急性心肌梗死診治指南

關于急性心肌梗死診治指南第1頁，共41頁，2022年，5月20日，16點20分，星期三胸痛常見的病因1、胸壁病變皮膚及皮下組織急性炎癥；帶狀皰疹；肋間神經(jīng)炎；肋間神經(jīng)腫瘤；肋軟骨炎2、胸腔臟器疾病心絞痛；急性心肌梗死；主動脈夾層；急性心包炎；心臟神經(jīng)官能癥；急性胸膜炎；自發(fā)性氣胸；急性肺栓塞；縱隔腫瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周圍炎、食管癌等3、腹部臟器疾病膈下膿腫、細菌性肝膿腫、肝癌、肝淤血、膽石癥等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死時可伴左下胸痛，常向左肩放射4、其它

肩關節(jié)及其周圍組織疾病第2頁，共41頁，2022年，5月20日，16點20分，星期三胸痛的特點與疾病胸痛伴有高血壓和(或)冠心病史：

心絞痛、心肌梗死突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛＆呼吸困難：

氣胸胸痛伴有呼吸困難和發(fā)熱：

肺炎、胸膜炎、支氣管炎等胸痛伴有特定體位緩解：

心包炎－坐位及前傾位；二尖瓣脫垂－平臥位；食管裂孔疝－立位第3頁，共41頁，2022年，5月20日，16點20分，星期三胸痛的特點與疾病胸痛伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病胸痛伴吞咽困難：食管、縱隔疾病胸痛伴有咯血：肺結核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌第4頁，共41頁，2022年，5月20日，16點20分，星期三輔助檢查必查：心電圖（有研究顯示，記錄一份12導聯(lián)心電圖大概需2-4分鐘，而對胸痛病人其診斷準確性可達85%）有目的：B超、胸片、CT、MRI等第5頁，共41頁，2022年，5月20日，16點20分，星期三重要的輔助檢查心肌損傷標記物肌鈣蛋白（3-6h）、CK-MB（4-6h）凝血功能和D-Dimer血常規(guī)、血氣、腎功等第6頁，共41頁，2022年，5月20日，16點20分，星期三危及生命的胸痛心源性疼痛：急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛、急性ST段抬高型心肌梗死，急性非ST段抬高型心肌梗死)非心源性疼痛：主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸第7頁，共41頁，2022年，5月20日，16點20分，星期三心血管疾病所致胸痛特點多有高血壓、心臟病史;疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū),少數(shù)位于劍突下,并可向左肩放射;常因體力活動而誘發(fā)或加劇,休息后可好轉或終止;常有血壓改變(降低或增高);

心臟聽診可發(fā)現(xiàn)心音、心率和心律異常改變,部分病人可聞及心臟雜音。心電圖多有異常。

第8頁，共41頁，2022年，5月20日，16點20分，星期三心絞痛特點胸痛部位放射部位胸痛性質(zhì)持續(xù)時間誘因緩解因素伴隨癥狀第9頁，共41頁，2022年，5月20日，16點20分，星期三急性主動脈夾層（AAD）危險因素：老年、動脈粥樣硬化、長期高血壓、馬凡氏綜合癥、結締組織病高度懷疑：突發(fā)胸痛，開始即達到高峰，疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征、脈搏缺失X線見上縱隔或主動脈影增寬、UCG、CT、核磁（MRI)、主動脈造影第10頁，共41頁，2022年，5月20日，16點20分，星期三肺栓塞（PE）癥狀：最常見的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏力、呼吸困難、暈厥、咯血和/或心臟驟停等。危險因素：老年、長期臥床或不活動、近期外科手術、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。心電圖：急性肺動脈高壓和右心負荷過重。第11頁，共41頁，2022年，5月20日，16點20分，星期三PE的輔助檢查胸片：肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。檢驗：D-dimer螺旋CT：肺動脈增強CT可見肺動脈內(nèi)部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動脈完全閉塞。肺動脈造影：臨床診斷PE的金標準。第12頁，共41頁，2022年，5月20日，16點20分，星期三自發(fā)性氣胸胸痛：突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛。危險因素：有吸煙、氣胸、慢性阻塞性肺部、基礎肺部病變史和突發(fā)氣壓改變。癥狀：胸痛和呼吸困難，后者可能很嚴重。查體：病變側無呼吸音或叩診為鼓音胸片：立位可明確診斷。第13頁，共41頁，2022年，5月20日，16點20分，星期三冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

