產(chǎn)后出血的有效救治

產(chǎn)后出血的有效救治

提綱

認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血的高危因素產(chǎn)后出血的有效救治及流程病例回顧：

病例1患者，23歲，G1P0，因停經(jīng)39+6周，見(jiàn)紅1h入院。體查：血壓110/70mmHg，心率85次/分，神清，心肺正常。宮高35cm，腹圍94cm，LOA，S-3，胎心率140次/分，宮縮20“/3-4min，宮口開(kāi)大1cm，CST頻發(fā)晚減。B超：BPD91mm，胎盤(pán)Ⅲ級(jí)，羊水指數(shù)12。血常規(guī)：HB100g/L，凝血四項(xiàng)、心電圖均正常。一、認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血（PPH）

病例回顧：

入院診斷：⑴宮內(nèi)妊娠39+6周，LOA，活胎，臨產(chǎn)；⑵宮縮乏力？；⑶胎兒宮內(nèi)窘迫？處理：急診剖宮產(chǎn)，胎盤(pán)粘連，人工剝離，胎盤(pán)有粗糙面，剝離面廣泛滲血，子宮收縮差。出血400ml，開(kāi)始逐級(jí)搶救。一、認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血（PPH）

逐級(jí)搶救經(jīng)過(guò)：胎盤(pán)粘連、剝離后出血400mlOT、MS、按摩、2條通路、合血、報(bào)告主任800ml、積血600ml主任繼續(xù)促宮縮、3條通路，報(bào)告大主任宮腔填塞后出血減少,1800ml升壓、輸RBC1.5U,大主任拔出宮腔填塞紗條,出血兇猛,縫扎止血無(wú)效,再填塞;

3000ml；Hb42，Plt49子宮動(dòng)脈介入,術(shù)中出血800ml,輸RBC3U冷沉淀5U血漿150ml，介入后40min躁動(dòng)，淺昏迷；市級(jí)專(zhuān)家現(xiàn)場(chǎng)搶救輸RBC、冷沉淀、血漿、Plt，無(wú)效，死亡。病例回顧：

病例2患者25歲，G4P3，因停經(jīng)37+5周，腹痛1h入院。入院查：血壓100/70mmHg，心率95次/分，神清，心肺正常。宮縮30“/5-6min胎心率138次/分，估計(jì)胎重4100g，羊水過(guò)多？入院診斷：⑴宮內(nèi)妊娠37+5周，LOA，活胎，臨產(chǎn)；⑵巨大兒？⑶羊水過(guò)多？一、認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血（PPH）

病例回顧：處理：5h后宮口開(kāi)大8cm，人工破膜，流出2000ml羊水，肩難產(chǎn)娩出重度窒息兒、死亡。10min（12AM）后產(chǎn)婦突感不適，面色蒼白，Bp80/50mmHg，HR120次/min，R28次/min。腹軟，宮底平臍，輪廓清，陰道流血少，陰道宮頸無(wú)裂傷，宮腔探查，人工剝離胎盤(pán)、宮底有破口？B超下腹穿5ml不凝血，抗休克同時(shí)準(zhǔn)備探查，13.40神志不清,14.10死亡.一、認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血（PPH）

普遍定義：產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)出血量≥500mL；其他定義：紅細(xì)胞壓積降低10％;

“需要輸血”的出血;危重：出血量≥2000mL或休克、DIC；威脅產(chǎn)婦血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的出血量；

一、認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血（PPH）

發(fā)生率：2-3%（CN）

5%-10%（AM）是孕產(chǎn)婦死亡的第一原因；一、認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血（PPH）

一、認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血（PPH）

是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的第一殺手；發(fā)生率在5%以上;且有許多不可預(yù)知的原因；二、PPH高危因素

凡是可影響或?qū)е?

子宮收縮乏力:Tone

胎盤(pán)因素:Tissue

軟產(chǎn)道裂傷:Trauma

凝血功能障礙:Thrombin

一切因素均是產(chǎn)后出血的高危因素。二、PPH高危因素

凡是可影響或?qū)е?

