急性心力衰竭呼吸困難的評估和治療

關(guān)于急性心力衰竭呼吸困難的評估和治療第1頁，共25頁，2022年，5月20日，16點16分，星期三2急性心力衰竭的分類急性左心衰竭（臨床多見）急性右心衰竭第2頁，共25頁，2022年，5月20日，16點16分，星期三3急性左心衰竭急性左心衰竭是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯下降，心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降，肺循環(huán)壓力突然升高，周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血，肺水腫并可伴有組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。第3頁，共25頁，2022年，5月20日，16點16分，星期三4急性右心衰竭急性右心衰竭是指某些原因使右室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合癥。第4頁，共25頁，2022年，5月20日，16點16分，星期三5急性心力衰竭呼吸困難的評估呼吸困難的評估標(biāo)準(zhǔn)：患者的自我感覺第5頁，共25頁，2022年，5月20日，16點16分，星期三6急性心力衰竭呼吸困難評估常用輔助檢查胸部x線檢查：可顯示肺淤血和肺水腫；超聲心動圖：間接測量肺動脈壓，左右心室充盈壓；動脈血氣分析：檢測動脈氧分壓，二氧化碳分壓和氧飽和度以評價氧含量和肺通氣功能。床邊漂浮導(dǎo)管：可用來測定主要的血流動力學(xué)指標(biāo)，如右心房壓力，肺動脈壓力，PCWP.第6頁，共25頁，2022年，5月20日，16點16分，星期三7B型利鈉肽（BNP）或N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）心源性呼吸困難非心源性呼吸困難第7頁，共25頁，2022年，5月20日，16點16分，星期三檢測B型利鈉肽（BNP）或N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）有助于臨床醫(yī)師區(qū)分心源性及非心源性呼吸困難，并對急性心衰嚴(yán)重程度進行評估。對于急性心衰的患者，如BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L，急性心衰的可能性很小，陽性預(yù)測值約為90%，如BNP和NT-proBNP水平正?；蚱?，幾乎可以排除急性心衰。但仍需注意在有些非心源性疾病如腎衰竭，肝硬化也會增高，仍應(yīng)結(jié)合患者的癥狀，體格檢查及相應(yīng)的實驗室檢查來綜合評估。第8頁，共25頁，2022年，5月20日，16點16分，星期三9急性心衰呼吸困難的治療目標(biāo)

短期：穩(wěn)定生命體征，避免心衰進一步惡化，減輕患者呼吸困難癥狀；長期：縮短重癥監(jiān)護室治療時間，減少住院時間，延長再次住院間隔時間及死亡率的下降。第9頁，共25頁，2022年，5月20日，16點16分，星期三10急性心衰呼吸困難的治療一般處理藥物治療非藥物治療第10頁，共25頁，2022年，5月20日，16點16分，星期三11一般處理體位：靜息時有明顯呼吸困難的患者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。四肢交換加壓吸氧：呼吸困難著盡早開始，如鼻導(dǎo)管吸氧，面罩吸氧。對于肺水腫和低氧患者，要保證氣道通暢，如果無效可行氣管內(nèi)插管，對于肺水腫患者，短期心衰的患者應(yīng)嚴(yán)的正壓通氣是必須的可使靜脈回心血量減少?？刂瞥鋈肓浚杭毙愿窨刂骑嬎亢洼斠毫?。保證每天出入量負(fù)平衡約500ml/d,嚴(yán)重肺水腫患者可負(fù)平衡約1000-2000ml/d,甚至達(dá)3000-5000ml/d，但應(yīng)注意復(fù)查電解質(zhì)并注意有無低血容量，要結(jié)合中心靜脈壓的測定。第11頁，共25頁，2022年，5月20日，16點16分，星期三控制出入量：急性期控制飲水量和輸液量。保證每天出入量負(fù)平衡約500ml/d,嚴(yán)重肺水腫患者可負(fù)平衡約1000-2000ml/d,甚至達(dá)3000-5000ml/d，但應(yīng)注意復(fù)查電解質(zhì)并注意有無低血容量，要結(jié)合中心靜脈壓的測定。