壓瘡的預(yù)防和護(hù)理

鄂州職業(yè)大學(xué)醫(yī)學(xué)院

畢業(yè)論文系部名稱(chēng)醫(yī)學(xué)院專(zhuān)業(yè)班級(jí)2013助產(chǎn)3班指導(dǎo)教師陶軍職稱(chēng)講師學(xué)生姓名曾令鳳學(xué)號(hào)034醫(yī)學(xué)院畢業(yè)實(shí)習(xí)總結(jié)工作領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)簽名 楊家林壓瘡的預(yù)防和護(hù)理研究進(jìn)展（2013級(jí)助產(chǎn)3班 曾令鳳）【摘要】探討壓瘡的預(yù)防和護(hù)理方法，提高壓瘡的防治率最大限度降低難免壓瘡的發(fā)生率預(yù)見(jiàn)性地進(jìn)行有效的健康教育,加強(qiáng)過(guò)程管理，保證護(hù)理措施的落實(shí),是防治壓瘡的關(guān)鍵和手段。【關(guān)鍵字】壓瘡；預(yù)防；護(hù)理壓力性潰瘍簡(jiǎn)稱(chēng)壓瘡，臨床上常稱(chēng)褥瘡，是由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致皮膚失去正常功能而引起組織變性，壞死和潰爛。引起壓瘡最主要的因素是局部組織長(zhǎng)期受壓，故稱(chēng)壓瘡。壓瘡的發(fā)生給患者增加了額外的痛苦，降低了患者的生活質(zhì)量，壓瘡經(jīng)久不愈會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重感染，全身衰竭甚至危及生命。壓瘡的發(fā)生不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且消耗大量的醫(yī)療資源，也反映護(hù)理質(zhì)量的高低。只有清楚壓瘡的發(fā)生原因，有針對(duì)性的預(yù)防護(hù)理才是降低壓瘡發(fā)生率的關(guān)鍵。.壓瘡形成的相關(guān)因素內(nèi)在因素年齡大、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性病長(zhǎng)期臥床、不能自主翻身、截癱、骨折等是壓瘡發(fā)生的內(nèi)在因素。外在因素（1）力學(xué)因素分為壓力、摩擦力、剪切力3種，主要因素是壓力，不論任何部位，局部壓力達(dá)到足夠大和足夠長(zhǎng)時(shí)間都可發(fā)生壓瘡。人體周邊小脈壓（32mmHg）,在皮膚受到持續(xù)壓力達(dá)kPa（70mmHg）2h就會(huì)出現(xiàn)不可逆的改變口摩擦力是指人體處于不穩(wěn)定體位有持續(xù)側(cè)滑的趨勢(shì)時(shí)支撐面與支持平面間產(chǎn)生的力,它可破壞皮膚的蛋白質(zhì)層,增加壓瘡發(fā)生的幾率。剪切力是指各組織間發(fā)生不同方向運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的一種力,其作用于皮膚深層,引起組織相對(duì)移位,切斷供血，使肌層、皮下組織、皮膚等全層組織損傷，其危害性更大。（2）理化因素包括潮濕、溫度，潮濕的主要原因是由于患者大小便失禁、出汗、滲出性傷口所致長(zhǎng)期潮濕可軟化皮膚降低抵抗力,削弱皮膚的屏障作用。增加壓瘡誘發(fā)幾率,此外體溫每升1℃,組織代謝的氧需量增加10%,如果持續(xù)壓力引起組織缺血狀態(tài)下,皮膚處于潮濕狀態(tài)和溫度升高的情況下,將使壓瘡的發(fā)生率增高。（3）其他因素包括皮膚、營(yíng)養(yǎng)，隨著年齡的增長(zhǎng),皮膚組織發(fā)生相應(yīng)變化,脂肪減少、萎縮,使皮膚松弛干燥,彈性減弱,分泌減少,感覺(jué)反應(yīng)遲鈍,營(yíng)養(yǎng)也是影響壓瘡愈合的重要因素。.壓瘡的分期壓瘡由輕到重，可分為四期：（1）淤血紅潤(rùn)期:受壓局部出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或有觸痛短時(shí)間內(nèi)不見(jiàn)消退。此期皮膚的完整性未破壞，為可逆性改變。（2）炎性侵潤(rùn)期：由于紅腫局部繼續(xù)受壓，血液循環(huán)仍得不到改善。