大面積燒傷的診斷及治療課件

大面積燒傷的診斷及治療

成都中醫(yī)藥大學曾源一、概述（一）燒傷的概念：一般系指熱力，包括熱液（水、湯、油等）、蒸汽、高溫氣體、火焰、熾熱金屬液體或固體（如鋼水、鋼錠）等所引起的組織損害，主要是指皮膚和粘膜，嚴重者也可傷及皮下和粘膜下組織，如肌肉、骨、關節(jié)甚至內(nèi)臟。由于電能、化學物質(zhì)、放射線等所致的組織損害和臨床過程與熱力燒傷相近，因此，臨床上習慣將其歸在燒傷一類。

（二）

導致燒傷的主要死亡原因：有三1、

吸入性損傷（inhalationinjury）：病死率40%~80%2．感染(infection)：病死率50%~60%3．內(nèi)臟功能衰竭(internalorganfailure)：病死率70%~90%二、

燒傷面積和深度的估計（一）

燒傷面積的估計1．中國九分法：系第三軍醫(yī)大學組織胚胎教研室根據(jù)450名男女青壯年體表面積的實測結果，簡化后得出的。1970年全國燒傷會討論后應用，定名為“中國九分法”。計算方法：成人：頭部9%，雙上肢18%，軀干（含會陰）27%，雙下肢（含臀部）46%兒童：頭：9+（12-年齡），雙下肢：40-（12-年齡）2、十分法：系中國人民解放軍一五九醫(yī)院根據(jù)紙鑄法實測簡化而成，優(yōu)點是容易記憶，使用方便。不足之處是實測面積差異較大，尤其是軀干。計算方法：頭頸部10%，雙上肢20%，軀干30%（含臀部和會陰），雙下肢40%3、

手掌法：不論年齡大小，將手掌五指并攏，單掌面積約為體表面積的1%，對于計算小面積燒傷很方便。如果傷員的手與檢查者手相似，可直接用檢查者手估計。在估計大面積燒傷時，與中國九分法結合應用更為方便。（三）

