麻醉與復(fù)蘇課件

麻醉學(xué)概論四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉與危重病醫(yī)學(xué)教研室曾俊Objectives：

Bytheendofthislectureyoushouldbeabletoknow:什么是麻醉?麻醉學(xué)？麻醉前應(yīng)當(dāng)做什么？如何實(shí)施麻醉？麻醉前、術(shù)中和術(shù)后麻醉醫(yī)師干什么？華佗麻沸散WilliamT.G.Morton1846年10月16日麻醉(anesthesia)原意是指感覺(jué)缺失。指用藥物或其他方法使人整個(gè)機(jī)體或機(jī)體的一部分暫時(shí)失去知覺(jué)(感覺(jué)),以達(dá)到無(wú)痛的目的。

疼痛正常防御機(jī)制強(qiáng)烈的不良刺激麻醉有利有弊第一節(jié)麻醉前準(zhǔn)備和

麻醉前用藥一、麻醉前準(zhǔn)備的目的使病人術(shù)前處于最佳狀態(tài)降低麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)減輕麻醉風(fēng)險(xiǎn)的措施安全基本生命功能監(jiān)控麻醉前準(zhǔn)備制定麻醉計(jì)劃術(shù)前訪視-病情評(píng)估AnesthAnalg.2011Jun;112(6):1392-402.Asystematicreviewandmeta-analysisontheuseofpreemptivehemodynamicinterventiontoimprovepostoperativeoutcomesinmoderateandhigh-risksurgicalpatients.二、麻醉前準(zhǔn)備的主要內(nèi)容

1.掌握病情:

ASA分級(jí)—病情評(píng)估ASA標(biāo)

準(zhǔn)圍術(shù)期死亡率%I 無(wú)全身性疾病，僅有局部病變0.06-0.08II 輕到中度重要臟器病變功能代償良好0.27-0.40III嚴(yán)重重要臟器病變，但功能尚能代償1.82-4.30IV有危及生命的全身性疾病7.80-23.0V處于瀕死狀態(tài)，手術(shù)是唯一的治療措施9.40-50.7急癥手術(shù)+E（Emergency）2.病人準(zhǔn)備：

1）糾正術(shù)前存在的生理功能紊亂

2）精神準(zhǔn)備3）禁食，禁飲

3.麻醉方案的制定,麻醉器具和藥品的準(zhǔn)備：1）制定麻醉方案2）必需的器具：雙腔管、起搏器、除顫器等3）可能使用的藥物：胰島素、降壓藥、抗心律失常藥、搶救藥物等藥物準(zhǔn)備器械準(zhǔn)備三、麻醉前用藥premedication目的：

1）解除焦慮，充分鎮(zhèn)靜和/或產(chǎn)生遺忘;降低麻醉藥的副作用

2）提高痛閾,加強(qiáng)全身和局部麻醉的效果3）減少分泌物

4）抑制不良反射等常用麻醉前用藥：

藥物類型藥名用法安定鎮(zhèn)靜藥安定口服：0.15-0.2mg/kg，靜脈注射：0.1-0.15mg/kg咪達(dá)唑侖口服：0.2-0.5mg/kg鎮(zhèn)痛藥嗎啡肌注：0.1mg/kg哌替啶肌注：1mg/kg抗膽堿藥阿托品肌注：0.01-0.02mg/kg東莨菪堿肌注：0.2-0.6mg/kg提高胃液PH值藥物雷尼替丁口服：150-300mg，術(shù)前2h靜注：50mg，術(shù)前2h臨床分類：

全身麻醉椎管內(nèi)麻醉局部麻醉吸入麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯神經(jīng)叢阻滯靜脈麻醉硬膜外阻滯神經(jīng)干阻滯肌肉注射麻醉骶管阻滯區(qū)域阻滯靜-吸復(fù)合麻醉腰-硬聯(lián)合局部浸潤(rùn)麻醉表面麻醉局部麻醉

