膳食營(yíng)養(yǎng)與慢性疾病預(yù)防(二)下課件

第六章膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)與疾病預(yù)防第六章膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)與疾病預(yù)防第五節(jié)膳食營(yíng)養(yǎng)與慢性疾病預(yù)防（二）下第五節(jié)膳食營(yíng)養(yǎng)與慢性疾病預(yù)防（二）下五、骨質(zhì)疏松的膳食營(yíng)養(yǎng)治療五、骨質(zhì)疏松的膳食營(yíng)養(yǎng)治療骨質(zhì)疏松癥的定義WHO:骨質(zhì)疏松癥是一種因骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病正常骨骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松癥的定義WHO:骨質(zhì)疏松癥是一種因骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)《骨質(zhì)疏松癥臨床診療指南》解析早期識(shí)別與篩查診斷與鑒別診斷治療危險(xiǎn)因素評(píng)估臨床表現(xiàn)診斷要點(diǎn)治療方案及原則《骨質(zhì)疏松癥臨床診療指南》解析危險(xiǎn)因素評(píng)估臨床表現(xiàn)診斷要點(diǎn)《骨質(zhì)疏松癥臨床診療指南》解析早期識(shí)別與篩查診斷與鑒別診斷治療危險(xiǎn)因素評(píng)估臨床表現(xiàn)診斷要點(diǎn)治療方案及原則《骨質(zhì)疏松癥臨床診療指南》解析危險(xiǎn)因素評(píng)估臨床表現(xiàn)診斷要點(diǎn)危險(xiǎn)因素評(píng)估不可控制因素人種（白種、黃種人危險(xiǎn)高于黑人）老齡女性絕經(jīng)母系家族史可控制因素低體重吸煙、過(guò)度飲酒、咖啡及碳酸飲料體力活動(dòng)缺乏飲食中鈣和維生素D缺乏有影響骨代謝疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物危險(xiǎn)因素評(píng)估不可控制因素可控制因素原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥Ⅰ型骨質(zhì)疏松癥，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，多發(fā)于婦女絕經(jīng)之后5-10年內(nèi)

Ⅱ型骨質(zhì)疏松癥，老年性骨質(zhì)疏松癥，多發(fā)于70歲或以上的老年人特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，多見(jiàn)于青少年，病因尚不明繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥多因其他疾病或藥物等一些因素所誘導(dǎo)骨質(zhì)疏松癥類型原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥類型《骨質(zhì)疏松癥臨床診療指南》解析早期識(shí)別與篩查診斷與鑒別診斷治療危險(xiǎn)因素評(píng)估臨床表現(xiàn)診斷要點(diǎn)治療方案及原則《骨質(zhì)疏松癥臨床診療指南》解析危險(xiǎn)因素評(píng)估臨床表現(xiàn)診斷要點(diǎn)臨床表現(xiàn)疼痛腰背酸痛或周身酸痛脊柱變形嚴(yán)重者身高縮短和駝背骨折胸、腰椎、髖部、橈、尺骨遠(yuǎn)端和肱骨近端為常見(jiàn)部位臨床表現(xiàn)疼痛腰背疼痛的臨床意義腰背疼痛和功能障礙提示椎體骨折的可能突然加重的腰背疼痛及功能障礙提示新發(fā)椎體骨折的可能腰背疼痛的患者需要進(jìn)一步進(jìn)行放射學(xué)的檢查以確定是否存在椎體骨折腰背疼痛的臨床意義腰背疼痛和功能障礙提示椎體骨折的可能《骨質(zhì)疏松癥臨床診療指南》解析早期識(shí)別與篩查診斷與鑒別診斷治療危險(xiǎn)因素評(píng)估臨床表現(xiàn)診斷要點(diǎn)治療方案及原則《骨質(zhì)疏松癥臨床診療指南》解析危險(xiǎn)因素評(píng)估臨床表現(xiàn)診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)臨床通用指標(biāo)：1.脆性骨折史2.骨密度（BMD）3.實(shí)驗(yàn)室檢查（骨形成和骨吸收指標(biāo)）4.其它方法（定量超聲，X線攝片）診斷要點(diǎn)臨床通用指標(biāo)：脆性骨折史的臨床意義無(wú)論骨密度高低，既往有過(guò)脆性骨折史即可直接診斷骨質(zhì)疏松癥脆性骨折：一般為輕微外傷或無(wú)外傷史，但有骨折的體征，如：低于身高的墜落、跌倒等發(fā)生過(guò)一次骨折，再次骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯增加脆性骨折史的臨床意義無(wú)論骨密度高低，既往有過(guò)脆性骨折史即可直BMD檢查的臨床意義是最佳定量指標(biāo)反映70%的骨強(qiáng)度可以用于：診斷骨質(zhì)疏松癥預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)自然病程評(píng)價(jià)藥物干預(yù)療效BMD檢查的臨床意義是最佳定量指標(biāo)診斷正常骨量降低骨質(zhì)疏松重度骨質(zhì)疏松BMDT值:

與正常成年人比較降低標(biāo)準(zhǔn)差不低于-1?1~?2.5低于?2.5低于?2.5并伴有脆性骨折WHO骨質(zhì)疏松診斷BMD參考指標(biāo)T-值

=被測(cè)者骨密度高于或低于正常成年人峰值骨量的標(biāo)準(zhǔn)差，測(cè)量部位為椎體和髖部每降低一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，代表著骨密度水平降低10%–12%一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的變化意味著骨折風(fēng)險(xiǎn)增加1.5~2.5倍AdaptedfromWHOTechnicalReportSeries921.Geneva:WorldHealthOrganization;2003.診斷正常BMDT值:

與正常成年人比較降低標(biāo)準(zhǔn)差不低于-髖部骨折事件與股骨頸BMDSchottAMetal,OsteoporosInt,1998;8:247-254每1000名婦女每年發(fā)生事件骨質(zhì)疏松癥T<-2.516.4骨量低下-2.5<T<-15.4正常T>-11.116128407598名75歲以上婦女中的155名髖部骨折患者

2年隨訪髖部骨折事件與股骨頸BMDSchottAMetal,BMD與椎體骨折危險(xiǎn)性椎體骨折事件(每1,000病人年)BMD(T-score)AdaptedfromMillerPD,etal.SemArthritisRheum1996。25:361–726050403020100 2SD 1SD Mean –1SD –2SDBMD與椎體骨折危險(xiǎn)性椎體骨折事件(每1,000病人年)BM需要測(cè)量BMD的人群女性65歲以上和男性70歲以上，無(wú)其它危險(xiǎn)因素；女性65歲以下和男性70歲以下，1項(xiàng)危險(xiǎn)因素；有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；影響骨礦代謝的疾病和藥物史X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者；接受骨質(zhì)疏松治療進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)者；需要測(cè)量BMD的人群女性65歲以上和男性70歲以上，無(wú)其它危其它評(píng)估（篩選）方法實(shí)驗(yàn)室檢查X光片其它評(píng)估（篩選）方法實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)生化指標(biāo)形成標(biāo)志物吸收標(biāo)志物血清鈣血清磷25(OH)維生素D31,25(0H)2維生素D3血尿常規(guī)肝、腎功能PTH骨鈣素(OC)血漿堿性磷酸酶(ALP)骨源性堿性磷酸酶(BSAP)I型前膠原C端肽(PICP)I型前膠原N端肽(PINP)血漿抗酒石酸酸性磷酸酶（TPACP）I型膠原C端肽（S-CTX）尿吡啶啉（Pyr）尿脫氧吡啶啉（d-Py）尿I型膠原N端肽尿1型膠原C端肽空腹2小時(shí)尿鈣/肌酐比值實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)生化指標(biāo)形成標(biāo)志物吸收標(biāo)志物血清鈣骨鈣素(X線檢查的臨床意義可以定性和定位診斷骨質(zhì)疏松所致的各種骨折只有骨量丟失30%以上才能顯現(xiàn)出來(lái)對(duì)于有骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素患者的胸部平片，需要密切關(guān)注好發(fā)部位的椎體壓縮性骨折的發(fā)生情況不是所有的壓縮性骨折都是由于骨質(zhì)疏松癥引起，需要排除其他疾病，尤其是惡性腫瘤X線檢查的臨床意義可以定性和定位診斷骨質(zhì)疏松所致的各種骨折椎體骨折的X光片漏診情況GehlbachSHetal,OsteoporosInt,2000;11:577-582934名60歲以上婦女,因各種原因前往醫(yī)院進(jìn)行胸片檢查，事后回顧骨折發(fā)生及診治情況020406080100120140骨折情況放射科醫(yī)生在報(bào)告中提及52%病例摘要中提及23%在報(bào)告中提及骨質(zhì)疏松癥17%7%事件數(shù)量治療骨質(zhì)疏松癥椎體骨折的X光片漏診情況GehlbachSHetal,壓縮性骨折的放射學(xué)鑒別診斷多發(fā)性骨髓瘤腫瘤骨轉(zhuǎn)移骨質(zhì)疏松性骨折壓縮性骨折的放射學(xué)鑒別診斷多發(fā)性骨髓瘤腫瘤骨轉(zhuǎn)移骨質(zhì)疏松性骨《骨質(zhì)疏松癥臨床診療指南》解析早期識(shí)別與篩查診斷與鑒別診斷治療危險(xiǎn)因素評(píng)估臨床表現(xiàn)診斷要點(diǎn)

