骨科總論-外科學課件

骨折概論定義骨折(fracture)即骨的完整性和連續(xù)性中斷。成因骨折可由傷創(chuàng)和骨骼疾病所致,后者如骨髓炎、骨腫瘤所致骨質(zhì)破壞，受輕微外力即發(fā)生的骨折,稱為病理性骨折。本章重點是討論創(chuàng)傷性骨折。

第一節(jié)骨折的定義、成因、分類及骨折段的移位

1.直接暴力暴力直接作用使受傷部位發(fā)生骨折常伴有不同程度軟組織損傷。如車輪撞擊小腿,于撞擊處發(fā)生脛腓骨骨干骨折(圖61-1)。圖61-1直接暴力引起的骨折圖61-2間接暴力引起的骨折圖62-46伸直型橈骨下端的骨折典型移位圖62-28伸直型肱骨髁上骨折圖61-3肌拉力引起的骨折

2.間接暴力暴力通過傳導、杠桿、旋轉(zhuǎn)和肌收縮，使肢體遠處發(fā)生骨折。如跌倒時以手掌撐地，暴力向上傳導(圖61-2),依其上肢與地面的角度不同,力的傳導可致橈骨遠端骨折（圖62-46）或肱骨髁上骨折（圖62-28）。驟然跪倒時,股四頭肌猛烈收縮,可致髕骨骨折(圖61-3)。

3.積累性勞損

長期、反復、輕微的直接或間接損傷可致使肢體某一特定部位骨折,如遠距離行軍易致第二、三跖骨及腓骨下1/3骨干骨折,稱為疲勞性骨折。

分類

(一)根據(jù)骨折處皮膚、粘膜的完整性分為

1．閉合性骨折(closedfracture)

骨折處皮膚或粘膜完整，骨折端不與外界相通。

2.開放性骨折(openfracture)骨折處皮膚或粘膜破裂，骨折端與外界相通。骨折處的創(chuàng)口可由刀傷、槍傷由外向內(nèi)形成，亦可由骨折端刺破皮膚或粘膜從內(nèi)向外所致。如恥骨骨折伴膀胱或尿道破裂、尾骨骨折致直腸破裂均屬開放性骨折(圖61-4)。圖61-4開放型骨折1.充盈的膀胱及覆蓋其上的腹膜破裂后，尿液可流入腹腔，引起腹膜炎2.腹膜外膀胱破裂后，尿液流入恥骨后間隙（斜線示意圖）3.恥骨骨折伴有后尿道破裂4.尿外滲浸潤恥骨后直腸前間隙(小黑點示意圖)5.尾骨骨折可引起直腸破裂

2.完全骨折

骨的完整性和連續(xù)性全部中斷,按骨折線的方向及其形態(tài)可分為(圖61-5)：

(1)橫形骨折(5)嵌插骨折

(2)斜形骨折(6)壓縮性骨折

(3)螺旋形骨折(7)凹陷性骨折

(4)粉碎性骨折(8)骨骺分離

(5)嵌插骨折:骨折片相互嵌插,多見于干骺端骨折。即骨干的堅質(zhì)骨嵌插入骺端的松質(zhì)骨內(nèi)(圖61-6)。

(6)壓縮性骨折:

骨質(zhì)因壓縮而變形,多見于松質(zhì)骨,如脊椎骨和跟骨(圖61-7)。圖61-6嵌插骨折圖61-7壓縮骨折

(7)凹陷性骨折:骨折片局部下陷,多見于顱骨。

(8)骨骺分離:經(jīng)過骨骺的骨折,骨骺的斷面可帶有數(shù)量不等的骨組織。

(三)根據(jù)骨折端穩(wěn)定程度分為

1.穩(wěn)定性骨折骨折端不易移位或復位后不易再發(fā)生移位者,如裂縫骨折、青枝骨折、橫形骨折、壓縮性骨折、嵌插骨折等。

2.不穩(wěn)定性骨折骨折端易移位或復位后易再移位者,如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。按骨折發(fā)生時間：新鮮骨折3W/2W陳舊骨折按骨折性質(zhì)：外傷性骨折病理性骨折按骨折部位：骨干骨折干端骨折關(guān)節(jié)內(nèi)骨折骨骺骨折

骨折段移位大多數(shù)骨折骨折段均有不同程度的移位,常見有以下五種,并且常常幾種移位同時存在(圖61-8)。即①成角移位②側(cè)方移位③縮短移位④分離移位⑤旋轉(zhuǎn)移位造成各種不同移位的影響因素為:

①外界暴力的性質(zhì),大小和作用方向(圖61-9);圖61-9由于暴力的大小、作用方向及性質(zhì)引起的骨折段移位②肌肉的牽拉。不同骨折部位,由于肌肉起止點不同,肌肉牽拉造成不同方向移位(圖61-10);③骨折遠側(cè)段肢體重量的牽拉,可致骨折分離移位;④不恰當?shù)陌徇\和治療。(1)(2)(3)圖61-10肱骨干骨折因骨折部位不同，由肌牽拉力而引起的不同移位

(1)骨折在胸大肌止點之上

(2)骨折在胸大肌止點之下

(3)骨折在三角肌止點之下

(一)全身表現(xiàn)

1.休克

骨折所致的休克主要原因是出血，特別是骨盆骨折、股骨骨折和多發(fā)性骨折,其出血量大者可達2000ml以上(圖61-11)。嚴重的開放性骨折或并發(fā)重要內(nèi)臟器官損傷時亦可導致休克。圖61-11各部位骨折失血量(ml)

2.發(fā)熱

骨折后一般體溫正常,出血量較大的骨折,如股骨骨折、骨盆骨折,血腫吸收時可出現(xiàn)低熱,但一般不超過38℃。開放性骨折,出現(xiàn)高熱時,應考慮感染的可能。

(二)局部表現(xiàn)

1.骨折的一般表現(xiàn)

為局部疼痛、腫脹和功能障礙。骨折時,骨髓、骨膜及周圍組織血管破裂出血,在骨折處形成血腫,以及軟組織損傷所致水腫,使患肢嚴重腫脹,甚至出現(xiàn)張力性水皰和皮下瘀斑,由于血紅蛋白的分解,可呈紫色、青色或黃色(圖61-12）。骨折局部出現(xiàn)劇烈疼痛,特別是移動患肢時加劇,伴明顯壓痛。局部腫脹和疼痛使患肢活動受限,如為完全性骨折,可使受傷肢體活動功能完全喪失。圖61-12四肢長管骨骨干骨折縱剖面圖

2.骨折的特有體征

(1)畸形:

骨折段移位可使患肢外形發(fā)生改變,主要表現(xiàn)為縮短、成角或旋轉(zhuǎn)畸型。

(2)異?；顒?

