AKI與 血液凈化課件

AKI與血液凈化高建飛ARF定義ARF是臨床上常見(jiàn)的一種疾病，是由各種病因使腎臟的排泄功能在短期內(nèi)迅速降低，尿量減少，血BUN及Scr水平迅速升高，并出現(xiàn)水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)等急性尿毒癥癥狀。WhyfromARFtoAKIAcuteRenalFailureAcuteKidneyInjury在致病因子作用下發(fā)生了不同程度的急性腎功能異常，但還未進(jìn)入腎衰竭階段。將“腎衰竭”改為“腎損傷”對(duì)于早期診斷、早期治療及降低病死率有更積極的意義。理想的AKI定義易感性：能夠反應(yīng)不同程度的腎功能損害早期性：能夠更適時(shí)地發(fā)現(xiàn)腎損傷的早期階段生物標(biāo)志物：需要尋找比Scr、Bun更有價(jià)值的生物標(biāo)記物或尿的生理性排泄物質(zhì)，以更好地預(yù)測(cè)早期腎損傷的發(fā)生、動(dòng)態(tài)改變及預(yù)后。急性透析質(zhì)量倡議(ADQI)RIFLE標(biāo)準(zhǔn)

AKI的RIFLE分期標(biāo)準(zhǔn)(2002)分期血肌酐(Scr)和腎小球?yàn)V過(guò)率標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)(risk)Scr增至基線的150%或GFR下降＞25%＜0.5ml/kg/h時(shí)間超過(guò)6h損傷(injury)Scr增至基線的200%或GFR下降＞50%＜0.5ml/kg/h時(shí)間超過(guò)12h衰竭(failure)Scr增至基線的300%或GFR下降＞75%＜0.3ml/kg/h時(shí)間超過(guò)24h或無(wú)尿12h

腎功能喪失(loss)持續(xù)腎衰竭=腎功能完全消失＞4周終末期腎病(ESRD)持續(xù)腎衰竭=腎功能完全消失>3月AKIN(AcuteKidneyInjuryNetwork)

2005年9月阿姆斯特丹患者在48小時(shí)內(nèi)血清肌酐升高絕對(duì)值0.3mg/dl(26.5umol/L)或肌酐較前升高50%；和/或尿量減少0.5ml/kg·h，時(shí)間超過(guò)6小時(shí)。 應(yīng)排除梗阻性腎病和其他引起尿量減少的可逆因素，而且基于充分補(bǔ)液治療后，48h內(nèi)檢測(cè)2次血清肌酐。2012年3月KDIGO診斷標(biāo)準(zhǔn)分期血肌酐標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)1升高達(dá)基礎(chǔ)值的1.5-1.9倍；或升高值≥26.5umol/L；＜0.5ml/kg/h,持續(xù)6-12h2升高達(dá)基礎(chǔ)值的2.0-2.9倍；＜0.5ml/kg/h,持續(xù)≥12h升高達(dá)基礎(chǔ)值的3.0倍；或升高值≥353.6umol/L；＜0.3ml/kg/h,持續(xù)時(shí)間≥或開(kāi)始腎臟替代治療法；（或＜18歲的病人，24h;或無(wú)尿≥12小時(shí)

eGFR下降至＜35ml/min/1.73m2）

危險(xiǎn)因素(1B)年齡>75歲CKD(eGFR<60ml/min/1.73m2)心力衰竭動(dòng)脈粥樣硬化性周?chē)懿∽兏闻K疾病糖尿病腎毒性藥物的使用低血容量感染臨床病史和體格檢查KDIGO-AKI分級(jí)級(jí)診斷流程AKI若存在高危因素、繼續(xù)監(jiān)測(cè)腎動(dòng)脈狹窄血栓性微血管病腎小動(dòng)脈疾病多發(fā)性骨髓瘤缺血性中毒是炎癥(膿毒血癥)是泌尿道超聲