LocalAnesthesia定義

用局部麻醉藥暫時(shí)阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo),使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。一、局部麻醉藥的結(jié)構(gòu)和分類

1.基本結(jié)構(gòu)：芳香基(苯環(huán))—中間鏈—胺基團(tuán)(CN3)2.分類

根據(jù)中間鏈的不同,局麻藥分為二大類：酯類：中間鏈為酯鏈,Procaine,Dicaine。酰胺類：中間鏈為酰胺鏈,Lidocaine,Bupivacaine。

酰胺類：利多卡因酯類：普魯卡因二、常用局部麻醉藥普魯卡因丁卡因利多卡因布比卡因羅哌卡因麻醉效能弱強(qiáng)中等強(qiáng)強(qiáng)起效時(shí)間快慢快中等中作用時(shí)間(小時(shí))0.75～12～31～24～64～6極量(mg)100040(表面)80(阻滯)100(表面)400(浸潤(rùn)、阻滯)150150臨床應(yīng)用局部浸潤(rùn)表面麻醉腰麻廣較廣（除浸潤(rùn)）硬膜外鎮(zhèn)痛三、局麻藥的不良反應(yīng)

(一)毒性反應(yīng)

單位時(shí)間內(nèi)血液中局麻藥濃度過(guò)高,超過(guò)機(jī)體的耐受力而出現(xiàn)的中毒反應(yīng)，嚴(yán)重者可致病人立即死亡。1.中毒的原因：用藥量超過(guò)極量意外注入血管內(nèi)注射部位血管豐富,吸收過(guò)快

病人衰竭,對(duì)藥物的耐量下降2.局麻藥中毒的臨床表現(xiàn)（中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)）臨床表現(xiàn)：早期(輕度)興奮,后出現(xiàn)抑制。

興奮表現(xiàn)：病人緊張、煩躁、多語(yǔ),呼吸急促,心率加快,血壓升高,肌肉震顫或小的抽搐,甚至全身抽搐(驚厥)。抑制表現(xiàn)：嗜睡或神志喪失,呼吸淺慢,甚至停止,心率減慢,血壓下降,嚴(yán)重者突然出現(xiàn)呼吸、心跳驟停。3.局麻藥中毒的預(yù)防一次用藥不超過(guò)極量注藥前先回吸,避免直接注入血管局麻藥中加入1:200000腎上腺素年老、體弱者應(yīng)減量給術(shù)前藥,提高局麻藥中毒閾值4.局麻藥中毒的治療

1）停止用藥

2）保證呼吸道通暢,吸氧

3）對(duì)癥處理：鎮(zhèn)靜、控制驚厥、支持呼吸及循環(huán)功能

4）心跳驟?！姆文X復(fù)蘇RecommendationsforTreatmentofLAST(二)過(guò)敏反應(yīng)

病人首次用藥后無(wú)反應(yīng),當(dāng)再次使用時(shí)發(fā)生嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)。臨床上十分罕見(jiàn),多發(fā)生于酯類局麻藥。臨床表現(xiàn)：用少量局麻藥后立刻出現(xiàn)蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、呼吸困難、低血壓甚至循環(huán)衰竭，可危及病人生命。

處理：

停藥?kù)o脈注射腎上腺素,皮質(zhì)激素或其它抗組胺藥支持呼吸、循環(huán)功能粘膜表面麻醉局部浸潤(rùn)麻醉:局麻藥皮下或皮內(nèi)注射超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯椎管內(nèi)麻醉

NeuraxialAnesthesia定義

將局麻藥注入椎管內(nèi)(硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔),使脊神經(jīng)所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。

一、椎管內(nèi)麻醉的解剖生理脊柱和椎管皮膚皮下脊上韌帶脊間韌帶黃韌帶硬膜外腔硬脊膜蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜下腔堅(jiān)韌，突破感堅(jiān)韌，突破感堅(jiān)韌，突破感腦脊液，脊髓脊神經(jīng):由交感和迷走、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)纖維組成。共31對(duì)脊神經(jīng)的節(jié)段性體表分布：頸前—C2~4上肢—C5~T1乳頭連線—T4劍突下—T6臍—T10腹股溝區(qū)—T12~L1大腿前—L1~2膝關(guān)節(jié)—L3會(huì)陰部—S3~5二、椎管內(nèi)麻醉對(duì)機(jī)體的影響