正常情況下肢體不能活動的部位,骨折后出現(xiàn)不正常的活動。

(3)骨擦音或骨擦感:

骨折后,兩骨折端相互摩擦時,可產(chǎn)生骨擦音或骨擦感。具有以上三個骨折特有體征之一者，即可診斷為骨折。但骨折的異?；顒雍凸遣烈艋蚬遣粮袘诔醮螜z查病人時予以注意,不可故意反復多次檢查,以免加重周圍組織損傷,特別是重要的血管、神經(jīng)損傷。值得注意的是,有些骨折如裂縫骨折和嵌插骨折，可不出現(xiàn)上述三個典型的骨折特有體征，應常規(guī)進行X線拍片檢查，以便確診。

骨折的X線檢查

X線檢查對骨折的診斷和治療具有重要價值。凡疑為骨折者應常規(guī)進行X線拍片檢查,可以顯示臨床上難以發(fā)現(xiàn)的不完全性骨折、深部的骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和小的撕脫性骨折等。即使臨床上已表現(xiàn)為明顯骨折者，X線拍片檢查也是必要的，可以幫助了解骨折的類型和骨折端移位情況，對于骨折的治療具有重要指導意義。

骨折的X線檢查一般應拍攝包括鄰近一個關(guān)節(jié)在內(nèi)的正、側(cè)位片，必要時應拍攝特殊位置的X線片。如掌骨和跖骨拍正位及斜位片,跟骨拍側(cè)位和軸心位，腕舟狀骨拍正位和蝶位。有時不易確定損傷情況時,尚需拍對側(cè)肢體相應部位的X線片,以便進行對比。值得注意的是，有些輕微的裂縫骨折,急診拍片未見明顯骨折線，如臨床癥狀較明顯者、應于傷后2周拍片復查。此時,骨折端的吸收常可出現(xiàn)骨折線，如腕舟狀骨骨折。骨折常由較嚴重的創(chuàng)傷所致。在一些復雜的損傷中,有時骨折本身并不重要,重要的是骨折伴有或所致重要組織或重要器官損傷,常引起嚴重的全身反應,甚至危及病人的生命。骨折治療過程中出現(xiàn)的一些并發(fā)癥,將嚴重地影響骨折的治療效果,應特別注意加以預防并及時正確予以處理。第三節(jié)骨折的并發(fā)癥

（一）早期并發(fā)癥

1.休克

嚴重創(chuàng)傷,骨折引起大出血或重要器官損傷所致有效循環(huán)血量銳減，劇烈疼痛亦可引起。診斷要點：A外傷出血史B神志改變C皮膚蒼白，四肢濕冷D脈搏大于100BPM，呼吸大于25BMP，尿量小于30ML/H，CVP5

2.脂肪栓塞綜合征發(fā)生于成人,是由于骨折處髓腔內(nèi)血腫張力過大,骨髓被破壞,脂肪滴進入破裂的靜脈竇內(nèi),可引起肺、腦脂肪栓塞。亦有人認為是由于創(chuàng)傷的應激作用,使正常血液中的乳糜微粒失去乳化穩(wěn)定性,結(jié)合成直徑達10~20um的脂肪球而成為栓子,阻塞肺毛細血管。同時,在肺灌注不良時,肺泡膜細胞產(chǎn)生脂肪酶，使脂肪栓子中的中性脂肪小滴水解成甘油與游離脂肪酸,釋放兒茶酚胺,損傷毛細血管壁,使富于蛋白質(zhì)的液體漏至肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，發(fā)生肺出血、肺不張和低血氧。臨床上出現(xiàn)呼吸功能不全、發(fā)紺,胸部拍片有廣泛性肺實變。動脈低血氧可致煩躁不安、嗜睡,甚至昏迷和死亡。

3.重要內(nèi)臟器官損傷

(1)肝、脾破裂:

嚴重的下胸壁損傷,除可致肋骨骨折外,還可能引起左側(cè)的脾和右側(cè)的肝破裂出血,導致休克。

(2)肺損傷:肋骨骨折時,骨折端可使肋間血管及肺組織損傷,而出現(xiàn)氣胸、血胸或血氣胸,引起嚴重的呼吸困難。

(3)膀胱和尿道損傷:

由骨盆骨折所致（見圖61-4），引起尿外滲所致的下腹部、會陰疼痛、腫脹以及血尿、排尿困難。

(4)直腸損傷:

可由骶尾骨骨折所致(見圖61-4〉,而出現(xiàn)下腹部疼痛和直腸內(nèi)出血。圖61-4開放型骨折1.充盈的膀胱及覆蓋其上的腹膜破裂后，尿液可流入腹腔，引起腹膜炎2.腹膜外膀胱破裂后，尿液流入恥骨后間隙（斜線示意圖）3.恥骨骨折伴有后尿道破裂4.尿外滲浸潤恥骨后直腸前間隙(小黑點示意圖)5.尾骨骨折可引起直腸破裂

4.重要周圍組織損傷

(1)重要血管損傷:

常見的有股骨髁上骨折,遠側(cè)骨折端可致腘動脈損傷；脛骨上段骨折的脛前或脛后動脈損傷;伸直型肱骨髁上骨折,近側(cè)骨折端易造成肱動脈損傷(圖61-13)。圖61-13肱骨髁上骨折損傷肱動脈

(2)周圍神經(jīng)損傷:

特別是在神經(jīng)與其骨緊密相鄰的部位,如肱骨中、下1/3交界處骨折極易損傷緊貼肱骨行走橈神經(jīng)；腓骨頸骨折易致腓總神經(jīng)損傷。

(3)脊髓損傷:

為脊柱骨折和脫位的嚴重并發(fā)癥，多見于脊柱頸段和胸腰段(圖61-14),出現(xiàn)損傷平面以下的截癱。目前,雖有不少關(guān)于脊髓損傷再生的研究，尚未取得突破性進展,脊髓損傷所致的截癱可導致終身殘廢。圖61-14脊柱骨折脫位時損傷脊髓

5.骨筋膜室綜合征（osteofascialcompartmentsyndrome)

由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期征候群。最多見于前臂掌側(cè)和小腿,常由創(chuàng)傷骨折的血腫和組織水腫使其室內(nèi)內(nèi)容物體積增加或外包扎過緊、局部壓迫使骨筋膜室容積減小而導致骨筋膜室內(nèi)壓力增高所致。當壓力達到一定程度[前臂8.7kPa(65mmHg),小腿7.3kPa(55mmHg)]可使供應肌肉的小動脈關(guān)閉(圖61-15),形成缺血—水腫—缺血的惡性循環(huán)。根據(jù)其缺血的不同程度而導致①瀕臨缺血性肌攣縮——缺血早期,及時處理恢復血液供應后,可不發(fā)生或僅發(fā)生極小量肌肉壞死,可不影響肢體功能。②缺血性肌攣縮——較短時間或程度較重的不完全缺血,恢復血液供應后大部分肌肉壞死,形成攣縮畸形,嚴重影響患肢功能。③壞疽——廣泛、長時間完全缺血,大量肌肉壞疽,常需截肢。如有大量毒素進入血循環(huán),還可致休克、心律不齊和急性腎衰竭。圖61-15前臂骨筋膜室綜合癥發(fā)展過程示意圖(1)早期肌肉的毛細血管血液循環(huán)開始受壓(2)若骨筋膜室內(nèi)張力繼續(xù)增加，肌肉的血液供應可以完全喪失，但遠側(cè)的動脈搏動還可以存在。所以臨床上不能以此作為安全的客觀指標小腿骨筋膜室示意圖

（二）晚期并發(fā)癥

1.墜積性肺炎

主要發(fā)生于因骨折長期臥床不起的病人,特別是老年、體弱和伴有慢性病的患者,有時可因此而危及病人生命。應鼓勵病人積極進行功能鍛煉,及早下床活動。

2.褥瘡

嚴重創(chuàng)傷骨折,長期臥床不起,身體骨突起處受壓,局部血循環(huán)障礙,易形成褥瘡;常見部位有骶骨部、髖部、足跟部。特別是截癱病人,由于失神經(jīng)支配,缺乏感覺和局部血循環(huán)更差,不僅更易發(fā)生褥瘡,而且發(fā)生后難以治愈,常成為全身感染的來源。

3.下肢深靜脈血栓形成多見于骨盆骨折或下肢骨,下肢長時間制動,靜脈血回流緩慢,加之創(chuàng)傷所致血液高凝狀態(tài),易發(fā)生血栓形成。應加強活動鍛煉,預防其發(fā)生。

4.感染

開放性骨折,特別是污染較重或伴有較嚴重的軟組織損傷者,若清創(chuàng)不徹底,壞死組織殘留或軟組織覆蓋不佳,可能發(fā)生感染。處理不當可致化膿性骨髓炎。

