護理文件的書寫要求課件

護理文件的書寫要求

護理文件是住院病歷的一部分，包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術護理記錄單、護理記錄單。病歷重要性：①病歷作為第一手信息資料，對醫(yī)療、保健、教學、科研、醫(yī)院管理其著重要作用；②是解決醫(yī)療糾紛、判定法律責任、醫(yī)療保險等事項的重要依據。書寫基本規(guī)范：1.書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。2.除另有規(guī)定，應當使用藍黑墨水、碳素墨水書寫。3.應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4.應當文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙（橫）線劃在錯字上，然后在錯字的右上角更改字，并在括號內前上修改者的姓名和時間。記（黃××2002-01-11）如：紀錄（一）體溫單為表格式記錄，用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、排泄量、體重、入院、出院、轉科、手術、死亡等項目，通過體溫單能了解患者主要概況，十分重要，因此放在病歷的第一頁。1.體溫單的規(guī)格、內容要求：2.記錄方式

人工記錄

電腦記錄

1.內容：包括日期、時間、病人住院號、床號、姓名、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥時間及方法）、各種檢查治療手段。醫(yī)生在所開醫(yī)囑之后簽全名。2.醫(yī)囑的種類

長期醫(yī)囑

臨時醫(yī)囑

長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上者。在醫(yī)生寫明停止時間后失效。醫(yī)囑手寫

電腦錄入

護士轉抄

服藥單

中心藥房治療單執(zhí)行治療

記事牌

人工執(zhí)行停止醫(yī)囑時，應把相應的服藥、治療等項目在相關轉抄單內用紅筆從內容中間劃杠注銷，并注明時間。#20/12如:維生素C片0.1×2T.i.d臨時醫(yī)囑：為24小時以內的醫(yī)囑。

醫(yī)囑手寫電腦錄入執(zhí)行方法

人工

電腦護士轉抄

調撥單

中心藥房注射單執(zhí)行治療

記事牌

人工執(zhí)行執(zhí)行后打紅√電腦執(zhí)行：服藥由中心藥房打??；治療、記事內容由病房護士打印后執(zhí)行。（三）護理記錄單包括

一般患者護理記錄單危重患者護理記錄單一般患者護理記錄：是指護士根據醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄，內容包括：患者姓名、科別、床號、住院號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。采用中醫(yī)護理措施的必須符合辨證治療原則。要求：（1）日期、時間用阿拉伯數字表示，不留空格，占一行書寫。年月日之間以短鍵相連，日與時間之間用實心小圓點相連。如：2002-09-11.3Pm（2）適用于一級護理以下的患者（包括一級護理的非危重患者）。（5）記錄內容應將觀察到的客觀病情變化及所采取的護理措施、效果依日期時間順序記錄下來。（6）記錄后護士及時簽全名。（7）因病情變化，醫(yī)生下達病危或病重醫(yī)囑（包括口頭醫(yī)囑），應及時用危重患者護理記錄單記錄，終止一般患者護理記錄。危重患者護理記錄：是指護士根據醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括：患者姓名、科別、床號、住院號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應具體到分鐘。采用中醫(yī)護理措施的必須符合辨證治療原則。（4）準確記錄出入量，入量記實入量，包括：食物的含水量、每次飲入水量、液體、血液相應時間的輸入量；出量包括：尿量、嘔吐量、痰液量、大便、出血量、各種引流液量。并將其顏色、性質記錄于病情欄內。12小時小結、24小時總結用紅墨水筆雙線標識。（5）病情觀察情況、護理措施和效果應客觀記錄患者24小時內病情觀察情況、護理措施和效果。重點突出、簡明扼要、有連貫性。手術患者還重點記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病室時的狀況、傷口、引流情況等。（6）對特別護理患者應當根據病情變化每班隨時記錄，每天至少記4次；病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病情記錄，每天至少1次，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者至少2天記錄一次。（四）手術護理記錄指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用的器械、敷料的記錄，應當在手術結束后即時完成。內容包括患者姓名、住院號、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和器械護士簽名等。（五）其他護理文件生命征記錄單、出入量記錄單，為“危重患者護理記錄單”派生出來的單項目記錄單，使用于非危重患者醫(yī)囑要求的單項指標觀察記錄。記錄方法不變。

住院病歷的保管和管理

1、患者入院后，所有建立的醫(yī)療文件有護士按規(guī)定順序排列好，置病歷夾內保管。2、出院后，醫(yī)護人員應及時將所有的醫(yī)療文件填寫并檢查完畢，有護士按規(guī)定排列順序整理好，作初步的裝訂，待病案室工作人員上門回收，妥善管理和保存。3、住院期間，護士應遵守“病歷書寫規(guī)范和保存制度”及“保護性醫(yī)療制度”。①病歷要妥善保存，非本院醫(yī)務人員不得進入辦公室翻閱病歷。②本院醫(yī)務人員除了教學醫(yī)療工作外，不允許到他科查閱病歷。③未經醫(yī)務科同意，院外任何單位和個人