《姑息治療與安寧療護(hù)基本用藥指南》(2021)主要內(nèi)容

《姑息治療與安寧療護(hù)基本用藥指南》（2021）主要內(nèi)容起步階段。本指南相關(guān)信息姑息治療與安寧療護(hù)相關(guān)概念姑息治療與安寧療護(hù)的概念WHO將患有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無法治愈的、各種嚴(yán)重的、致命性疾病的患者，通過早期識(shí)別、全面評(píng)估和治療軀體癥狀、精神心理癥狀并提供多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作（MDT）模式的整體幫助，以提高患者生活質(zhì)量，同時(shí)為患者的家庭成員和照護(hù)者提供整體關(guān)懷的專業(yè)定義為姑息治療。姑息治療的特點(diǎn)：提供緩解疼痛及控制其他痛苦癥狀的臨床醫(yī)療服務(wù)。尊重生命，將死亡視為生命的自然過程。既不加速死亡，也不拖延死亡。對(duì)患者的精神心理、心靈層面提供全方位照護(hù)。提供系統(tǒng)支持，盡可能地幫助患者改善生活質(zhì)量，直至離世。提供系統(tǒng)支持，幫助患者和家庭應(yīng)對(duì)面臨死亡的危機(jī)。提供居喪輔導(dǎo)。提高生命質(zhì)量，并有效地干預(yù)疾病的過程?；煟贿€包括疾病所需要的進(jìn)一步理化檢查，以便于較好的評(píng)估和治療各種引起痛苦的臨床并發(fā)癥。姑息治療與安寧療護(hù)的專科特色服務(wù)宗旨和職責(zé)診療與服務(wù)方式服務(wù)場(chǎng)域姑息治療與安寧療護(hù)的異同點(diǎn)適用的疾病階段不同治療措施與策略不盡相同姑息治療與安寧療護(hù)適宜的病種和人群至臨終階段，則需接受安寧療護(hù)服務(wù)。臨終期的界定一般情形下，預(yù)生存期為數(shù)小時(shí)至數(shù)天，稱為瀕死期；預(yù)生存期從數(shù)天至數(shù)周，稱為臨終期。一般認(rèn)為預(yù)生存期不超過611在改善臨床癥狀的基礎(chǔ)上，還可適當(dāng)?shù)难娱L生存時(shí)間。姑息治療與安寧療護(hù)的服務(wù)模式姑息治療與安寧療護(hù)中的MDT對(duì)患者的問題和需求達(dá)成全面的、一致性的解決方案。姑息治療與安寧療護(hù)臨床用藥原則姑息治療與安寧療護(hù)臨床用藥目的姑息治療與安寧療護(hù)患者的病情通常較為復(fù)雜，常需使用多種藥物。姑息治療與安寧療護(hù)臨床用藥流程驟制定臨床用藥方案。評(píng)估：溝通：個(gè)體化用藥方案：用藥管理：姑息治療與安寧療護(hù)臨床用藥管理意義有助于醫(yī)務(wù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)、管理和預(yù)防不良反應(yīng)。有助于幫助患者在藥物治療中最大限度地獲益。有助于減少藥物導(dǎo)致的各種不良反應(yīng)。有助于提高臨床療效，提高患者生活質(zhì)量，降低住院率。有助于優(yōu)化治療方案，減少藥物浪費(fèi)。姑息治療與安寧療護(hù)臨床用藥注意事項(xiàng)全身性癥狀臨床用藥原則疼痛概述用藥推薦疼痛的治療以WHO治療疼痛，預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)（，A）。輕度疼痛（NRS評(píng)分1～3分）可使用對(duì)乙酰氨基酚及非甾體類抗炎藥進(jìn)行治療。對(duì)乙酰氨基酚（，A），成人口服，650mg/次，1/4h；1g//6h2g/d；非甾體類抗炎藥如布洛芬口服，400mg/次，4/d。中度疼痛（NRS評(píng)分4～6分）可使用弱阿片類藥物進(jìn)行治療，如鎮(zhèn)痛效藥物，作為對(duì)弱阿片類藥物的替代治療（，B）。重度疼痛（NRS評(píng)分≥7分）可使用強(qiáng)阿片類藥物如嗎啡（，A）療。