(規(guī)培講課)腹主動脈瘤的診斷和治療課件

腹主動脈瘤的診斷和治療丁錦輝血管外科新疆克拉瑪依市中心醫(yī)院

DingJinhuiVascularSurgeryCenterHosp.KaramaycityKaramay,Xinjiang,China1.腹主動脈瘤的診斷和治療丁錦輝DingJinhui1.

腹主動脈瘤(

AAA)2.

腹主動脈瘤(AAA)2.定義與概念動脈瘤概念：局部擴張超過自身正常直徑的1.5-2倍以上真性動脈瘤：含正常動脈壁的全層結(jié)構(gòu)假性動脈瘤：纖維層+附壁血栓動脈夾層—動脈的內(nèi)膜破裂血流呈“雙駕馬車”夾層動脈瘤—夾層+局部膨出

夾層動脈瘤大部發(fā)生在弓降部

3.定義與概念動脈瘤概念：局部擴張超過自身正常直徑的3.病因?qū)W動脈硬化性因素，超過95%其它：創(chuàng)傷、梅毒、真菌感染、動脈先

天性發(fā)育缺陷、馬凡綜合征、動

脈重建術(shù)后等4.病因?qū)W動脈硬化性因素，超過95%4.發(fā)病率西方老年人發(fā)病率約2%逐年上升男性:女性=4:15.發(fā)病率西方老年人發(fā)病率約2%5.AAA臨床表現(xiàn)AAA的三種表現(xiàn)形式：

無癥狀的AAA，體檢時發(fā)現(xiàn)（腹部搏動性包塊）AAA破裂，失血性休克遠(yuǎn)心端動脈栓塞，或出現(xiàn)壓迫癥狀

6.AAA臨床表現(xiàn)AAA的三種表現(xiàn)形式：6.AAA破裂三聯(lián)征：1、腹痛2、低血壓3、搏動性包塊

兩種情況可能有較大的存活機會：

1、后壁破裂（80%）

2、破入下腔靜脈形成AVF美國統(tǒng)計占成年人死亡的第8位；占55歲以上男性疾病死亡的第10位7.AAA破裂三聯(lián)征：7.體格檢查腹部搏動性腫塊或伴有震顫、雜音確定瘤體上界與腎動脈的關(guān)系：

如搏動性腫物上界和肋弓之間可容納二橫指，提示動脈瘤位于腎動脈開口水平以下（95%）檢查全身動脈情況，重點關(guān)注下肢血運8.體格檢查腹部搏動性腫塊或伴有震顫、雜音8.輔助檢查B超、CTA、MRA、DSA等檢查可確診CTA（平描加增強、三維重建、仿真內(nèi)鏡）加B超是動脈瘤篩檢和診斷的選擇DSA是有創(chuàng)檢查，根據(jù)情況選用，適用于腔內(nèi)治療9.輔助檢查B超、CTA、MRA、DSA等檢查可確診9.CTA目前最先進(jìn)的無創(chuàng)血管診斷方法借助螺旋CT快速掃描，經(jīng)計算機處理信息，獲取不同切面的二維或三維立體血管影像靜脈注射造影劑，即可獲得主動脈及其大分支任意角度的三維重建圖像應(yīng)用容積再現(xiàn)技術(shù)可獲得血管壁與鄰近結(jié)構(gòu)的重疊顯示應(yīng)用仿真血管內(nèi)鏡技術(shù)清晰顯示血管腔提供主動脈腔內(nèi)修復(fù)移植物的各項幾何參數(shù)，病變段血管扭曲，移植物長度的測量欠精確，應(yīng)用CTA下的多平面重建技術(shù)可進(jìn)一步提高精確度10.CTA目前最先進(jìn)的無創(chuàng)血管診斷方法10.11.11.12.12.13.13.14.14.CTvirtualintravascularendoscopy15.CTvirtualintravascularendosCTvirtualintravascularendoscopy16.CTvirtualintravascularendosMRA

在MRI基礎(chǔ)上利用時間飛躍技術(shù)和相位對比技術(shù)及特殊的快速掃描方法無需造影劑即可測定血流方向、速度及血流量可獲得主動脈及其大分支類似DSA的影像資料明確主動脈瘤的大小、邊界、瘤腔內(nèi)情況、與周邊組織的關(guān)系清晰顯示夾層動脈瘤的真假腔及內(nèi)膜片17.MRA

