抗菌藥物的臨床使用及管理

關于抗菌藥物的臨床使用及管理第1頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四常用術語解釋抗菌藥物：是指對細菌具有殺菌和抑菌作用的藥物，包括各種抗菌抗生素，也包括磺胺類，硝基咪唑類、喹諾酮類等人工化學合成的藥物?？股?指由各種微生物(包括細菌、真菌、放線菌屬）產(chǎn)生的能抑制或殺滅其他微生物生長的物質(zhì)。包括天然抗生素和人工半合成抗生素?？咕幬?、抗生素的區(qū)別：抗菌藥物包括各種抗生素、化學合成抗菌藥物，是用于針對細菌感染性疾病治療的藥物總稱；抗生素只是抗菌藥物的其中一部分?，F(xiàn)在都說抗菌藥物，不能把什么藥物都慨況叫抗生素。第2頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四主要內(nèi)容抗菌藥物合理使用的基本概念抗菌藥物的分類及作用特點感染性疾病如何選擇抗菌藥物合理使用抗菌藥物的相關規(guī)定我院抗菌藥物使用情況及存在的問題第3頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四主要內(nèi)容抗菌藥物合理使用的基本概念抗菌藥物的分類及作用特點感染性疾病如何選擇抗菌藥物合理使用抗菌藥物的相關規(guī)定我院抗菌藥物使用情況及存在的問題第4頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四基本概念抗菌藥物（antibacterialagents）對病原菌有抑制和殺滅作用，用于細菌感染性疾病治療的藥物。包括抗生素和人工合成抗菌藥?？咕幬锸侵委熂毦愿腥咀钪饕氖侄巍８鶕?jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果，初步診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥。第5頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四臨床合理使用抗菌藥物是指醫(yī)務人員在預防、治療疾病的過程中：針對具體患者選用適宜的抗菌藥物，采取適當?shù)膭┝颗c療程，在適當?shù)臅r間，通過適當?shù)慕o藥途徑用于人體，達到有效預防和治療疾病的目的，同時減少細菌耐藥、保護患者不受或少受用藥有關的損害。第6頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四臨床合理使用抗菌藥物抗菌藥物的選擇應依據(jù)抗菌譜，以及藥物在人體內(nèi)吸收、分布、代謝和排泄等特點，同時要結(jié)合患者的生理、病理情況選擇用藥。第7頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四抗菌藥物治療性應用的基本原則診斷為細菌感染者方有指征應用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》第8頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四合理應用的要點1.合理選用類別、品種。重癥細菌感染，應猛擊。首先取相應部位標本作細菌培養(yǎng)和藥敏，并根據(jù)感染部位，推測可能致病菌，選用抗生素。2.合理使用給藥方案。 劑量、給藥途徑、給藥間隔、療程、注意毒副反應、并結(jié)合機體肝腎功能調(diào)整劑量。3.去除原發(fā)感染灶。如膿腫形成，必須切開引流，支持治療，包括營養(yǎng)支持4.原發(fā)病的治療。第9頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四主要內(nèi)容抗菌藥物合理使用的基本概念抗菌藥物的分類及作用特點感染性疾病如何選擇抗菌藥物合理使用抗菌藥物的相關規(guī)定我院抗菌藥物使用情況及存在的問題第10頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四機體藥物病原菌關系病原微生物抗菌藥物抗菌作用耐藥性抗病能力致病作用

防治作用與不良反應體內(nèi)過程機體第11頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四第12頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四藥代動力學特點濃度依賴性強持續(xù)效應氨基糖苷類喹諾酮類時間依賴性弱持續(xù)效應青霉素類頭孢菌素類其他β-內(nèi)酰胺類時間依賴性強持續(xù)效應阿齊霉素萬古霉素第13頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四濃度依賴性抗菌藥具有良好的快速殺菌作用，濃度是決定臨床療效的因素，其對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度，而與作用時間關系不密切。氨基糖苷類、喹諾酮類、硝基咪唑類藥物使用時應將全天劑量一次給予。（老年患者喹諾酮藥仍可分2次給予）時間依賴性抗菌藥是指藥物的殺菌作用主要取決于血藥濃度高于細菌最低抑菌濃度(MIC)的時間，即細菌的暴露時間，而峰值濃度并不很重要。