（coronaryatheroscleroticheartdisease）指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，它和冠狀動脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟?。╟oronaryheartdisease），簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟?。╥schemicheartdisease）?？煞譃槲宸N臨床類型：無癥狀型、心絞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型和猝死型。第14頁，共41頁，2022年，5月20日，16點20分，星期三STEMI診斷標準1、心臟生物標志物(最好是肌鈣蛋白)增高，并有以下至少l項心肌缺血的證據(jù)：

(1)、心肌缺血臨床癥狀；(2)、心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的sT段改變或左束支傳導阻滯(STEMI和NSTEMI）(3)、心電圖出現(xiàn)病理性Q波；(4)、影像學證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運動異常。第15頁，共41頁，2022年，5月20日，16點20分，星期三

2、突發(fā)、未預料的心臟性死亡3、基線肌鈣蛋白正常、接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的患者，心臟生物標志物升高超過正常上限的3倍，或有其它心肌梗死的證據(jù)，定義為PCI相關的心肌梗死4、基線肌鈣蛋白值正常、行冠狀動脈旁路移植術(CABG)患者，心臟生物標志物升高超過正常上限的5倍，或有其它心肌梗死的證據(jù)，定義為與CABG相關的心肌梗死5、有AMI（Acute

myocardial

infarction急性心肌梗死）的病理學發(fā)現(xiàn)STEMI診斷標準第16頁，共41頁，2022年，5月20日，16點20分，星期三心肌梗死分型1型：自發(fā)性心肌梗死。動脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起動脈血栓形成，導致心肌壞死。2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死。內(nèi)皮功能異常、冠脈痙攣或栓塞、心律失常、貧血、呼吸衰竭、低血壓、高血壓伴或不伴左室肥厚。3型：心臟性猝死。伴心肌缺血癥狀或新的缺血性心電圖改變或左束支阻滯，但無心肌損傷標志物檢測結果。第17頁，共41頁，2022年，5月20日，16點20分，星期三心肌梗死分型4a型：PCI相關心肌梗死。PCI術后cTn≥5倍正常上限（基線正常者），PCI后升高≥20%（基線增高者），同時伴：心肌缺血癥狀；心電圖缺血改變；造影示血管閉塞或持續(xù)慢血流或栓塞；新的室壁運動異常的影像學表現(xiàn)。4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死。第18頁，共41頁，2022年，5月20日，16點20分，星期三心肌梗死分型5型：外科冠脈旁路移植術（CABG）相關心肌梗死。CABG后cTn≥10倍正常上限（基線正常者），同時伴：新的病理性Q波或左束支阻滯；造影示新的橋血管或自身冠脈閉塞；新的室壁運動異常的影像學表現(xiàn)。第19頁，共41頁，2022年，5月20日，16點20分，星期三STEMI診斷臨床癥狀：典型缺血性胸痛，胸骨后或心前區(qū)劇烈壓榨性疼痛（通常超過10-20min），可向左上臂、下頜、頸部、背或肩部放射；常伴惡心、嘔吐、大汗和呼吸困難等；含硝酸甘油不能完全緩解。注意不典型疼痛部位和表現(xiàn)及無痛性心肌梗死（特別是女性、老年、糖尿病及高血壓患者）既往史：冠心病史、腦血管病史、EH（高血壓?。?、DM，外科手術史、出血性疾病史、藥物史。第20頁，共41頁，2022年，5月20日，16點20分，星期三STEMI診斷體檢檢查：一般狀態(tài)，有無皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等，肺部羅音、心律不齊、心臟雜音和奔馬律等。Killip心功能分級法：I級：無明顯心力衰竭II級：左心衰，肺部羅音＜50%肺野，奔馬律，心動過速，靜脈壓升高，X線肺淤血III級：肺部羅音＞50%肺野，可出現(xiàn)急性肺水腫IV級：心源性休克，血流動力學障礙第21頁，共41頁，2022年，5月20日，16點20分，星期三STEMI診斷心電圖：首次醫(yī)療接觸（FMC）后10min內(nèi)記錄12或18導聯(lián)心電圖，不能明確時，10-30min后復查。左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死時，心電圖診斷困難，需結合臨床判斷。持續(xù)心電監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。心肌標志物：cTn（心肌肌鈣蛋白）最特異和敏感，2-4h開始升高，10-24h達峰值，持續(xù)7-14d。CK-MB較特異，對早期再梗有判斷價值，溶栓有效時峰值前移至14h以內(nèi)。肌紅蛋白有助于STEMI早期診斷，但特異性較差。必須指出，癥狀和心電圖能夠明確診斷STEMI的患者不需等待心肌損傷標志物或影像學結果，而應盡早給予再灌注及相關治療。第22頁，共41頁，2022年，5月20日，16點20分，星期三輔助檢查:心電圖第23頁，共41頁，2022年，5月20日，16點20分，星期三輔助檢查:心電圖第24頁，共41頁，2022年，5月20日，16點20分，星期三實驗室檢查一般檢查：WBC↑ESR↑CRP↑