5.損傷性骨化

又稱骨化性肌炎。由于關(guān)節(jié)扭傷、脫位或關(guān)節(jié)附近骨折,骨膜剝離形成骨膜下血腫，處理不當使血腫擴大,機化并在關(guān)節(jié)附近軟組織內(nèi)廣泛骨化,造成嚴重關(guān)節(jié)活動功能障礙。特別多見于肘關(guān)節(jié),如肱骨髁上骨折,反復暴力復位或骨折后肘關(guān)節(jié)伸屈活動受限而進行的強力反復牽拉所致。

6.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,關(guān)節(jié)面遭到破壞,又未能準確復位,骨愈合后使關(guān)節(jié)面不平整，長期磨損易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,致使關(guān)節(jié)活動時出現(xiàn)疼痛。

7.關(guān)節(jié)僵硬

即指患肢長時間固定,靜脈和淋巴回流不暢,關(guān)節(jié)周圍組織中漿液纖維性滲出和纖維蛋白沉積,發(fā)生纖維粘連,并伴有關(guān)節(jié)囊和周圍肌孿縮,致使關(guān)節(jié)活動障礙。這是骨折和關(guān)節(jié)損傷最為常見的并發(fā)癥。及時拆除固定和積極進行功能鍛煉是預防和治療關(guān)節(jié)僵硬的有效方法。

8.急性骨萎縮(acuteboneatrophy,Sudeck‘satrophy)

即損傷所致關(guān)節(jié)附近的痛性骨質(zhì)疏松,亦稱反射性交感神經(jīng)性骨營養(yǎng)不良。好發(fā)于手、足骨折后,典型癥狀是疼痛和血管舒縮紊亂。疼痛與損傷程度不一致,隨鄰近關(guān)節(jié)活動而加劇,局部有燒灼感。由于關(guān)節(jié)周圍保護性肌痙攣而致關(guān)節(jié)僵硬。血管舒縮紊亂可使早期皮溫升高,水腫及汗毛、指甲生長加快,隨之皮溫低、多汗、皮膚光滑,汗毛脫落。致手或足腫脹、僵硬、寒冷、略呈青紫達數(shù)月之久。骨折后早期應抬高患肢、積極進行主動功能鍛煉,促進腫脹消退,預防其發(fā)生。一旦發(fā)生，治療十分困難，以功能鍛煉和物理治療為主，必要時可采用交感神經(jīng)封閉。

9.缺血性骨壞死骨折使某一骨折段的血液供應被破壞,而發(fā)生該骨折段缺血性壞死。常見的有腕舟狀骨骨折后近側(cè)骨折段缺血性壞死,股骨頸骨折后股骨頭缺血性壞死(圖61-16)。圖61-16關(guān)節(jié)囊內(nèi)股骨頸骨折后，股骨頭因缺乏血液供給而發(fā)生缺血性骨壞死

10.缺血性肌攣縮是骨折最嚴重的并發(fā)癥之一,是骨筋膜室綜合征處理不當?shù)膰乐睾蠊?。它可由骨折和軟組織損傷直接所致,更常見的是骨折處理不當所造成,特別是外固定過緊。提高對骨筋膜室綜合征的認識并及時予以正確處理是防止缺血性肌攣縮發(fā)生的關(guān)鍵。一旦發(fā)生則難以治療,效果極差,常致嚴重殘廢。典型的畸形是爪形手(圖61-17）和爪形足。圖61-17前臂缺血性肌攣縮后的典型畸形——爪形手第四節(jié)骨折愈合過程

骨折愈合過程

骨折愈合是一個復雜的過程,是連續(xù)進行的。從組織學和生物學的變化,可將其分三個階段,三者之間不可截然分開,而是相互交織演進。

1.血腫機化演進期

骨折致髓腔、骨膜下及周圍組織血管破裂出血,在骨折部位形成血腫,骨折端由于血循環(huán)中斷,逐漸發(fā)生幾毫米的骨質(zhì)壞死(圖61-12)。傷后6-8小時,骨折斷端的血腫開始凝結(jié)成血塊,與局部壞死組織引起無菌性炎性反應。隨著纖維蛋白滲出,毛細血管增生,成纖維細胞、吞噬細胞侵入,逐步清除機化的血腫,形成肉芽組織,并演變轉(zhuǎn)化為纖維結(jié)締組織,使骨折兩斷端連接在一起,稱為纖維連接,這一過程約在骨折后2周完成。圖61-12四肢長管骨骨干骨折縱剖面圖同時,骨折端附近骨外膜的成骨細胞傷后不久即活躍增生,一周后即開始與骨干平行的骨樣組織,并逐漸向骨折處延伸增厚.骨內(nèi)膜亦發(fā)生同樣改變,只是為時稍晚(圖61-18)。圖61-18骨折愈合過程的血腫肌化演進期骨折后血腫形成血腫逐漸機化，外膜處開始形成骨樣組織

2.原始骨痂形成期

骨內(nèi)膜和骨外膜的成骨細胞增生在骨折端內(nèi)、外形成的骨樣組織逐漸骨化,形成新骨,稱為膜內(nèi)化骨。隨新骨的不斷增多,緊貼骨皮質(zhì)內(nèi)、外面逐漸向骨折端生長,彼此會合形成梭形,稱為內(nèi)骨痂和外骨痂〔圖61-19(1)〕。骨折斷端間及髓腔內(nèi)的纖維組織亦逐漸轉(zhuǎn)化為軟骨組織,并隨軟骨細胞的增生、鈣化而骨化,稱為軟骨內(nèi)化骨,而在骨折處形成環(huán)狀骨痂和髓腔內(nèi)骨痂〔圖61-19(2)〕。圖61-19骨折愈合過程中原始骨痂形成期膜內(nèi)化骨及軟骨內(nèi)化骨過程逐漸完成膜內(nèi)化骨及軟骨內(nèi)化骨過程基本完成兩部分骨痂會合后,這些原始骨痂不斷鈣化而逐漸加強,當其達到足以抵抗肌收縮及成角、剪和旋轉(zhuǎn)力時,則骨折已達到臨床愈合,一般約需4～8周。此時X線片上可見骨折處四周有梭形骨痂陰影,但骨折線仍隱約可見。骨折愈合過程中,膜內(nèi)化骨與軟骨內(nèi)化骨在其相鄰處互相交叉,但前者遠比后者為快,故應防止在骨折處形成較大的血腫,以減少軟骨內(nèi)化骨的范圍,加速骨折愈合。而且骨性骨痂主要是經(jīng)膜內(nèi)化骨形成,并以骨外膜為主。因此,骨外膜在骨痂形成中具有重要作用，任何對骨外膜的損傷均對骨折愈合不利。

3.骨痂改造塑型期

原始骨痂中新生骨小梁逐漸增加,且排列逐漸規(guī)則和致密,骨折斷端的壞死骨經(jīng)死骨清除和新骨形成的爬行替代而復活,骨折部位形成骨性連接。這一過程-般約需8～12周。隨著肢體活動和負重,應力軸線上的骨痂不斷得到加強,應力軸線以外骨痂,逐漸被清除.并且骨髓腔重新溝通,恢復骨的正常結(jié)構(gòu)（圖61-20），最終骨折的痕跡可從組織學和放射學上完全消失。圖61-20骨折愈合過程中骨痂改造塑形期(1)外骨痂、內(nèi)骨痂、環(huán)狀骨痂及腔內(nèi)骨痂形成后的立體剖面示意圖(2)骨痂改造塑形已完成近年來研究表明,多種骨生長因子與骨折愈合有關(guān),它們共同作用可刺激成骨細胞的活性,調(diào)節(jié)局部成骨。如胰島素生長因子I、Ⅱ(IGF-I、IGF-Ⅱ)、血小板衍生生長因子（PDGF)、堿性成纖維細胞因子(bFGF),β轉(zhuǎn)化生長因子(TGF-β)等在炎性階段可進一步刺激間充質(zhì)細胞聚集、增殖及血管形成。骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP)有較強的跨種誘導成骨活性(即誘導未分化的間充質(zhì)細胞分化形成軟骨或骨,其作用無種屬特異性)和骨損傷修復作用。某些因子的缺乏,將影響骨折愈合。

