消化內鏡知情同意課件

消化內鏡診療過程(guòchéng)中的

知情同意譚慶華博士(bóshì)

主任醫(yī)師四川大學華西醫(yī)院(yīyuàn)消化內科新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院消化內科第一頁，共四十七頁。消化內鏡知情同意概述(ɡàishù)簽署知情同意是醫(yī)患溝通中最基本的倫理學和法律要求，不只是在擬好的知情同意書上簽名，主要還包括對患者權利的告知。知情同意的獲得，一定程度上是降低了我們的工作效率。處理醫(yī)療風險的一種方式，應讓患者充分了解到，即便是最完美的內鏡診療(zhěnliáo)過程，都是存在風險的。第二頁，共四十七頁。消化內鏡知情同意發(fā)展史希波克拉底誓言的首要原則就是“無傷害”。20世紀50年代以前，醫(yī)學界主要關注的是給患者提供醫(yī)療服務的同時,避免(bìmiǎn)患者受到傷害。在19世紀以前，如果某些檢查結果讓患者知道后將造成不良后果，都采取盡可能少告知患者的方法來避免患者因此受到傷害。第三頁，共四十七頁。消化內鏡知情同意基于這樣的原則，患者自主權和選擇權就被置于次要地位。在18、19世紀，某些(mǒuxiē)醫(yī)生開始嘗試將患者病情告知患者，目的是教育患者，說服其配合治療，但患者仍沒有自我決定權。第四頁，共四十七頁。消化內鏡知情同意1914年，美國學者卡多佐大法官提出一個(yīɡè)立法觀點：任何一個成年并心智健全的人都有權決定是否接受對其身體的任何處置。這是現代知情告知和知情同意的法律基礎，法律賦予了患者自我決定權，同時也強制要求醫(yī)務人員在實施醫(yī)療處置前必須對患者進行告知，獲得患者的同意。第五頁，共四十七頁。消化內鏡知情同意醫(yī)療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字。1950年，1例經腰主動脈造影的患者發(fā)生了偏癱(piāntān)，法院根據醫(yī)生術前未充分告知的事實，判醫(yī)方敗訴。第六頁，共四十七頁。消化內鏡知情同意知情(zhīqíng)同意是醫(yī)患雙方的共識醫(yī)方角度(jiǎodù)：從醫(yī)生或醫(yī)學角度(jiǎodù)認為可告知的才告知患方?；挤浇嵌龋横t(yī)生在進行特殊治療前，必須充分告知患方在相關信息方面的合理訴求。充分告知相關處置的性質、可能的后果、風險處置預案。第七頁，共四十七頁。消化內鏡知情同意多半采用患方角度。后來的多個相似案例強化了這一觀點。知情同意——醫(yī)生(yīshēng)向患方公開特定處置過程利弊的信息，患方向醫(yī)方提供可能相關的自身信息。最后,醫(yī)患雙方根據這些信息共同達成一致意見。第八頁，共四十七頁。消化內鏡知情同意知情同意簽署手續(xù)(shǒuxù)的不利不利：浪費時間，可行性差，實用有難度。由專門部門協(xié)助：更不可能(kěnéng)，這些部門不能充分闡明關鍵信息，導致誤解，還增加患者費。第九頁，共四十七頁。消化內鏡知情同意知情告知(ɡàozhī)的好處：告知的目的就是要患者將內鏡診療過程中的風險作為檢查過程的必然部分加以接受。增強風險管理，減少醫(yī)患糾紛，將風險轉移給患方。這只適用于完全按操作規(guī)程(cāozuòguīchéng)進行診療的內鏡檢查中出現并發(fā)癥的病例。不適用于醫(yī)療不當而發(fā)生的并發(fā)癥。第十頁，共四十七頁。消化內鏡知情同意醫(yī)患之間的溝通，可以增強專業(yè)內的交流，增強信任，顯示(xiǎnshì)醫(yī)方對患方權利的尊重。要求患者的文化程度要達到一定程度，否則無法交流。第十一頁，共四十七頁。消化內鏡知情同意告知(ɡàozhī)的方法術前文字(wénzì)性的宣傳教育。視頻說明。網絡在線信息。但需認證和授權，否則其信息的公正和專業(yè)性不能被認可。第十二頁，共四十七頁。消化內鏡知情同意知情(zhīqíng)告知的內容患者相關的檢查結果和可能的診斷。擬施行內鏡診療的特點、原因。內鏡診療的益處、風險和并發(fā)癥，包括風險和并發(fā)癥的發(fā)生率和可能的嚴重程度，這對患者決定(juédìng)是否接受診療相當重要。該診療可能的替代措施。如果拒絕此內鏡診療可能的預后影響。第十三頁，共四十七頁。消化內鏡知情同意告知(ɡàozhī)過程中的交流注意事項描述條件的特性。討論治療的利弊。替補方案的討論。不確定因素的討論。評估(pínɡɡū)患者對討論的理解程度?；颊咛厥鈵酆玫牧私?。第十四頁，共四十七頁。