β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、糖肽類、四環(huán)素類屬于時間依賴性，應將一日量分多次給予。第14頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四固有耐藥又稱天然耐藥,由細菌染色體基因決定,代代相傳。獲得性耐藥：是指細菌在接觸抗生素后,改變代謝途徑,使自身不被抗菌藥物殺滅的抵抗力。這種耐藥菌可通過耐藥基因的傳代、轉(zhuǎn)移、傳播、擴散、變異等,形成高度和多重耐藥。

交叉耐藥：細菌對某種抗菌藥產(chǎn)生耐藥性后，對其他從未接觸的抗菌藥也產(chǎn)生耐藥性?？梗停┧幮?resistance)第15頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四細菌耐藥性變異的趨勢

近年來臨床上發(fā)現(xiàn)的耐藥細菌的變遷有以下6個主要表現(xiàn)：（1）耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）感染率增高（2）凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）引起感染增多（3）耐青霉素肺炎球菌（PRP）在世界范圍，包括許多國家和地區(qū)傳播（4）出現(xiàn)耐萬古霉素屎腸球菌（VRE）感染（5）耐青霉素和耐頭孢菌素的草綠色鏈球菌（PRS）的出現(xiàn)（6）產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）耐藥細菌變異第16頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四避免細菌耐藥性的產(chǎn)生合理選用抗菌藥足夠的劑量和療程必要時聯(lián)合用藥有計劃的輪換供藥開發(fā)新的抗菌藥第17頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四常用抗菌藥物?內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類頭霉素類碳青霉烯類單環(huán)菌素類?內(nèi)酰胺酶抑制劑抗生素大環(huán)內(nèi)酯類氨基糖苷類四環(huán)素類利福霉素類糖肽類合成抗菌藥氟喹諾酮類磺胺類抗菌藥物第18頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四青霉素類

青霉素G類氨基青霉素類耐酶青霉素廣譜青霉素（指綠膿桿菌青霉素）青霉素G氨芐青霉素甲氧苯青霉素羧芐青霉素青霉素V羥氫芐青霉素苯唑青霉素替卡西林

氧哌嗪青霉素第19頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四青霉素類藥物臨床應用提示詳細詢問患者有無過敏史用前要按規(guī)定方法進行皮試（濃度為500單位/ml，皮內(nèi)注射0.05～0.1ml）。一旦出現(xiàn)過敏性休克癥狀，應立即肌注0.1%的腎上腺素0.5～1ml，臨床癥狀無改善者，半小時后重復給藥1次，同時配合其他對癥治療。青霉素類藥物為殺菌性抗生素，殺菌療效主要取決于血藥濃度的高低，在短時間內(nèi)有較高的血藥濃度時對治療有利。若采取靜脈滴注給藥，宜將一次劑量的藥物溶于約100ml輸液中，于0.5～1小時內(nèi)滴完。一則可在較短時間內(nèi)達到較高的血藥濃度，二則可減少藥物分解并產(chǎn)生致敏物質(zhì)。第20頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四

頭孢菌素類抗菌作用強，耐青霉素酶臨床療效高，毒性低過敏反應較青霉素類少第21頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四頭孢菌素類抗G+球菌抗G-桿菌酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）頭孢唑啉（Ⅴ）第二代頭孢菌素頭孢呋辛第三代頭孢菌素頭孢噻肟頭孢哌酮頭孢曲松頭孢他啶第四代頭孢菌素頭孢吡肟第22頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四

第1代頭孢菌素

對青霉素酶穩(wěn)定對許多革蘭陰性菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定主要用于產(chǎn)青霉素酶的金葡菌和某些革蘭陰性菌感染。頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢羥氨芐、頭孢硫脒頭孢菌素類第23頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四頭孢菌素類第2代頭孢菌素

對多數(shù)青霉素酶穩(wěn)定抗菌譜較第1代為廣對革蘭陰性菌的作用較第1代強對某些腸桿菌科細菌和綠膿桿菌的抗菌活性差。頭孢呋辛：對多數(shù)G+菌有較強抗菌作用，對G-菌作用較頭孢唑啉強。能通過血腦屏障，為治療化膿性腦膜炎選用藥物。頭孢克洛：對G+菌抗菌活性較頭孢氨芐強，對大腸、肺炎桿菌，奇異變形桿菌與頭孢羥氨芐相仿第24頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四第3代頭孢菌素對多種青霉素酶穩(wěn)定對革蘭陰性菌的抗菌作用強某些品種對綠膿桿菌有效某些品種的血清半衰期較長頭孢菌素類第25頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四頭孢菌素類