子宮收縮乏力:Tone

子宮過(guò)度伸展（羊水過(guò)多、多胎、巨大兒）；子宮收縮乏力（急產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)、多產(chǎn)、貧血）；

羊膜內(nèi)感染（發(fā)熱、ROM延長(zhǎng)）；

子宮異常（平滑肌瘤、前置胎盤(pán)、子宮畸形）等；

二、PPH高危因素

凡是可影響或?qū)е?

胎盤(pán)因素:Tissue

胎盤(pán)異常：位置（前置，副胎盤(pán)）、結(jié)構(gòu)異常（胎盤(pán)腫瘤、水腫等）、黏連（黏連、植入、穿透）等；胎盤(pán)剝離后滯留：胎盤(pán)嵌頓；

二、PPH高危因素

凡是可影響或?qū)е?

軟產(chǎn)道裂傷:Trauma

宮頸、陰道或會(huì)陰撕裂、血腫：急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、炎癥；

子宮切口撕裂：胎位不正、先露深入、手法不當(dāng)；

子宮破裂：前次子宮手術(shù)史、梗阻性難產(chǎn)/手術(shù)產(chǎn)；

子宮內(nèi)翻：產(chǎn)次多、胎盤(pán)粘連等；二、PPH高危因素

凡是可影響或?qū)е?

凝血功能障礙:Thrombin

既往有基礎(chǔ)疾?。貉巡、血小板減少癥、ICP、

子癇前期、死胎、嚴(yán)重感染、胎盤(pán)早剝、妊娠期脂肪肝、重癥肝炎、血液系統(tǒng)疾病、DIC等凝血功能異常；嚴(yán)重出血或羊水栓塞后繼發(fā)的凝血功能異常；

評(píng)分＞７分者產(chǎn)后出血的陽(yáng)性預(yù)報(bào)率100%；０分１分２分３分妊高征無(wú)輕中重宮高<32≥32≥35≥40刮宮次數(shù)０１２≥３血小板數(shù)量（萬(wàn)）≥８<8<５<2產(chǎn)前出血無(wú)－－有產(chǎn)程圖正常潛伏期延長(zhǎng)活躍期阻滯分娩方式正常助產(chǎn)剖宮產(chǎn)第三產(chǎn)程<10′≥10′≥15′≥20′二、PPH高危因素

二、PPH高危因素

凡是可影響或?qū)е?

子宮收縮乏力:局部/全身胎盤(pán)因素:可預(yù)測(cè)及不可預(yù)測(cè)因素軟產(chǎn)道裂傷:開(kāi)放型/隱匿型凝血功能障礙:原發(fā)/繼發(fā)

一切因素均是產(chǎn)后出血的高危因素。二、PPH高危因素

凡是可影響或?qū)е?

子宮收縮乏力:局部/全身，70%；胎盤(pán)因素:可預(yù)測(cè)及不可預(yù)測(cè)因素，10%；軟產(chǎn)道裂傷:開(kāi)放型/隱匿型，20%；凝血功能障礙:原發(fā)/繼發(fā)，1%；

一切因素均是產(chǎn)后出血的高危因素。二、PPH高危因素

早期識(shí)別高危因素,作好產(chǎn)后出血的預(yù)防/應(yīng)急搶救措施,將危險(xiǎn)消除在萌芽狀態(tài);

有準(zhǔn)備\有預(yù)防的分娩幾乎可將產(chǎn)后出血導(dǎo)致的死亡降為0;

你預(yù)防了嗎?準(zhǔn)備了嗎?三、產(chǎn)后出血的有效救治及流程

原則：快速尋找原因、止血；

補(bǔ)充血容量，糾正休克；防止并發(fā)癥；要求：建立嚴(yán)重產(chǎn)后出血的救治制度，一步到位。

復(fù)蘇靜脈補(bǔ)液面罩吸氧監(jiān)測(cè)BP,P,R,U/O+/-導(dǎo)尿管+/-監(jiān)測(cè)氧飽和度

查找病因探查子宮探查生殖道檢查病史記錄觀察血凝塊實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)凝血功能檢查交叉配血等三、產(chǎn)后出血的有效救治及流程步驟1三、產(chǎn)后出血的有效救治及流程

