臨床營養(yǎng)支持課件

第一節(jié)臨床營養(yǎng)支持療法的意義和重要性一、意義和重要性臨床營養(yǎng)是一個不可忽視的問題，營養(yǎng)診斷和營養(yǎng)處方將成為臨床診斷與治療不可缺少的一部分。良好的營養(yǎng)不僅是機(jī)體維持正常生理機(jī)能，抗御外來有害因素侵入，構(gòu)成與修復(fù)組織的物質(zhì)基礎(chǔ)，而且也是進(jìn)行有效的醫(yī)療和手術(shù)治療的必要條件，直接影響病人的治療和預(yù)后。營養(yǎng)支持已成為重危病人的綜合治療措施之一。臨床營養(yǎng)支持在20世紀(jì)人類醫(yī)學(xué)發(fā)明中排名第二，僅次于抗菌素

.1第一節(jié)臨床營養(yǎng)支持療法的意義和重要性一、意義和重要性.1二、臨床營養(yǎng)支持療法的歷史臨床營養(yǎng)支持療法分類：*腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）這兩種營養(yǎng)支持的內(nèi)容均包括氨基酸、脂肪、糖類、平衡的多種維生素和平衡的多種微量元素等．由中小分子營養(yǎng)素組成，與普通的食物有根本的區(qū)別。臨床營養(yǎng)支持療法是適宜現(xiàn)代醫(yī)療的需要而發(fā)展起來的。.2二、臨床營養(yǎng)支持療法的歷史臨床營養(yǎng)支持療法分類：*.2腸外營養(yǎng)包括周圍靜脈營養(yǎng)中心靜脈營養(yǎng)也稱為完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）.3腸外營養(yǎng)包括.3全胃腸外營養(yǎng)（TotalParenteralNutrition,

TPN）全胃腸外營養(yǎng)：*

是指通指患者完全依靠靜脈途徑獲得所需的全部營養(yǎng)素，包括氨基酸、脂肪、糖類、維生素、礦物質(zhì)、微量元素以及水。又稱靜脈營養(yǎng)、人工胃腸道：使胃腸道處于功能性靜止?fàn)顟B(tài)；能讓腸外營養(yǎng)不經(jīng)胃腸道而直接進(jìn)入人體循環(huán)，是那些因解剖結(jié)構(gòu)或功能障礙不能應(yīng)用胃腸道營養(yǎng)的病人惟一供給營養(yǎng)的途徑。上海無腸女：在接受腸外營養(yǎng)5年后妊娠并順利生育。腸外營養(yǎng)治療需要較為嚴(yán)格的技術(shù)和物質(zhì)條件腸外營養(yǎng)在臨床得到較為廣泛的應(yīng)用，和腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)合進(jìn)行營養(yǎng)治療．療效更好.

.4全胃腸外營養(yǎng)（TotalParenteralNutrit二、適應(yīng)證*（1）由于各種原因不能從胃腸正常攝入營養(yǎng)的患者，如食管閉鎖、腸閉鎖、惡性腫瘤放療、化療期間胃腸嚴(yán)重反應(yīng)等。（2）胃腸需要充分休息或消化吸收障礙時，如嚴(yán)重的腸炎、腸瘺、幽門梗阻、腸梗阻、全結(jié)腸切除術(shù)、應(yīng)激性潰瘍及廣泛小腸切除術(shù)后的短腸綜合證等。（3）存在超高代謝，熱能消耗明顯增加時，如大面積燒傷、嚴(yán)重的、多發(fā)性創(chuàng)傷、大手術(shù)后等。（4）特殊病例，如心、肝、腎、腦組織衰竭的患者，壞死性厭食、放射性腸炎、大劑量放療、化療或接受骨髓移植的患者、重癥急性胰腺炎。.5二、適應(yīng)證*（1）由于各種原因不能從胃腸正常攝入營養(yǎng)的患者，三、禁忌證（1）無明確治療目的，或已確定為不可治愈、無復(fù)活希望而繼續(xù)盲目延長治療者。（2）心血管功能紊亂、嚴(yán)重循環(huán)、呼吸衰竭或嚴(yán)重代謝紊亂期間需要控制或糾正者。（3）病人的胃腸道功能正常或可適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)者。（4）病人一般情況好，只需短期腸外營養(yǎng)，預(yù)計(jì)需要時間少于5天者。（5）原發(fā)病需要立即手術(shù)者。（6）預(yù)計(jì)發(fā)生腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險性大于其可能帶來的益處者。.6三、禁忌證（1）無明確治療目的，或已確定為不可治愈、無復(fù)活希四、并發(fā)癥*長期胃腸外營養(yǎng)可引起下例并發(fā)癥。（－）中心靜脈插管的并發(fā)癥如損傷性血腫、氣胸、空氣栓塞、動脈或靜脈出血、大動脈血栓形成、中心靜脈插管感染導(dǎo)致敗血癥。預(yù)防原則：可預(yù)防性應(yīng)用抗生素，營養(yǎng)液的配制應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。.7四、并發(fā)癥*長期胃腸外營養(yǎng)可引起下例并發(fā)癥。.7（二）代謝并發(fā)癥1．糖代謝異常-高滲非酮性高血糖性昏迷-低血糖。

預(yù)防原則：-TPN治療中的葡萄糖濃度10-23%-合理應(yīng)用胰島素-注意在治療過程中嚴(yán)格監(jiān)測血、尿糖，據(jù)其變化情況及時調(diào)整胰島素用量。.8（二）代謝并發(fā)癥.8（二）代謝并發(fā)癥2．蛋白質(zhì)（氨基酸）代謝異常-高血氨、高氯性代謝性酸中毒-預(yù)防原則：

-

注意用量-肝功能障礙的病人可采用L一結(jié)晶氨基酸。-腎功能正常的病人，可用碳酸氫鈉、乳酸鈉或磷酸鉀鹽等代替氯化鈉、氯化鉀，減少氯的輸人。.9（二）代謝并發(fā)癥2．蛋白質(zhì)（氨基酸）代謝異常.9（二）代謝并發(fā)癥3．脂肪代謝異常

-必需脂肪酸缺乏，可發(fā)生肝脂肪變性-血栓形成-傷口的延遲性愈合，增加感染的機(jī)會-高脂血癥，因臨床在治療過程中過多、過快地輸人脂肪乳劑造成，從而出現(xiàn)脂肪超負(fù)荷綜合征。預(yù)防原則：每天應(yīng)保證輸人10％脂肪乳劑500ml。必需脂肪酸缺乏的病人如能口服，還可口服葵花油10ml，每日三次。.10（二）代謝并發(fā)癥3．脂肪代謝異常.10（二）代謝并發(fā)癥4．電解質(zhì)和微量元素代謝異常