1.對(duì)呼吸功能的影響：與腦干低灌注相關(guān)

2.對(duì)循環(huán)功能的影響：取決于交感神經(jīng)阻滯的范圍,表現(xiàn)為血壓降低、心率減慢和心肌收縮力減弱

3.對(duì)泌尿系統(tǒng)的影響：尿潴留

4.對(duì)消化系統(tǒng)的影響

交感節(jié)前纖維被阻滯，誘發(fā)惡心、嘔吐。肝血流減少5.對(duì)代謝和內(nèi)分泌影響

拮抗應(yīng)激反應(yīng)，當(dāng)平面達(dá)T11時(shí)可阻斷腎上腺通路和高血糖反應(yīng)三、椎管內(nèi)麻醉的實(shí)施椎管內(nèi)麻醉的分類：局麻藥作用部位

1、硬膜外腔麻醉2、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（腰麻）3、聯(lián)合阻滯局麻藥阻滯順序先從交感神經(jīng)開(kāi)始，次之感覺(jué)神經(jīng)，而運(yùn)動(dòng)神經(jīng)最后被阻滯。消退順序與阻滯順序則相反交感神經(jīng)阻滯的平面比感覺(jué)消失的平面高2-4神經(jīng)節(jié)段，感覺(jué)消失的平面比運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯平面高1-4節(jié)段(一)硬膜外麻醉：節(jié)段性阻滯1、穿刺間隙與置管：根據(jù)手術(shù)部位選擇2、局麻藥：濃度，容積，注藥方式，

試驗(yàn)劑量：置管成功，靜脈通道建立后，選擇起效和作用時(shí)間較短的局麻藥如利多卡因，注入3-5ml，觀察5-10min，目的在于排除誤入蛛網(wǎng)膜下腔的可能。

（二）蛛網(wǎng)膜下腔麻醉：

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯是通過(guò)腰穿，把局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液中，從而產(chǎn)生的阻滯椎管內(nèi)麻醉的禁忌癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病全身感染或穿刺部位炎癥

休克病人脊柱外傷、畸形者凝血功能障礙精神病等不能配合者四、椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥(一)硬膜外麻醉的常見(jiàn)并發(fā)癥

1.全脊髓麻痹

1）原因：硬膜外導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔未被發(fā)現(xiàn),大量局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔

2）臨床表現(xiàn)：血壓下降或測(cè)不到,呼吸停止,意識(shí)喪失。如未及時(shí)處理或病情重者發(fā)生心跳驟停3）處理：

人工支持呼吸、循環(huán),心跳驟停者按復(fù)蘇處理4）預(yù)防：

A.小心操作，避免穿破硬膜B.試驗(yàn)劑量

㈡硬膜外血腫：原因：有凝血功能障礙或正處于抗凝治療中的病人,穿刺時(shí)損傷硬膜外靜脈叢,導(dǎo)致出血不止。臨床表現(xiàn)：逐漸出現(xiàn)的脊髓壓迫癥狀,表現(xiàn)為硬膜外麻醉術(shù)后麻醉作用持續(xù)不退,或消失以后又復(fù)出現(xiàn)，腰背劇痛。處理：早診斷,早手術(shù)。手術(shù)應(yīng)在血腫形成后8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行,超過(guò)24小時(shí)癱瘓將很難恢復(fù)。三、神經(jīng)損傷四、誤入硬膜下間隙