消化內鏡知情同意主要(zhǔyào)風險告知并非所有風險都要告知，只有那些有助于患者做出決定的風險，才告知患者，這些風險是對于(duìyú)特定的診療過程或特定患者才存在的，叫重大風險。需告知風險的四要素：風險的特性；風險發(fā)生的嚴重程度；風險發(fā)生的機率；風險產生的后果。第十五頁，共四十七頁。消化內鏡知情同意風險越高，告知(ɡàozhī)應越詳盡.既要充分讓患者知道風險的相關情況，但也應避免讓患者產生不應有的恐懼。所以，如何掌握，并非易事。第十六頁，共四十七頁。消化內鏡知情同意風險告知(ɡàozhī)最重要的：并發(fā)癥嚴重但不常見的并發(fā)癥:出血、穿孔，可能會輸血或外科手術。麻醉并發(fā)癥：心臟和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（心律失常(xīnlǜshīchánɡ)，心梗，過度換氣），感染，麻醉不足。一般并發(fā)癥：腹脹、腹部不適、嘔吐、腹痛等。漏診：大腸鏡不是完美的腸道檢查，可能漏診（大腸鏡退鏡時間和息肉的發(fā)現率有密切關系）。第十七頁，共四十七頁。消化內鏡知情同意可能會引起(yǐnqǐ)死亡：是否告知？告知，從法律的角度看，哪怕是百萬分之一的機率，也應告知患者。不告知，除非患者問及，因為可能使患者感到害怕，拒絕檢查，得不到有效的診療(zhěnliáo)。根據患者情況選擇性告知。我院。第十八頁，共四十七頁。消化內鏡知情同意麻醉(mázuì)的告知當然在某些(mǒuxiē)醫(yī)院，有些內鏡操作并沒有麻醉（普通內鏡檢查）。很多醫(yī)生在告知內鏡診療風險時，往往忘了告知麻醉風險。在衰弱或老年患者，尤其應充分告知。第十九頁，共四十七頁。消化內鏡知情同意在預約時就應告知其有選擇普通還是麻醉內鏡的權利，并告知患者相應的風險。不能根據(gēnjù)醫(yī)生的經驗，建議患者進行普通或無痛內鏡診療。從法律的觀察看，向患者做出任何承諾都是不明智的。第二十頁，共四十七頁。消化內鏡知情同意麻醉(mázuì)知情告知包括術后相關事項：不能駕駛、操作重型機械、飲酒、鍛煉身體等。不宜做重大決定(可能不記得術中和術后討論內容)。仍感痛苦或不適：雖然給了麻醉。藥物過敏或局部不良反應。心肺(xīnfèi)功能受抑制。麻醉藥物使用的利弊和不確定因素。第二十一頁，共四十七頁。消化內鏡知情同意資料(zīliào)傳送得到圖文報告是診療的一部分，在檢查和發(fā)送報告過程中，應遵循隱私保護原側。紙質報告，電子報告，電子圖片(túpiàn)或錄像資料等。第二十二頁，共四十七頁。消化內鏡知情同意知情(zhīqíng)同意書的內容一般項目包括(bāokuò)：姓名，性別，年齡，日期，時間。免責聲明（包括醫(yī)療處置的介紹，并發(fā)癥風險，補救措施等。在不同情況下允許醫(yī)生修改操作、治療方案或操作流程的權利。患者已獲得提問的機會，并得到了相應的回答的確認。第二十三頁，共四十七頁。消化內鏡知情同意醫(yī)生有按相關規(guī)定(guīdìng)處理被移除器官、組織標本的權利。保護患者隱私的條款。委托協(xié)議。醫(yī)療小組成員簽字?；挤胶炞?。其它：操作者經驗問題、費用等。第二十四頁，共四十七頁。消化內鏡知情同意無知情同意(tóngyì)（瀆職：過失或犯罪）知情同意要求醫(yī)患雙方充分溝通，這種溝通可以明顯減少醫(yī)療糾紛，現在也確實成為減少醫(yī)療糾紛的方法之一。大多數醫(yī)療糾紛都是醫(yī)療過失造成的。如果沒有知情同意，或未按操作規(guī)程執(zhí)行，傷害患者的，屬瀆職（違反(wéifǎn)醫(yī)療原則）。第二十五頁，共四十七頁。消化內鏡知情同意即便是按醫(yī)療原則處理了，但如沒有知情同意，仍屬違反醫(yī)療原則。如果(rúguǒ)沒有知情同意，屬絕對禁忌癥之一，也則違法。如果違法，則醫(yī)療保險沒有賠付責任。第二十六頁，共四十七頁。消化內鏡知情同意舉例(jǔlì)如再仔細的消化道息肉(xīròu)切除術，也發(fā)生出血的并發(fā)癥，醫(yī)方無責任。如果患者在術前沒有知情同意，患方可能辯稱：如果我知道有出血的風險，我就不選擇息肉切除術。第二十七頁，共四十七頁。消化內鏡知情同意知情(zhīqíng)告知的注意事項醫(yī)生必須(bìxū)確認患者已完全明白知情告知的內容。年老或體弱不能理解或簽署知情同意。委托家屬協(xié)助其明白知情告知內容患者口述其意見，記錄下來后簽字。委托其家屬代其履行之。第二十八頁，共四十七頁。