頭孢噻肟：對腸桿菌科有極強的抗菌活性，對不動桿菌，綠膿桿菌，厭氧菌無效，對陰溝桿菌，產(chǎn)氣腸桿菌較差。頭孢曲松：半衰期較長；易透過血腦屏障。頭孢他啶：對綠膿桿菌有高度活性為其特點。對腸桿菌科高敏。對金葡菌作用低于頭孢唑啉；對MRSA，腸球菌耐藥。頭孢哌酮：對綠膿桿菌有較好作用，對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定差，經(jīng)膽道排泄。頭孢哌酮-舒巴坦：β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，增強對綠膿桿菌。第26頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四頭孢菌素類第4代頭孢菌素對細菌通透性及組織滲透能力增加?？咕鷻C制獨特，除與大腸桿菌PBP1結(jié)合外，與PBP3親和力強，抗菌活性增強。對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加，對產(chǎn)ESBL細菌的抗菌活性較頭孢他啶強。

增強對革蘭陽性抗菌作用。

有較強抗銅綠假單胞菌活性。

頭孢吡肟：第一個用于臨床的第4代頭孢菌素第27頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四頭霉素類

抗菌譜似第2代頭孢菌素對產(chǎn)ESBL菌有效對一些厭氧菌有效頭孢美唑、頭孢西丁

第28頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四碳青霉烯類抗生素抗菌譜廣，對多數(shù)葡萄球菌屬，多種鏈球菌均敏感對沙雷，不動，假單胞菌屬作用較頭孢噻肟強對脆弱類桿菌活性最強對嗜麥芽窄食假單胞菌耐藥。亞胺培南，美羅培南，帕尼培南第29頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四美洛培南：抗菌作用增強，不良反應較亞胺培南小在腦膜炎病人腦脊液中可達到有效濃度。用于細菌性腦膜炎療效優(yōu)于頭孢噻肟。帕尼培南：抗菌作用與亞胺培南相似，對窄嗜假單胞菌耐藥。對各種細菌有1~2h的抗生素后效應。碳青霉烯類抗生素第30頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四氨曲南：對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定對G-菌作用強對各種G+菌、厭氧菌耐藥不良反應少單環(huán)類抗生素第31頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四大環(huán)內(nèi)酯類抗生素主要作用于G+球菌，軍團菌、支原體、衣原體細菌對不同品種有不完全交叉耐藥性藥物不易透過血腦屏障血藥濃度低，在組織中濃度較高主要經(jīng)膽汁排泄，進行腸肝循環(huán)不良反應為胃腸道反應，靜脈給藥易引起血栓性靜脈炎新大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素：半衰期長。羅紅霉素克拉霉素第32頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四氨基糖苷類抗生素

抗菌譜廣，對葡萄球菌屬、需氧G-桿菌均具有良好抗菌活性某些品種對結(jié)核桿菌有作用細菌對不同品種之間有交叉耐藥胃腸道吸收差有耳、腎毒性第33頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四前庭功能失調(diào)毒性順序為：慶大霉素>妥布霉素>奈替米星>阿米卡星>卡那霉素。耳蝸神經(jīng)損害程度順序為：慶大霉素>妥布霉素>阿米卡星>卡那霉素>奈替米星。氨基糖苷類抗生素耳毒性第34頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四喹諾酮類抗菌藥物第一代(1962年)奈啶酸僅用于尿路感染。第二代(1970年)吡哌酸可用于尿路、腸道感染。第三代(1980年)氟喹諾酮類可用于各系統(tǒng)感染的治療。新氟喹諾酮類，可用于厭氧菌治療。第35頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四主要內(nèi)容抗菌藥物合理使用的基本概念抗菌藥物的分類及作用特點

感染性疾病如何選擇抗菌藥物合理使用抗菌藥物的相關規(guī)定我院抗菌藥物使用情況及存在的問題第36頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四感染性疾病如何選擇抗菌藥物主要根據(jù)：病變部位病原菌的藥敏病情的輕重主要根據(jù)：第37頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四1、根據(jù)病變部位