局部靜脈回流受阻，靜脈淤血，局部紅腫向外侵潤(rùn)、擴(kuò)張。皮膚變?yōu)樽霞t色。皮下產(chǎn)生硬結(jié)。疼痛加劇。皮膚因水腫而變薄，可有水皰形成。若水皰破潰，則可顯露出潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面。（3）淺度潰瘍期:靜脈血液回流受到嚴(yán)重障礙，局部淤血致血栓形成，組織缺血缺氧。水皰破裂，局部淺層組織壞死，形成潰瘍，組織感染。創(chuàng)面有黃色水樣滲出物或膿液，疼痛加重。（4）壞死潰瘍期:壞死組織侵入真皮下層、肌肉層、甚至到達(dá)骨膜或關(guān)節(jié)腔。局部呈黑色，膿性分泌物增多，有臭味。甚至可引起敗血癥。此期應(yīng)重點(diǎn)預(yù)防感染，促進(jìn)組織再生長(zhǎng)。.壓瘡的預(yù)防控制壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵是預(yù)防,措施落實(shí)即可避免壓瘡的發(fā)生,減少患者的痛苦,提高生存質(zhì)量。因此要求做到六勤,即勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。避免局部組織長(zhǎng)期受壓（1）經(jīng)常更換體位，使骨隆突出部位交替地減輕壓迫。實(shí)驗(yàn)證明,毛細(xì)血管壓力為413kPa（32mmHg），組織受到長(zhǎng)時(shí)間超過(guò)217kPa（20mmHg）的壓力,便可造成組織缺血性損害而導(dǎo)致壓瘡⑵因此,應(yīng)鼓勵(lì)和協(xié)助長(zhǎng)期臥床的患者勤翻身,建立床頭翻身記錄卡,每2?3h翻身一次，最長(zhǎng)時(shí)間不超過(guò)4h,必要時(shí)每小時(shí)翻身一次。翻身時(shí)盡量將患者身體抬起，避免拖、拉、推以防擦傷皮膚。（2）保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙?；颊唧w位安置妥當(dāng)后,可在身體空隙處墊軟枕或海棉墊,酌情在骨隆突處和易受壓部位墊橡膠氣圈、棉圈,使受壓部位懸空，抬高被毯，以避免局部受壓。使用氣圈時(shí),應(yīng)充氣1/2?2/3滿度,套上布套,布套應(yīng)平整無(wú)折,氣門(mén)向下放于兩腿之間，以免壓迫局部組織。水腫和肥胖者不宜使用氣圈。因局部壓力重，用氣圈反而影響血液循環(huán)，妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚?？蛇x其他支撐物，也可使用氣墊床、翻身床等。（3）使用石膏、夾板者,襯墊應(yīng)松緊適度,尤其要注意骨隆突部位,應(yīng)仔細(xì)觀察局部和肢端皮溫的變化情況、重視患者的主訴,以便及時(shí)調(diào)整。避免局部受刺激（1）保持床鋪清潔、平整、無(wú)皺折干燥、無(wú)碎屑。（2）有大小便失禁、嘔吐、出汗等應(yīng)及時(shí)擦洗干凈；衣服、被單隨濕隨換;傷口若有分泌物應(yīng)及時(shí)更換敷料;不可讓患者直接臥于橡皮單上。（3）使用便器時(shí)，應(yīng)選擇無(wú)破損便器，抬起患者腰骶部，不要強(qiáng)塞硬拉。必要時(shí)在便器邊緣墊上軟紙或布?jí)|,以防擦傷皮膚。促進(jìn)血液循環(huán)經(jīng)常進(jìn)行溫水擦浴,局部按摩,定時(shí)用50%乙醇或紅花油按摩受壓處,達(dá)到通經(jīng)活絡(luò),促進(jìn)血液循環(huán),改善局部營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)皮膚抵抗力的作用。改善營(yíng)養(yǎng)狀況長(zhǎng)期臥床或病重者,應(yīng)注意全身營(yíng)養(yǎng),根據(jù)病情給予高蛋白、高維生素膳食。不能進(jìn)食者給予鼻飼，必要時(shí)需加支持療法,如補(bǔ)液、輸血、靜脈滴注高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)等，以增強(qiáng)抵抗力及組織修復(fù)能力。.