骨折臨床愈合標準

臨床愈合是骨折愈合的重要階段,此時病人已可拆除外固定,通過功能鍛煉,逐漸恢復患肢功能。其標準為:①局部無壓痛及縱向叩擊痛；②局部無異常活動;③X線片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂,骨折線已模糊;④拆除外固定后,如上肢能向前平舉1Kg重物持續(xù)達1分鐘;如為下肢不扶拐能在平地連續(xù)步行3分鐘,并不少于30步;連續(xù)觀察2周骨折處不變形。臨床愈合時間為最后一次復位之日至觀察達到臨床愈合之日所需的時間。檢查肢體異常活動和肢體負重情況時應予慎重,不宜于解除固定后立即進行。第五節(jié)影響骨折愈合的因素骨折愈合是受多種因素影響的復雜過程,其中有有利因素,也有不利因素。對于這些因素應有充分的認識,以便利用和發(fā)揮有利因素,避免和克服其不利因素,促進骨折愈合,縮短治療時間。

(一)全身因素

1.年齡

不同年齡骨折愈合差異很大,如新生兒股骨骨折2周可達堅固愈合,成人股骨骨折一般需3個月左右。兒童骨折愈合較快,老年人則所需時間更長。

2.健康狀況

健康狀況欠佳,特別是患有慢性消耗性疾病者，如糖尿病、營養(yǎng)不良癥、惡性腫瘤以及鈣磷代謝紊亂,骨折愈合時間明顯延長。

(二)局部因素

1.骨折的類型和數(shù)量

螺旋形和斜形骨折,骨折斷面接觸面大,愈合較快。橫形骨折斷面接觸面小,愈合較慢。多發(fā)性骨折或一骨多段骨折,愈合較慢.

2.骨折部位的血液供應

這是影響骨折愈合的重要因素,骨折的部位不同,骨折段的血液供應狀況也不同,一般有以下四種情況:

(1)

兩骨折段血液供應均良好,多見于干骺端骨折。許多小血管從關(guān)節(jié)囊、韌帶和肌腱附著處進入骨內(nèi)[圖61-21(1)],血液供應豐富,骨折愈合快,如脛骨髁骨折、橈骨遠端骨折等。

圖61-21脛骨血液供應示意圖(1)脛骨兩端有許多小孔。許多小血管即由關(guān)解囊、韌帶、肌腱等附著處穿過這些小孔進入骨內(nèi)，故脛骨兩端有充足的血液供應。在脛骨干之中、下1/3內(nèi)完全沒有血管孔，僅在上、中1/3交界處之后側(cè)面有一血管孔(2)滋養(yǎng)動脈由此血管進入骨干內(nèi)后，即自上而下承擔整個中、下1/3骨干的大部分血液供應

(2)

一骨折段血液供應較差,如脛骨干中、下1/3骨折,由于脛骨干主要靠從其中、上1/3交界處后側(cè)面進入髓腔內(nèi)的滋養(yǎng)動脈自上而下來的血液供應[圖61-21(2)]。骨折后,滋養(yǎng)動脈斷裂,遠側(cè)骨折段僅靠骨膜下小血管維持,血液供應明顯減少(圖61-22),骨折愈合較慢。圖61-22脛骨干中、下1/3骨折后，骨折處的血液供應情況自上而下的滋養(yǎng)動脈斷裂后，遠側(cè)骨折段喪失了大部分血液供應，僅保有來自骨外膜下小血管網(wǎng)的血液供應

(3)

兩骨折段血液供應均差,如脛骨中、上段和中、下段兩處同時發(fā)生骨折,上段骨折僅一骨折段血液供應較差,下段骨折處則兩骨折段血液供應均差,因此上段骨折較下段骨折愈合快（圖61-23）

(4)

骨折段完全喪失血液供應。如股骨頸囊內(nèi)骨折，股骨頭血液供應幾乎完全中斷,容易發(fā)生缺血性壞死。圖61-23脛骨干上中、中下1/3骨折后血液供應情況(1)上骨折部僅下段的血液供應已減弱，下骨折部則兩段的血液供應均已減弱(2)經(jīng)治療后上骨折部骨折愈合較下骨折部為快

3.軟組織損傷程度

嚴重的軟組織損傷,特別是開放性損傷,可直接損傷骨折段附近的肌肉、血管和骨膜,破壞從其而來的血液供應,影響骨折的愈合。

4.軟組織嵌入

若有肌、肌腱等組織嵌入兩骨折端之間,不僅影響骨折的復位,而且阻礙兩骨折端的對合及接觸,骨折難以愈合甚至不愈合。

5.感染開放性骨折,局部感染可導致化膿性骨髓炎,出現(xiàn)軟組織壞死和死骨形成,嚴重影響骨折愈合。

(三)治療方法的影響

1.

反復多次的手法復位,可損傷局部軟組織和骨外膜,不利于骨折愈合,應予避免。手法復位的優(yōu)點是能較好地保持骨折部位的血供,但常較難達到解剖復位,凡已達到功能復位標準者,則不宜再行復位。

2.

切開復位時,軟組織和骨膜剝離過多影響骨折段血供,可能導致骨折延遲愈合或不愈合,應在嚴格的手術(shù)指征情況下使用,并盡可能少地干擾和破壞局部血液供應.

3.

開放性骨折清創(chuàng)時,過多的摘除碎骨片,造成骨質(zhì)缺損,影響骨折愈合。

4.

骨折行持續(xù)骨牽引治療時,牽引力過大,可造成骨折段分離,并可因血管痙攣而致局部血液供應不足,導致骨折延遲愈合或不愈合。

5.

骨折固定不牢固,骨折處仍可受到剪力和旋轉(zhuǎn)力的影響,干擾骨痂生長，不利于骨折愈合。

6.

過早和不恰當?shù)墓δ苠憻?，可能妨礙骨折部位的固定,影響骨折愈合。應當指出的是，正確而恰當?shù)墓δ苠憻挘梢源龠M肢體血液循環(huán)，消除腫脹；促進血腫吸收和骨痂生長；防止肌萎縮，骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)僵硬，有利于關(guān)節(jié)功能恢復。小夾板固定治療骨折，不固定或少固定骨折部位的上、下關(guān)節(jié),比石膏繃帶固定更有利于功能鍛煉和功能恢復。第六節(jié)骨折的急救骨折,特別是嚴重的骨折,如骨盆骨折、股骨骨折等常是全身嚴重多發(fā)性損傷的一部分。因此,現(xiàn)場急救不僅要注意骨折的處理,更重要的是注意意全身情況的處理。

骨折急救的目的是用最為簡單而有效的方法搶救生命、保護患肢、迅速轉(zhuǎn)運,以便盡快得到妥善處理。

1.搶救休克首先檢查病人全身情況,如處于休克狀態(tài),應注意保溫,盡量減少搬動，有條件時應立即輸液、輸血。合并顱腦損傷處于昏迷狀態(tài)者,應注意保持呼吸道通暢。

2.包扎傷口

開放性骨折,傷口出血絕大多數(shù)可用加壓包扎止血。大血管出血,加壓包扎不能止血時,可采用止血帶止血。最好使用充氣止血帶,并應記錄所用壓力和時間。創(chuàng)口用無菌敷料或清潔布類予以包扎,以減少再污染。若骨折端已戳出傷口,并已污染,又未壓迫重要血管、神經(jīng)者,不應將其復位,以免將污物帶到傷口深處。應送至醫(yī)院經(jīng)清創(chuàng)處理后,再行復位。若在包扎時,骨折端自行滑入傷口內(nèi),應作好記錄,以便在清創(chuàng)時進一步處理。