心肌標志物心肌標記物開始升高時間高峰時間持續(xù)時間cTnT或I肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I3~12小時24小時5~12天CK-MB肌酸激酶心型同工酶4小時16~24小時3~4天CPK磷酸肌酸激酶6小時24小時3~4天GOT谷草轉氨酶天冬氨酸轉氨酶AST6~12小時24~48小時3~6天LDH乳酸脫氫酶

8~10小時2~3天1~2周第25頁，共41頁，2022年，5月20日，16點20分，星期三STEMI診斷鑒別診斷：STEMI應與主動脈夾層、肺動脈栓塞、急性心包炎、氣胸和消化道疾病引起的胸痛鑒別。第26頁，共41頁，2022年，5月20日，16點20分，星期三STEMI危險分層危險分層：高齡、女性、KillipII-IV級、既往心肌梗死史、房顫、前壁心肌梗死、肺部羅音、收縮壓＜100mmHg、心率＞100次/分、糖尿病、cTn明顯升高等是STEMI患者死亡風險增加的獨立危險因素。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血流動力學異常的下壁STEMI患者病死率增高。合并機械并發(fā)癥的STEMI患者死亡風險增大。冠狀動脈造影可為STEMI風險分層提供重要信息。第27頁，共41頁，2022年，5月20日，16點20分，星期三急性心肌梗死治療60年代以前：消極防御住院死亡率30%～40%60～70年代：CCU建立住院死亡率15%～20%80～90年代：限制和縮小梗塞面積住院死亡率7%～10%2000年以后：急診冠脈支架再通治療住院死亡率2%～5%第28頁，共41頁，2022年，5月20日，16點20分，星期三STEMI一般處理1、吸氧、心電血壓和血氧飽和度監(jiān)測；2、合并左心衰竭和機械并發(fā)癥患者，需面罩加壓給氧或氣管插管機械通氣；3、劇烈胸痛者，嗎啡3mg靜注，必要時間隔5min重復1次，總量不超過15mg；4、保持大便通暢，避免發(fā)生心臟破裂、心律失常和心力衰竭第29頁，共41頁，2022年，5月20日，16點20分，星期三STEMI溶栓治療適應癥1、發(fā)病12h以內(nèi)，預期FMC至PCI時間延遲大于120min，無禁忌癥（ⅠA）；2、發(fā)病12-24h仍有進行性缺血性胸痛和至少2個胸前導聯(lián)或肢體導聯(lián)ST段抬高＞0.1mV，或血流動力學不穩(wěn)定的患者，若無PCI條件，可以溶栓（Ⅱa,C）；3、計劃進行PPCI前不推薦溶栓治療（Ⅲ，A）4、ST段壓低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR導聯(lián)ST段抬高）不應溶栓治療（Ⅲ，B）5、STEMI發(fā)病超過12h，癥狀已緩解或消失的患者不應給予溶栓治療（Ⅲ，C）第30頁，共41頁，2022年，5月20日，16點20分，星期三STEMI溶栓絕對禁忌癥1、既往腦出血史或不明原因的卒中；2、已知腦血管結構異常；3、顱內(nèi)惡性腫瘤；4、3個月內(nèi)缺血性卒中（不包括4.5h內(nèi)急性缺血性卒中）5、可疑主動脈夾層；6、活動性出血或出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來潮）；