壓瘡的治療物理療法高頻電療、紅外線照射、可促進(jìn)血液循環(huán)，增加局部抵抗力，適用于I期和n期壓瘡，采用高壓氧治療壓瘡,可使壞死的脂肪和蛋白質(zhì)液化，有利于創(chuàng)面愈合。中西藥物療法將新鮮血液加慶大霉素混合液均勻涂于創(chuàng)面,用紅外線照射5min?10min,將剩余血液滴無(wú)菌紗布上外敷，可起到營(yíng)養(yǎng)局部、增強(qiáng)抵抗力、抗感染作用。對(duì)治療重度壓瘡有效3］。用1:5000高鎰酸鉀溶液沖洗創(chuàng)面（5?6）次/d可起到氧化殺菌和收斂作用，清潔創(chuàng)面，減少分泌物，有利于傷口愈合。對(duì)W期壓瘡有效⑷。利福平與維生素B12和黃連素與環(huán)丙沙星聯(lián)合交替使用可有效預(yù)防和控制感染，促進(jìn)上皮組織生長(zhǎng)，達(dá)到請(qǐng)創(chuàng)、收斂、生肌的目的。對(duì)HI、IV療效顯著。（利福平1粒?2粒溶于維生素B12200mg?500mg,黃連素18粒溶于100ml環(huán)丙沙星中⑸。滅滴靈濕敷配合微波治療儀輻射有力于瘡面形成上皮細(xì)胞促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，用于II期、III期壓瘡治療⑹。當(dāng)歸、血竭酊配合糜蛋白酶、維生素0外敷配合氧療，對(duì)皮膚刺激性小,能減少膿性分泌物與壞死組織改善局部供養(yǎng),細(xì)菌防止侵入傷口,起到修復(fù)、收斂、消炎作用，有效促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)⑺。三黃乳香油（黃柏、黃苓、黃連、地榆各30g,乳香、沒(méi)藥、爐甘石各20g浸于500g麻油中，24h后用煎至焦樣,去渣過(guò)濾,再置入珍珠粉15g、冰片20g,繼續(xù)文火煎15min,12h后濾出清液）涂抹瘡面能達(dá)到清熱解、活血化淤、祛腐生肌、斂口排膿、止痛的作用⑻。用艾條熏灸加艾灰外敷即有行氣活血、消毒殺菌、干燥創(chuàng)面的作用。又有收斂、吸附、止血的作用。艾灰的應(yīng)用具有它的選擇性只適用于紅活鮮潤(rùn)，無(wú)膿液的創(chuàng)面⑼。璜胺蛋清糊（磺胺嘧啶銀5g+蛋清20g）外敷對(duì)組織無(wú)刺激,經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便”。外科治療對(duì)大面積、深達(dá)骨質(zhì)、保守治療不佳的可應(yīng)用如手術(shù)修刮引流、清除壞死組織、植皮修補(bǔ)缺損等外科處理加速愈合,外科手術(shù)修復(fù)亦適用于戰(zhàn)傷并發(fā)大面積壓瘡,因戰(zhàn)傷病人失血多,機(jī)體抵抗力差,壓瘡遷延不愈,易造成全身感染。采用手術(shù)修復(fù)可縮短壓瘡的病程,減輕痛苦,提高治愈率。濕性治療以勤翻身,積極改善全身營(yíng)養(yǎng)為前提。n期、m期壓瘡均在無(wú)菌操作下常規(guī)清潔消毒創(chuàng)面周?chē)つw。如為感染性傷口，先用20ml注射器抽取3%雙氧水渦流式?jīng)_洗創(chuàng)面3?4次;如感染較重,有壞死組織應(yīng)清除,用雙氧水紗布擦拭創(chuàng)面直至干凈,再用生理鹽水將雙氧水沖洗干凈,后輔以甲硝唑濕紗布覆蓋。1?2周感染消退后或原本創(chuàng)面紅潤(rùn)，無(wú)明顯分泌物者,則只使用生理鹽水渦流式?jīng)_洗傷口,不再使用雙氧水,因雙氧水有細(xì)胞毒作用,過(guò)多使用可能對(duì)新生組織造成損害［11］。每次消毒后，濕潤(rùn)燒傷膏直接均勻涂于創(chuàng)面，薄于1mm，用浸透濕潤(rùn)燒傷膏無(wú)菌紗布?jí)|覆蓋，每日2次,至創(chuàng)面愈合。n期壓瘡經(jīng)上述治療10?14d多可治愈。m期壓瘡隨著藥物對(duì)創(chuàng)面壞死組織的溶解,創(chuàng)面膿性分泌物由多到少,用藥7d可見(jiàn)黃色分泌物漸清潔,出現(xiàn)明顯的毛細(xì)血管重建現(xiàn)象,創(chuàng)面濕潤(rùn),3?8周可愈合。.壓瘡的護(hù)理壓瘡的分期護(hù)理（1）淤血紅潤(rùn)期:應(yīng)采取積極措施，防止局部繼續(xù)受壓。