-有鉀、鎂、鈣代謝異常-低磷血癥-微量元素缺乏和過多

預(yù)防原則：在實(shí)施TPN時，機(jī)體對電解質(zhì)的需要量相應(yīng)增加，禁食超過一個月以上者，可能出現(xiàn)微量元素缺乏癥。為此，凡長期進(jìn)行TPN治療者，應(yīng)每天補(bǔ)充微量元素。.11（二）代謝并發(fā)癥4．電解質(zhì)和微量元素代謝異常.11（三）肝膽并發(fā)癥在持續(xù)TPN治療2周以上常有血清膽紅素、堿性磷酸酶、SGOT等指標(biāo)有不同程度的升高，而停用TPN治療以后，血清酶的變化也逐漸恢復(fù)正常。.12（三）肝膽并發(fā)癥在持續(xù)TPN治療2周以上.12（四）代謝性骨病偶見于TPN治療3個月以上的病人表現(xiàn)有骨軟化肌病、骨病嚴(yán)重者可引起病理性骨折。.13（四）代謝性骨病偶見于TPN治療3個月以上的病人.13五、人體需要攝入的能量計(jì)算能量不足可影響體重的穩(wěn)定及氮平衡的維持，導(dǎo)致嚴(yán)重的營養(yǎng)不良，降低治愈率，增加病死率。對危重病人的能量補(bǔ)充并非越多越好，能量補(bǔ)充過多可能導(dǎo)致血糖過高，引起肝功能異常等。危重病人能量補(bǔ)充的目的是維持而非增加體重。所以，能量補(bǔ)充應(yīng)因人而異。在分解代謝期，以維持能量平衡、氮平衡和各種重要臟器功能為原則在合成代謝期，應(yīng)將消耗量和體內(nèi)合成代謝需要能量合計(jì)在內(nèi)以利于病人盡快恢復(fù)。.14五、人體需要攝入的能量計(jì)算能量不足可影響體重的穩(wěn)定及氮平衡的（－）病人靜息能量消耗值（restingenergyexpenditure；REE）計(jì)算Harris—Benedict方程式—變量性別，體重（千克），身高（厘米），年齡（歲）男性66.47+13．75×體重+5．0×身高一6．76×年齡女性665.1+9．56×體重+1．85×身高一4.67×年齡熱卡需求量=REE×活動因子×應(yīng)激因子肥胖和超重病人，(BMI>25)，采用理想體重計(jì)算。營養(yǎng)不良者，按照實(shí)際體重計(jì)算.15（－）病人靜息能量消耗值（restingenergyex營養(yǎng)不良理想體重實(shí)際體重在營養(yǎng)不良情況下，能量消耗應(yīng)按實(shí)際體重計(jì)算.16營養(yǎng)不良理想體重實(shí)際體重在營養(yǎng)不良情況下，能量消耗應(yīng)按實(shí)際體肥胖理想體重實(shí)際體重在肥胖情況下，能量消耗應(yīng)按理想體重計(jì)算.17肥胖理想體重實(shí)際體重在肥胖情況下，能量消耗應(yīng)按理想體重計(jì)算.（二）同化能量計(jì)算(1)同化因子(anabolicfactor)＝1．75REE×1．75＝實(shí)際能量消耗

（2）實(shí)際能量消耗=REExAFxIFxTFAF——活動因素：IF——損傷因素：TF——體溫因素。（3）目前臨床實(shí)際計(jì)算每天中等需要熱量的方法是以40～45kcal／（kg·24h）（167.2～188kJkg·24h）計(jì)算,也可直接以40kcal／kg來計(jì)算。

(4)“拇指法則”熱卡需要量=25—30kcal/kg/day注：1cal＝4.18J.18（二）同化能量計(jì)算(1)同化因子(anabolicfTPN的營養(yǎng)成份碳水化合物：提供能源，腸外每克供能3.4kcal單糖類：葡萄糖、果糖雙糖類：麥芽糖、蔗糖醇類：山梨醇、木糖醇脂肪：提供能源＋人體必需脂肪酸，供能9kcal/g長鏈脂肪乳劑（LCT） ■中、長鏈脂肪乳劑（MCT／LCT）結(jié)構(gòu)脂肪乳劑（SL） ■短鏈脂肪酸制劑（SCFA）

聚不飽和脂肪酸（PUFA）氨基酸：提供氮源，供能4kcal/g平衡型氨基酸非平衡型氨基酸：肝病AA、腎病AA、創(chuàng)傷AA、腫瘤AA等電解質(zhì)：維持體內(nèi)酸堿平衡與水鹽代謝

維生素：維持人體正常生理功能

微量元素：提供體內(nèi)合成重要物質(zhì)的原料

水：維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和正常代謝

.19TPN的營養(yǎng)成份碳水化合物：提供能源，腸外每克供能3.4k全營養(yǎng)混合液（TotalNutrientAdmixture,TNA）的配制

1、TNA的配置的必備條件：

建造一個嚴(yán)格無菌的配置工作室及設(shè)備，以避免溶液在配置過程中的細(xì)菌污染。進(jìn)行TPN制劑配置需配備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員。必須經(jīng)過配置訓(xùn)練，必須具有無菌操作知識的技能。

嚴(yán)格的配置管理措施.20全營養(yǎng)混合液（TotalNutrientAdmixtur全營養(yǎng)混合液（TNA）配制的混合次序

*先將電解質(zhì)、水溶性維生素加人葡萄糖和氨基酸液中。然后將脂溶性維生素加人脂肪乳劑中。再將糖、氨基酸液混入3L營養(yǎng)液袋中，最后才是脂肪乳劑的混人。.21全營養(yǎng)混合液（TNA）配制的混合次序*先將電解質(zhì)、水溶性維4、腸外營養(yǎng)支持途徑的選擇

腸外營養(yǎng)分:中心靜脈和外周靜脈中心靜脈：鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈、PICC長期或周圍靜脈條件差,中心靜脈導(dǎo)管輸入ICU病人多選擇經(jīng)中心靜脈途徑

外周靜脈：營養(yǎng)液容量、濃度不高和接受部分腸外營養(yǎng)支持療程短于14d的病人。中華醫(yī)學(xué)會重癥分會營養(yǎng)指南(2006)推薦

經(jīng)中心靜脈實(shí)施腸外營養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑。

.224、腸外營養(yǎng)支持途徑的選擇腸外營養(yǎng)分:中心靜脈和外周靜脈.第三節(jié)胃腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持（TEN）是臨床營養(yǎng)支持治療的重要方法。腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療在國際上己被普遍使用

.23第三節(jié)胃腸內(nèi)營養(yǎng).23腸內(nèi)營養(yǎng)（EnteralNutrition,EN）定義：經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方法，為機(jī)體提供代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營養(yǎng)素。原則：Ifthegutworks,useit.當(dāng)胃腸道功能允許時,應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。國內(nèi)：“當(dāng)腸道有功能且能安全使用時就應(yīng)用它”。蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002黎介壽。腸內(nèi)營養(yǎng)－外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑。中國實(shí)用外科雜志。2003：.24腸內(nèi)營養(yǎng)（EnteralNutrition,EN）定義：胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持的優(yōu)越性*改善腸道血液灌注，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；刺激胃腸道激素和消化液分泌；直接為腸粘膜提供營養(yǎng)物質(zhì)；刺激腸粘膜增殖，促進(jìn)腸上皮修復(fù)；刺激腸蠕動，維護(hù)腸道正常菌群和免疫系統(tǒng)；保護(hù)胃腸粘膜屏障，減少致病菌定植和細(xì)菌、毒素易位降低炎癥與感染性并發(fā)癥的發(fā)生；為機(jī)體提供各種營養(yǎng)物質(zhì)，營養(yǎng)支持效果優(yōu)于腸外營養(yǎng)；操作方便，臨床管理便利，費(fèi)用較低廉。.25胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持的優(yōu)越性*.25EN的特點(diǎn)為機(jī)體提供各種營養(yǎng)物質(zhì)；增加胃腸道的血液供應(yīng)；刺激內(nèi)臟神經(jīng)對消化道的支配和消化道激素的分泌；保護(hù)胃腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng)；維持腸粘膜屏障、維持胃腸道正常的結(jié)構(gòu)和生理功能；減少細(xì)菌和毒素易位；符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對循環(huán)干擾較少預(yù)防肝內(nèi)膽汁淤積，降低肝功能損害；操作方便，臨床管理便利，同時費(fèi)用也較低。.26EN的特點(diǎn)為機(jī)體提供各種營養(yǎng)物質(zhì)；.26腸粘膜屏障機(jī)械屏障：腸粘膜上皮、腸道向下的推進(jìn)作用和腸粘膜表面的粘液；化學(xué)屏障：指腸腔內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、膽鹽、溶菌酶和IgA等；生物屏障：指腸道的正常菌群及其產(chǎn)物；免疫屏障：包括腸粘膜分泌的IgA、腸道相關(guān)的淋巴組織和Kuffer細(xì)胞等。

蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002.27腸粘膜屏障機(jī)械屏障：腸粘膜上皮、腸道向下的推進(jìn)作用和蔣朱明，EN禁忌證

1、小腸廣泛切除后早期(1個月內(nèi))和空腸瘺；2、處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)或休克、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、腹膜炎、頑固性嘔吐或嚴(yán)重腹瀉急性期；3、嚴(yán)重吸收不良綜合征及長期少食衰弱的患者；4、急性重癥胰腺炎急性期；5、急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動嚴(yán)重減慢；6、癥狀明顯的糖尿病、接受大劑量類固醇藥物治療；7、年齡<3個月的嬰兒。蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002.28EN禁忌證1、小腸廣泛切除后早期(1個月內(nèi))和空腸EN適應(yīng)證胃腸功能基本正常，但經(jīng)口攝入不足或攝入不能患者。腸內(nèi)營養(yǎng)的時間愈早愈好（24h-7d）（l）營養(yǎng)不良病人的術(shù)前、術(shù)后支持治療；（2）嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷等高分解代謝的病人；（3）腫瘤導(dǎo)致的營養(yǎng)不良；（4）胃腸道消化吸收功能不良；（5）老年?duì)I養(yǎng)不良、畏食癥；（6）腦卒中、昏迷等需管喂治療的病人；（7）長期或嚴(yán)重的腹瀉病人；（8）口腔、耳鼻喉科手術(shù)后需流質(zhì)飲食的病人；（9）此外，消化道及食管手術(shù)病人，術(shù)中可置胃管或空腸造瘺管，術(shù)后從第3天開始可以進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，不僅有利于改善氮平衡，同時也有利于促進(jìn)胃腸道功能與生理功能的恢復(fù)。.29EN適應(yīng)證胃腸功能基本正常，但經(jīng)口攝入不足或攝入不能胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑的選擇

腸內(nèi)營養(yǎng)≤4周時選用鼻胃管或鼻腸管輸注腸內(nèi)營養(yǎng)＞4周時選用胃造口輸注。.30胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑的選擇腸內(nèi)營養(yǎng)≤4周時選用鼻胃管或鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類及作用*整蛋白配方：適合消化功能正常者；

預(yù)消化配方：適合胃腸道有部分消化功能者；

（短肽型）

單體配方：適合用于消化功能障礙患者；（氨基酸型）

低糖配方：適合糖尿病患者；

高能配方：適合限制液體攝入的病人；

膳食纖維配方：適合便秘或腹瀉的重癥病人。.31腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類及作用*整蛋白配方：適合消化功能正常第四節(jié)臨床營養(yǎng)支持療法的近期發(fā)展

20世紀(jì)70年代開始發(fā)展迅速，使一般營養(yǎng)不良病人的營養(yǎng)支持能獲得較好的效果。80年代以后營養(yǎng)支持的目的已從維持氮平衡、保持瘦肉體，發(fā)展到維護(hù)細(xì)胞代謝、改善與修復(fù)組織、器官的結(jié)構(gòu)，調(diào)整生理功能，從而促進(jìn)病人的康復(fù)。.32第四節(jié)臨床營養(yǎng)支持療法的近期發(fā)展20世紀(jì)70年代開始發(fā)展臨床營養(yǎng)出現(xiàn)問題：應(yīng)激狀態(tài)下（嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、大面積燒傷等）的患者，感染和代謝并發(fā)癥高，給予傳統(tǒng)臨床營養(yǎng)支持難以發(fā)揮作用，預(yù)后差。分析：應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌激素及炎癥介質(zhì)釋放而造成代謝紊亂，即使是生理劑量的葡萄糖輸入也常常導(dǎo)致高血糖，處于高代謝病理過程中或器官功能衰竭的患者，往往伴有免疫功能低下或障礙，感染性并發(fā)癥是影響重癥患者治療效果的主要原因。.33臨床營養(yǎng)出現(xiàn)問題：應(yīng)激狀態(tài)下（嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、大面積燒傷等免疫營養(yǎng)——現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持新模式某些營養(yǎng)物質(zhì)不僅能防治營養(yǎng)缺乏，而且發(fā)揮改善免疫機(jī)制、調(diào)節(jié)機(jī)體炎性反應(yīng)的作用。營養(yǎng)支持可以改變疾病的治療效果，不僅僅是由于糾正和預(yù)防了治療對象的營養(yǎng)不足，更重要的可能是通過其中特異營養(yǎng)素的藥理學(xué)作用達(dá)到治療目的。.34免疫營養(yǎng)——現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持新模式.34免疫營養(yǎng)的成分及作用*

成分：谷氨酰胺 ■

精氨酸ω-3脂肪酸 ■

核苷和核苷酸膳食纖維 ■

短鏈脂肪酸

維生素E等■重組人生長激素作用機(jī)制：糾正機(jī)體蛋白質(zhì)—能量營養(yǎng)不良；提高和改善機(jī)體免疫能力，降低感染性并發(fā)癥；保護(hù)腸道屏障和免疫功能，防止腸黏膜萎縮、通透性增加、細(xì)菌和內(nèi)毒素移位；以特定方式刺激免疫細(xì)胞增強(qiáng)應(yīng)答功能，維持正常、適度的免疫反應(yīng)，調(diào)控細(xì)胞因子的產(chǎn)生和釋放，減輕有害的過度炎性反應(yīng)；減少多器官功能衰竭（MOF）的發(fā)生等。.35免疫營養(yǎng)的成分及作用*

