護(hù)理文件的書寫要求課件

護(hù)理文件的書寫要求

護(hù)理文件是住院病歷的一部分，包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單。病歷重要性：①病歷作為第一手信息資料，對(duì)醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理其著重要作用；②是解決醫(yī)療糾紛、判定法律責(zé)任、醫(yī)療保險(xiǎn)等事項(xiàng)的重要依據(jù)。書寫基本規(guī)范：1.書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2.除另有規(guī)定，應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫。3.應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4.應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙（橫）線劃在錯(cuò)字上，然后在錯(cuò)字的右上角更改字，并在括號(hào)內(nèi)前上修改者的姓名和時(shí)間。記（黃××2002-01-11）如：紀(jì)錄（一）體溫單為表格式記錄，用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、排泄量、體重、入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、死亡等項(xiàng)目，通過體溫單能了解患者主要概況，十分重要，因此放在病歷的第一頁。1.體溫單的規(guī)格、內(nèi)容要求：2.記錄方式

人工記錄

電腦記錄

1.內(nèi)容：包括日期、時(shí)間、病人住院號(hào)、床號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥時(shí)間及方法）、各種檢查治療手段。醫(yī)生在所開醫(yī)囑之后簽全名。2.醫(yī)囑的種類

長期醫(yī)囑

臨時(shí)醫(yī)囑

長期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上者。在醫(yī)生寫明停止時(shí)間后失效。醫(yī)囑手寫

電腦錄入

護(hù)士轉(zhuǎn)抄

服藥單

中心藥房治療單執(zhí)行治療

記事牌

人工執(zhí)行停止醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)把相應(yīng)的服藥、治療等項(xiàng)目在相關(guān)轉(zhuǎn)抄單內(nèi)用紅筆從內(nèi)容中間劃杠注銷，并注明時(shí)間。#20/12如:維生素C片0.1×2T.i.d臨時(shí)醫(yī)囑：為24小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑。

醫(yī)囑手寫電腦錄入執(zhí)行方法

人工

電腦護(hù)士轉(zhuǎn)抄

調(diào)撥單

中心藥房注射單執(zhí)行治療

記事牌

人工執(zhí)行執(zhí)行后打紅√電腦執(zhí)行：服藥由中心藥房打??；治療、記事內(nèi)容由病房護(hù)士打印后執(zhí)行。（三）護(hù)理記錄單包括

一般患者護(hù)理記錄單危重患者護(hù)理記錄單一般患者護(hù)理記錄：是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，內(nèi)容包括：患者姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。采用中醫(yī)護(hù)理措施的必須符合辨證治療原則。要求：（1）日期、時(shí)間用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不留空格，占一行書寫。年月日之間以短鍵相連，日與時(shí)間之間用實(shí)心小圓點(diǎn)相連。如：2002-09-11.3Pm（2）適用于一級(jí)護(hù)理以下的患者（包括一級(jí)護(hù)理的非危重患者）。（5）記錄內(nèi)容應(yīng)將觀察到的客觀病情變化及所采取的護(hù)理措施、效果依日期時(shí)間順序記錄下來。（6）記錄后護(hù)士及時(shí)簽全名。（7）因病情變化，醫(yī)生下達(dá)病危或病重醫(yī)囑（包括口頭醫(yī)囑），應(yīng)及時(shí)用危重患者護(hù)理記錄單記錄，終止一般患者護(hù)理記錄。危重患者護(hù)理記錄：是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括：患者姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。采用中醫(yī)護(hù)理措施的必須符合辨證治療原則。（4）準(zhǔn)確記錄出入量，入量記實(shí)入量，包括：食物的含水量、每次飲入水量、液體、血液相應(yīng)時(shí)間的輸入量；出量包括：尿量、嘔吐量、痰液量、大便、出血量、各種引流液量。并將其顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。12小時(shí)小結(jié)、24小時(shí)總結(jié)用紅墨水筆雙線標(biāo)識(shí)。（5）病情觀察情況、護(hù)理措施和效果應(yīng)客觀記錄患者24小時(shí)內(nèi)病情觀察情況、護(hù)理措施和效果。重點(diǎn)突出、簡明扼要、有連貫性。手術(shù)患者還重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)的狀況、傷口、引流情況等。（6）對(duì)特別護(hù)理患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化每班隨時(shí)記錄，每天至少記4次；病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病情記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者至少2天記錄一次。（四）手術(shù)護(hù)理記錄指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用的器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。內(nèi)容包括患者姓名、住院號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和器械護(hù)士簽名等。（五）其他護(hù)理文件生命征記錄單、出入量記錄單，為“危重患者護(hù)理記錄單”派生出來的單項(xiàng)目記錄單，使用于非危重患者醫(yī)囑要求的單項(xiàng)指標(biāo)觀察記錄。記錄方法不變。

住院病歷的保管和管理

1、患者入院后，所有建立的醫(yī)療文件有護(hù)士按規(guī)定順序排列好，置病歷夾內(nèi)保管。2、出院后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)將所有的醫(yī)療文件填寫并檢查完畢，有護(hù)士按規(guī)定排列順序整理好，作初步的裝訂，待病案室工作人員上門回收，妥善管理和保存。3、住院期間，護(hù)士應(yīng)遵守“病歷書寫規(guī)范和保存制度”及“保護(hù)性醫(yī)療制度”。①病歷要妥善保存，非本院醫(yī)務(wù)人員不得進(jìn)入辦公室翻閱病歷。②本院醫(yī)務(wù)人員除了教學(xué)醫(yī)療工作外，不允許到他科查閱病歷。③未經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，院外任何單位和個(gè)人