治療方案及原則《骨質(zhì)疏松癥臨床診療指南》解析危險(xiǎn)因素評(píng)估臨床表現(xiàn)診斷要點(diǎn)在于骨質(zhì)疏松的危害性骨折在于骨質(zhì)疏松的危害性骨折可能發(fā)生股骨近端或髖骨自發(fā)性骨折或輕微外傷即可導(dǎo)致這種骨折。摔倒時(shí)如用手來(lái)支撐，可導(dǎo)致腕骨骨折或科利斯骨折(Colles'fractures)椎骨的骨小梁減少可導(dǎo)致下腰部發(fā)生壓縮性椎骨骨折，損傷的椎骨萎縮并導(dǎo)致脊椎變形。這可以是自發(fā)性的或輕微外傷時(shí)發(fā)生骨質(zhì)疏松癥性骨折可能發(fā)生股骨近端或髖骨自發(fā)性骨折或輕微外傷即可導(dǎo)致這種骨折。腕部骨折:20萬(wàn)次髖部骨折:30萬(wàn)次椎體骨折:70萬(wàn)次其他骨折:30萬(wàn)次RiggsBL,MeltonLJ.Bone1995每年發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折：150萬(wàn)次腕部骨折:髖部骨折:椎體骨折:其他骨折:RiggsBL,骨質(zhì)疏松性骨折的特點(diǎn)骨質(zhì)疏松性骨折占骨質(zhì)疏松癥的20%隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率增高。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，婦女髖部骨折有一半發(fā)生在亞洲１年齡大于６０歲的人群一生中有２９％會(huì)發(fā)生骨折２預(yù)后非常差：骨結(jié)構(gòu)破壞所致的骨折，骨重建修復(fù)非常慢，骨折再發(fā)率高，致殘率及病死率非常高1USDepartmentofHealthandHumanServices.BoneHealthandOsteoporosis:AReportoftheSurgeonGeneral.Rockville,MD:USDeptofHealthandHumanServices,PublicHealthService,OfficeoftheSurgeonGeneral,2004.2ＳchousboeJTetalJAMA2007;298(6):629-37骨質(zhì)疏松性骨折的特點(diǎn)骨質(zhì)疏松性骨折占骨質(zhì)疏松癥的20%1U骨質(zhì)疏松性骨折的危害骨折后行動(dòng)不便有一半的病人會(huì)因股骨骨折而導(dǎo)致行動(dòng)不便，需要?jiǎng)e人照顧。脊椎疼痛及變形

駝背除令外形不美外，還會(huì)妨礙肺部擴(kuò)張，加速肺功能衰退。死亡骨質(zhì)疏松性骨折的危害骨折后行動(dòng)不便低BMD無(wú)骨折第一次骨折第二次骨折干預(yù)預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的最終治療目標(biāo)

--預(yù)防骨折的初次和再次發(fā)生低BMD第一次第二次干預(yù)預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的最終治療目標(biāo)