成分：.35一、重組人生長激素（rhGH）細(xì)胞因子生物學(xué)調(diào)節(jié)與營養(yǎng)代謝密切相關(guān)，創(chuàng)傷、應(yīng)激、高代謝病人給予腸外營養(yǎng)支持同時加用重組人生長激素可以導(dǎo)致細(xì)胞因子變化。這種變化比單用腸外營養(yǎng)明顯，可使腫瘤壞死因子-α（TNF—α）濃度下降，對IL－6的生成誘導(dǎo)作用減弱。TNF—α和IL－6水平下降均可減輕應(yīng)激水平，急性時相蛋白C反應(yīng)蛋白（CRP）的合成作用減弱，使肌體朝著減少分解代謝和增加合成代謝的方向發(fā)展。.36一、重組人生長激素（rhGH）細(xì)胞因子生物學(xué)調(diào)節(jié)與營養(yǎng)代謝密一、重組人生長激素（rhGH）rhGH＋TPN顯著促進(jìn)了氮平衡的恢復(fù)，提高了血漿白蛋白和轉(zhuǎn)鐵白蛋白水平，增加了體重和肌酐／身高指數(shù)，降低了血尿素氮，并可減輕手術(shù)應(yīng)激和腸外營養(yǎng)引起的腸粘膜通透性增加，保護(hù)腸屏障功能。.37一、重組人生長激素（rhGH）rhGH＋TPN顯著促進(jìn)了氮平一、重組人生長激素（rhGH）生長激素是體內(nèi)主要合成類激素，具有促進(jìn)生長發(fā)育、扭轉(zhuǎn)負(fù)氮平衡、促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的效應(yīng)。rhGH的促進(jìn)正氮平衡的作用可能與其促進(jìn)脂肪酸氧化，減輕支鏈氨基酸應(yīng)激時的分解供能有關(guān)?？傊?，重組人生長激素作為TPN應(yīng)用中的代謝調(diào)節(jié)劑，在中、重度創(chuàng)傷情況下能有效改善病人負(fù)氮平衡，顯著提高血漿白蛋白濃度，合理調(diào)節(jié)脂肪和糖的利用，因而加速了病人的康復(fù)。.38一、重組人生長激素（rhGH）生長激素是體內(nèi)主要合成類激素，二、谷氨酰胺（Gln）小腸廣泛切除后，小腸吸收表面積的大量喪失和食物潴留時間的縮短，可導(dǎo)致短腸綜合征（SBS）。胃腸是利用谷氨酰胺的主要器官，受傷或應(yīng)激時Gln是維持腸道粘膜代謝、結(jié)構(gòu)和功能的必需營養(yǎng)成分。TPN可引起殘留小腸粘膜萎縮，影響殘留小腸代償。.39二、谷氨酰胺（Gln）小腸廣泛切除后，小腸吸收表面積的大量喪二、谷氨酰胺（Gln）Gln能促使殘留小腸粘膜增生，阻止TPN引起小腸粘膜萎縮，使腸粘膜表面積增大，增強(qiáng)殘留小腸的代償功能。可能機(jī)制是：①Gln是快速增生腸上皮細(xì)胞的重要能源物質(zhì)，也是核酸和蛋白合成的重要前提。②手術(shù)后血漿和組織內(nèi)Gln濃度降低，提供外源性Gln可阻止或逆轉(zhuǎn)血漿和組織Gln濃度下降，避免不含Gln的TPN引起小腸粘膜萎縮。③Gln的促進(jìn)小腸粘膜細(xì)胞增生作用可能與刺激腸分泌胰高血糖素有關(guān)。.40二、谷氨酰胺（Gln）Gln能促使殘留小腸粘膜增生，阻止TP三、丙氨酰谷氨酰胺二肽谷氨酰胺（Cln）具有許多重要的生理功能，但由于水溶解度低，水溶液中不穩(wěn)定，加熱滅菌時可生成有毒的焦谷氨酸和氨，其應(yīng)用受到限制。含Gln的二肽丙氨酰谷氨酰胺克服了谷氨酰胺的缺點(diǎn)，并可被機(jī)體快速有效地分解為丙氨酸和谷氨酰胺，被機(jī)體利用，而無任何不良反應(yīng)。.41三、丙氨酰谷氨酰胺二肽谷氨酰胺（Cln）具有許多重要的生理功四、精氨酸精氨酸是半必需氨基酸在創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激情況下，精氨酸有利于肌體蛋白質(zhì)合成，具有調(diào)節(jié)肌體免疫功能。對于有全身性感染、危重癥患者，含有精氨酸的“免疫腸內(nèi)營養(yǎng)”可能導(dǎo)致死亡率增加。。.42四、精氨酸精氨酸是半必需氨基酸.42五、ω－3多不飽和脂肪酸（ω－3PUFA）在創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)下，富含ω－3PUFA的營養(yǎng)支持，可減少體重丟失，維持較好的細(xì)胞免疫反應(yīng)，病死率明顯下降對心血管、肝、腎、腸道等組織器官也具有保護(hù)作用。.43五、ω－3多不飽和脂肪酸（ω－3PUFA）在創(chuàng)傷、感染等應(yīng)五、ω－3多不飽和脂肪酸（ω－3PUFA）ω－3PUFA對機(jī)體的調(diào)節(jié)作用：1.免疫調(diào)理作用膳食魚油或靜脈營養(yǎng)中添加ω－3PUFA可提高免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗應(yīng)激和抗感染能力。作用機(jī)制主要是影響花生四烯酸（AA）代謝及改變細(xì)胞膜磷脂結(jié)構(gòu)，進(jìn)而影響細(xì)胞功能。2．代謝調(diào)理作用攝食富含ω－3PUFA的脂肪，不僅可改變血漿及細(xì)胞膜的脂質(zhì)構(gòu)成，而且還參與了機(jī)體的代謝。在機(jī)體感染、創(chuàng)傷后，ω－3PUFA能減輕發(fā)熱反應(yīng)，降低機(jī)體的能量代謝。對脂肪、糖、蛋白質(zhì)的代謝也具有一定的調(diào)理作用。.44五、ω－3多不飽和脂肪酸（ω－3PUFA）ω－3PUFA對ω-3魚油脂肪乳劑阻斷過度炎癥反應(yīng)，保護(hù)重要器官功能－治療型脂肪乳劑

適用于重癥病人的優(yōu)化腸外營養(yǎng)產(chǎn)品治療型的脂肪乳劑，通過腸外補(bǔ)充ω-3多不飽和脂肪酸，調(diào)節(jié)腸外脂肪乳劑ω-3和ω-6脂肪酸比例至最佳范圍（1:4至1:2）調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)釋放，阻斷過度炎癥反應(yīng)，減少SIRS和MODS發(fā)生，保護(hù)重要器官功能臨床上可以減少重癥患者的感染并發(fā)癥、縮短住院和?。桑茫諘r間、降低重癥患者死亡率。具有良好的安全性和耐受性.45ω-3魚油脂肪乳劑阻斷過度炎癥反應(yīng)，保護(hù)重要器官功能－治療型六、生長抑素生長抑素加TPN治療腸外瘺，可提高瘺口自愈率，明顯縮短痿口的時間。天然的生長抑素為14個氨基酸組成的肽類物質(zhì)，在體內(nèi)半衰期僅2min左右，因而需要24h連續(xù)靜脈注射。生長抑素的類似物善得定（8肽）由于保留了天然生長抑素活性基因，同樣具有生長抑素的作用，而且半衰期長，使用也較方便。但是生長抑素可以抑制胰島素和膽汁分泌，因此在用藥期間應(yīng)監(jiān)測血糖及膽汁淤積對肝膽系統(tǒng)的影響情況。.46六、生長抑素生長抑素加TPN治療腸外瘺，可提高瘺口自愈率，明七、核苷酸核苷酸是脫氧核糖核酸（DNA）和核糖核酸（RNA）的前體物質(zhì)，與大多數(shù)生化過程相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，膳食中核苷酸在維持機(jī)體正常免疫功能中起一定作用，膳食中添加核苷酸（尤其是尿嘧啶）可選擇性地抑制輔助T淋巴細(xì)胞及IL－2的產(chǎn)生，而不含核苷酸的膳食會降低細(xì)胞免疫功能和機(jī)體對感染的抵抗力。不含核苷酸飲食的大鼠對白色念珠菌全身感染的抵抗力降低，當(dāng)膳食中添加RNA或尿嘧啶時，抵抗力則大大增加。膳食中加人核苷酸對腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)治療病人免疫力的提高具有一定的意義。.47七、核苷酸.47八、膳食纖維