若鎮(zhèn)痛效果欠佳，可酌情聯(lián)合使用非甾體類抗炎藥或輔助鎮(zhèn)痛藥物。長期使用阿片類藥物的患者首選口服給藥，吞咽困難、腎功能損害或依從性較差且需長期使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的患者可使用阿片類藥物透皮貼劑（，A）。輔助鎮(zhèn)痛藥物是指能減少阿片類藥物不良反應(yīng)或增加阿片類藥物鎮(zhèn)痛激素類藥物等。爆發(fā)痛是指疼痛已得到有效控制的情況下，再次出現(xiàn)劇烈和不受控制的即釋劑進(jìn)行解救（，A）。慮使用非甾體類抗炎藥聯(lián)合雙膦酸鹽（，A）進(jìn)行治療。阿片類藥物劑量的滴定阿片類藥物劑量的滴定原則阿片類藥物劑量的滴定步驟阿片類藥物的減量、轉(zhuǎn)換及不良反應(yīng)的處理阿片類藥物的中毒解救注意事項(xiàng)發(fā)熱概述用藥推薦預(yù)生存期較長的患者，應(yīng)盡量糾正發(fā)熱的可逆因素。預(yù)生存期較短的患者，可首選對(duì)乙酰氨基酚或非甾體類抗炎藥（，A）對(duì)乙酰氨基酚口服，650～1000mg，1次/4～6h，最大劑量為2g/d。1.2g/d（，A）。注意事項(xiàng)水腫概述用藥推薦 終末期患者合并心力衰竭腎衰竭或高血壓等疾病時(shí)可考慮使用利尿劑，如呋塞米（，B），口服20～40mg，1次/d，如不能口服可采取肌肉注射或靜脈注射。終末期肝病合并腎衰竭時(shí)，如必須使用利尿劑，可首選螺內(nèi)酯（，B）。因患者肝功能較差，血清蛋白水平降低，醛固酮分泌明顯增多，螺內(nèi)酯為保鉀利尿劑，可競(jìng)爭(zhēng)性拮抗醛固酮，且利尿作用緩慢，不致引起血容量急劇減少并加劇腎衰竭。注意事項(xiàng)瘙癢概述用藥推薦 患者發(fā)生瘙癢時(shí)，應(yīng)積極糾正可逆因素。腫瘤相關(guān)性瘙癢可選擇糖皮質(zhì)激素類藥物，如地塞米松口服4～8mg/d進(jìn)行治療（，A）。膽汁淤積性瘙癢可使用糖皮質(zhì)激素類藥物，如地塞米松、考來烯胺利福平等治療（，A）。腎衰竭患者出現(xiàn)的局部或全身性瘙癢，可使用加巴噴丁、舍曲林等治療（，A），也可以配合使用紫外線進(jìn)行光療，未成年人慎用（，A）。精神障礙性瘙癢可使用抗抑郁藥物，如米氮平、帕羅西汀等進(jìn)行治療（，A）。老年皮膚瘙癢常用藥物為多磺酸黏多糖，也可使用維生素E乳等外用制劑（Ш，A）。注意事項(xiàng)乏力概述用藥推薦 終末期患者的乏力，可短期使用糖皮質(zhì)激素類藥物，如地塞米松口服，4mg，2次/d，不超過2周，如無效可停藥（，A）。預(yù)生存期較長的患者可酌情服用人參，連續(xù)服用約8周后，有助于改善乏力（，A）。注意事項(xiàng)惡病質(zhì)概述4～8mg/d，連2（，A），可以起到提升食欲來改善患者主觀感受的作用，但不能增加其體質(zhì)量。注意事項(xiàng)高鈣血癥概述0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行補(bǔ)液治療（，B），補(bǔ)液時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的液體攝入和尿排出量。瀕死期患者高鈣血癥，一般不推薦靜脈補(bǔ)液治療，以免因刻意延長患者的死亡過程，增加其身心痛苦。治療高鈣血癥還可使用雙膦酸鹽如唑來膦酸或降鈣素4B）一般適用于血液系統(tǒng)惡性腫瘤如淋巴瘤和多發(fā)性骨髓瘤導(dǎo)致的高鈣血癥，但對(duì)實(shí)體腫瘤或原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)引發(fā)的高鈣血癥無效。注意事項(xiàng)呼吸系統(tǒng)癥狀臨床用藥原則呼吸困難概述用藥推薦 可使用阿片類藥物如嗎啡治療終末期患者呼吸困A）。首次使用阿片類藥物的患者，宜從較低劑量開始滴定。