確診腎后梗阻實(shí)驗(yàn)室檢查AKI分期腎灌流不足腎后梗阻確切病因非特異性病因否否否是是急性間質(zhì)性腎炎腎小球腎炎容量不足心衰其他否AKI的治療一般治療(1A)血液凈化概念CRRT（continuousrenalreplacementtherapy）連續(xù)性腎臟替代治療CBP（continuousbloodpurification,）連續(xù)性血液凈化CBP模式中文英文縮寫(xiě)連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)continuousarteriovenoushemofiltraionCAVH連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析continuousarteriovenoushemodialysisCAVHD連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析濾過(guò)continuousarteriovenoushemodiafiltrationCAVHDF連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(guò)continuousvenovenoushemofiltrationCVVH連續(xù)性靜脈靜脈血液透析continuousvenovenoushemodialysisCVVHD連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過(guò)continuousvenovenoushemodiafiltrationCVVHDF連續(xù)性高通量透析continuoushighfluxdialysisCHFD連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附continuousplasmafiltrationadsorptionCPFA動(dòng)靜脈緩慢連續(xù)性超濾arteriovenousslowcontinuousultrafiltrationAVSCUF靜脈靜脈緩慢連續(xù)性超濾venovenousslowcontinuousultrafiltrationVVSCUF高容量血液濾過(guò)highvolumehemodiafiltrationHVHF日間連續(xù)性腎臟替代治療day-timecontinuousrenalreplacementtherapyDCRRT透析的溶質(zhì)清除原理彌散:溶質(zhì)通過(guò)半透膜的一種形式,主要驅(qū)動(dòng)力濃度差,從高濃度側(cè)向低濃度測(cè)轉(zhuǎn)運(yùn),最終達(dá)相同濃度.對(duì)小分子溶質(zhì):BUN,Scr,Ua清除好,對(duì)大分子溶質(zhì):細(xì)胞因子清除差.血濾的溶質(zhì)清除原理對(duì)流:在跨膜壓作用下,液體從壓力高的一側(cè)通過(guò)半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)為超濾,液體中的溶質(zhì)也隨之通過(guò)半透膜稱(chēng)對(duì)流.彌散與對(duì)流的比較透析對(duì)小分子溶質(zhì)清除好于濾過(guò)應(yīng)用高通量透析膜后，血液濾過(guò)對(duì)小分子溶質(zhì)清除已接近透析方式透析無(wú)法達(dá)到濾過(guò)對(duì)中大分子溶質(zhì)的清除效果血液濾過(guò)為等滲脫水，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定因此，臨床中多使用血液濾過(guò)模式血液灌流的溶質(zhì)清除原理吸附：溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或?yàn)V器中的活性炭及吸附樹(shù)脂上，從而達(dá)到清除的效果血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換雙重濾過(guò)血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換雙重濾過(guò)血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換雙重濾過(guò)血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換雙重濾過(guò)血液吸附置換液概念：濾過(guò)液中溶質(zhì)的濃度幾乎與血漿相等，超濾率增加后，為保證液體平衡，需補(bǔ)充與細(xì)胞外液相似的液體，稱(chēng)置換液。電解質(zhì)成分應(yīng)接近血漿成分置換液輸入方法前稀釋法后稀釋法多采用前稀釋法。前稀釋法濾過(guò)液中溶質(zhì)濃度雖低于血漿，但其超濾量大，足以彌補(bǔ)。此外，前稀釋法肝素用量小，出血發(fā)生率低，濾器使用時(shí)間顯著延長(zhǎng)。后稀釋法雖有節(jié)省置換液用量、血液與濾過(guò)液溶質(zhì)的濃度基本相同等優(yōu)點(diǎn)，但當(dāng)紅細(xì)胞壓積大于45%時(shí)不能采用，且易發(fā)生凝血。CVVH血管通路的選擇頸內(nèi)靜脈:深度右<15CM,左19~20CM,再循環(huán)率低股靜脈:插管深度20~24CM,否則再循環(huán)率高動(dòng)靜脈反接再循環(huán)率達(dá)30%~40%再循環(huán)率與血流速度有關(guān):血流量<200ML再循環(huán)率10~15%,>300ML,達(dá)10~25%再循環(huán)率:雙腔導(dǎo)管靜脈部分血流再回流致動(dòng)脈,降低凈化效率.抗凝的目的和策略目的防止濾器和管路內(nèi)血栓形成策略無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)者全身抗凝普通肝素——APTT低分子肝素——抗Xa活性（0.25-0.35IU/ml）前列腺素輔助（適于高凝狀態(tài)，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者禁用）高出血風(fēng)險(xiǎn)者局部抗凝無(wú)抗凝（適用于無(wú)條件局部抗凝的高出血風(fēng)險(xiǎn)患者）具有以下任一項(xiàng)的患者，被認(rèn)為有高出血風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)性出血（ongoingbleeding）;近48h曾發(fā)生大出血;手術(shù)后24h內(nèi);部分凝血活酶時(shí)間(APTT)大于60S或血小板計(jì)數(shù)小于60x103/mm3)全身抗凝方法普通肝素法優(yōu)點(diǎn)起效快，價(jià)格低，效果易監(jiān)測(cè)