延遲的廣泛阻滯，但呈節(jié)段性腰麻的并發(fā)癥

1.血壓下降2.惡心、嘔吐3.背痛4.腰麻后頭痛：發(fā)病率3~30%,女多于男,常在麻醉后1~3天發(fā)生

原因：CSF由硬膜穿刺口漏出,導(dǎo)致顱內(nèi)低壓

處理:a用細(xì)穿刺針;b麻醉后平臥;c.術(shù)中術(shù)后補(bǔ)液;d.靜注或口服咖啡因e.硬膜外輸注生理鹽水或自體血填充5.粘連性蛛網(wǎng)膜炎：截癱、慢性疼痛

全身麻醉

GeneralAnesthesia定義：麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射,導(dǎo)致中樞神經(jīng)可逆性抑制,病人神志喪失、全身痛覺(jué)消失、反射抑制和肌肉松弛,能夠滿足外科手術(shù)的需要麻醉與睡眠的區(qū)別睡眠全身麻醉自主呼吸正常抑制或消失上呼吸道通暢難保通暢吞咽及嗆咳反射正常消失語(yǔ)言刺激易喚醒無(wú)反應(yīng)軀體刺激易喚醒無(wú)反應(yīng)全麻的特征：

可控性：能有效地控制麻醉深度

可逆性：麻醉結(jié)束后,麻醉藥物能排出體外,麻醉作用消失,病人不留任何后遺癥一、常用全身麻醉方法（一）吸入麻醉Inhalation

Anesthesia

揮發(fā)性麻醉藥物或氣體麻醉劑經(jīng)呼吸道吸入進(jìn)入血液,作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng),產(chǎn)生全身麻醉作用。麻醉機(jī)2.吸入麻醉藥的麻醉強(qiáng)度

MAC(MinimumAlveolarConcentration)最低肺泡有效濃度：指吸入麻醉藥在一個(gè)大氣壓下和純氧同時(shí)吸入時(shí),50%的病人對(duì)手術(shù)刺激不發(fā)生可見(jiàn)的肢體反應(yīng)時(shí)的肺泡內(nèi)麻醉氣體的濃度。評(píng)價(jià)麻醉效能（反比關(guān)系）/衡量麻醉深度3.影響麻醉劑吸入的因素：麻醉氣體吸入濃度;每分鐘肺泡通氣量;心輸出量麻醉劑的物理性質(zhì),主要是血/氣分布系數(shù),誘導(dǎo)和

蘇醒速度與之成反比。4.吸入麻醉藥的排出:

除小部分被代謝外,絕大部分原形由肺排出。5.臨床常用吸入麻醉藥:

氣體吸入麻醉藥—氧化亞氮(N2O,笑氣)

含氟揮發(fā)性吸入麻醉藥—安氟醚、異氟醚、七氟醚、地氟醚。(二)靜脈麻醉(IntravenousAnes-thesia)

定義：靜脈麻醉藥注入靜脈,經(jīng)血循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng),產(chǎn)生全身麻醉作用。常用靜脈麻醉藥:

鎮(zhèn)靜安定藥?kù)o脈全麻藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥

肌肉松弛藥(三)復(fù)合全身麻醉又稱平衡麻醉。為了彌補(bǔ)單一的麻醉藥及方法不足，常以多種藥或方法合理組合，以最大限度地減少對(duì)病人生理功能的不利影響，充分滿足麻醉和手術(shù)的需要。復(fù)合麻醉是當(dāng)前臨床研究和使用最廣的一種方法。全靜脈復(fù)合全身麻醉靜-吸復(fù)合全身麻醉氣管插管麻醉誘導(dǎo)麻醉維持三、全身麻醉的常見(jiàn)并發(fā)癥(一)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥1.嘔吐、返流和誤吸：原因：飽胃;胃內(nèi)壓升高；

麻醉操作刺激;

麻醉后食道下段括約肌松弛。后果：1)窒息;2)呼吸道梗阻;3)化學(xué)性肺炎,ARDS。原因：1)肺不張2）肺水腫3)肺栓塞臨床表現(xiàn)：高碳酸血癥PaCO2↑,PETCO2↑;

低氧血癥PaO2↓，SpO2↓。處理：消除病因,輔助或控制呼吸。2.通氣換氣不足1)上