需要治療的人群絕經(jīng)后骨折骨密度危險(xiǎn)因素治療決策有（包括身高變矮、脊柱變形、脆性骨折史等）無(wú)需考慮無(wú)需考慮基礎(chǔ)治療藥物治療無(wú)骨質(zhì)疏松：T-2.5無(wú)需考慮基礎(chǔ)治療藥物治療骨量低下：-2.5<T-1有基礎(chǔ)治療藥物治療無(wú)基礎(chǔ)治療CSOBMR指南，2005需要治療的人群絕經(jīng)后骨折骨密度危險(xiǎn)因素治療決策有無(wú)需考慮無(wú)需骨質(zhì)疏松的防治策略基礎(chǔ)措施（重要，但不足夠）調(diào)整生活方式營(yíng)養(yǎng)(后面詳述)運(yùn)動(dòng)、陽(yáng)光照射避免嗜煙、酗酒及慎用影響骨代謝的藥物防止跌倒骨健康基本補(bǔ)充劑（鈣、維生素D）藥物治療骨質(zhì)疏松的防治策略基礎(chǔ)措施（重要，但不足夠）基礎(chǔ)措施—生活方式改變BaileyDAetal,JBoneMinerRes,1999;14:1672-1679全身峰值骨量(g/年)股骨頸峰值骨量(g/年)腰椎峰值骨量(g/年)1002003004005000女孩男孩1012141624680女孩男孩0.50.60.70.80.20.30.40女孩男孩10.10.9運(yùn)動(dòng)量較少運(yùn)動(dòng)量適中運(yùn)動(dòng)量較大**********相對(duì)于運(yùn)動(dòng)量較少者有顯著性差異,*P≤0.005,**P≤0.001基礎(chǔ)措施—生活方式改變BaileyDAetal,J基礎(chǔ)措施—Ca與維生素D的攝入我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦--元素鈣總攝入量：成人800mg/天絕經(jīng)期后婦女及老年人1000mg/天維生素D攝入量：成人200IU/天老年人400-800IU/天基礎(chǔ)措施—Ca與維生素D的攝入我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦--Ca與VD3對(duì)老年女性骨折的預(yù)防

（平均年齡84歲，n=3270）髖部骨折其他非椎體骨折骨折發(fā)生累計(jì)危險(xiǎn)性0.000.030.060.09P=0.04061218月0.000.030.060.09P=0.01561218月安慰劑Ca與維生素D*ChapuyMCetal,NEnglJMed,1992;327:1637-1642*1200mg/dcalcium,20μg/dvitaminD基礎(chǔ)措施—Ca與維生素D的攝入Ca與VD3對(duì)老年女性骨折的預(yù)防

（平均年齡84歲，n=32骨質(zhì)疏松癥的藥物治療策略 骨質(zhì)疏松癥是骨重建失衡的結(jié)果，因此干預(yù)骨重建是藥物治療骨質(zhì)疏松癥的關(guān)鍵骨吸收骨吸收骨形成骨形成骨質(zhì)疏松癥的藥物治療策略 骨質(zhì)疏松癥是骨重建失衡的結(jié)果，因此防治骨質(zhì)疏松藥物基礎(chǔ)補(bǔ)充劑抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成藥物其它藥物鈣劑維生素D雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素甲狀旁腺素PTH活性維生素D維生素K鍶鹽中藥等防治骨質(zhì)疏松藥物基礎(chǔ)抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成其它鈣劑雙膦酸鹽1、膳食營(yíng)養(yǎng)在骨質(zhì)疏松的發(fā)生中的作用蛋白質(zhì)缺乏，合成骨基質(zhì)不足；太多，引起鈣排泄增加90%鈣分布在骨骼內(nèi)80%磷分布在骨骼內(nèi)60%鎂分布在骨骼內(nèi)鋅參與骨的形成與重建鈉會(huì)增加尿鈣排出維生素D促進(jìn)鈣的吸收維生素K合成骨基質(zhì)蛋白質(zhì)維生素A參與合成骨基質(zhì)蛋白質(zhì)維生素C促進(jìn)鈣的吸收過(guò)多膳食纖維增加鈣的丟失1、膳食營(yíng)養(yǎng)在骨質(zhì)疏松的發(fā)生中的作用蛋白質(zhì)缺乏，合成骨基質(zhì)不2、骨質(zhì)疏松的膳食營(yíng)養(yǎng)防治7、維生素D、A、C、K8、低鈉飲食，食鹽少于6g9、戒煙酒，忌濃咖啡10、常曬太陽(yáng)，多運(yùn)動(dòng)12、加強(qiáng)社區(qū)宣傳骨質(zhì)疏松防治法1、從兒童期開(kāi)始預(yù)防，增加骨峰值3、控制能量，保持適宜體重2、加強(qiáng)體育鍛煉11、絕經(jīng)婦女和老年人適宜運(yùn)動(dòng)4、蛋白質(zhì)要適宜，15%5、選擇富含鈣的食物，如牛奶6、礦物質(zhì)與鈣的平衡，磷鎂鋅2、骨質(zhì)疏松的膳食營(yíng)養(yǎng)防治7、維生素D、A、C、K8、低鈉飲六、腫瘤的膳食營(yíng)養(yǎng)防治腫瘤是機(jī)體在各種致癌因素作用下，局部組織的某一個(gè)細(xì)胞在基因水平上失去對(duì)其生長(zhǎng)的正常調(diào)控，導(dǎo)致其克隆性異常增生而形成的新生物。膳食因素引起的腫瘤占1/3。骨癌六、腫瘤的膳食營(yíng)養(yǎng)防治腫瘤是機(jī)體在各種致癌因素作用下，局部組其他營(yíng)養(yǎng)素蛋白質(zhì)膳食纖維維生素A維生素E維生素C硒脂肪（膽固醇）腫瘤1膳食營(yíng)養(yǎng)成分與腫瘤的關(guān)系高脂肪-結(jié)腸癌、直腸癌、睪丸癌等有關(guān)蛋白質(zhì)不足常伴隨高脂肪存在膳食纖維縮短有害物質(zhì)停留腸道時(shí)間食道癌、肺癌與維生素A缺乏有關(guān)肺癌、結(jié)腸癌、直腸癌與維生素E缺乏有關(guān)硒缺乏-結(jié)腸、直腸、胰腺、乳腺癌維生素C缺乏-食道癌、喉癌、宮頸癌葉酸、維生素B1、B12、B2、鐵其他營(yíng)養(yǎng)素蛋白質(zhì)膳食纖維維生素A維生素E維生素C硒脂肪腫瘤1