消化內鏡知情同意知情(zhīqíng)同意須由內鏡操作者直接與患者及家屬溝通，避免交付與不參與該內鏡診療過程的中間機構執(zhí)業(yè)。因為知情同意不是單純的簽字這么簡單，必須獲得患者的理解和同意。第二十九頁，共四十七頁。消化內鏡知情同意醫(yī)務人員則不適合見證或幫助患者在知情同意過程中做出決定。當有醫(yī)療糾紛或被起訴時，醫(yī)務人員的證詞(zhènɡcí)是不被接受的，因其可能不公正。第三十頁，共四十七頁。消化內鏡知情同意記錄在案：1.羅列了相關醫(yī)療處置的利弊、風險和補救措施。2.記錄告知的過程。錄音？：避免(bìmiǎn)患者否認告知內容。認真對待告知行為是原則，否則錄音對醫(yī)方是利是弊，也不確定。第三十一頁，共四十七頁。消化內鏡知情同意在術前和術中發(fā)生的任何相關事宜盡量記錄在案，有時還需記錄這樣處置的原因或理由(lǐyóu)。醫(yī)學格言：“沒記錄就沒發(fā)生”。第三十二頁，共四十七頁。消化內鏡知情同意誰簽知情(zhīqíng)同意書？醫(yī)療機構管理條例（第33條）：醫(yī)療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字(qiānzì)。無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽字。第三十三頁，共四十七頁。消化內鏡知情同意無法取得患者意見又無家屬或者關系人在場，或者遇到其他特殊(tèshū)情況時。經治醫(yī)師應當提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構負責人或者被授權負責人員的批準后實施。第三十四頁，共四十七頁。消化內鏡知情同意

有完全行事能力的成人。未成年人和孤兒的監(jiān)護人。患者指定的代理人完成。親屬可作為代理人。上述人員的優(yōu)先權順利，各地不一，我國？：配偶，18歲以上的子女，父母，成年人兄弟姊妹。如沒有親屬簽字(qiānzì)，或親屬之間意見不一，在擇期手術前達成一致意見是必須的，并討論記錄。第三十五頁，共四十七頁。消化內鏡知情同意知情(zhīqíng)同意的例外急診：盡量獲得知情同意，如實在沒有獲得知情同意。不及時治療將有生命危險時，可以使用本原則，最好保留(bǎoliú)相關的書面證據。術中醫(yī)生的權利：但術前必須說明此項。第三十六頁，共四十七頁。消化內鏡知情同意患者放棄其權利：患方必須知道，其有被告知的必要性和權利，并據此做出決定的權利。患者可能(kěnéng)說：你是醫(yī)生，你決定怎么做好就怎么做。醫(yī)生可以按其囑托行事，但也要充分告知其權利并簽署知情同意。法律規(guī)定的相關情況。第三十七頁，共四十七頁。消化內鏡知情同意無自身能力或低能者：需父母、監(jiān)護人或法定代理人簽署知情同意。善意隱瞞：除非你有確切證據證明患者不宜受到此部分告知內容的刺激，否則不要隱瞞，起碼應告知家屬(jiāshǔ)。否則患方會以此為借口說你沒有履行告知。第三十八頁，共四十七頁。消化內鏡知情同意最后是法律強制規(guī)定的人群：如精神病患者的治療、結核患者治療，受拘押患者的治療等。則根據相關法律條文執(zhí)行。術中的擴展處置：治療中的特殊情況需其它處置。如穿孔后的外科修補(xiūbǔ)手術問題。應在術前擴展告知并簽署之。第三十九頁，共四十七頁。消化內鏡知情同意拒簽署：患者有拒絕醫(yī)療處置的權利，所以其可以拒簽知情同意。但醫(yī)生有責任(zérèn)告知其相關處置的用處和其接受其處置的必要性。簽置拒絕相關處置的文件。第四十頁，共四十七頁。消化內鏡知情同意知情(zhīqíng)同意是一個與患者溝通的過程，絕不僅僅是在一張表上簽字的問題這么簡單。第四十一頁，共四十七頁。消化內鏡知情同意知情同意(tóngyì)的中止只要沒麻醉，患者隨時可以中止診療。當麻醉患者突然說停，醫(yī)生怎么辦？在清醒鎮(zhèn)靜下進行的，當患者說停時，其真正的含義可能有多方面：患者說停有時可能是指疼痛或不適時暫停插鏡的意思。而不是(bùshi)停止整個檢查過程?？梢詴和２彗R，讓患者蘇醒后，問患者的真正意圖。第四十二頁，共四十七頁。消化內鏡知情同意一個麻醉后意識模糊的患者，清醒后可能什么也不記得，如果醫(yī)生放棄這次(zhècì)檢查，等患者清醒后可能很難解釋清楚，患者只知道又要腸道準備有多痛苦。有些患者本來就不愿檢查，是家屬勸說下來的，當做到中途叫停時，可能是他真正的意圖。第四十三頁，共四十七頁。消化內鏡知情同意如果醫(yī)生忽略，也可能引起糾紛。所以，仔細了解患