7、3個月內(nèi)嚴重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；8、2個月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術；9、嚴重未控制的高血壓（＞180/110，對緊急治療無反應）第31頁，共41頁，2022年，5月20日，16點20分，星期三STEMI溶栓相對禁忌癥1、年齡≥75歲；2、3個月有缺血性卒中；3、3周內(nèi)創(chuàng)傷或持續(xù)＞10min心肺復蘇；4、3周內(nèi)接受過大手術；5、4周內(nèi)有內(nèi)臟出血；6、2周內(nèi)有不能壓迫止血部位的大血管穿刺；7、妊娠；8、不符合絕對禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變；9、活動性消化性潰瘍；10、正在使用抗凝藥物（INR越高出血風險越大）第32頁，共41頁，2022年，5月20日，16點20分，星期三STEMI溶栓劑選擇1、尿激酶：150萬U+100ml生理鹽水，30min滴注。12h后低分子肝素，共3-5天；2、重組人尿激酶原：20mg+10ml生理鹽水，3min推注，繼以30mg+90ml生理鹽水，30min滴注；3、rtPA（半量法）：50mg+50ml溶劑，先靜注8mg,其余42mg，90min滴注；4、替奈普酶：30-50mg+10ml生理鹽水，靜脈推注第33頁，共41頁，2022年，5月20日，16點20分，星期三STEMI溶栓療效評估1、直接指標：冠脈造影TIMI血流分級2、間接指標：

(1)、60-90min內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回落50%(2)、cTn峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14h內(nèi)；

(3)、2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解；

(4)、2-3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室速、AVB、竇緩等。第34頁，共41頁，2022年，5月20日，16點20分，星期三STEMI溶栓后處理1、無論臨床判斷是否再通，均應早期（3-24h）內(nèi)進行冠脈造影；2、無冠脈造影和PCI條件的醫(yī)院，在溶栓治療后應將患者轉運至有PCI條件的醫(yī)院（IA）第35頁，共41頁，2022年，5月20日，16點20分，星期三STEMI溶栓后出血并發(fā)癥1、溶栓的主要風險是出血，特別是顱內(nèi)出血（0.9%-1.0%）。2、腦出血主要危險因素：高齡、低體重、女性、既往腦血管疾病史、入院時血壓升高3、一旦發(fā)生出血，CT或MR確診后，立即停止溶栓和抗栓治療第36頁，共41頁，2022年，5月20日，16點20分，星期三冠心病的預防一級預防：病因預防--吸煙

--腹型肥胖--血脂異常 --缺乏運動--糖尿病 --飲食缺少蔬菜水果--高血壓 --緊張第37頁，共41頁，2022年，5月20日，16點20分，星期三STEMI二級預防(1)、非藥物治療：戒煙、