3.妥善固定固定是骨折急救的重要措施。凡疑有骨折者,均應按骨折處理。閉合性骨折者,急救時不必脫去患肢的衣褲和鞋襪,以免過多地搬動患肢,增加疼痛。若患肢腫脹嚴重,可用剪刀將患肢衣袖和褲腳剪開,減輕壓迫。骨折有明顯畸形,并有穿破軟組織或損傷附近重要血管、神經(jīng)的危險時,可適當牽引患肢,使之變直后再行固定。骨折急救固定的目的:

①避免骨折端在搬運過程中對周圍重要組織,如血管、神經(jīng)、內(nèi)臟的損傷;

②減少骨折端的活動,減輕病人疼痛。

③便于運送。固定可用特制的夾板,或就地取材用木板、木棍、樹枝等。若無任何可利用的材料時,上肢骨折可將患肢固定于胸部,下肢骨折可將患肢與對側(cè)健肢捆綁固定。

4.迅速轉(zhuǎn)運

病人經(jīng)初步處理,妥善固定后,應盡快地轉(zhuǎn)運至就近的醫(yī)院進行治療。治療骨折有三大原則,即復位、固定和功能鍛煉。

1.復位

復位是將移位的骨折段恢復正?；蚪跽５慕馄赎P(guān)系,重建骨的支架作用。是治療骨折的首要步驟,也是骨折固定和功能鍛煉的基礎。早期正確的復位,是骨折愈合過程順利進行的必要條件。

2.固定

即將骨折維持在復位后的位置,使其在良好對位情況下達到牢固愈合，是骨折愈合的關(guān)鍵。第七節(jié)治療骨折的原則

3.功能鍛煉

是在不影響固定的情況下,盡快地恢復患肢肌、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織的舒縮活動。早期合理的功能鍛煉,可促進患肢血液循環(huán)，消除腫脹;減少肌萎縮、保持肌肉力量;防止骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)僵硬和促進骨折愈合，是恢復患肢功能的重要保證。中西結(jié)合治療骨折貫徹了固定與活動相結(jié)合(動靜結(jié)合)、骨與軟組織并重(筋骨并重)、局部與全身兼治(內(nèi)外兼治)、醫(yī)療措施與病人的主觀能動性密切配合(醫(yī)患合作)等治療觀點。盡可能達到骨折復位不增加軟組織損傷,固定骨折而不妨礙肢體活動。因而,可促進全身血液循環(huán)、增加新陳代謝,加速骨折愈合。還可使骨折愈合與功能恢復同時進行。一、骨折的復位

(一)復位標準

1.解剖復位

骨折段通過復位,恢復了正常的解剖關(guān)系,對位(兩骨折端的接觸面)和對線(兩骨折段在縱軸上的關(guān)系)完全良好時,稱解剖復位。

2.功能復位

經(jīng)復位后,兩骨折段雖未恢復至正常的解剖關(guān)系,但在骨折愈合后對肢體功能無明顯影響者,稱功能復位。每一部位功能復位的要求均不一樣,一般認為功能復位的標準:①骨折部位的旋轉(zhuǎn)移位、分離移位必須完全矯正。②縮短移位在成人下肢骨折不超過1cm；兒童若無骨骺損傷,下肢縮短在2cm以內(nèi),在生長發(fā)育過程中可自行矯正。③成角移位:下肢骨折輕微的向前或向后成角,與關(guān)節(jié)活動方向一致,日后在骨痂改造期內(nèi)自行矯正。向側(cè)方成角移位,與關(guān)節(jié)活動方向垂直,日后不能矯正,必須完全復位。否則關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)負重不平衡,易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。上肢骨折要求不一致,肱骨干稍有畸形,對功能影響不大;前臂雙骨折則要求對位、對線均好，否則影響前臂旋轉(zhuǎn)功能。④長骨干橫形骨折,骨折端對位至少1/3左右,干骺端骨折至少應對位3/4左右。

(二)復位方法

1.手法復位

應用手法使骨折復位,稱為手法復位。大多數(shù)骨折均可采用手法復位的方法矯正其移位,獲得滿意效果。進行手法復位時,其手法必須輕柔,并應爭取一次復位成功。粗暴的手法和反復多次的復位,均可增加軟組織損傷,影響骨折愈合,且能引起并發(fā)癥。因此,對于骨折的復位,應爭取達到解剖復位或接近解剖復位。如不易達到時,也不能為了追求解剖復位而反復進行多次復位,達到功能復位即可。手法復位的步驟為:

(1)

解除疼痛:即使用麻醉解除肌痙攣和消除疼痛?？捎镁植柯樽?、神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉,后者多用于兒童。采用局部麻醉時,即將注射針于骨折處皮膚浸潤后，逐步刺入深處,當進入骨折部血腫后,可抽出暗紅色血液,然后緩慢將2%普魯卡因10ml(需先作皮試)或0.5%利多卡因10ml注入血腫內(nèi),即可達到麻醉目的。

（2）肌松弛位：麻醉后，將患肢各關(guān)節(jié)置于肌松弛位（圖61-24），以減少肌肉對骨折段的牽拉力，有利于骨折復位。圖61-24前臂骨折施行拔伸牽引圖示傷肢各關(guān)節(jié)處于肌松弛位。用固定于墻鉤上的寬厚布帶圈套于上臂遠端作對抗牽引。在布袋圈的兩段間撐一木板，防止布帶圈鉗夾上臂。助手一手執(zhí)握傷員拇指及大魚際，另一手握示、中、環(huán)指作手力牽引（3）對準方向：骨折后，近側(cè)骨折段的位置不易改變，而遠側(cè)骨折段因失去連續(xù)性，可使之移動。因此,骨折復位時,是將遠側(cè)骨折段對準近側(cè)骨折段所指的方向。

(4)

拔伸牽引:在對抗牽引下,于患肢遠端,沿其縱軸以各種方法施行牽引,矯正骨折移位,絕大多數(shù)骨折都可施行手力牽引(圖61-24),也可將骨牽引的牽引弓系于螺旋牽引架的螺旋桿上,轉(zhuǎn)動螺旋進行牽引,稱螺旋牽引(圖61-25)。圖61-25脛腓骨干骨折進行螺旋牽引術(shù)者用兩手觸摸骨折部位,根據(jù)X線片所顯示的骨折類型和移位情況,分別采用反折、回旋,端提、捺正和分骨、扳正(圖61-26～31)等手法予以復位。應避免在X線透視下行手法復位,因日積月累,可對術(shù)者造成難以挽救的放射線損害。圖61-26反折手法圖61-27回旋手法圖61-28端提手法矯正上下側(cè)方移位圖61-29撩正手法矯正內(nèi)外側(cè)方移位圖61-30分骨手法圖61-31扳正手法

2.切開復位

即手術(shù)切開骨折部位的軟組織,暴露骨折段,在直視下將骨折復位,稱為切開復位。由于大多數(shù)骨折可用手法復位治療,切開復位只在一定的條件下進行。

(1)切開復位的指征

1)

骨折端之間有肌或肌腱等軟組織嵌入,手法復位失敗者;

2)

關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,手法復位后對位不良,將影響關(guān)節(jié)功能者:

3)

手法復位未能達到功能復位的標準,將嚴重影響患肢功能者;4)骨折并發(fā)主要血管、神經(jīng)損傷,修復血管、神經(jīng)的同時,宜行骨折切開復位;

5)多處骨折,為便于護理和治療,防止并發(fā)癥,可選擇適當?shù)牟课恍星虚_復位。

(2)切開復位的優(yōu)缺點

優(yōu)點：切開復位的最大優(yōu)點是可使手法復位不能復位的骨折達到解剖復位。有效的內(nèi)固定,可使病人提前下床活動,減少肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。還能方便護理,減少并發(fā)癥。缺點：切開復位有不少缺點,應引起重視。主要有:

1)切開復位時分離軟組織和骨膜,減少骨折部位的血液供應(圖61-32),如加用髓內(nèi)釘內(nèi)固定,可損傷髓腔內(nèi)血液供應,可能引起骨折延遲愈合或不愈合。圖61-32切開復位法破壞骨折部血液供應的情況(1)脛骨干中、下1/3骨折采用切開復位法治療時，切開和剝離骨膜后(虛線所示處)，損傷了骨膜下的小血管網(wǎng)，以致進一步破壞了骨折部位原已受損的血液供應(2)脛骨干上、中1/3交界處骨折采用切開復位法治療時，若操作粗暴，損傷了進入骨干內(nèi)的滋養(yǎng)動脈，將更廣泛地破壞脛骨骨干的血液供應

2)增加局部軟組織損傷的程度,降低局部抵抗力,若無菌操作不嚴,易于發(fā)生感染,導致化膿性骨髓炎。

3)切開復位后所用的內(nèi)固定器材如選擇不當,術(shù)中可能發(fā)生困難或影響固定效果。質(zhì)量不佳時,可因氧化和電解作用,發(fā)生無菌性炎癥,使骨折延遲愈合或不愈合。內(nèi)固定器材的拔除,大多需再一次手術(shù)。二、骨折的固定骨折的固定(fixationfracture)方法有兩類,即外固定——用于身體外部的固定,和內(nèi)固定——用于身體內(nèi)部的固定。

(一)外固定外固定(externalfixation)主要用于骨折經(jīng)手法復位后的患者,也有些骨折經(jīng)切開復位內(nèi)固定術(shù)后,需加用外固定者。目前常用的外固定方法有小夾板、石膏繃帶、外展架、持續(xù)牽引和外固定器等。

1.小夾板固定

是利用具有一定彈性的柳木板、竹板或塑料板制成的長、寬合適的小夾板,在適當部位加固定墊,綁在骨折部肢體的外面,外扎橫帶,以固定骨折。小夾板固定的指征:

(1)

四肢閉合性管狀骨骨折,但股骨骨折因大腿肌牽拉力強大,需結(jié)合持續(xù)骨牽引；

(2)四肢開放性骨折,創(chuàng)口小,經(jīng)處理創(chuàng)口己愈合者；

(3)四肢陳舊性骨折,仍適合于手法復位者。

小夾板固定的優(yōu)缺點:

(1)優(yōu)點:小夾板固定能有效地防止再發(fā)生成角、旋轉(zhuǎn)和側(cè)方移位由于橫帶和固定墊的壓力可使殘余的骨折端側(cè)方或成角移位能進一步矯正；而且一般不包括骨折的上、下關(guān)節(jié),便于及早進行功能鍛煉,促進骨折愈合,防止關(guān)節(jié)僵硬。因而具有固定可靠、骨折愈合快、功能恢復好、治療費用低、并發(fā)癥少等優(yōu)點。

（2）缺點:小夾板固定必須掌握正確的原則和方法,綁扎太松或固定墊應用不當,易導致骨折再移位;綁扎太緊可產(chǎn)生壓迫性潰瘍、缺血性肌攣縮,甚至肢體壞疽等嚴重后果；特別是綁扎過緊引起缺血性肌攣縮,是骨折最嚴重的并發(fā)癥,常導致嚴重的殘廢,應注意預防。

2.石膏繃帶固定是用熟石膏(無水硫酸鈣)的細粉末撒布在特制的稀孔紗布繃帶上,做成石膏繃帶,用溫水浸泡后,包在病人需要固定的肢體上,3～10分鐘即可硬結(jié)成型,并逐漸干燥堅固,對患肢起有效的固定作用。石膏繃帶固定的指征:(1)開放性骨折清創(chuàng)縫合術(shù)后,創(chuàng)口愈合之前不宜使用小夾板固定者；

(2)某些部位的骨折,小夾板難以固定者,如脊柱骨折；

(3)某些骨折切開復位內(nèi)固定后，如股骨骨折髓內(nèi)釘或鋼板螺絲釘固定術(shù)后，作為輔助性外固定；

(4)畸形矯正后矯形位置的維持和骨關(guān)節(jié)手術(shù)后的固定,如腕關(guān)節(jié)融合術(shù)后；

(5)化膿性關(guān)節(jié)炎和骨髓炎患肢的固定。

石膏繃帶固定的優(yōu)缺點:(1)優(yōu)點：可根據(jù)肢體的形狀塑型,固定作用確實可靠,可維持較長時間。

(2)缺點：無彈性,不能調(diào)節(jié)松緊度,固定范圍較大,一般須超過骨折部的上、下關(guān)節(jié),無法進行關(guān)節(jié)活動功能鍛煉,易引起關(guān)節(jié)僵硬。石膏繃帶固定的注意事項:(1)應在石膏下墊置枕頭,抬高患肢,以利消除腫脹;(2)包扎石膏繃帶過程中，需將肢體保持在某一特殊位置時，助手可用手掌托扶肢體,不可用手指頂壓石膏,以免產(chǎn)生局部壓迫而發(fā)生潰瘍;(3)石膏繃帶未凝結(jié)堅固前,不應改變肢體位置,特別是關(guān)節(jié)部位,以免石膏折斷;(4)石膏繃帶包扎完畢,應在石膏上注明骨折情況和日期;

(5)觀察石膏繃帶固定肢體遠端皮膚的顏色、溫度、毛細血管充盈、感覺和指(趾)的運動。如遇持續(xù)劇烈疼痛、患肢麻木、顏色發(fā)紫和皮溫下降,則是石膏繃帶包扎過緊引起的肢體受壓，應立即將石膏全長縱形切開減壓，否則繼續(xù)發(fā)展可致肢體壞疽;(6)肢體腫脹消退引起石膏過松,失去固定作用,應及時更換；

(7)石膏繃帶固定過程中,應作主動肌肉舒縮鍛煉,未被固定的關(guān)節(jié)應早期活動。

3.外展架固定

將用鉛絲夾板、鋁板或木板制成的外展架用石膏繃帶固定于病人胸廓側(cè)方,可將肩，肘、腕關(guān)節(jié)固定于功能位(圖61-33)?；贾幱谔Ц呶?有利于消腫、止痛,且可避免肢體重量的牽拉,產(chǎn)生骨折分離移位,如肱骨骨折。圖61-33外展架固定

外展架固定的指征:(1)肱骨骨折合并橈神經(jīng)損傷或肱骨干骨折手法復位,小夾板固定后。

(2)腫脹嚴重的上肢閉合性骨折和嚴重的上臂或前臂開放性損傷。

(3)臂叢神經(jīng)牽拉傷。

(4)肩胛骨骨折。

(5)肩、肘關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)結(jié)核。

4.持續(xù)牽引

牽引既有復位作用,也是外固定。持續(xù)牽引分為皮膚牽引和骨牽引。皮膚牽引是將寬膠布條或乳膠海綿條粘貼在皮膚上或利用四肢尼龍泡沫套進行牽引(圖61-34,35,36)。骨牽引是用骨圓釘或不銹鋼針貫穿骨端松質(zhì)骨,通過螺旋或滑車裝置予以牽引(圖61·25)。圖61-25脛腓骨干骨折進行螺旋牽引圖61-34下肢持續(xù)皮牽引圖61-35乳膠海綿條皮牽引法將8mm厚，表面粗糙些的乳膠海綿裁成8cm寬、26cm長的條子，用針線縫在稍寬一些的白布條兩側(cè)，中間留一36cm長的空白處。正中可作一口袋，插入一擴張板。板正中戳一個洞，同過一牽引繩。圖61-36乳膠海綿條皮牽引法將兩乳膠海綿條安放在小腿內(nèi)、外兩側(cè)皮膚上，然后用紗布繃帶卷自上而下適度包纏于小腿上，拉緊擴張板上的牽引繩，懸掛重量，即可作持續(xù)皮牽引。本法的優(yōu)點是①節(jié)約材料，可反復洗滌長期使用；②適用于對膠布過敏的病人持續(xù)牽引的指征:

(1)頸椎骨折脫位——枕頜布托牽引或顱骨牽引

(2)股骨骨折——大腿皮膚牽引或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引

(3)脛骨開放性骨折——跟骨牽引

(4)開放性骨折合并感染

(5)復位困難的肱骨髁上骨折——尺骨鷹咀骨牽引持續(xù)牽引的方法和牽引重量應根據(jù)病人的年齡、性別、肌肉發(fā)達程度、軟組織損傷情況和骨折的部位來選擇。其牽引重量太小，達不到復位和固定的目的；重量過大,可產(chǎn)生骨折分離移位。如股骨干閉合性骨折，脛骨結(jié)節(jié)骨牽引,其牽引重量一般為體重的1/7-1/8。

5.外固定器即將骨圓釘穿過遠離骨折處的骨骼,利用夾頭和鋼管組裝成的外固定器固定(圖61-37)。利用夾頭在鋼管上的移動和旋轉(zhuǎn)矯正骨折移位。圖61-37骨外固定器適宜于治療開放性骨折，便于處理創(chuàng)口外固定器適用于①開放性骨折；②閉合性骨折伴廣泛軟組織損傷；③骨折合并感染和骨折不愈合；④截骨矯形或關(guān)節(jié)融合術(shù)后。

外固定器的優(yōu)點是固定可靠,易于處理傷口,不限制關(guān)節(jié)活動,可行早期功能鍛煉。

(二)內(nèi)固定內(nèi)固定用于切開復位后，采用金屬內(nèi)固定物，如接骨板、螺絲釘、髓內(nèi)釘(圖61-39)和加壓鋼板等將骨折段于解剖復位的位置予以固定。有些骨折,如股骨頸骨折,可于手法復位后,在X線監(jiān)視下,從股骨大轉(zhuǎn)子下方,向股骨頸穿入三刃釘或鋼針作內(nèi)固定。圖61-38接骨板、螺絲釘內(nèi)固定圖61-39髓內(nèi)釘內(nèi)固定三、功能鍛煉功能鍛煉是骨折治療的重要階段,是防止發(fā)生并發(fā)癥和及早恢復功能的重要保證。應在醫(yī)務人員指導下,充分發(fā)揮病人的積極性,遵循動靜結(jié)合、主動與被動運動相結(jié)合、循序漸進的原則,鼓勵病人早期進行功能鍛煉,促進骨折愈合和功能恢復,防止一些并發(fā)癥發(fā)生。

1.早期階段骨折后1～2周內(nèi),此期功能鍛煉的目的是促進患肢血液循環(huán),消除腫脹,防止肌萎縮。由于患肢腫脹、疼痛、易發(fā)生骨折再移位,功能鍛煉應以患肢肌主動舒縮活動為主。原則上,骨折上、下關(guān)節(jié)暫不活動。但身體其他各部關(guān)節(jié)則應進行功能鍛煉。

2.中期階段即骨折2周以后,患肢腫脹已消退,局部疼痛減輕,骨折處已有纖維連接,日趨穩(wěn)定。此時應開始進行骨折上、下關(guān)節(jié)活動,根據(jù)骨折的穩(wěn)定程度,其活動強度和范圍逐漸緩慢增加,并在醫(yī)務人員指導和健肢的幫助下進行,以防肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。

3.晚期階段

骨折己達臨床愈合標準,外固定己拆除。此時是功能鍛煉的關(guān)鍵時期,特別是早、中期功能鍛煉不足的病人,肢體部分腫脹和關(guān)節(jié)僵硬應通過鍛煉,盡早使之消除。并輔以物理治療和外用藥物熏洗,促進關(guān)節(jié)活動范圍和肌力的恢復,早日恢復正常功能。第八節(jié)開放性骨折的處理

開放性骨折即骨折部位皮膚和粘膜破裂,骨折與外界相通。①它可由直接暴力作用,使骨折部軟組織破裂,肌肉挫傷所致,②亦可由于間接暴力,由骨折端自內(nèi)向外刺破肌肉和皮膚引起。前者骨折所伴軟組織損傷遠比后者嚴重。開放性骨折的最大危險是由于創(chuàng)口被污染,大量細菌侵入,并在局部迅速繁殖,導致骨感染(圖61-40)。嚴重者可致肢體功能障礙、殘廢,甚至引起生命危險。圖61-40股骨下段開放性骨折，骨折端于創(chuàng)口外有各種細菌污染而致感染的危險開放性骨折根據(jù)軟組織損傷的輕重,可分為三度:

第一度:皮膚由骨折端自內(nèi)向外刺破,軟組織損傷輕。

第二度:皮膚割裂或壓碎,皮下組織與肌組織中度損傷。

第三度：廣泛的皮膚，皮下組織與肌肉嚴重損傷,常合并血管、神經(jīng)損傷。開放性骨折的處理原則是及時正確地處理創(chuàng)口,盡可能地防止感染,力爭將開放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折。

(一)術(shù)前檢查與準備

1.詢問病史,了解創(chuàng)傷的經(jīng)過、受傷的性質(zhì)和時間,急救處理的情況等。

2.檢查全身情況,是否有休克和其他危及生命的重要器官損傷。

3.通過肢體的運動、感覺,動脈搏動和末梢血循環(huán)狀況,確定是否有神經(jīng)、肌腱和血管損傷。

4.觀察傷口,估計損傷的深度,軟組織損傷情況和污染程度。

5.拍攝患肢正、側(cè)位X線片,了解骨折類型和移位。

(二)清創(chuàng)的時間

原則上,清創(chuàng)越早,感染機會越少,治療效果越好。早期細菌停留在創(chuàng)口表面,僅為污染,以后才繁殖并侵入組織內(nèi)部發(fā)生感染,這段時間稱為潛伏期。因此,應爭取在潛伏期內(nèi),感染發(fā)生之前進行清創(chuàng)。一般認為在傷后6～8小時內(nèi)清創(chuàng),創(chuàng)口絕大多數(shù)能一期愈合,應盡可能爭取在此段時間內(nèi)進行。若受傷時氣溫較低,如在冬天,傷口污染較輕,周圍組織損傷也較輕,其清創(chuàng)時間可適當延長。少數(shù)病例在傷后12～24小時,甚至個別病例超過24小時還可進行清創(chuàng)。但絕不可有意拖延清創(chuàng)時間，以免增加感染的機會，造成不良后果。

(三)清創(chuàng)的要點

開放性骨折的清創(chuàng)術(shù)包括清創(chuàng)、骨折復位和軟組織修復以及傷口閉合。它的要求比單純軟組織損傷更為嚴格,一旦發(fā)生感染,將導致化膿性骨髓炎。

1.清創(chuàng)

清創(chuàng)即將污染的創(chuàng)口,經(jīng)過清洗、消毒,然后切除創(chuàng)緣、清除異物,切除壞死和失去活力的組織,使之變成清潔的創(chuàng)口。手術(shù)應在臂叢麻醉或硬膜外麻醉下進行。為了減少出血，特別是伴有血管創(chuàng)傷時，可在使用止血帶下手術(shù)。由于止血帶下不易確定組織的血液供應狀況,初步清創(chuàng)止血后,放開止血帶,應再一次清創(chuàng)切除無血液供應的組織。

(1)

清洗

無菌敷料覆蓋創(chuàng)口,用無菌刷及肥皂液刷洗患肢2～3次,范圍包括創(chuàng)口上、下關(guān)節(jié),刷洗后用無菌生理鹽水沖洗,創(chuàng)口內(nèi)部一般不刷洗,如污染嚴重,可用無菌紗布輕柔清洗,用生理鹽水沖洗。然后可用0.1%活力腆(聚毗咯酣腆)沖洗創(chuàng)口或用紗布浸濕0.1%活力腆敷于創(chuàng)口,再用生理鹽水沖洗。常規(guī)消毒鋪巾后行清創(chuàng)術(shù)。