定義：指來源于植物的不被小腸消化酶水解的多糖和極少量木質(zhì)素的總和。分類：可溶性膳食纖維不可溶性膳食纖維

作用：可溶性：具有減緩葡萄糖在小腸的吸收、降低血清膽固醇及延緩胃排空等生理作用

不可溶性：可刺激腸蠕動、增加糞便的排量和減少糞便的平均通過時間。.48八、膳食纖維

定義：指來源于植物的不被小腸消化酶水解的多糖和八、膳食纖維

作用：在維持小腸運(yùn)動和粘膜結(jié)構(gòu)功能中起重要作用。膳食纖維在腸道中發(fā)酵產(chǎn)生的短鏈脂肪酸，可通過給結(jié)腸粘膜細(xì)胞提供能量、促進(jìn)結(jié)腸粘膜細(xì)胞代謝、增加結(jié)腸局部血流和刺激胃腸道激素釋放而促進(jìn)腸粘膜細(xì)胞的增生與分化，并增加結(jié)腸的水、鈉的吸收。對腸粘膜屏障有強(qiáng)力營養(yǎng)和保護(hù)作用，能夠維護(hù)腸絨毛形態(tài)結(jié)構(gòu)的完整，可顯著增加小腸的長度和重量、空腸和回腸的絨毛高度、隱窩深度及隱窩細(xì)胞增生率，同時還降低細(xì)菌易位率。.49八、膳食纖維

作用：.49ENandPN目前尚無聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的對照研究結(jié)果，對于有營養(yǎng)支持治療適應(yīng)證的患者，經(jīng)由腸內(nèi)途徑無法滿足能量需求（<60%的熱量需要）時，多數(shù)專家認(rèn)為可以考慮聯(lián)合應(yīng)用腸外營養(yǎng)。.50ENandPN目前尚無聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的對照CSPEN推薦意見對于有營養(yǎng)支持指征的患者，經(jīng)由腸內(nèi)途徑無法滿足能量需要（小于60%的熱量需要）時，可考慮聯(lián)合應(yīng)用腸外營養(yǎng)（D）；正常飲食能滿足能量需要時，應(yīng)鼓勵患者術(shù)前接受營養(yǎng)支持。沒有特殊誤吸及胃癱的手術(shù)患者，建議僅需麻醉前2小時禁水，6小時禁食（A）；CSPEN中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會.51CSPEN推薦意見對于有營養(yǎng)支持指征的患者，經(jīng)由腸內(nèi)途徑無CSPEN推薦意見不能早期進(jìn)行口服營養(yǎng)支持的患者，特別是有以下情況：

?接受大型頭部或胃腸道腫瘤手術(shù)； ?嚴(yán)重創(chuàng)傷； ?手術(shù)前已有明顯營養(yǎng)不良； ?不能經(jīng)口攝入足夠（大于60%）的營養(yǎng)超過10天。應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)對此類患者進(jìn)行管飼營養(yǎng)（A）。.52CSPEN推薦意見不能早期進(jìn)行口服營養(yǎng)支持的患者，特別是有CSPEN推薦意見手術(shù)后應(yīng)盡早開始正常進(jìn)食或腸內(nèi)營養(yǎng)。大部分接受結(jié)腸切除術(shù)的患者，可以在術(shù)后數(shù)小時內(nèi)開始經(jīng)口攝入清水或清淡流食（A）；不推薦將含有精氨酸的“免疫腸內(nèi)營養(yǎng)”用于合并重度創(chuàng)傷、全身感染和危重癥患者（A）。.53CSPEN推薦意見手術(shù)后應(yīng)盡早開始正常進(jìn)食或腸內(nèi)營養(yǎng)。大部第一節(jié)臨床營養(yǎng)支持療法的意義和重要性一、意義和重要性臨床營養(yǎng)是一個不可忽視的問題，營養(yǎng)診斷和營養(yǎng)處方將成為臨床診斷與治療不可缺少的一部分。良好的營養(yǎng)不僅是機(jī)體維持正常生理機(jī)能，抗御外來有害因素侵入，構(gòu)成與修復(fù)組織的物質(zhì)基礎(chǔ)，而且也是進(jìn)行有效的醫(yī)療和手術(shù)治療的必要條件，直接影響病人的治療和預(yù)后。營養(yǎng)支持已成為重危病人的綜合治療措施之一。臨床營養(yǎng)支持在20世紀(jì)人類醫(yī)學(xué)發(fā)明中排名第二，僅次于抗菌素

.54第一節(jié)臨床營養(yǎng)支持療法的意義和重要性一、意義和重要性.1二、臨床營養(yǎng)支持療法的歷史臨床營養(yǎng)支持療法分類：*腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）這兩種營養(yǎng)支持的內(nèi)容均包括氨基酸、脂肪、糖類、平衡的多種維生素和平衡的多種微量元素等．由中小分子營養(yǎng)素組成，與普通的食物有根本的區(qū)別。臨床營養(yǎng)支持療法是適宜現(xiàn)代醫(yī)療的需要而發(fā)展起來的。.55二、臨床營養(yǎng)支持療法的歷史臨床營養(yǎng)支持療法分類：*.2腸外營養(yǎng)包括周圍靜脈營養(yǎng)中心靜脈營養(yǎng)也稱為完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）.56腸外營養(yǎng)包括.3全胃腸外營養(yǎng)（TotalParenteralNutrition,

TPN）全胃腸外營養(yǎng)：*

是指通指患者完全依靠靜脈途徑獲得所需的全部營養(yǎng)素，包括氨基酸、脂肪、糖類、維生素、礦物質(zhì)、微量元素以及水。又稱靜脈營養(yǎng)、人工胃腸道：使胃腸道處于功能性靜止?fàn)顟B(tài)；能讓腸外營養(yǎng)不經(jīng)胃腸道而直接進(jìn)入人體循環(huán)，是那些因解剖結(jié)構(gòu)或功能障礙不能應(yīng)用胃腸道營養(yǎng)的病人惟一供給營養(yǎng)的途徑。上海無腸女：在接受腸外營養(yǎng)5年后妊娠并順利生育。腸外營養(yǎng)治療需要較為嚴(yán)格的技術(shù)和物質(zhì)條件腸外營養(yǎng)在臨床得到較為廣泛的應(yīng)用，和腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)合進(jìn)行營養(yǎng)治療．療效更好.