胎盤(pán)滯留宮縮佳軟產(chǎn)道裂傷（嵌頓）胎盤(pán)部分殘留產(chǎn)后出血

胎盤(pán)下段附著→子宮乏力→→凝血功能障礙胎盤(pán)植入步驟2-病因治療三、產(chǎn)后出血的有效救治及流程步驟2-病因治療

宮縮乏力（Tone）：可聯(lián)合應(yīng)用按摩：經(jīng)腹、經(jīng)陰道；加壓：紗條/水囊填塞、縫合、捆扎等；藥物：縮宮素、米索、卡前列氨丁三醇、垂體后葉素等；三、產(chǎn)后出血的有效救治及流程步驟2-病因治療

胎盤(pán)殘留（Tissue）

已娩出，殘留：刮宮術(shù)；已剝離嵌頓，立即取出；未剝離或部分剝離：胎盤(pán)黏連人工剝離，剝離困難或有植入，出血者壓迫、捆扎、血管結(jié)扎/阻斷止血、切除子宮；三、產(chǎn)后出血的有效救治及流程步驟2-病因治療

胎盤(pán)殘留（Tissue）

胎盤(pán)黏連、植入、穿透：胎盤(pán)黏連面滲血以壓迫止血為主；視植入的面積、出量等采用保守/切除子宮等；穿透性胎盤(pán)：多為切口妊娠發(fā)展的結(jié)果，術(shù)前血管阻斷、術(shù)中切除子宮，甚至盆腔壓迫。三、產(chǎn)后出血的有效救治及流程步驟2-病因治療

軟產(chǎn)道裂傷:

Trauma

，按層次、超出頂端、消除死腔縫合，必要時(shí)壓迫、引流或腹會(huì)陰聯(lián)合修補(bǔ)。

陰道、宮頸裂傷的縫合：

子宮內(nèi)翻糾正：內(nèi)翻時(shí)間、壞死

子宮破裂的修復(fù)：待手術(shù)時(shí)間

產(chǎn)道血腫的處理：血腫大小、變化三、產(chǎn)后出血的有效救治及流程步驟2-病因治療

軟產(chǎn)道裂傷:

Trauma

，按層次、超出頂端、消除死腔縫合，必要時(shí)壓迫、引流或腹會(huì)陰聯(lián)合修補(bǔ)。

手術(shù)方式：暴露清楚；

操作熟練；三、產(chǎn)后出血的有效救治及流程步驟2-病因治療

凝血功能障礙:Thrombin

圍分娩期積極糾正凝血障礙、治療原發(fā)病；術(shù)中嚴(yán)密縫合、止血，預(yù)防出血及血腫形成；子宮切除、壓迫、填塞；成分血的補(bǔ)充：6：4：1原則步驟3-難治性PPH

求助

-產(chǎn)科/外科醫(yī)師

-麻醉師

-實(shí)驗(yàn)室/ICU醫(yī)師

局部治療

+/-

壓迫止血

+/-捆扎

+/-動(dòng)脈栓塞BP和凝血功能

-晶體

-血制品三、產(chǎn)后出血的有效救治及流程血管結(jié)扎-子宮血管-髂內(nèi)動(dòng)脈-卵巢血管子宮切除盆腔填塞盆腹腔加壓包扎步驟4-難治性PPH

三、產(chǎn)后出血的有效救治及流程加強(qiáng)子宮收縮最有效方法三、產(chǎn)后出血的有效救治及流程紗布：寬4-6cm，四層，長(zhǎng)5米、10米；用碘伏或滅滴靈浸透并擰干；有序填塞、壓緊不留空隙；前置胎盤(pán)出血時(shí)從下往上填（將紗條送至宮頸外口，由另一人捏住宮頸，直至下段填完），其他情況從上往下填，填至切口位置打結(jié)；腹會(huì)陰聯(lián)合填塞。縫合子宮切口時(shí)避免縫到紗條；放置24-48小時(shí)取出，注意預(yù)防感染三、產(chǎn)后出血的有效救治及流程宮腔紗條填塞三、產(chǎn)后出血的有效救治及流程陰道分娩宮腔內(nèi)填塞紗條