（1）橫隔以上的感染：主要為G+球菌，首選青霉素G，嚴重感染加氨基糖苷類抗生素。金葡菌首選苯唑青霉素，頭孢唑啉、頭孢美唑MRSA：首選萬古霉素第38頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四社區(qū)獲得性肺炎的初始經(jīng)驗性抗菌治療①、青壯年、無基礎疾病患者：常見病原體：

肺炎鏈球菌，肺炎支原體，肺炎衣原體，流感嗜血桿菌等。

抗菌藥物選擇：大環(huán)內(nèi)酯類，青霉素，第1或2代頭孢菌素，新喹諾酮類(如左氧氟沙星，司帕沙星等)第39頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四

②、老年人或有基礎疾病患者常見病原體：肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，需氧G-桿菌，金黃色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。

抗菌藥物選擇：第2代頭孢菌素β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；新喹諾酮類(如左氧氟沙星，司帕沙星等)。第40頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四③、重癥患者常見病原體：肺炎鏈球菌，需氧G-桿菌，軍團菌，肺炎支原體，呼吸道病毒，流感嗜血桿菌等?？咕幬镞x擇：

大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松；具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前兩者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。碳青霉烯類。

青霉素過敏者選用新喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類。第41頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的初始經(jīng)驗性抗菌治療輕中癥HAP：常見病原體：腸桿菌科細菌，流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，MSSA等。

抗菌藥物選擇：(1)第2，3代頭孢菌素(不必包括具有抗假單胞菌活性者)(2)β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑(3)青霉素過敏者選用氟喹諾酮類或克林霉素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類第42頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四重癥HAP：常見病原體：銅綠假單胞菌，

MRSA，不動桿菌，腸桿菌科細菌，厭氧菌等?？咕幬镞x擇：氟喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合下列藥物之一：(1)抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類頭孢他啶，頭孢哌酮，哌拉西林，替卡西林等。(2)

廣譜β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑(替卡西林/克拉維酸，頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他佐巴坦)。(3)碳青霉烯類(如亞胺培南)(4)必要時聯(lián)合萬古霉素(針對MRSA)(5)當估計真菌感染可能時應選用有效抗真菌藥物。第43頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四

(2）橫隔以下的感染：

可選哌拉西林，第3代頭孢菌素，喹諾酮類抗菌藥物，可加用氨基糖苷類抗生素腹腔感染：要考慮厭氧菌感染，加用甲硝唑膽道感染：可選哌拉西林，頭孢哌酮；泌尿道感染：喹諾酮類抗菌藥物消化道感染：喹諾酮類抗菌藥物第44頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四2、根據(jù)病原菌

腦膜炎雙球菌：青霉素頭孢曲松鈉肺炎鏈球菌：首選：青霉素G替換：頭孢呋辛 頭孢克洛 頭孢羥氨芐 頭孢氨芐第45頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四

肺炎球菌肺炎的治療

肺炎球菌的級別 首選抗生素 替代抗生素

青霉素敏感 青霉素G或V，阿莫西林 頭孢唑林、頭孢噻肟 頭孢曲松、大環(huán)內(nèi)酯類氨芐西林、多西環(huán)素青霉素低耐MIC0.12~1ug/ml 青霉素G200~300MUIVQ4H，頭孢噻肟、頭孢曲松、阿莫西林，氟喹諾酮類 克林霉素，多西環(huán)素 青霉素高耐MIC>1ug/ml 萬古霉素，氟喹諾酮類 第46頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四金黃色葡萄球菌

MSSA

首選：苯唑西林單用或聯(lián)合利福平、慶大霉素

替代：頭孢唑林或頭孢呋辛，克林霉素，復方磺胺甲惡唑，氟喹諾酮類。MRSA

首選：萬古霉素單用或聯(lián)合利福平或奈替米星替代(需經(jīng)體外藥敏試驗)：氟喹諾酮類碳青霉烯類壁霉素第47頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四流感嗜血桿菌首選：第2，3代頭孢菌素，新大環(huán)內(nèi)酯類，復方磺胺甲惡唑，氟喹諾酮類。替代：β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑

第48頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四腸球菌尿道感染:首選

氨芐西林/阿莫西林/青霉素+/-氨基糖苷類抗生素。替換

萬古霉素、氟喹諾酮類。傷口感染，腹腔感染：首選

氨芐西林/青霉素+/-氨基糖苷類抗生素。替換

萬古霉素、亞胺培南（糞腸球菌感染）。第49頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四感染性心內(nèi)膜炎約5%～20%的心內(nèi)膜炎由腸球菌引起,為引起心內(nèi)膜炎的第3位病原菌,其中93%為糞腸球菌、5%為尿腸球菌、2%為堅韌腸球菌首選—青霉素G或氨芐西林+慶大霉素或鏈霉素。替換---萬古霉素+慶大霉素或鏈霉素。萬古霉素耐藥株的治療：首選：奎奴普丁-達福普丁某些菌株對氯霉素，四環(huán)素或氟喹諾類敏感，但臨床結(jié)果不定。替換：替考拉寧（大多數(shù)耐藥）新生霉素+環(huán)丙沙星或多西環(huán)素呋喃妥因（尿道感染）氨芐西林+環(huán)丙沙星+/-慶大霉素第50頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四肺炎克雷伯菌（敗血癥，肺炎，腹腔感染）首選：亞胺培南

3代頭孢菌素

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合藥氟喹諾酮氨曲南替換：氨基糖苷類磺胺甲惡唑-甲氧芐啶哌拉西林頭孢吡肟第51頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四大腸桿菌（敗血癥，腹腔感染，傷口感染）首選：

3代頭孢菌素磺胺甲惡唑-甲氧芐啶替換：

亞胺培南氨基糖苷類氟喹諾酮（耐藥株多）第1代或2代頭孢菌素氨曲南哌拉西林

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合藥第52頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四大腸桿菌（泌尿道感染）首選：氨芐西林（只限敏感株）磺胺甲惡唑-甲氧芐啶氨基糖苷類頭孢菌素類抗假單胞青霉素類替換：亞胺培南氨曲南氟喹諾酮（耐藥株增多）第53頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四產(chǎn)ESBL的大腸桿菌、肺炎克雷伯菌碳青霉烯類β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合藥頭霉素類4代頭孢菌素，如頭孢吡肟第54頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四鮑曼不動桿菌（肺炎，全身感染）

首選：亞胺培南氟喹諾酮+/-阿米卡星氟喹諾酮+/-頭孢他啶或頭孢哌酮-舒巴坦

替換：

頭孢吡肟哌拉西林第55頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四銅綠假單胞菌（敗血癥，肺炎，腹腔感染）首選：哌拉西林+氨基糖苷類替換：氨基糖苷類+/-碳青霉烯類或-頭孢他啶或氨曲南或頭孢吡肟或環(huán)丙沙星第56頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四銅綠假單胞菌（尿道感染）首選：氨基糖苷類哌拉西林氟喹諾酮類替換：碳青霉烯類或頭孢他啶或氨曲南或頭孢吡肟第57頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四陰溝腸桿菌

（菌血癥和肺炎）首選：

碳青霉烯類氨基糖苷類氟喹諾酮類抗假單胞青霉素類替換：

3代頭孢菌素類或氨曲南或頭孢吡肟第58頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四陰溝腸桿菌（尿道感染）首選：3代頭孢菌素類替換：抗假單胞青霉素類氨基糖苷類氟喹諾酮類碳青霉烯類第59頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四嗜麥芽窄食假單胞菌（1）該菌廣泛存在，特別是亞胺培南大量使用后新出現(xiàn)的致病菌；（2）它以天然的外膜通透性差而廣泛耐藥，（3）治療：替卡西林/克拉維酸+環(huán)丙沙星替卡西林/克拉維酸+SMZ/TMP第60頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四軍團菌首選：紅霉素或聯(lián)合利福平，環(huán)丙沙星，左氧氟沙星替代：新大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合利福平強力霉素聯(lián)合利福平第61頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四厭氧菌首選：甲硝唑，克林霉素，

β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑替代：替硝唑，氨芐西林，阿莫西林，頭孢西丁第62頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四真菌首選：氟康唑，兩性霉素B（新型隱球菌，念珠菌屬和組織胞漿菌）替代：5-氟胞嘧啶(念珠菌，隱球菌)

伊曲康唑(曲霉菌，組織胞漿菌，隱球菌屬，部分念珠菌)第63頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四