燒傷深度的估計：目前國際上慣用的是三度四分法。1．

三度四分法的組織學劃分（見下表）2．

三度四分法的臨床表現(xiàn)（見下表）深度

損傷程度

外觀特點及臨床體征

感覺

拔毛試驗溫度

創(chuàng)面愈合過程

Ⅰ度（紅斑性）

傷及角質(zhì)層、透明層、顆粒層、棘狀層等,基底層健在

局部似紅斑，輕度紅、腫、熱、痛，無水皰，干燥，無感染

微過敏，常為燒灼感；

痛；

微增；

2~3天內(nèi)癥狀消退3~5天痊愈，脫屑，無瘢痕

Ⅱ度（水皰性）

淺Ⅱ度可傷及基底層，甚至真皮乳頭層

水皰較大，去表皮后創(chuàng)面濕潤，創(chuàng)底鮮紅、水腫；

劇痛，感覺過敏痛；

增高；

如無感染，1~2周痊愈，不留瘢痕

深Ⅱ度

傷及真皮網(wǎng)狀層。

表皮下積薄液或水皰較小，去表皮后創(chuàng)面微濕，發(fā)白，有時可見許多紅色小點或細小血管支，水腫明顯。

疼痛，感覺遲鈍

微痛；局部溫度略低；一般3~4周后痊愈，可遺留瘢痕

Ⅲ度（焦痂性）傷及全層皮膚，甚至皮下脂肪、肌肉、骨骼；

創(chuàng)面蒼白或焦黃，呈炭化、干燥、皮革樣，多數(shù)部位可見粗大栓塞靜脈支；

疼痛消失；感覺此鈍。不痛，且易拔毛

局部發(fā)涼

3~4周后焦痂脫落，需植皮后愈合，遺留瘢痕或畸形三、

燒傷嚴重程度分類（一）

中國分類法（成人）1.輕度：總面積10%以下的Ⅱ度燒傷2.中度：總面積在11%~30%之間或Ⅲ度燒傷面積在9%以下3.重度：總面積在31%~50%之間，或燒傷面積不足31%，但有下列情況之一者：（1）全身情況嚴重或有休克；（2）復合傷（嚴重創(chuàng)傷、沖擊傷、放射傷、化學中毒等）；（3）中、重度呼吸道燒傷（呼吸道燒傷波及喉以下者）。4.特重度燒傷：總面積50%以上或Ⅲ度燒傷面積達20%以上者。（二）Benaim燒傷嚴重程度分類法：阿根廷學者F.Benaim主張用A型、AB型和B型表示燒傷的深度。A型相當于Ⅰ度和淺Ⅱ度燒傷；AB型相當于深Ⅱ度燒傷；B型相當于Ⅲ度燒傷。每一型按燒傷面積大小再分四組，以此表示燒傷的嚴重性，見下表：

Benaim燒傷嚴重程度分類

輕度中度重度特重A型0~10%10%~30%30%~60%＞60%AB型0~5%5%~15%15%~45%＞45%B型0~1%1%~5%5%~20%＞20%四、

燒傷的臨床過程：分四期（一）

體液滲出期：一般來講，以傷后6~12小時內(nèi)最快，在傷后24~36小時時滲出逐漸減少而停止，在嚴重燒傷亦可延至48小時以上。在此期中，不但可以發(fā)生嚴重休克導致死亡，而且也可發(fā)生全身性感染、內(nèi)臟并發(fā)癥甚至多器官衰竭（MOF）。（二）急性感染期：系指燒傷后短期內(nèi)所發(fā)生的局部和/或全身的急性感染。一般來講，燒傷創(chuàng)面感染總是難以避免的，特別是大面積燒傷。急性感染期一般為傷后1~2周內(nèi)，此時，創(chuàng)面肉芽屏障未臻形成，全身系統(tǒng)器官功能尚未從嚴重休克打擊后完全調(diào)整和恢復過來，因此，燒傷越重，感染發(fā)生越早、越嚴重，病程越長，全身性感染發(fā)病率越高。故抗休克的本身即包括了抗感染因素，反之，早期抗感染也是抗休克的重要措施。五、

燒傷休克的防治：（一）

燒傷休克的病理生理：燒傷后體液變化，主要有四個環(huán)節(jié)：1.

燒傷后毛細血管滲透壓增高，燒傷和非燒傷區(qū)組織的循環(huán)滲出至細胞間質(zhì)內(nèi)；2.

燒傷組織的滲透壓增高，加重組織水腫；3.