三、產(chǎn)后出血的有效救治及流程紗條填塞壓迫下段剖宮產(chǎn)術(shù)中宮腔內(nèi)填塞紗條

三、產(chǎn)后出血的有效救治及流程三、產(chǎn)后出血的有效救治及流程陰道分娩宮腔內(nèi)水囊填塞壓迫

宮腔水囊填塞有效性評(píng)價(jià)：英國(guó)（經(jīng)篩選后納入46個(gè)研究）水囊填塞84.0%，B-Lynch及其他保守縫合法91.7%，髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或子宮血供阻斷84.6%，動(dòng)脈栓塞90.7%，各種方法有效性比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；目前尚無(wú)證據(jù)證明哪種保守性方法的效果最好；

創(chuàng)傷性最小且最快速的方法三、產(chǎn)后出血的有效救治及流程B-Lynch

Suture三、產(chǎn)后出血的有效救治及流程手術(shù)結(jié)扎子宮A、髂內(nèi)A

三、產(chǎn)后出血的有效救治及流程橡皮止血帶捆扎子宮：剖宮產(chǎn)三、產(chǎn)后出血的有效救治及流程三、產(chǎn)后出血的有效救治及流程腹主動(dòng)脈套扎髂總動(dòng)脈球囊堵塞髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞子宮動(dòng)脈栓塞選擇性血管阻斷技術(shù)三、產(chǎn)后出血的有效救治及流程三、產(chǎn)后出血的有效救治及流程三、產(chǎn)后出血的有效救治及流程三、產(chǎn)后出血的有效救治及流程盆腹腔填塞：子宮切除后,盆腔仍頑固性出血、滲血，生命體征不穩(wěn)定，繼續(xù)操作受限或已出現(xiàn)凝血功能障礙者的患者，采用長(zhǎng)紗條壓迫盆腔，觀察止血效果，恢復(fù)生命體征，或?yàn)檠芙槿胱鰷?zhǔn)備。三、產(chǎn)后出血的有效救治及流程三、產(chǎn)后出血的有效救治及流程休克程度代償輕度中度重度失血量500-1000mL1000-1500mL1500-2000mL2000-3000mL丟失血容量10％-15％15-25%25%-35%35-45%收縮壓變化無(wú)輕度下降80-100mmHg明顯下降70-80mmHg極度下降50-70mmHg癥狀和體征心悸頭昏眼花心動(dòng)過(guò)速虛弱出冷汗心動(dòng)過(guò)速焦躁不安蒼白少尿休克呼吸困難無(wú)尿休克指數(shù)（脈率/收縮壓）＜111.52