在MRI基礎(chǔ)上利用時間飛躍技術(shù)和相位對比技術(shù)及特殊的

MRA優(yōu)點：鑒別診斷優(yōu)于CTA主動脈瘤周圍出血后腹膜纖維化、炎性病變、移植物感染缺點：偽影較多顯示迂曲血管欠佳評估狹窄閉塞性疾病準(zhǔn)確性略差18.MRA優(yōu)點：18.19.19.20.20.DSA數(shù)字減影動脈造影21.DSA數(shù)字減影動脈造影21.22.22.23.23.24.24.AAA

診斷的十個問題是否為主動脈瘤？

什么類型的動脈瘤（夾層、動脈硬化、炎性、感染性、霉菌性或創(chuàng)傷性）？動脈瘤體的直徑和長度？

動脈瘤腔內(nèi)是否有厚層附壁血栓？

瘤頸的長度？

腎動脈和髂動脈是否受累？

腰動脈是否閉塞？

腸系膜下動脈是否通暢？

腸系膜上動脈和腹腔干動脈是否有廣泛的側(cè)支代償？

動脈瘤是否已破裂或與其它空腔臟器貫通？25.AAA診斷的十個問題是否為主動脈瘤？25.AAA的治療AAA直徑>5~6cm時，破裂機會明顯增加AAA的治療選擇：4.5cm以下觀察，控制血壓，定期隨訪4.5cm以上選擇腔內(nèi)支架修復(fù)或手術(shù)有學(xué)者主張：只要沒有手術(shù)禁忌癥，所

有AAA均應(yīng)治療

26.AAA的治療AAA直徑>5~6cm時，破裂機會明顯增加2AAA：治療方法開腹手術(shù)：經(jīng)腹腔入路腹膜后入路腔內(nèi)修復(fù)27.AAA：治療方法開腹手術(shù)：經(jīng)腹腔入路27.AAA治療特殊類型AAA的手術(shù)困難（5~10%）:炎性AAA靜脈畸形馬蹄腎腎移植術(shù)后原發(fā)性主動脈—下腔靜脈瘺原發(fā)性主動脈—腸瘺

28.AAA治療特殊類型AAA的手術(shù)困難（5~10%）:28.開腹手術(shù)29.開腹手術(shù)29.30.30.31.31.AAA:腔內(nèi)修復(fù)腔內(nèi)修復(fù)術(shù)始創(chuàng)于1990年作為微創(chuàng)外科技術(shù)的卓越典范，正日臻成熟32.AAA:腔內(nèi)修復(fù)腔內(nèi)修復(fù)術(shù)始創(chuàng)于1990年32.基本原理

螺旋CT三維成像測量AAA各徑線

個體化設(shè)計腔內(nèi)移植物

DSA動態(tài)監(jiān)測下將移植物經(jīng)股動脈導(dǎo)入AAA

以內(nèi)支架將其妥善固定于瘤體近遠(yuǎn)端的正常動脈

瘤腔與血流修復(fù)并維持血流通暢

33.基本原理

螺旋CT三維成像測量AAA各徑線

個體化設(shè)計腔內(nèi)腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的解剖學(xué)條件

（以應(yīng)用分叉型人工血管為例）

近端瘤頸長度>15mm（13mm）瘤頸直徑不大于26mm

瘤頸角度<60度（75度）

髂動脈直徑>8mm，角度小于90度且無明顯扭曲、鈣化。34.腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的解剖學(xué)條件

（以應(yīng)用分叉型人工血管為例）

近端瘤禁忌征髂總動脈直徑>11.5mm髂外動脈直徑<6mm造影劑過敏血肌酐水平高于221μmol/L腸系膜下動脈是結(jié)腸的主要營養(yǎng)血管35.禁忌征髂總動脈直徑>11.5mm35.腔內(nèi)修復(fù)前測量動脈瘤直徑近端瘤頸長度、直徑動脈瘤頸角度腹主動脈長度兩側(cè)髂總動脈長度、直徑髂外動脈直徑36.腔內(nèi)修復(fù)前測量動脈瘤直徑36.37.37.Pre-operativePost-operative

38.Pre-operativePost-39.39.40.40.內(nèi)漏發(fā)生率約7～34%分為四型：

近端與遠(yuǎn)端近端與腰動脈腰動脈與遠(yuǎn)端腰動脈之間主要危害

瘤體繼續(xù)增大破裂遠(yuǎn)端動脈栓塞41.內(nèi)漏發(fā)生率約7～34%41.內(nèi)漏分型42.內(nèi)漏分型42.

介入栓塞術(shù)封閉內(nèi)漏或再次腔內(nèi)修復(fù)

內(nèi)漏的處理6個月內(nèi)仍未自愈傳統(tǒng)手術(shù)唯一確切療法亦可考