ICU鎮(zhèn)靜治療策略與實踐課件

ICU鎮(zhèn)靜治療策略與實踐ICU鎮(zhèn)靜

“使危重病患者維持在一個理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)師的普遍追求和目標(biāo)......

用鎮(zhèn)靜藥保持病人安全和舒適是ICU治療計劃中最基本的環(huán)節(jié)，在醫(yī)療上必需經(jīng)常對機械通氣病人實施鎮(zhèn)靜”－－《美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實踐指南》適當(dāng)鎮(zhèn)靜便于臨床治療——減少躁動、易于呼吸機同步、減少意外(拔管)有利于疾病轉(zhuǎn)歸——降低應(yīng)激反應(yīng)、降低代謝和氧耗提高患者生活質(zhì)量——避免了心理、生理的痛苦體驗過度鎮(zhèn)靜延遲性鎮(zhèn)靜或麻痹血流動力學(xué)改變延長機械通氣時間延長ICU入住時間增加醫(yī)療費用戒斷綜合征鎮(zhèn)靜的目標(biāo)ICU內(nèi)常用的鎮(zhèn)靜目標(biāo)水平是患者平靜、易于喚醒并維持正常的睡眠－蘇醒周期恰當(dāng)?shù)剡x擇和掌握鎮(zhèn)靜的深度??！

(既獲得滿意的鎮(zhèn)靜效果，又能避免不必要的并發(fā)癥)7SCCMGuidelines（美國指南2002）

8判斷患者是否舒適并達(dá)到目標(biāo)去除和矯正可調(diào)整因素應(yīng)用非藥物治療優(yōu)化環(huán)境應(yīng)用疼痛評分評估疼痛應(yīng)用鎮(zhèn)靜評分評估激動/焦慮應(yīng)用譫妄評分評估譫妄每日目標(biāo)再評估使用滴定-漸減治療維持目標(biāo)考慮每日喚醒當(dāng)高劑量治療超過一周并監(jiān)測停藥時使用滴定急性躁動患者：選用丙泊酚、咪唑安定或安定控制譫妄藥物：氟哌啶醇a設(shè)定鎮(zhèn)痛目標(biāo)b設(shè)定鎮(zhèn)靜目標(biāo)c設(shè)定控制譫妄目標(biāo)1234靜脈注射大于每2小時一次建議連續(xù)輸注鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥氯羥安定使用負(fù)荷劑量和低頻率苯二氮卓或阿片類藥物：以每日10-25%減量a:使用NRS評分或其他疼痛評分b:Ramsay鎮(zhèn)靜評分或其他鎮(zhèn)靜評分c:ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法CAM-ICU否是需要快速蘇醒的患者：選用丙泊酚短期鎮(zhèn)靜患者：選用丙泊酚或咪唑安定長期鎮(zhèn)靜的患者：選用氯羥安定、咪唑安定或

丙泊酚血流動力學(xué)穩(wěn)定患者：首選嗎啡血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者：選擇芬太尼或瑞芬太尼急性疼痛患者：選用芬太尼盡量不使用肌松藥，如需使用，需要在充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜基礎(chǔ)之上5現(xiàn)代鎮(zhèn)靜的管理應(yīng)當(dāng)為每例患者制訂鎮(zhèn)靜的目標(biāo)或終點并規(guī)律地進(jìn)行再評價。應(yīng)當(dāng)有計劃地記錄常規(guī)評價和對治療的反應(yīng)（C級）經(jīng)常評價鎮(zhèn)靜或躁動的程度，有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及劑量以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)有計劃地逐漸減少劑量或每日中斷給藥并重新調(diào)整劑量，將鎮(zhèn)靜劑用量調(diào)整至明確的終點，從而減少鎮(zhèn)靜作用的延長（A級）建議使用鎮(zhèn)靜指南、流程圖或方案（B級）歐美國家的實踐現(xiàn)狀德國英國法國美國藥物常用鎮(zhèn)痛藥芬太尼及其衍生物鎮(zhèn)痛作用：（以芬太尼為1）衍生物

鎮(zhèn)痛強度

持續(xù)時間芬

太

尼

11（30min）阿芬太尼

1/41/3舒芬太尼

5～102瑞芬太尼

2～41/4

瑞芬太尼可被組織或血漿中非特異性酯酶迅速水解。清除不依賴肝腎功能。

靜脈輸注即時半衰期——始終在4min以內(nèi)。芬太尼類靜脈輸注即時半衰期Westmoreland等人實測了瑞芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼和芬太尼滴注4小時后的血漿CSHT分別為3～4min、33.9min、58.5min、262.5min。右美托咪定FDA1999:適用于氣管插管機械通氣患者的24小時鎮(zhèn)靜。2008:非插管患者術(shù)前和術(shù)中或檢查時鎮(zhèn)靜。

SFDA2009:用于行全身麻醉的手術(shù)患者氣管插管和機械通氣時的鎮(zhèn)靜。

右美托咪定選擇性:2:1=1620:1t1/22.5hrs靜脈鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感主要是鎮(zhèn)靜可樂定選擇性:2:1=220:1t1/28hrsPO,帖片,硬膜外抗高血壓藥輔助鎮(zhèn)痛

Kamibayashi,Maze.Anesthesiology.2000.鎮(zhèn)靜深度隨劑量增加而加深鎮(zhèn)靜作用特點:保持喚醒非劑量依賴性的鎮(zhèn)痛作用低血藥濃度DEX對血流動力學(xué)的影響Maze,MM.etal.Anesthesiology,1992;1134-42.SVR

低血藥濃度DEX對血流動力學(xué)的影響Maze,MM.etal.Anesthesiology,1992;1134-42.PhaseIPhaseII低血藥濃度DEX對血流動力學(xué)的影響Maze,MM.etal.Anesthesiology,1992