過(guò)量可用魚(yú)精蛋白糾正（魚(yú)精蛋白：UH=1mg：100IU）首次負(fù)荷劑量2000-5000IU靜注(或25-30IU/kg靜注)維持劑量500-2000IU/h（或5-10IU/kg/h），持續(xù)靜脈輸注需每4-6h監(jiān)測(cè)APTT，據(jù)此調(diào)整普通肝素用量一般將APTT維持在正常值的1-1.4倍部分醫(yī)院用ACT監(jiān)測(cè)，ACT<180s用ACT監(jiān)測(cè)普通肝素在低劑量范圍內(nèi)（5IU/kg.h）是不精確的局部抗凝方法普通肝素局部抗凝方案一般以1000-1666IU/h濾器前持續(xù)輸注在濾器后以魚(yú)精蛋白：普通肝素=1毫克：100～130U持續(xù)輸注根據(jù)ACT監(jiān)測(cè)調(diào)整用量，保持濾器前血液ACT>250s，外周血ACT<180s枸櫞酸鈉局部抗凝方案枸櫞酸三鈉溶液，以40-60mmol／h濾器前輸入在濾器后或外周血補(bǔ)充鈣溶液濾器后離子鈣濃度保持在0.25mmol/L-0.4mmol/L為適宜無(wú)抗凝策略盡可能選用生物相容性好的濾膜肝素生理鹽水預(yù)沖管路生理鹽水沖洗管路置換液前稀釋減少血泵停止時(shí)間和次數(shù)高血流量（200-300ml/min）CRRT的適應(yīng)癥腎性適應(yīng)癥非腎性適應(yīng)癥

急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭1、全身炎癥反應(yīng)綜合癥或全身性感染2、急性呼吸窘迫綜合癥3、心肺轉(zhuǎn)流術(shù)中與術(shù)后4、充血性心力衰竭5、肝功能衰竭與肝移植術(shù)后6、嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿失衡7、擠壓綜合癥與橫紋肌溶解綜合癥8、腫瘤溶解綜合癥9、藥物過(guò)量10、高熱