使之懸空，避免摩擦、潮濕等刺激；保持局部干燥，增進(jìn)翻身次數(shù)。（2）炎性侵潤(rùn)期:保護(hù)皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強(qiáng)皮膚護(hù)理等上述措施外，對(duì)未破的小水皰應(yīng)減少摩擦，防感染，讓其自行吸收；大水皰用無(wú)菌注射器抽出水皰內(nèi)液體后，表面涂20%碘酒，或用紅外線燈照射，每次5min,保持創(chuàng)面干燥。⑶淺度潰瘍期:應(yīng)避免壓瘡部位受壓，應(yīng)做到六勤：即勤觀察、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。觀察壓瘡皮膚情況，測(cè)量壓瘡面積，設(shè)翻身卡，每1-2h翻身一次，必要時(shí)每30min翻身一次。記錄翻身時(shí)間、體位及皮膚情況。視壓瘡情況用氣圈、氣墊等。以減輕局部壓力，防止壓瘡部位軟組織損傷及壓迫創(chuàng)面致缺血缺氧，影響愈合。指導(dǎo)患者增加營(yíng)養(yǎng)，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，增加機(jī)體抵抗力，促進(jìn)壓瘡愈合。鼓勵(lì)病人在不影響疾病的情況下，積極活動(dòng)，防止因長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生。局部治療為清創(chuàng)，外科換藥。m期壓瘡易并發(fā)感染，治療上一方面應(yīng)采用消毒劑、抗生素等預(yù)防感染。另一方面應(yīng)促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)和創(chuàng)面愈合。(4)壞死潰瘍期:預(yù)防感染防止敗血癥的發(fā)生，同時(shí)局部外科換藥，先用生理鹽水渦式?jīng)_洗潰瘍面，有膿液者用3%的過(guò)氧化氫清洗，再用％的碘伏溶液沖洗干凈，然后清創(chuàng)。清創(chuàng)采用“蠶食療法”即少量多次，其原則是盡可能保留健康組織。急性期不清或少清，慢性遷延階段可適當(dāng)清；壞死界限清楚時(shí)可徹底清除。先清無(wú)痛組織，后清有痛組織。減壓間歇性解除壓力是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。至少每1?2h翻身1次,翻身時(shí)避免拖、拉、扯、拽、推，使用踝和足跟保護(hù)墊。在傳統(tǒng)的護(hù)理翻身中,900側(cè)臥翻身多見(jiàn)，但近期的研究發(fā)現(xiàn)，側(cè)臥30°或60°時(shí)壓瘡好發(fā)部位的平均體壓明顯小于仰臥位或90°側(cè)臥。300側(cè)臥位體壓不超過(guò)4127kPa。翻身時(shí)選擇合適的體位是預(yù)防壓瘡的首要措施。建立翻身卡臥氣墊床或水床,24h連續(xù)充電充氣［12］,以減輕受壓部位的剪切力和壓力;保持皮膚清潔、干凈;避免潮濕刺激皮膚;各班詳細(xì)評(píng)估記錄身體各部位皮膚情況及危險(xiǎn)因素,進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察,嚴(yán)格床頭交接班。營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡的內(nèi)因,又可影響壓瘡的愈合;蛋白質(zhì)是機(jī)體組織修復(fù)所必需的物質(zhì)，維生素可促進(jìn)傷口的愈合Mo應(yīng)根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況有針對(duì)性地進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)供給:予高蛋白、足熱量、高維生素膳食,以增加機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力。止匕外，給患者適當(dāng)補(bǔ)充硫酸鋅等礦物質(zhì)可促進(jìn)壓瘡的愈合Mo對(duì)W度壓瘡長(zhǎng)期不愈的,可靜脈滴注復(fù)方氨基酸及抗感染治療Mo低蛋白血癥患者可靜脈輸入血漿和人血白蛋白，增加血漿膠體滲透壓,改善皮膚的血液循環(huán)。