細胞膜功能受損，細胞外液進入細胞內(nèi)；4.傷后低蛋白血癥，有利于循環(huán)內(nèi)液體滲出至組織間隙內(nèi)。（二）

燒傷休克的防治：1．在燒傷休克防治工作中，常見的失誤主要有以下四點：（1）早期延誤補液或補液不足：是當前最普遍和嚴重的治療失誤。（2）

早期補液過多。（3）

追求正常的生理狀態(tài)。（4）單純依靠補液防治休克。2．補液治療：一般燒傷面積成人在20%以下，小兒在10%以下的輕度燒傷，可口服含鹽飲料。反之，則按補液公式進行補液。常用的補液公式有Evan公式、Brooke公式、南京公式、Parkland公式、第三軍醫(yī)大學公式。（三）液體的選擇1、膠體的選擇：血漿是目前廣泛應用的較理想膠體。2、電解質(zhì)溶液的選擇：在燒傷早期的補液治療中，應選用平衡溶液。乳酸林格液是目前廣泛應用的等滲電解質(zhì)液。若無現(xiàn)成的平衡鹽液，可按2份生理鹽水及1份等滲堿性溶液（1/6M乳酸鈉或1.5%Nahco3）補充。3、堿性溶液的應用：燒傷休克時，多合并有乏氧代謝性酸中毒，因而主張常規(guī)應用堿性藥物。4、水份的選擇：每天基本水份需要量2000ml，可用5%GS補充。休克期，由于糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素及腎上腺素增多，使糖原異生及分解作用增速，血糖增高；同時胰島素分泌減少，機體利用糖的能力下降，早期也不宜補充過多的葡萄糖，以免發(fā)生高血糖癥。（四）延遲復蘇燒傷病人的補液治療：燒傷后延誤了治療，已發(fā)生休克的病人，于1~2小時內(nèi)補足按公式計算應補充的液體量，盡快糾正休克，使心排出量和血壓回升，尿量維持1ml/kg/h，對防治休克后的并發(fā)癥是有效的。六、防治燒傷休克的監(jiān)護指標：（一）尿量：在腎功能正常的情況下，尿量能反映腎血液灌注情況，由于腎臟的血液灌注于燒傷后受影響重而且發(fā)生較早，因此尿量一般能反映內(nèi)臟灌注情況。大面積燒傷病人入院均應置導尿管，觀察并記錄每小時尿量，均勻地維持每小時尿量：成人1ml/kg/h，兒童1-2ml/kg/h。老年人、心血管疾患或合并腦外傷的病人，每小時尿量的要求適當偏低，以防腦、肺水腫及心力衰竭的發(fā)生。（二）精神狀態(tài)：病人安靜、神清合作，表示腦循環(huán)灌流良好。而煩躁不安者為腦缺血、缺氧的表現(xiàn)。（三）口渴：為燒傷后常見的臨床表現(xiàn)癥狀，其原因甚為復雜，至今尚未闡明，雖與血容量不足和脫水有關，但是燒傷病人的口渴，甚難緩解，即使輸液使休克平穩(wěn)時，有時也難以使之消除。因此，口渴一般能反映血容量不足的嚴重程度，但不能據(jù)以作為調(diào)整補液速度的指標，否則有補液逾量的危險。同時要注意口服液體也難以止渴，不能隨意口服補液，以免發(fā)生嘔吐、胃擴張和水中毒等并發(fā)癥。(四)周圍循環(huán)：末梢循環(huán)能較敏感反映組織灌流。(五)血壓和心率：雖不是準確可靠的監(jiān)測指標，但維持穩(wěn)定很重要。一般收縮壓維持在90mmHg以上，脈壓維持在20mmHg以上，心率每分鐘120次以下。(六)呼吸：呼吸不平穩(wěn)并非休克特有癥狀。(七)無明顯血液濃縮：盡可能維持紅細胞壓積、血紅蛋白和紅細胞計數(shù)接近正常。(八)維持生化各項檢查數(shù)值接近正常：早期多呈低滲，血鈉增高時多表示血容量不足，應加快補液，反之，若血鈉過低（＜125mmol/l）則應考慮有無電解質(zhì)液的單純水分輸入過多，要警惕水中毒的發(fā)生。(九)血氣分析：是防治燒傷休克的重要監(jiān)測手段，一般行血氣分析，除判斷缺氧與二氧化碳潴留情況外，且能較準確地分析酸堿平衡。(十)血流動力學監(jiān)護：是目前休克防治的較準確的指標，一般可測定中心靜脈壓，小于正常值0.49-1.47kpa(0-5cmH2O)多表示回心血量低于心排出能力,此時應加快輸液;若血壓低\尿少,但中心靜脈壓反而增高至1.47-1.96kpa(15-20cmH2O)則表示回心血量已超過心排出能力。(十一)血漿滲透壓的測定：監(jiān)測血漿膠體和晶體滲透壓有利于了解傷后體液的滲透變化，便于選擇液體種類。4.

伴有嚴重吸入性損害或顱腦損傷者；5.

輸液逾量，有腦或腦水腫的跡象者；6.

老年病人或伴心、腎疾患者；7.