11、急性壞死性胰腺炎1、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定2、液體負(fù)荷過(guò)重3、處于高分解代謝狀態(tài)4、腦水腫5、需要大量輸液1、尿毒癥腦病2、尿毒癥心包炎3、尿毒癥性神經(jīng)病變重癥急性胰腺炎治療目的清除炎癥介質(zhì)維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡調(diào)整體液分布早期為阻斷病情加重機(jī)制的治療時(shí)機(jī)無(wú)手術(shù)指征者，于發(fā)病72小時(shí)內(nèi)（盡早開(kāi)始）治療模式CVVH或SVVH劑量不低于35ml/kg/hCBP壓力監(jiān)測(cè)PAPVPFPBF前置換液透析液濾出液CBP壓力監(jiān)測(cè)PA:動(dòng)脈壓,血泵前壓,由血泵轉(zhuǎn)動(dòng)抽吸產(chǎn)生,通常為負(fù)壓,－50~－150mmHg.血流量不足負(fù)壓加大,低于此值需干預(yù).PBF:濾器前壓,+100~+250mmHg．與血泵流量，濾器阻力，血管通路靜脈端阻力有關(guān)．壓力過(guò)高見(jiàn)于：血流量過(guò)大，濾器凝血及空心纖維堵塞，回路靜脈端堵塞．在血流量和ＰＶ不變時(shí)，升高提示濾器堵塞．過(guò)度升高易造成循環(huán)管路接頭處迸裂，失血及濾器破膜，報(bào)警立即干預(yù)，降壓．CBP壓力監(jiān)測(cè)ＰＶ：血液流回體內(nèi)壓力.反映靜脈入口是否通暢，通常為正值:+50~+150mmHg．中心靜脈壓過(guò)低或?yàn)V器位置過(guò)高時(shí)可為負(fù)值．ＰＦ：廢液壓．由兩部分組成：濾器中血流的小部分壓力通過(guò)超濾液傳導(dǎo)產(chǎn)生，為正壓；另為超濾液泵產(chǎn)生為負(fù)壓．>+50~-150mmHg.負(fù)值過(guò)大提示濾器凝血或超濾率過(guò)大CBP壓力監(jiān)測(cè)跨膜壓：濾器完成設(shè)定超濾率所需壓力ＴＭＰ＝［（ＰＢＦ＋ＰＶ）／２］－ＰＦ過(guò)大，反映濾器凝血或設(shè)定超濾率過(guò)大正常0~300mmHg;偏高:300~400mmHg>400mmHg停止血濾CBP壓力監(jiān)測(cè)PFD:濾器下降壓.=PBF-PV.與濾器阻力及血流量有關(guān).血流量不變時(shí),升高提示濾器凝血.0~150mmHg正常;150~200mmHg偏高>200mmHg停止血濾ＣＢＰ機(jī)器安全性監(jiān)測(cè)空氣監(jiān)測(cè)：漏血監(jiān)測(cè)其他監(jiān)測(cè)：漏電保護(hù)裝置，溫度監(jiān)測(cè)等常見(jiàn)報(bào)警種類(lèi)動(dòng)脈壓報(bào)警靜脈壓力高報(bào)警靜脈壓力低報(bào)警跨膜壓報(bào)警漏血報(bào)警平衡報(bào)警空氣報(bào)警換袋報(bào)警常見(jiàn)報(bào)警處理——?jiǎng)用}壓報(bào)警原因：①穿刺導(dǎo)管位置不當(dāng)（貼壁）；②患者血壓下降；③動(dòng)脈穿刺針或管路凝血；④動(dòng)脈血管路打結(jié)或被夾閉；⑤連接松動(dòng)；⑥壓力傳感器沾濕或阻塞；⑦血流速度過(guò)大。處理：①降低血流量至血管路重新充盈；②檢查患者的血壓（必要時(shí)上機(jī)前給予膠體液靜滴）；③調(diào)整穿刺管道的位置；④去除凝血。常見(jiàn)報(bào)警處理——靜脈壓力高報(bào)警原因：①患者體位改變；②靜脈壓監(jiān)測(cè)點(diǎn)與回路管路間管路受壓扭曲；③管路內(nèi)有凝血塊。處理：①變換體位；②解決管路受壓、扭曲狀態(tài)；③清除血凝塊或更換