必要時(shí)口服或靜脈注射對(duì)于已經(jīng)使用過阿片類藥物鎮(zhèn)痛的患者可在原有劑量的基礎(chǔ)上酌情增加25%的用量可使用糖皮質(zhì)激素類藥物治療由癌性淋巴管浸潤、放射性肺炎、上腔靜脈阻塞綜合征等引起的呼吸困難（，A）。注意事項(xiàng)呼吸道分泌物過多/臨終咽喉哮鳴概述用藥推薦可使用抗膽堿藥物如東莨菪堿治療臨終患者的咽喉哮鳴治療臨終患者呼吸道分泌物過多時(shí)可優(yōu)先考慮。丁溴東莨菪堿，皮下注射20～60mg，1/4h。5.2.3注意事項(xiàng)5.3咳嗽/咳痰5.3.1概述5.3.2用藥推薦/d，因其鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)而迅速，且兼具鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，可用于病因不明、治療效果欠佳的劇烈干咳和刺激性咳嗽，尤其是伴有胸痛的干咳患者（，A）。右美沙芬作用與可待因相似，但無鎮(zhèn)痛和催眠作用，治療劑量對(duì)呼吸中樞無抑制作用，亦無成癮性，適用于預(yù)生存期較長的成人慢性咳嗽患者（，A）500mg，3/d，降低痰液的黏稠度，提高咳嗽對(duì)氣道分泌物的清除效率（，A）。5.3.3 注意事項(xiàng)咯血概述用藥推薦 纖溶蛋白溶解藥物如氨甲環(huán)酸，可減少咯血量并縮短咯血時(shí)間。氨甲環(huán)酸1.5g，即刻口服，之后口服1g/次次/d。如果3d后咯血未緩解，增加劑量至1.5～2.0g/次，3次/d。當(dāng)患者停止咯血的時(shí)間達(dá)1周，可將氨甲環(huán)酸劑量減少至0.5g/次，3次/d，或酌情停用。注意事項(xiàng)消化系統(tǒng)癥狀臨床用藥原則口干概述用藥推薦 終末期患者的口干較難進(jìn)行預(yù)防和根治，故治療應(yīng)側(cè)重于減輕口干給患者帶來的不適可使用毛果蕓香堿口服次緩解患者口干（，A）。6.1.3注意事項(xiàng)6.2惡心/嘔吐6.2.1概述6.2.2用藥推薦胃輕癱、幽門梗阻、相關(guān)藥物如地高辛、苯妥英鈉、卡馬西平、三環(huán)類抗抑郁藥等引起的惡心/嘔吐，可使用甲氧氯普胺，口服5～10mg，4次/d，三餐和睡前30min服用（，A）。幽門梗阻引起的惡心/嘔吐，還可使用地塞米松進(jìn)行治療（，B）。病因不明的惡心（B54次/d，三餐和睡前30min服用（，B）；昂丹司瓊，口服4mg，1次/4h，或口服8mg，1次/8h進(jìn)行治療（，B）。持續(xù)性惡心/嘔吐可使用氟哌啶醇、甲氧氯普胺等藥物至最大治療量。如療效欠佳，還可聯(lián)合昂丹司瓊，口服4～8mg，1次/6h進(jìn)行治療（，A）。6.2.3 注意事項(xiàng)厭食概述用藥推薦 糖皮質(zhì)激素類藥物可通過提升食欲改善患者的主觀感受，但不能增加其體質(zhì)量。地塞米松口服4～8mg/d，一般使用2～3周，若無效時(shí)可停用（，A）。孕激素如甲地孕酮和甲羥孕酮均能改善患者食欲，需至少使用2周方可起效（，A）。注意事項(xiàng)惡性腸梗阻概述用藥推薦惡性腸梗阻的治療應(yīng)由多學(xué)科專家會(huì)診，為患者提供個(gè)體化診療方案。對(duì)于預(yù)生存期較長且一般情況較好的機(jī)械性腸梗阻和或腫瘤局限、部位單一的腸梗阻患者，可選擇手術(shù)治療。不能手術(shù)的患者可采用藥物對(duì)癥治療。無法繼續(xù)維持腸道功能的惡性腸梗阻患者，可使用抗膽堿藥物，如東莨菪堿。丁溴東莨菪堿肌肉注射、靜脈注射或靜脈滴注20～40mg/次，40～120mg/d（，A）。也可使用生長抑素類似物，如奧曲肽皮下注射（，A）。尚可維持和改善腸道功能的惡性腸梗阻患者，可單獨(dú)或聯(lián)合使用阿片類藥物、止吐藥以及糖皮質(zhì)激素類藥物等。注意事項(xiàng)腹脹概述用藥推薦終末期患者腹脹時(shí)，可使用促胃腸動(dòng)力藥，如甲氧氯普胺，口服10mg，3次/d，必要時(shí)可肌肉注射或靜脈滴注（，A）；或使用多潘立酮進(jìn)行治療。