第12頁，共25頁，2022年，5月20日，16點16分，星期三13藥物治療鎮(zhèn)靜劑：嗎啡可促進內(nèi)源性組胺的釋放，擴張靜脈并輕度擴張外周動脈，3.0mg緩慢靜脈注射，必要時可重復(fù)，可顯著改善急性心衰的呼吸困難癥狀，并可加強合并應(yīng)用無創(chuàng)通氣的效果。但在低血壓，休克，意識障礙，COPD禁用。支氣管解痙劑：如氨茶堿，二羥丙茶堿第13頁，共25頁，2022年，5月20日，16點16分，星期三利尿劑：適用于急性心衰伴肺淤血以及容量負(fù)荷過重者。應(yīng)首選袢利尿劑如呋塞米，布美他尼，呋塞米先靜脈注射20-40mg，然后靜脈滴注5-40mg/h.若袢利尿劑效果不佳，加用噻嗪類或醛固酮拮抗劑。我們必須看到袢利尿劑明顯降低腎灌注和腎小球濾過率，加重腎功能不全，還包括激活RAS和SNS，盡管有以上爭議但目前利尿劑仍是容量負(fù)荷過重的急性心衰的重要手段。避免過度利尿造成腎功能不全第14頁，共25頁，2022年，5月20日，16點16分，星期三硝酸酯類：不減少每搏輸出量和不增加心肌氧耗情況下減輕肺淤血。硝酸甘油起始劑量5-10ug/min，逐漸加量，最大劑量100-200ug/min，硝普鈉相似。第15頁，共25頁，2022年，5月20日，16點16分，星期三rhBNP(奈西立肽)屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體BNP完全相同。擴張靜脈和動脈，降低前后負(fù)荷，在無直接正性肌力作用情況下增加心排血量，還可抑制RAS和SNS。第16頁，共25頁，2022年，5月20日，16點16分，星期三17藥物治療正性肌力藥：適用于血壓較低和對血管擴張劑及利尿劑反應(yīng)不佳者洋地黃類:能增加心排血量和降低左心室充盈壓。毛花甘丙0.2-0.4mg緩慢靜脈推注多巴酚丁胺:降低交感神經(jīng)張力，導(dǎo)致血管阻力下降，降低肺動脈壓及PCWP,短期應(yīng)用可緩解癥狀，100-250ug/min靜脈滴注，多巴胺使用方法類似，第17頁，共25頁，2022年，5月20日，16點16分，星期三磷酸二酯酶抑制劑：阻止環(huán)磷酸腺苷的降解而發(fā)揮正性肌力作用，以及擴張血管作用，使用過程的副作用有心律失常和低血壓。米力農(nóng)，首劑25-50ug/kg緩慢靜脈注射，然后以0.25-0.5ug/(kgmin)靜脈滴注。第18頁，共25頁，2022年，5月20日，16點16分，星期三左西孟坦：一種鈣增敏劑，與肌鈣蛋白C結(jié)合，加強收縮蛋白對鈣離子的敏感性，增加心肌收縮力，但不增加細(xì)胞內(nèi)鈣濃度。還介導(dǎo)ATP敏感的鉀通道發(fā)揮血管舒張作用，增加心排血量，降低PCWP和肺血管阻力，緩解呼吸困難。注：對于SBP＞100mmHg并伴有肺淤血者，宜用呋塞米和血管擴張劑。SBP85-100mmHg伴肺淤血者宜應(yīng)用血管擴張劑和正性肌力藥第19頁，共25頁，2022年，5月20日，16點16分，星期三松弛素：是人體自然存在的肽類，主要由卵巢黃體產(chǎn)生，是重要的妊娠相關(guān)激素，使心排血量和動脈順應(yīng)性增高，全身血管張力下降，腎小球濾過率和腎血流量增加。血管加壓素V2受體拮抗劑：可抑制血管加壓素對腎集合管的作用，增加游離水的排除，利尿作用取決于鈉水平，在低鈉時其作用增強。腺苷受體拮抗劑，心衰是腺苷增高，腺苷受體拮抗劑能夠減少近側(cè)腎小管鈉和水重吸收起到利尿作用，但不引起鉀的丟失。第20頁，共25頁，2022年，5月20日，16點16分，星期三21非藥物治療機械通氣主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）血液凈化治療第21頁，共25頁，2022年，5月20日，16點16分，星期三22機械通氣無創(chuàng)正壓通氣：包括持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）和雙相間歇氣道正壓通氣（BiPAP）兩種方式必要時氣管插管治療第22頁，共25頁，2022年，5月20日，16點16分，星期三23主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）適用于心肌缺血伴頑固性肺水腫，有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加心排血量。第