.57全胃腸外營養(yǎng)（TotalParenteralNutrit二、適應(yīng)證*（1）由于各種原因不能從胃腸正常攝入營養(yǎng)的患者，如食管閉鎖、腸閉鎖、惡性腫瘤放療、化療期間胃腸嚴(yán)重反應(yīng)等。（2）胃腸需要充分休息或消化吸收障礙時，如嚴(yán)重的腸炎、腸瘺、幽門梗阻、腸梗阻、全結(jié)腸切除術(shù)、應(yīng)激性潰瘍及廣泛小腸切除術(shù)后的短腸綜合證等。（3）存在超高代謝，熱能消耗明顯增加時，如大面積燒傷、嚴(yán)重的、多發(fā)性創(chuàng)傷、大手術(shù)后等。（4）特殊病例，如心、肝、腎、腦組織衰竭的患者，壞死性厭食、放射性腸炎、大劑量放療、化療或接受骨髓移植的患者、重癥急性胰腺炎。.58二、適應(yīng)證*（1）由于各種原因不能從胃腸正常攝入營養(yǎng)的患者，三、禁忌證（1）無明確治療目的，或已確定為不可治愈、無復(fù)活希望而繼續(xù)盲目延長治療者。（2）心血管功能紊亂、嚴(yán)重循環(huán)、呼吸衰竭或嚴(yán)重代謝紊亂期間需要控制或糾正者。（3）病人的胃腸道功能正?；蚩蛇m應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)者。（4）病人一般情況好，只需短期腸外營養(yǎng)，預(yù)計(jì)需要時間少于5天者。（5）原發(fā)病需要立即手術(shù)者。（6）預(yù)計(jì)發(fā)生腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險性大于其可能帶來的益處者。.59三、禁忌證（1）無明確治療目的，或已確定為不可治愈、無復(fù)活希四、并發(fā)癥*長期胃腸外營養(yǎng)可引起下例并發(fā)癥。（－）中心靜脈插管的并發(fā)癥如損傷性血腫、氣胸、空氣栓塞、動脈或靜脈出血、大動脈血栓形成、中心靜脈插管感染導(dǎo)致敗血癥。預(yù)防原則：可預(yù)防性應(yīng)用抗生素，營養(yǎng)液的配制應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。.60四、并發(fā)癥*長期胃腸外營養(yǎng)可引起下例并發(fā)癥。.7（二）代謝并發(fā)癥1．糖代謝異常-高滲非酮性高血糖性昏迷-低血糖。

預(yù)防原則：-TPN治療中的葡萄糖濃度10-23%-合理應(yīng)用胰島素-注意在治療過程中嚴(yán)格監(jiān)測血、尿糖，據(jù)其變化情況及時調(diào)整胰島素用量。.61（二）代謝并發(fā)癥.8（二）代謝并發(fā)癥2．蛋白質(zhì)（氨基酸）代謝異常-高血氨、高氯性代謝性酸中毒-預(yù)防原則：

-

注意用量-肝功能障礙的病人可采用L一結(jié)晶氨基酸。-腎功能正常的病人，可用碳酸氫鈉、乳酸鈉或磷酸鉀鹽等代替氯化鈉、氯化鉀，減少氯的輸人。.62（二）代謝并發(fā)癥2．蛋白質(zhì)（氨基酸）代謝異常.9（二）代謝并發(fā)癥3．脂肪代謝異常

-必需脂肪酸缺乏，可發(fā)生肝脂肪變性-血栓形成-傷口的延遲性愈合，增加感染的機(jī)會-高脂血癥，因臨床在治療過程中過多、過快地輸人脂肪乳劑造成，從而出現(xiàn)脂肪超負(fù)荷綜合征。預(yù)防原則：每天應(yīng)保證輸人10％脂肪乳劑500ml。必需脂肪酸缺乏的病人如能口服，還可口服葵花油10ml，每日三次。.63（二）代謝并發(fā)癥3．脂肪代謝異常.10（二）代謝并發(fā)癥4．電解質(zhì)和微量元素代謝異常

-有鉀、鎂、鈣代謝異常-低磷血癥-微量元素缺乏和過多

預(yù)防原則：在實(shí)施TPN時，機(jī)體對電解質(zhì)的需要量相應(yīng)增加，禁食超過一個月以上者，可能出現(xiàn)微量元素缺乏癥。為此，凡長期進(jìn)行TPN治療者，應(yīng)每天補(bǔ)充微量元素。.64（二）代謝并發(fā)癥4．電解質(zhì)和微量元素代謝異常.11（三）肝膽并發(fā)癥在持續(xù)TPN治療2周以上常有血清膽紅素、堿性磷酸酶、SGOT等指標(biāo)有不同程度的升高，而停用TPN治療以后，血清酶的變化也逐漸恢復(fù)正常。.65（三）肝膽并發(fā)癥在持續(xù)TPN治療2周以上.12（四）代謝性骨病偶見于TPN治療3個月以上的病人表現(xiàn)有骨軟化肌病、骨病嚴(yán)重者可引起病理性骨折。.66（四）代謝性骨病偶見于TPN治療3個月以上的病人.13五、人體需要攝入的能量計(jì)算能量不足可影響體重的穩(wěn)定及氮平衡的維持，導(dǎo)致嚴(yán)重的營養(yǎng)不良，降低治愈率，增加病死率。對危重病人的能量補(bǔ)充并非越多越好，能量補(bǔ)充過多可能導(dǎo)致血糖過高，引起肝功能異常等。危重病人能量補(bǔ)充的目的是維持而非增加體重。所以，能量補(bǔ)充應(yīng)因人而異。在分解代謝期，以維持能量平衡、氮平衡和各種重要臟器功能為原則在合成代謝期，應(yīng)將消耗量和體內(nèi)合成代謝需要能量合計(jì)在內(nèi)以利于病人盡快恢復(fù)。.67五、人體需要攝入的能量計(jì)算能量不足可影響體重的穩(wěn)定及氮平衡的（－）病人靜息能量消耗值（restingenergyexpenditure；REE）計(jì)算Harris—Benedict方程式—變量性別，體重（千克），身高（厘米），年齡（歲）男性66.47+13．75×體重+5．0×身高一6．76×年齡女性665.1+9．56×體重+1．85×身高一4.67×年齡熱卡需求量=REE×活動因子×應(yīng)激因子肥胖和超重病人，(BMI>25)，采用理想體重計(jì)算。營養(yǎng)不良者，按照實(shí)際體重計(jì)算.68（－）病人靜息能量消耗值（restingenergyex營養(yǎng)不良理想體重實(shí)際體重在營養(yǎng)不良情況下，能量消耗應(yīng)按實(shí)際體重計(jì)算.69營養(yǎng)不良理想體重實(shí)際體重在營養(yǎng)不良情況下，能量消耗應(yīng)按實(shí)際體肥胖理想體重實(shí)際體重在肥胖情況下，能量消耗應(yīng)按理想體重計(jì)算.70肥胖理想體重實(shí)際體重在肥胖情況下，能量消耗應(yīng)按理想體重計(jì)算.（二）同化能量計(jì)算(1)同化因子(anabolicfactor)＝1．75REE×1．75＝實(shí)際能量消耗

（2）實(shí)際能量消耗=REExAFxIFxTFAF——活動因素：IF——損傷因素：TF——體溫因素。（3）目前臨床實(shí)際計(jì)算每天中等需要熱量的方法是以40～45kcal／（kg·24h）（167.2～188kJkg·24h）計(jì)算,也可直接以40kcal／kg來計(jì)算。

(4)“拇指法則”熱卡需要量=25—30kcal/kg/day注：1cal＝4.18J.71（二）同化能量計(jì)算(1)同化因子(anabolicfTPN的營養(yǎng)成份碳水化合物：提供能源，腸外每克供能3.4kcal單糖類：葡萄糖、果糖雙糖類：麥芽糖、蔗糖醇類：山梨醇、木糖醇脂肪：提供能源＋人體必需脂肪酸，供能9kcal/g長鏈脂肪乳劑（LCT） ■中、長鏈脂肪乳劑（MCT／LCT）結(jié)構(gòu)脂肪乳劑（SL） ■短鏈脂肪酸制劑（SCFA）

聚不飽和脂肪酸（PUFA）氨基酸：提供氮源，供能4kcal/g平衡型氨基酸非平衡型氨基酸：肝病AA、腎病AA、創(chuàng)傷AA、腫瘤AA等電解質(zhì)：維持體內(nèi)酸堿平衡與水鹽代謝

