肺栓塞的治療要點(diǎn)課件

肺栓塞診治要點(diǎn)

Treatmentofpulmonaryembolism

一、評(píng)估與治療

高危PE患者1.應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行CT掃描，或可立即開始經(jīng)驗(yàn)治2.對(duì)于臨床懷疑PE且CT掃描陽(yáng)性的高?；颊?，應(yīng)立即啟動(dòng)包括溶栓在內(nèi)的相關(guān)治療。非高危的PE患者（無(wú)休克或低血壓）1.臨床評(píng)估懷疑PE且多排CT掃描陽(yáng)性者應(yīng)啟動(dòng)PE的治療2.多排CT陰性者則不需進(jìn)一步檢查與治療。3.對(duì)于低中度臨床懷疑PE的患者應(yīng)先行D-二聚體檢查，陰性者則不必進(jìn)行PE的治療，陽(yáng)性者需進(jìn)一步行多排CT掃描，CT掃描陽(yáng)性者則開始PE相關(guān)治療，陰性者無(wú)需治療。二、急性肺血栓栓塞（PTE）治療方法1.抗凝治療、溶栓治療、介入治療、外科手術(shù)。2.選擇原則－高度個(gè)體化。3.應(yīng)根據(jù)栓塞面積大小、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、基礎(chǔ)心肺功能狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥和合并癥以及各種療法的適應(yīng)證和禁忌證等確定。溶栓治療Thrombolytictherapy

適應(yīng)證1.大面積PTE（超過兩個(gè)肺葉血管）；2.伴有血流動(dòng)力學(xué)改變者；3.并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注（即低血壓、乳酸酸中毒和或心排血量下降）者；4.原有心肺疾病的次大面積PTE引起循環(huán)衰竭者；禁忌證1.絕對(duì)禁忌證：有活動(dòng)性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。2.相對(duì)禁忌證：2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；2個(gè)月內(nèi)的缺血性腦卒中；10天內(nèi)的胃腸道出血；15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；難于控制的重度高血壓（收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg）；近期曾行心肺復(fù)蘇；血小板計(jì)數(shù)<100×109/L；妊娠；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重肝、腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變等。3.對(duì)于致命性大面積PTE，上述絕對(duì)禁忌證亦應(yīng)被視為相對(duì)禁忌證。溶栓最佳時(shí)間窗1.是溶解血栓，不完全是為保護(hù)肺組織；2.發(fā)病或復(fù)發(fā)后，溶栓越早效越好，一天內(nèi)好轉(zhuǎn)率86％，6－14天69％；3.每延遲一天，療效評(píng)分下降0.8%；4.時(shí)間窗為14天；5.癥狀2w以上溶栓也有一定效果?？鼓委烝nticoagulationtherapy抗凝治療適應(yīng)證1.不伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的急性PTE2.非近端肢體DVT3.肺栓塞溶栓后的抗凝治療抗凝治療禁忌證1.活動(dòng)性內(nèi)臟出血2.凝血機(jī)制障礙3.血小板減少證4.嚴(yán)重的未控制的高血壓5.急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎6.嚴(yán)重肝腎功能不全、肝素過敏及近期手術(shù)史普通肝素使用方法持續(xù)靜脈泵入：首劑負(fù)荷量80u/kg（或5000~10000u靜推）繼之以18u/kg/h速度泵入；間隙靜脈滴注：5000u,q4h;或7500u，q6h靜脈滴注；間隙皮下注射：一般先靜注3000~5000u,然后按250u/kg，q12h皮下注射介入和手術(shù)治療手術(shù)治療

導(dǎo)管溶栓術(shù)、導(dǎo)管碎栓術(shù)、導(dǎo)管吸栓術(shù)等介入治療應(yīng)用不多,僅用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者、大面積肺栓塞、溶栓療法禁忌或無(wú)效者,目前在國(guó)外也只能在少數(shù)有條件的醫(yī)院實(shí)施。

目前尚無(wú)證據(jù)表明下腔靜脈濾器置入術(shù)可提高生存率或降低肺栓塞復(fù)發(fā)率,改用低分子量肝素治療同樣有效。但它可用于:急性靜脈血栓,有抗凝和溶栓治療禁忌證者;急性靜脈血栓,抗凝和溶栓治療后,仍反復(fù)發(fā)作的高?；颊?大面積肺栓塞幸存者;肺動(dòng)脈高壓者行肺動(dòng)脈內(nèi)膜血栓切除術(shù)后。小部分