不能進(jìn)食者采用完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)治療，保證每日各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給能滿足機(jī)體代謝需要［16］。心理護(hù)理壓瘡多發(fā)生于長(zhǎng)期臥床的年老或脊髓損傷、肢體癱瘓等生活不能自理者往往因病程遷延而感到痛苦，易產(chǎn)生急躁、焦慮、孤獨(dú)、悲觀、絕望等消極自卑心理,對(duì)疾病的治療失去信心。護(hù)理人員應(yīng)采取各種溝通技巧和患者進(jìn)行溝通耐心安慰,積極疏導(dǎo),提高患者心理承受能力，消除不良心境,促進(jìn)身體早日康復(fù)。健康教育對(duì)患者及家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教,介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理的一般知識(shí),取得家屬的理解和配合;教會(huì)家屬一些預(yù)防壓瘡的措施,如勤換體位、勤換洗、勤檢查、勤整理、勤剪指甲防止抓傷皮膚等,使患者及家屬能積極參與自我護(hù)理,樹(shù)立起戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，自覺(jué)配合醫(yī)護(hù)治療,盡早康復(fù)Mo.小結(jié)壓瘡是長(zhǎng)期臥床患者，特別是老年、昏迷、截癱、坐輪椅者的常見(jiàn)并發(fā)癥。它的預(yù)防及護(hù)理技術(shù)十分復(fù)雜,并不是按照嚴(yán)格的規(guī)章制度執(zhí)行就可以杜絕的簡(jiǎn)單問(wèn)題。只有以患者為中心,一切從患者的實(shí)際出發(fā),客觀地對(duì)待壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素,充分認(rèn)識(shí)其危害,并努力研究,壓瘡的預(yù)防和護(hù)理才能取得突破性進(jìn)展。參考文獻(xiàn)[1]劉俊玲.預(yù)防壓瘡護(hù)理研究進(jìn)展[J].當(dāng)代護(hù)士,2008,15(11):6-8.[2]范振華.實(shí)用康復(fù)醫(yī)學(xué).南京:東南大學(xué)出版社，1986:432.[3]韓春梅,張明梅.血液加慶大霉素濕敷配合紅外線照射治療重度褥瘡1例[J].現(xiàn)代護(hù)理,2004,10(12).[4]吳秋香.高錳酸鉀治愈1V度褥瘡護(hù)理1例[J].實(shí)用護(hù)理學(xué)雜志,2003,19(9).[5]尹卓文,張凌暉.利福平與黃連素交題使用治療褥瘡效果觀察[J].現(xiàn)代護(hù)理,2003,9(5).[6]趙堅(jiān),吳惠平.滅滴靈濕敷配合微波治療褥瘡的療效觀察[J].現(xiàn)代護(hù)理,2004,10(6).[7]王建萍.中西藥配合應(yīng)用治療難治性60例的效果分析[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2003,19(5).[8]王艷青,張艷.三黃乳香油治療褥瘡的臨床觀察49例[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2003,19(7).[9]王曉雯，肖燕.艾灰應(yīng)用于H期褥瘡的療效觀察[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2002,18(10).[10]賈長(zhǎng)寬，邙丁梅.磺胺蛋清糊治療褥瘡效果觀察[J].護(hù)理學(xué)雜志,2000,15(5).[11]蔣琪霞,耿廣莉,蔣菁,等.傷口護(hù)理的方法及其效果觀察[J].中華護(hù)理雜志,2000,35(3):135-138.[12]袁亞娟，蔣新霞,王曉琴.糖尿病患者的壓瘡的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2006,5(2):137-138.[13]張傳蓮,董云.1例抗磷脂抗體綜