經(jīng)適當輸液后，尿量仍偏少，有發(fā)生急性腎功能不全趨勢者。早期一般選用溶質(zhì)性利尿劑，以甘露醇最常見。疑有腎功能障礙時，或有腦水腫需要脫水時，可應用襻利尿劑，如速尿和利尿酸鈉。（二）維持呼吸功能：具體措施有：保持呼吸道通暢；減輕呼吸道充血水腫、支氣管痙攣；吸氧，濃度在40%左右為宜；呼吸功能損害嚴重者，可采用機械輔助通氣。（三）維持心功能：大面積燒傷病人，經(jīng)合理補液后，血壓不穩(wěn)定，心電圖檢查有心肌損害者，可持續(xù)滴注小劑量多巴胺（5-10ug/kg），可增加心肌收縮力。心率過快，特別是老年及有心源性休克的病人，可應用洋地黃類藥物，增加心排出量，一次可用西地蘭0.4mg、毒毛旋花子甙0.25mg，加在25%~50%GS緩注（＞5分鐘），必要時4~6小時后重復一次。

深度燒傷創(chuàng)面的轉(zhuǎn)歸

類型深Ⅱ度創(chuàng)面Ⅲ度創(chuàng)面第一類削痂或切痂植皮切痂后，大張自然皮覆蓋第二類無感染，痂下自然愈合，或自然脫痂切痂后，大張異體皮混植小量自體皮第三類殘存真皮組織干枯、感染、壞死，創(chuàng)面加深，植皮愈合自然脫痂植皮；或自然脫痂，自然愈合（小面積）2、深度燒傷創(chuàng)面的處理原則：（1）大面積深度燒傷創(chuàng)面，應盡可能采取暴露療法（2）在處理方法上，盡可能爭取積極削痂、切痂植皮。理由是：a.療程縮短，功能恢復較好。b.目前大面積燒傷的主要死亡原因仍為全身性感染,細菌為要來源是創(chuàng)面。c.燒傷皮膚可產(chǎn)生毒素。(3)對于全身威脅較少的小面積深度創(chuàng)面，切、削痂的主要著眼點在功能的恢復。(4)不論燒傷面積的大小，如果由于焦痂的壓迫危及傷員的生命或肢體的存活時，應優(yōu)先處理。(5)Ⅲ度焦痂中的少數(shù)深Ⅱ度燒傷可與焦痂一并切除，以免保留的深Ⅱ度痂皮自溶時影響植皮的成活。(6)切痂或削痂術本身雖不復雜,但對一嚴重大面積燒傷傷員來說應慎重,必須從整體出發(fā),全面衡量.(7)無論切痂或削痂均有其局限性.3、切削痂對全身的影響：（1）切削痂與低體溫：術中、術后注意保暖。（2）切痂植皮對靜息代謝率（REE)的影響：切痂后REE下降。（3）切削痂植皮與燒傷后免疫抑制：早期切痂封閉創(chuàng)面對維護機體的免疫功能是有利的。（4）早期切削與內(nèi)毒素反應：早期切痂封閉創(chuàng)面可減輕脂質(zhì)過氧化反應，以及內(nèi)毒素所致低氧狀態(tài)和血管通透性增加的現(xiàn)象。（三）創(chuàng)面常用藥物1、磺胺嘧啶銀：特點：（1）制菌范圍廣，對G+、G-都有效，特別是對綠膿桿菌效果顯著。（2）不引起電解質(zhì)或酸堿平衡紊亂，吸收少，無毒性。（3）穿透力不及甲磺滅膿，但比硝酸銀強。2、甲磺滅膿：特點：（1）對許多G+、G-菌有抑菌作用，抑制綠膿桿菌的作用也較強，對一些厭氧菌（如破傷風桿菌、梭狀芽胞桿菌等）也有效。（2）易溶與水且穿透力強。（3）可引起多尿及酸中毒，一次應用范圍不宜過大（10%左右）。（4）抑制上皮細胞生長，不利于創(chuàng)面愈合。3、慶大霉素：特點：（1）抗菌譜較廣，對綠膿桿菌效果也較好。（2）對創(chuàng)面無刺激、無痛。（3）長期大量應用可引起腎功能障礙、聽神經(jīng)損害及容易產(chǎn)生耐藥菌株。4、硝酸銀：特點：