(2)切除創(chuàng)緣皮膚1～2mm,皮膚挫傷者,應切除失去活力的皮膚。從淺至深,清除異物,切除污染和失去活力的皮下組織、筋膜、肌肉。對于肌腱、神經(jīng)和血管,應在盡量切除其污染部分的情況下,保留組織的完整性,以便予以修復。清創(chuàng)應徹底,避免遺漏死腔和死角。

(3)

關(guān)節(jié)韌帶和關(guān)節(jié)囊嚴重挫傷者,應予切除。若僅污染,則應在徹底切除污染物的情況下,盡量予以保留,對關(guān)節(jié)以后的功能恢復十分重要。

(4)

骨外膜應盡量保留,以保證骨愈合。若已污染，可仔細將其表面切除。

(5)

骨折端的處理既要徹底清理干凈,又要盡量保持骨的完整性,以利骨折愈合。骨端的污染程度在密質(zhì)骨一般不超過0.5～1.0mm,松質(zhì)骨則可深達1cm。密質(zhì)骨的污染可用骨鑿鑿除或用咬骨鉗咬除,污染的松質(zhì)骨可以刮除,污染的骨髓腔應注意將其徹底清除干凈。

粉碎性骨折的骨片應仔細加以處理。

①游離的小骨片可以去除,與周圍組織尚有聯(lián)系的小骨片應予保留,并應復位,有助于骨折愈合。

②大塊的骨片,即使已完全游離也不能摘除,以免造成骨缺損,影響骨折愈合,甚至導致骨不連接。應將其用0.1%活力碘浸泡5分鐘,然后用生理鹽水沖洗后,重新放回原骨折處,以保持骨的連續(xù)性。

(6)再次清洗

徹底清創(chuàng)后,用無菌生理鹽水再次沖洗創(chuàng)口及其周圍2～3次。然后用0.1%活力腆浸泡或濕敷創(chuàng)口3～5分鐘,該溶液對組織無不良反應。若創(chuàng)口污染較重,且距傷后時間較長,可加用3%過氧化氫溶液清洗,然后用生理鹽水沖洗,以減少厭氧菌感染的機會.再清洗后應更換手套、敷單及手術(shù)器械,繼續(xù)進行組織修復手術(shù)。2.組織修復

(1)骨折固定:

清創(chuàng)后,應在直視下將骨折復位,并根據(jù)骨折的類型選擇適當?shù)膬?nèi)固定方法將骨折固定。固定方法應以最簡單、最快捷為宜,必要時術(shù)后可適當加用外固定。若骨折穩(wěn)定,復位后不易再移位者,亦可不作內(nèi)固定,而單純選用外固定。

第三度開放性骨折及第二度開放性骨折清創(chuàng)時間超過傷后6～8小時者,不宜應用內(nèi)固定,可選用外固定器固定。因為超過6～8小時,創(chuàng)口處污染的細菌已渡過潛伏期,進入按對數(shù)增殖的時期,內(nèi)固定物作為無生命的異物,機體局部抵抗力低下,且抗菌藥物難以發(fā)揮作用,容易導致感染。一旦發(fā)生感染,則內(nèi)固定物必須取出,否則感染不止,創(chuàng)口不愈。

(2)

重要軟組織修復：肌腱、神經(jīng)、血管等重要組織損傷,應爭取在清創(chuàng)時采用合適的方法予以修復，以便早日恢復肢體功能。

(3)

創(chuàng)口引流：用硅膠管，置于創(chuàng)口內(nèi)最深處，從正常皮膚處穿出體外，并接以負壓引流瓶，于24～48小時后拔除。必要時，在創(chuàng)口閉合前可將抗生素或抗生素緩釋劑置人創(chuàng)口內(nèi)。

3.閉合創(chuàng)口完全閉合創(chuàng)口,爭取一期愈合,是達到將開放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折的關(guān)鍵,也是清創(chuàng)術(shù)爭取達到的主要目的。對于第一、二度開放性骨折,清創(chuàng)后,大多數(shù)創(chuàng)口能一期閉合。第三度開放性骨折,亦應爭取在徹底清創(chuàng)后,采用各種不同的方法,盡可能地一期閉合創(chuàng)口。顯微外科的發(fā)展,為這類損傷的治療提供了更好的方法和更多的機會。

(1)直接縫合

皮膚無明顯缺損者,多能直接縫合。垂直越過關(guān)節(jié)的創(chuàng)口,雖然沒有皮膚缺損,也不宜直接縫合,以免創(chuàng)口瘢痕孿縮,影響關(guān)節(jié)的活動。應采用Z字成形術(shù)予以閉合。

(2)減張縫合和植皮術(shù)

皮膚缺損,創(chuàng)口張力較大,不能直接縫合,如周圍皮膚及軟組織損傷較輕,可在創(chuàng)口一側(cè)或兩側(cè)作與創(chuàng)口平行的減張切口?？p合創(chuàng)口后,如減張切口可以縫合者則直接縫合,否則于減張切口處植皮(圖61-41)。如創(chuàng)口處皮膚缺損,而局部軟組織床良好,無骨和神經(jīng)、血管等重要組織外露,亦可在創(chuàng)口處直接植皮。圖61-41脛骨開放性骨折減張切口閉合創(chuàng)面(1)皮縫切除(2)減張切口(3)創(chuàng)口縫合

(3)延遲閉合

第三度開放性骨折,軟組織損傷嚴重,一時無法完全確定軟組織壞死情況,感染的機會較大。清創(chuàng)后,可將周圍軟組織覆蓋骨折處,敞開創(chuàng)口,用無菌敷料濕敷,觀察3～5天，可再次清創(chuàng),徹底切除失活組織,進行游離植皮。如植皮困難,可用皮瓣移植覆蓋。

(4)皮瓣移植

伴有廣泛軟組織損傷的第三度開放性骨折,骨折處外露,缺乏軟組織覆蓋,極易導致感染,應設法將創(chuàng)口用各種不同的皮瓣加以覆蓋,如局部轉(zhuǎn)移皮瓣，帶血管蒂島狀皮瓣或吻合血管的游離皮瓣移植等。清創(chuàng)過程完成后,根據(jù)傷情選擇適當?shù)墓潭ǚ椒ü潭ɑ贾?。應使用抗生素預防感染,并應用破傷風抗毒素。開放性關(guān)節(jié)損傷即皮膚和關(guān)節(jié)囊破裂,關(guān)節(jié)腔與外界相通。其處理原則與開放性骨折基本相同，治療的主要目的是防止關(guān)節(jié)感染和恢復關(guān)節(jié)功能。損傷程度不同，處理方法和術(shù)后效果亦不同，一般可分為以下三度：第九節(jié)開放性關(guān)節(jié)損傷處理原則

第一度:銳器刺破關(guān)節(jié)囊,創(chuàng)口較小,關(guān)節(jié)軟骨和骨骼無損傷。此類損傷勿需打開關(guān)節(jié),以免污染進一步擴散。創(chuàng)口行清創(chuàng)縫合后,可在關(guān)節(jié)內(nèi)注入抗生素,予以適當固定3周,開始功能鍛煉,經(jīng)治療可保留關(guān)節(jié)功能。如有關(guān)節(jié)腫脹、積液則按化膿性關(guān)節(jié)炎早期處理。

第二度:軟組織損傷較廣泛,關(guān)節(jié)軟骨及骨骼部分破壞,創(chuàng)口內(nèi)有異物。應在局部軟組織清創(chuàng)完成后,更換手套、敷單和器械再擴大關(guān)節(jié)囊切口,充分顯露關(guān)節(jié),用大量生理鹽水反復沖洗。徹底清除關(guān)節(jié)