維生素：維持人體正常生理功能

微量元素：提供體內(nèi)合成重要物質(zhì)的原料

水：維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和正常代謝

.72TPN的營養(yǎng)成份碳水化合物：提供能源，腸外每克供能3.4k全營養(yǎng)混合液（TotalNutrientAdmixture,TNA）的配制

1、TNA的配置的必備條件：

建造一個嚴(yán)格無菌的配置工作室及設(shè)備，以避免溶液在配置過程中的細(xì)菌污染。進(jìn)行TPN制劑配置需配備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員。必須經(jīng)過配置訓(xùn)練，必須具有無菌操作知識的技能。

嚴(yán)格的配置管理措施.73全營養(yǎng)混合液（TotalNutrientAdmixtur全營養(yǎng)混合液（TNA）配制的混合次序

*先將電解質(zhì)、水溶性維生素加人葡萄糖和氨基酸液中。然后將脂溶性維生素加人脂肪乳劑中。再將糖、氨基酸液混入3L營養(yǎng)液袋中，最后才是脂肪乳劑的混人。.74全營養(yǎng)混合液（TNA）配制的混合次序*先將電解質(zhì)、水溶性維4、腸外營養(yǎng)支持途徑的選擇

腸外營養(yǎng)分:中心靜脈和外周靜脈中心靜脈：鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈、PICC長期或周圍靜脈條件差,中心靜脈導(dǎo)管輸入ICU病人多選擇經(jīng)中心靜脈途徑

外周靜脈：營養(yǎng)液容量、濃度不高和接受部分腸外營養(yǎng)支持療程短于14d的病人。中華醫(yī)學(xué)會重癥分會營養(yǎng)指南(2006)推薦

經(jīng)中心靜脈實(shí)施腸外營養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑。

.754、腸外營養(yǎng)支持途徑的選擇腸外營養(yǎng)分:中心靜脈和外周靜脈.第三節(jié)胃腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持（TEN）是臨床營養(yǎng)支持治療的重要方法。腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療在國際上己被普遍使用

.76第三節(jié)胃腸內(nèi)營養(yǎng).23腸內(nèi)營養(yǎng)（EnteralNutrition,EN）定義：經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方法，為機(jī)體提供代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營養(yǎng)素。原則：Ifthegutworks,useit.當(dāng)胃腸道功能允許時,應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。國內(nèi)：“當(dāng)腸道有功能且能安全使用時就應(yīng)用它”。蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002黎介壽。腸內(nèi)營養(yǎng)－外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑。中國實(shí)用外科雜志。2003：.77腸內(nèi)營養(yǎng)（EnteralNutrition,EN）定義：胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持的優(yōu)越性*改善腸道血液灌注，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；刺激胃腸道激素和消化液分泌；直接為腸粘膜提供營養(yǎng)物質(zhì)；刺激腸粘膜增殖，促進(jìn)腸上皮修復(fù)；刺激腸蠕動，維護(hù)腸道正常菌群和免疫系統(tǒng)；保護(hù)胃腸粘膜屏障，減少致病菌定植和細(xì)菌、毒素易位降低炎癥與感染性并發(fā)癥的發(fā)生；為機(jī)體提供各種營養(yǎng)物質(zhì)，營養(yǎng)支持效果優(yōu)于腸外營養(yǎng)；操作方便，臨床管理便利，費(fèi)用較低廉。.78胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持的優(yōu)越性*.25EN的特點(diǎn)為機(jī)體提供各種營養(yǎng)物質(zhì)；增加胃腸道的血液供應(yīng)；刺激內(nèi)臟神經(jīng)對消化道的支配和消化道激素的分泌；保護(hù)胃腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng)；維持腸粘膜屏障、維持胃腸道正常的結(jié)構(gòu)和生理功能；減少細(xì)菌和毒素易位；符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對循環(huán)干擾較少預(yù)防肝內(nèi)膽汁淤積，降低肝功能損害；操作方便，臨床管理便利，同時費(fèi)用也較低。.79EN的特點(diǎn)為機(jī)體提供各種營養(yǎng)物質(zhì)；.26腸粘膜屏障機(jī)械屏障：腸粘膜上皮、腸道向下的推進(jìn)作用和腸粘膜表面的粘液；化學(xué)屏障：指腸腔內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、膽鹽、溶菌酶和IgA等；生物屏障：指腸道的正常菌群及其產(chǎn)物；免疫屏障：包括腸粘膜分泌的IgA、腸道相關(guān)的淋巴組織和Kuffer細(xì)胞等。

蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002.80腸粘膜屏障機(jī)械屏障：腸粘膜上皮、腸道向下的推進(jìn)作用和蔣朱明，EN禁忌證

1、小腸廣泛切除后早期(1個月內(nèi))和空腸瘺；2、處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)或休克、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、腹膜炎、頑固性嘔吐或嚴(yán)重腹瀉急性期；3、嚴(yán)重吸收不良綜合征及長期少食衰弱的患者；4、急性重癥胰腺炎急性期；5、急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動嚴(yán)重減慢；6、癥狀明顯的糖尿病、接受大劑量類固醇藥物治療；7、年齡<3個月的嬰兒。蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002.81EN禁忌證1、小腸廣泛切除后早期(1個月內(nèi))和空腸EN適應(yīng)證胃腸功能基本正常，但經(jīng)口攝入不足或攝入不能患者。腸內(nèi)營養(yǎng)的時間愈早愈好（24h-7d）（l）營養(yǎng)不良病人的術(shù)前、術(shù)后支持治療；（2）嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷等高分解代謝的病人；（3）腫瘤導(dǎo)致的營養(yǎng)不良；（4）胃腸道消化吸收功能不良；（5）老年?duì)I養(yǎng)不良、畏食癥；（6）腦卒中、昏迷等需管喂治療的病人；（7）長期或嚴(yán)重的腹瀉病人；（8）口腔、耳鼻喉科手術(shù)后需流質(zhì)飲食的病人；（9）此外，消化道及食管手術(shù)病人，術(shù)中可置胃管或空腸造瘺管，術(shù)后從第3天開始可以進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，不僅有利于改善氮平衡，同時也有利于促進(jìn)胃腸道功能與生理功能的恢復(fù)。.82EN適應(yīng)證胃腸功能基本正常，但經(jīng)口攝入不足或攝入不能胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑的選擇

腸內(nèi)營養(yǎng)≤4周時選用鼻胃管或鼻腸管輸注腸內(nèi)營養(yǎng)＞4周時選用胃造口輸注。.83胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑的選擇腸內(nèi)營養(yǎng)≤4周時選用鼻胃管或鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類及作用*整蛋白配方：適合消化功能正常者；

預(yù)消化配方：適合胃腸道有部分消化功能者；

（短肽型）

單體配方：適合用于消化功能障礙患者；（氨基酸型）

低糖配方：適合糖尿病患者；

高能配方：適合限制液體攝入的病人；

膳食纖維配方：適合便秘或腹瀉的重癥病人。.84腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類及作用*整蛋白配方：適合消化功能正常第四節(jié)臨床營養(yǎng)支持療法的近期發(fā)展

