急性前壁心梗護(hù)理難病例討論

2017年2月份護(hù)理疑難病例討論記錄時(shí)間2017.2.21地點(diǎn)：護(hù)士長

辦公室時(shí)間2017.2.21地點(diǎn)：護(hù)士長

辦公室主持人:病人姓名：住院號：診斷：急性前壁心梗918598討論范圍：危重病例特殊病例三級及以上手術(shù)病例新開展手術(shù)病例死亡病例參加人員簽名：見原始記錄。王曉艷：大家晚上好，現(xiàn)在我們進(jìn)行2017.2疑難病例討論，討論的內(nèi)容是33床急性前壁心梗，入院后給予溶栓治療，治療過程中出現(xiàn)了嚴(yán)重的心衰及心律失常，最終導(dǎo)致了猝死的發(fā)生，針對此病例，我們此次討論的目的是：如何采取措施減少心梗病人心衰的發(fā)生率，從而降低猝死的風(fēng)險(xiǎn)。下面由責(zé)任護(hù)士張榮榮匯報(bào)一下護(hù)理病歷：張榮榮：33床男77歲主管醫(yī)生：一級護(hù)理主要診斷：急性前壁心梗主要病情：患者因持續(xù)性胸痛3小時(shí)于1月28日急診平車入院，入院時(shí)查體:T36.5℃p105次/分R18次/minBP145/86mmHg,既往有高血壓、糖尿病病史，行心電圖示急性前壁心梗，醫(yī)囑給予吸氧31/min,心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律,律齊，心率100次/分，血壓131/84mmhg?；颊呷朐汉蟪掷m(xù)性胸痛伴氣喘，醫(yī)囑給予瑞替普酶溶栓治療，1小時(shí)后病人出現(xiàn)疼痛加劇伴室性早搏，后胸痛緩解，心電圖提示ST段回落50%以上，考慮血管再通，溶栓成功，醫(yī)囑給予肝素鈉泵入。常規(guī)給予阿司匹林、波利維、達(dá)喜、可定、氯化鉀、二甲雙弧口服,給予左卡尼丁、環(huán)磷酰胺葡胺、門冬氨酸鉀鎂入液靜滴。埃索美拉唾、吠塞米靜脈注射。1月29日患者訴感胸悶喘憋不適，無胸痛發(fā)作，查體生命體征正常;查血：乳酸脫氫酶4509U/L,肌酸激酶2669U/L,一羥丁酸脫氫酶1735U/L,肌酸激酶同工酶266.2U/L,超敏肌鈣蛋白T10000pg/ml.醫(yī)囑給予左西孟旦微量泵入。1月30日患者仍感胸悶喘憋不適，醫(yī)囑給予吠塞米20mgq8h靜推，吠塞米20mg/h微量泵入。給予西地蘭、嗎啡應(yīng)用。心電監(jiān)護(hù)示：頻發(fā)室早伴短陣室速,醫(yī)囑給予胺碘酮微量泵入抗心律失常，給予氯化鉀補(bǔ)鉀。2月1日患者胸痛未再發(fā)作，仍感咳嗽、胸悶喘憋不適，查體BP132/85mmHg,心率97次/分，神志清，精神可，端坐位，查血:BNP9105,心肌酶譜：乳酸脫氫酶1648U/L,肌酸激酶749U/L,一羥丁酸脫氫酶1478U/L,超敏肌鈣蛋白T5833pg/mL電解質(zhì)：鈉126mmol/L,氯95mmol/L,鉀4.43mmol/L,給予鹽酸艾司洛爾微量泵入減慢心率，患者病情較前有所好轉(zhuǎn)，繼續(xù)給予上述治療，改善心功。2月4日患者胸悶喘息病癥減輕，查體T36.0℃p88次/分R17次/min104/68mmHg,心臟彩超示：冠心病急性前壁心梗（廣泛前壁+心尖部）二尖瓣反流（中量）主動(dòng)脈瓣反流（少量）左心舒張功能減退，EF30%o給予去乙酰毛花甘強(qiáng)心治療，濃氯化鈉補(bǔ)鈉治療，患者病情較前好轉(zhuǎn)，自述夜間仍有胸悶憋氣影響睡眠，醫(yī)囑給予去乙酰毛花背、吠塞米治療后喘憋病癥有所減輕，夜間可間斷入眠。日間繼續(xù)給予西地蘭強(qiáng)心治療，與患者溝通，建議介入下行冠脈造影檢查。2月7日患者仍述有喘憋不適，復(fù)查電解質(zhì)：葡萄糖9.44mmol/L,鈉134mmol/L,尿素氮9.3mmol/L,復(fù)查心電圖可見前壁心梗溶栓后表現(xiàn)，給予左西孟旦強(qiáng)心抗心衰，螺內(nèi)酯保鉀利尿，鹽酸曲美他嗪抗心絞痛，貝那普利降壓，患者病癥好轉(zhuǎn)，繼續(xù)鞏固治療。2月9日復(fù)查電解質(zhì)葡萄糖8.45mmol/L,鈉134mmol/L,查艾滋病抗體，丙肝抗體，丙肝病毒，梅毒抗體均未見異常，停用二甲雙胭，改用瑞格列奈降糖治療,預(yù)2月13日介入下行冠脈造影。