巨細胞病毒

首選：更昔洛韋單用或聯(lián)合靜脈用丙種球蛋白(IVIG)替代：磷甲酸鈉第64頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四

卡氏肺孢子蟲

首選：復方磺胺甲惡唑，

替代：戊烷脒，氨苯砜第65頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四3、根據(jù)病情嚴重程度1、敗血癥：聯(lián)合治療，常用β-內(nèi)酰胺類抗生素和氨基糖苷類抗生素聯(lián)合。2、粒細胞缺乏伴感染：使用廣譜抗生素，如頭孢他定，亞胺培南等。3、免疫功能低下伴感染：使用廣譜、強效抗生素。第66頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四主要內(nèi)容抗菌藥物合理使用的基本概念抗菌藥物的分類及作用特點感染性疾病如何選擇抗菌藥物合理使用抗菌藥物的相關規(guī)定我院抗菌藥物使用情況及存在的問題第67頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四合理使用抗菌藥物的相關規(guī)定2003年10月24日，國家食品藥品監(jiān)督管理局下發(fā)了《關于加強零售藥店抗菌藥物銷售監(jiān)管促進合理用藥的通知》2004年7月1日起,未列入非處方藥藥品目錄的各種抗菌藥物(包括抗生素和磺胺類、喹諾酮類、抗結(jié)核、抗真菌藥物)，在全國范圍內(nèi)所有零售藥店必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方才能銷售。第68頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四合理使用抗菌藥物的相關規(guī)定2004.10由衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部發(fā)布《抗菌藥物臨床應用指導原則

》

就細菌性感染的抗菌治療原則、預防應用抗菌藥物原則、制定合理用藥方案及管理。《處方管理辦法》衛(wèi)生部第53號令2007.2.14發(fā)布第69頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四合理使用抗菌藥物的相關規(guī)定衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號國家基本藥物及基本藥物管理制度2009.12關于加強全國合理用藥監(jiān)測工作的通知

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕13號衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號2?0?1?2?年?5?月?8?號?衛(wèi)?生?部?公?布?第?8?4?號?文?件?的?《?抗?菌?藥?物?管?理?規(guī)?范?》（2012年8月1日正式實施）第70頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四合理使用抗菌藥物的相關規(guī)定1、加強圍手術期抗菌藥物預防應用的管理

糾正當前過度依賴抗菌藥物預防手術感染的現(xiàn)象，加強圍手術期抗菌藥物預防應用的管理，對具有預防使用抗菌藥物指征的常見手術，要參照《常見手術預防用抗菌藥物表》（附件1）選擇抗菌藥物。2、加強對氟喹諾酮類藥物臨床應用的管理

應參照藥敏試驗結(jié)果，應用于消化和泌尿系統(tǒng)外的其他系統(tǒng)感染；除泌尿系統(tǒng)外，不得作為其他系統(tǒng)的外科圍手術期預防用藥。進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知第71頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四合理使用抗菌藥物的相關規(guī)定《指導原則》共分四部分：一是“抗菌藥物臨床應用的基本原則”；二是“抗菌藥物臨床應用的管理”；三是“各類抗菌藥物的適應證和注意事項”；四是“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”。第72頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四抗菌藥物使用率和使用強度控制住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%住院患者外科手術前預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時

I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時

第73頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知1.加強圍手術期抗菌藥物預防應用的管理

糾正當前過度依賴抗菌藥物預防手術感染的現(xiàn)象，加強圍手術期抗菌藥物預防應用的管理，對具有預防使用抗菌藥物指征的常見手術，要參照《常見手術預防用抗菌藥物表》（附件1）選擇抗菌藥物。2.加強對氟喹諾酮類藥物臨床應用的管理

應參照藥敏試驗結(jié)果，應用于消化和泌尿系統(tǒng)外的其他系統(tǒng)感染；除泌尿系統(tǒng)外，不得作為其他系統(tǒng)的外科圍手術期預防用藥。第74頁，共81頁，2022年，5月20日，22點13分，星期四3.嚴格按照抗菌藥物分級管理制度規(guī)定，加強抗菌藥物臨床應用的管理

按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分級管理:“特殊使用”由具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開具處方。第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利；碳青霉烯類抗菌藥物：亞安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南；甘酰胺類抗菌藥物：替加環(huán)素；