皂苷類大豆

有機(jī)硫化物蔥蒜

非營(yíng)養(yǎng)成分

多酚類蔬菜水果

類黃酮蔬菜水果硬果大豆2、食物中有抗腫瘤的作用的非營(yíng)養(yǎng)成分皂苷類有機(jī)硫化物非營(yíng)養(yǎng)成分多酚類2、食物中有抗腫瘤3、食物加工中產(chǎn)生的致癌物質(zhì)致癌物質(zhì)聚氯乙烯糖精黃曲霉毒素亞硝胺多環(huán)芳烴丁烴茴香醚膀胱癌胃癌、腺體癌肝癌、食道癌消化道癌消化道癌陰囊癌,皮膚癌,肺癌,胃癌和消化道癌3、食物加工中產(chǎn)生的致癌物質(zhì)致癌物質(zhì)聚氯乙烯糖精黃曲霉毒素亞4、膳食預(yù)防腫瘤的基本方法AddYourTitleAddYourTitleAddYourTitle1、能量攝入和體力活動(dòng)平衡2、植物性為主的食物多樣化3、多吃水果蔬菜4、糖類多選雜糧5、常食用大豆6、經(jīng)常食用魚蝦和禽類7、減少畜肉食用8、控制脂肪，不超過(guò)25%9、食鹽不超過(guò)6g10、不吃霉變食品11、食物烹調(diào)要防過(guò)高溫12、戒煙限酒13、食品來(lái)源要關(guān)注14、合理服用營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑15、加強(qiáng)體育運(yùn)動(dòng)4、膳食預(yù)防腫瘤的基本方法AddYourTitleAdd課堂練習(xí)一、判斷題1、糖尿病膳食碳水化合物占總能量的55~60%，以復(fù)合碳水化合物為主。（）答案：對(duì)。2、在痛風(fēng)急性發(fā)作期，可以選用豬肉、牛肉等食物。（）答：錯(cuò)。這些食物嘌呤較高，不適宜。課堂練習(xí)一、判斷題3、BMI<18.5為營(yíng)養(yǎng)不良。（）答：對(duì)。4、高血壓是指收縮壓大于等于150mmHg或舒張壓大于等于90mmHg。（）答案：錯(cuò)。高血壓是指收縮壓大于等于140mmHg。3、BMI<18.5為營(yíng)養(yǎng)不良。（）二、單選題1、（）是天然抗氧化物質(zhì)的主要來(lái)源。A、糧谷類B、深海魚類C、蔬菜和水果D、山珍海味E、鮑參魚翅答案：C2、成年人的健康體重是指體重指數(shù)（BMI）為（）kg/m2。A、16~19.5B、18.5~23.9C、18~25D、19~26E、20~30答案：B二、單選題1、（）是天然抗氧化物質(zhì)的主要來(lái)源。3、按照WHO建議標(biāo)準(zhǔn)，體質(zhì)指數(shù)BMI>=30應(yīng)判斷為（）。A正常B超重C肥胖D消瘦E重度肥胖答案：C4、食物中抗腫瘤的非營(yíng)養(yǎng)成分不包