2月11日23時(shí)35分患者突發(fā)意識喪失，呼之不應(yīng)，觸診大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，血壓測不出，呼吸停止，立即給予持續(xù)胸外心臟按壓，給予腎上腺素、多巴胺、阿托品等搶救藥物分次靜推，于23時(shí)50分給予氣管插管并球囊輔助呼吸，患者反復(fù)心電圖監(jiān)護(hù)示室顫，屢次給予200-360J電除顫，除顫后心電監(jiān)護(hù)示直線,持續(xù)搶救約50分鐘，患者心跳、呼吸始終未恢復(fù)，心電圖示全心停搏。匯報(bào)完畢。王曉艷：剛剛張榮榮護(hù)士匯報(bào)了病歷，大家對這個(gè)病人的病情也有了一定的了解，雖然這個(gè)病人在溶栓的過程中就已經(jīng)出現(xiàn)了心衰及心律失常，但是我想通過這個(gè)病例，讓大家來思考一下，假如此病人在溶栓的過程中未出現(xiàn)心衰及心律失常，而是在溶栓后的治療過程中發(fā)生了心衰，那么我們從護(hù)士角度來講我們應(yīng)該采取哪些措施來減少心梗病人心衰的發(fā)生率？下面請大家積極發(fā)言：叢婷婷：1.需嚴(yán)密觀察患者病情變化，觀察神志、呼吸、心率、律、血壓情況。有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。2,準(zhǔn)確記錄出入量情況，嚴(yán)密觀察尿量變化。.嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效。.指導(dǎo)病人臥床休息，控制活動(dòng)量。呂琳：1.嚴(yán)格控制輸液速度。.不要過度飲水，控制飲水量及飲食量。.保持大便通暢。魯凱悅：1.雖然病人溶栓成功了，但是后期治療期間也要盡量安置在監(jiān)護(hù)室，記錄24h出入量，并動(dòng)態(tài)評估。要24h留陪護(hù)，注意傾聽病人的主訴。2.觀察雙下肢水腫情況，及時(shí)查看電解質(zhì)情況。3.保持病房環(huán)境安靜，溫濕度適宜。張車玉瑩：1.注意觀察病人有無胸悶、喘憋。2.注意觀察藥物療效及不良反響。張榮榮：1.注意觀察病人呼吸頻率、節(jié)律、心率、律、喘憋等情況。2.觀察心理狀況，做好心理護(hù)理。閆莉：1.動(dòng)態(tài)評估心衰的情況，從水腫、陽性體征等方面觀察。2.對過高評估自己病情患者及情緒波動(dòng)大的患者，要做好交接班，重點(diǎn)關(guān)注。丁姿藝：1.病人年齡大，需重點(diǎn)關(guān)注胸悶氣喘的情況。?雖溶栓成功，但要嚴(yán)密觀察有無心律失常的發(fā)生。.應(yīng)用特殊藥物如左西孟旦，要關(guān)注用藥效果。劉萍：對于煩躁的患者，要做好心理護(hù)理，并做好溶栓術(shù)后的健康教育。王穎：首要任務(wù)是減少心肌耗氧量，從吸氧，限制活動(dòng)，應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物等一些方面進(jìn)行。以不加重心臟負(fù)擔(dān)為原那么。秦小娜：1.患者依從性較差，應(yīng)加強(qiáng)宣教。.加強(qiáng)宣教氧療的重要性。.患者發(fā)生病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。蔡愛寧護(hù)士長：大家說的都很全面，對于依從性較差的患者，我們今后要加強(qiáng)重視加強(qiáng)宣教。對于該患者的護(hù)理，我們從控制出入量、活動(dòng)量，患者飲食，睡眠，大小便的情況以及用藥及藥物療效，病情觀察等這幾個(gè)方面進(jìn)行討論。出入量方面，要重點(diǎn)關(guān)注是否出入平衡，做好交接班；活動(dòng)量方面，要加強(qiáng)宣教，說明絕對臥床休息的重要性；飲食方面，指導(dǎo)患者低鹽低脂飲食，少量多餐，勿過飽，并告知重要性；患者煩躁時(shí)適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，給予心理護(hù)理，促進(jìn)睡眠；大小便時(shí)指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行，大便勿用力，并要反復(fù)講解重要性；同時(shí)要觀察用藥后藥物療效；最后要做好病情觀察，出現(xiàn)病情變化及時(shí)通知醫(yī)生處理。通過這次討論，我們今后再針