還可使用排氣劑二甲硅油胃腸道中的泡沫，使被泡沫潴留的氣體得以排出，緩解腹脹。注意事項(xiàng)腹瀉概述用藥推薦終末期患者出現(xiàn)腹瀉時(shí)，應(yīng)糾正可逆因素，進(jìn)行對(duì)癥治療。無明顯誘因的腹瀉，在排除感染因素后，可使用洛哌丁胺口服，首2mg。還可使用復(fù)方地芬諾酯治療（，A）。持續(xù)性腹瀉，可使用奧曲肽治療（，A）。注意事項(xiàng)便秘概述用藥推薦治療終末期患者的便秘可視患者病情單獨(dú)或聯(lián)合使用2～6g泡服（，A）或比沙可啶片劑或栓劑進(jìn)行治療（，A）。藥如多庫酯鈉（，B）。如果患者出現(xiàn)糞便嵌塞或持續(xù)性便秘時(shí)，可酌情使用潤滑性瀉藥如甘油栓劑（，B）。注意事項(xiàng)嘔血/便血概述用藥推薦 可使用纖溶蛋白溶解藥治療終末期患者的消化道出1h，使用氨甲環(huán)酸治療，在消化道出血停止后需繼續(xù)使用11注意事項(xiàng)泌尿系統(tǒng)癥狀臨床用藥原則尿頻/尿急/尿失禁概述用藥推薦治療尿急/尿頻/尿失禁、夜間遺尿等疾病的藥物為奧昔布寧、托特羅定、米拉貝?。ǎ珹）。托特羅定比奧昔布寧具有較少的隆可作為抗膽堿能藥物的替代藥物。注意事項(xiàng)血尿概述用藥推薦使用酚磺乙胺，口服500mg，1/d（，A），可以減少患者泌尿系出血。也可使用氨甲環(huán)酸對(duì)終末期血尿患者進(jìn)行治療（，B）。必要時(shí)可請(qǐng)泌尿外科醫(yī)生進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診。注意事項(xiàng)精神心理癥狀臨床用藥原則睡眠/覺醒障礙概述用藥推薦預(yù)生存期較長的患者發(fā)生失眠，可酌情選擇睡前口服5mg（，A）難治性失眠，可酌情選用氯丙嗪或喹硫平進(jìn)行滴定治療（，A）。/d，第2次服用距離睡前6h以上（，A）。注意事項(xiàng)焦慮概述用藥推薦治療終末期患者的焦慮可使用苯二氮類藥物，如勞拉0.5～1.0mg，2/d（，A），或地西泮（，A）。勞拉西泮起效較快，多用于治療焦慮的急性發(fā)作；地西泮t1/2較長，常用于治療慢性焦慮。注意事項(xiàng)抑郁概述5胺再攝取抑制劑如氟西汀、西酞普蘭、艾司西酞普蘭（，A）。氟西汀口服20mg，1次/d進(jìn)行治療（，A）。還可使用5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑以及去甲腎上腺素能和特異性 5-羥色胺能抗抑郁藥物進(jìn)行治療。預(yù)生存期較短的患者，可使用抗抑郁藥物聯(lián)合中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮藥哌甲更適用于老年患者。注意事項(xiàng)譫妄概述用藥推薦預(yù)生存期較長的患者發(fā)生譫妄時(shí)，可使用氟哌啶醇、利培酮、奧氮平、喹硫平以及氯丙嗪等藥物進(jìn)行治療。終末期患者發(fā)生譫0.5～2.0mg，2～3/d（，A），對(duì)于無法口服的患者可以選擇靜脈/進(jìn)行治療（，B）。的治療劑量。如患者使用較大劑量的抗精神病藥物療效欠佳時(shí)，可聯(lián)合使用苯二氮類藥物，如勞拉西泮（，B）。注意事項(xiàng)姑息鎮(zhèn)靜臨床用藥原則概述用藥推薦 苯二氮類藥物如咪達(dá)唑因臨床起效快短，且對(duì)機(jī)體的循環(huán)系統(tǒng)功能影響較小，?？捎糜诠孟㈡?zhèn)靜。咪達(dá)唑侖靜脈注射，起始劑量為0.5～1.0mg/h，根據(jù)需要可增至1～5mg/h，常用有效劑量為1～20mg/h。如需終止姑息鎮(zhèn)靜，可停用咪達(dá)唑侖，并使用苯二氮類拮抗藥氟馬西尼，15s內(nèi)緩慢靜脈注射0.2mg30s注射0.1～0.3mg，必要時(shí)，60s重復(fù)一次，直至總量達(dá)3mg為止。當(dāng)患者出現(xiàn)難