20世紀(jì)70年代開始發(fā)展迅速，使一般營養(yǎng)不良病人的營養(yǎng)支持能獲得較好的效果。80年代以后營養(yǎng)支持的目的已從維持氮平衡、保持瘦肉體，發(fā)展到維護(hù)細(xì)胞代謝、改善與修復(fù)組織、器官的結(jié)構(gòu)，調(diào)整生理功能，從而促進(jìn)病人的康復(fù)。.85第四節(jié)臨床營養(yǎng)支持療法的近期發(fā)展20世紀(jì)70年代開始發(fā)展臨床營養(yǎng)出現(xiàn)問題：應(yīng)激狀態(tài)下（嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、大面積燒傷等）的患者，感染和代謝并發(fā)癥高，給予傳統(tǒng)臨床營養(yǎng)支持難以發(fā)揮作用，預(yù)后差。分析：應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌激素及炎癥介質(zhì)釋放而造成代謝紊亂，即使是生理劑量的葡萄糖輸入也常常導(dǎo)致高血糖，處于高代謝病理過程中或器官功能衰竭的患者，往往伴有免疫功能低下或障礙，感染性并發(fā)癥是影響重癥患者治療效果的主要原因。.86臨床營養(yǎng)出現(xiàn)問題：應(yīng)激狀態(tài)下（嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、大面積燒傷等免疫營養(yǎng)——現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持新模式某些營養(yǎng)物質(zhì)不僅能防治營養(yǎng)缺乏，而且發(fā)揮改善免疫機(jī)制、調(diào)節(jié)機(jī)體炎性反應(yīng)的作用。營養(yǎng)支持可以改變疾病的治療效果，不僅僅是由于糾正和預(yù)防了治療對象的營養(yǎng)不足，更重要的可能是通過其中特異營養(yǎng)素的藥理學(xué)作用達(dá)到治療目的。.87免疫營養(yǎng)——現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持新模式.34免疫營養(yǎng)的成分及作用*

成分：谷氨酰胺 ■

精氨酸ω-3脂肪酸 ■

核苷和核苷酸膳食纖維 ■

短鏈脂肪酸

維生素E等■重組人生長激素作用機(jī)制：糾正機(jī)體蛋白質(zhì)—能量營養(yǎng)不良；提高和改善機(jī)體免疫能力，降低感染性并發(fā)癥；保護(hù)腸道屏障和免疫功能，防止腸黏膜萎縮、通透性增加、細(xì)菌和內(nèi)毒素移位；以特定方式刺激免疫細(xì)胞增強(qiáng)應(yīng)答功能，維持正常、適度的免疫反應(yīng)，調(diào)控細(xì)胞因子的產(chǎn)生和釋放，減輕有害的過度炎性反應(yīng)；減少多器官功能衰竭（MOF）的發(fā)生等。.88免疫營養(yǎng)的成分及作用*

成分：.35一、重組人生長激素（rhGH）細(xì)胞因子生物學(xué)調(diào)節(jié)與營養(yǎng)代謝密切相關(guān)，創(chuàng)傷、應(yīng)激、高代謝病人給予腸外營養(yǎng)支持同時加用重組人生長激素可以導(dǎo)致細(xì)胞因子變化。這種變化比單用腸外營養(yǎng)明顯，可使腫瘤壞死因子-α（TNF—α）濃度下降，對IL－6的生成誘導(dǎo)作用減弱。TNF—α和IL－6水平下降均可減輕應(yīng)激水平，急性時相蛋白C反應(yīng)蛋白（CRP）的合成作用減弱，使肌體朝著減少分解代謝和增加合成代謝的方向發(fā)展。.89一、重組人生長激素（rhGH）細(xì)胞因子生物學(xué)調(diào)節(jié)與營養(yǎng)代謝密一、重組人生長激素（rhGH）rhGH＋TPN顯著促進(jìn)了氮平衡的恢復(fù)，提高了血漿白蛋白和轉(zhuǎn)鐵白蛋白水平，增加了體重和肌酐／身高指數(shù)，降低了血尿素氮，并可減輕手術(shù)應(yīng)激和腸外營養(yǎng)引起的腸粘膜通透性增加，保護(hù)腸屏障功能。.90一、重組人生長激素（rhGH）rhGH＋TPN顯著促進(jìn)了氮平一、重組人生長激素（rhGH）生長激素是體內(nèi)主要合成類激素，具有促進(jìn)生長發(fā)育、扭轉(zhuǎn)負(fù)氮平衡、促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的效應(yīng)。rhGH的促進(jìn)正氮平衡的作用可能與其促進(jìn)脂肪酸氧化，減輕支鏈氨基酸應(yīng)激時的分解供能有關(guān)?？傊亟M人生長激素作為TPN應(yīng)用中的代謝調(diào)節(jié)劑，在中、重度創(chuàng)傷情況下能有效改善病人負(fù)氮平衡，顯著提高血漿白蛋白濃度，合理調(diào)節(jié)脂肪和糖的利用，因而加速了病人的康復(fù)。.91一、重組人生長激素（rhGH）生長激素是體內(nèi)主要合成類激素，二、谷氨酰胺（Gln）小腸廣泛切除后，小腸吸收表面積的大量喪失和食物潴留時間的縮短，可導(dǎo)致短腸綜合征（SBS）。胃腸是利用谷氨酰胺的主要器官，受傷或應(yīng)激時Gln是維持腸道粘膜代謝、結(jié)構(gòu)和功能的必需營養(yǎng)成分。TPN可引起殘留小腸粘膜萎縮，影響殘留小腸代償。.92二、谷氨酰胺（Gln）小腸廣泛切除后，小腸吸收表面積的大量喪二、谷氨酰胺（Gln）Gln能促使殘留小腸粘膜增生，阻止TPN引起小腸粘膜萎縮，使腸粘膜表面積增大，增強(qiáng)殘留小腸的代償功能?？赡軝C(jī)制是：①Gln是快速增生腸上皮細(xì)胞的重要能源物質(zhì)，也是核酸和蛋白合成的重要前提。②手術(shù)后血漿和組織內(nèi)Gln濃度降低，提供外源性Gln可阻止或逆轉(zhuǎn)血漿和組織Gln濃度下降，避免不含Gln的TPN引起小腸粘膜萎縮。③Gln的促進(jìn)小腸粘膜細(xì)胞增生作用可能與刺激腸分泌胰高血糖素有關(guān)。.93二、谷氨酰胺（Gln）Gln能促使殘留小腸粘膜增生，阻止TP三、丙氨酰谷氨酰胺二肽谷氨酰胺（Cln）具有許多重要的生理功能，但由于水溶解度低，水溶液中不穩(wěn)定，加熱滅菌時可生成有毒的焦谷氨酸和氨，其應(yīng)用受到限制。含Gln的二肽丙氨酰谷氨酰胺克服了谷氨酰胺的缺點(diǎn)，并可被機(jī)體快速有效地分解為丙氨酸和谷氨酰胺，被機(jī)體利用，而無任何不良反應(yīng)。.94三、丙氨酰谷氨酰胺二肽谷氨酰胺（Cln）具有許多重要的生理功四、精氨酸精氨酸是半必需氨基酸在創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激情況下，精氨酸有利于肌體蛋白質(zhì)合成，具有調(diào)節(jié)肌體免疫功能。對于有全身性感染、危重癥患者，含有精氨酸的“免疫腸內(nèi)營養(yǎng)”可能導(dǎo)致死亡率增加。。.95四、精氨酸精氨酸是半必需氨基酸.42五、ω－3多不飽和脂肪酸（ω－3PUFA）在創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)下，富含ω－3PUFA的營養(yǎng)支持，可減少體重丟失，維持較好的細(xì)胞免疫反應(yīng)，病死率明顯下降對心血管、肝、腎、腸道等組織器官也具有保護(hù)作用。.96五、ω－3多不飽和脂肪酸（ω－3