產(chǎn)后出血失血量的計(jì)算成分輸血三、產(chǎn)后出血的有效救治及流程產(chǎn)后出血處理流程圖（2007，美國(guó)）積極處理第三產(chǎn)程、胎頭娩出后縮宮素的應(yīng)用不要強(qiáng)行牽拉臍帶、胎盤(pán)娩出后按摩子宮出血量＞500ml出血迅速：Bp下降、P增快復(fù)辦準(zhǔn)備：建立2條大的靜脈通道面罩給氧監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、尿量團(tuán)隊(duì)合作雙手按摩子宮；縮宮素滴入產(chǎn)道檢查檢查胎盤(pán)觀察血凝塊全血細(xì)胞計(jì)數(shù)參數(shù)分析血型檢查、交叉合血凝血功能篩查子宮軟“沼澤”樣產(chǎn)道撕傷；子宮內(nèi)翻胎盤(pán)殘留血液不凝卡前列素0.25mgim米索前列醇1.00mg直腸給藥甲基麥角新堿0.2mgim縫合裂傷清除＞3cm血腫恢復(fù)子宮解剖位置人工剝離刮宮甲胺喋呤替代因子新鮮冰凍血漿重組因子VIIa血小板注入出血＞1000ml-1500ml大量出血輸RBCs，血小板，凝血因子；血管加壓藥升壓；重癥監(jiān)護(hù)（麻醉科、血液科、外科）宮腔填塞/壓塞；血管栓塞、結(jié)扎；子宮切除病例1患者，23歲，G1P0，因停經(jīng)39+6周，見(jiàn)紅1h入院。體查：血壓110/70mmHg，心率85次/分，神清，心肺正常。宮高35cm，腹圍94cm，LOA，S-3，胎心率140次/分，宮縮20“/3-4min，宮口開(kāi)大1cm，CST頻發(fā)晚減。B超：BPD91mm，胎盤(pán)Ⅲ級(jí)，羊水指數(shù)12。血常規(guī)：HB100g/L，凝血四項(xiàng)、心電圖均正常。病例討論

病例

入院診斷：⑴宮內(nèi)妊娠39+6周，LOA，活胎，臨產(chǎn)；⑵宮縮乏力？；⑶胎兒宮內(nèi)窘迫？處理：急診剖宮產(chǎn)，胎盤(pán)粘連，人工剝離，胎盤(pán)有粗糙面，剝離面廣泛滲血，子宮收縮差。出血400ml，開(kāi)始逐級(jí)搶救。病例討論

逐級(jí)搶救經(jīng)過(guò)：胎盤(pán)粘連、剝離后出血400mlOT、MS、按摩、2條通路、合血、報(bào)告主任800ml、積血600ml主任繼續(xù)促宮縮、3條通路，報(bào)告大主任宮腔填塞后出血減少,1800ml升壓、輸RBC1.5U,大主任拔出宮腔填塞紗條,出血兇猛,縫扎止血無(wú)效,再填塞;

3000ml；Hb42，Plt49子宮動(dòng)脈介入,術(shù)中出血800ml,輸RBC3U冷沉淀5U血漿150ml，介入后40min躁動(dòng)，淺昏迷；市級(jí)專(zhuān)家現(xiàn)場(chǎng)搶救輸RBC、冷沉淀、血漿、Plt，無(wú)效，死亡。病例

患者，25歲，G4P3，因停經(jīng)37+5周，腹痛1h入院。入院查：血壓100/70mmHg，心率95次/分，神清，心肺正常。宮縮30“/5-6min胎心率138次/分，估計(jì)胎重4100g，羊水過(guò)多？入院診斷：⑴宮內(nèi)妊娠37+5周，LOA，活胎，臨產(chǎn)；⑵巨大兒？⑶羊水過(guò)多？病例討論

病例

處理：5h后宮口開(kāi)大8cm，人工破膜，流出2000ml羊水，肩難產(chǎn)娩出重度窒息兒、死亡。10min（12AM）后產(chǎn)婦突感不適，面色蒼白，Bp80/50mmHg，HR120次/min，R28次/min。腹軟，宮底平臍，輪廓清，陰道流血少，陰道宮頸無(wú)裂傷，宮腔探查，人工剝離胎盤(pán)、宮底有破口？B超下腹穿5ml不凝血，抗休克同時(shí)準(zhǔn)備探查，13.40神志不清,14.10死亡.病例討論

病例

患者，25歲，G1P1，因停經(jīng)40周，陰道流水1h入院。入院查：血壓120/80mmHg，心率88次/分，心肺正常。無(wú)宮縮，估計(jì)胎重3200g，陰道充血、膿性分泌物。白帶常規(guī)：清潔度Ⅲ，膿細(xì)胞+。入院診斷：⑴宮內(nèi)妊娠40周，LOA，活胎，臨產(chǎn)；⑵陰道炎病例討論

病例

處理：予菌必治靜脈、甲硝唑陰道上藥，第2日自然臨產(chǎn)，