不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南57張課件

不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南56、死去何所道，托體同山阿。57、春秋多佳日，登高賦新詩(shī)。58、種豆南山下，草盛豆苗稀。晨興理荒穢，帶月荷鋤歸。道狹草木長(zhǎng)，夕露沾我衣。衣沾不足惜，但使愿無(wú)違。59、相見(jiàn)無(wú)雜言，但道桑麻長(zhǎng)。60、迢迢新秋夕，亭亭月將圓。不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南56、死去何所道，托體同山阿。57、春秋多佳日，登高賦新詩(shī)。58、種豆南山下，草盛豆苗稀。晨興理荒穢，帶月荷鋤歸。道狹草木長(zhǎng)，夕露沾我衣。衣沾不足惜，但使愿無(wú)違。59、相見(jiàn)無(wú)雜言，但道桑麻長(zhǎng)。60、迢迢新秋夕，亭亭月將圓。不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南中國(guó)UA/NSTEMI指南最新更新中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和中華心血管病雜志編輯委員會(huì)根據(jù)近年來(lái)有關(guān)的臨床試驗(yàn)結(jié)果參考AHA/ACC及ESC新近修訂的指南結(jié)合我國(guó)ACS防治的經(jīng)驗(yàn)中華心血管病雜志，2007，35（4）：295當(dāng)前，品德與社會(huì)這門課程在農(nóng)村小學(xué)中基本上流于形式，成為所為的副科，可上可不上，可有可無(wú)的課程。造成這方面的原因有許多，如：社會(huì)、學(xué)校受應(yīng)試教育的影響，對(duì)品德與社會(huì)這門課不夠重視，任這門課的老師多數(shù)是間任，老師本身的素質(zhì)也跟不上這門課程的發(fā)展等。如何才能使當(dāng)前農(nóng)村小學(xué)的品德與社會(huì)這門程不流于形式呢？通過(guò)本人的教學(xué)實(shí)踐與探索，談一點(diǎn)自己的膚淺的體會(huì)，應(yīng)從以下方面來(lái)進(jìn)行。一、提高認(rèn)識(shí)，從思想上重視《品德與社會(huì)》這門課程品德與社會(huì)這門課程的開(kāi)設(shè)是教育孩子要從小有一個(gè)好的人品，好的人品是要從遵守各種倫理道德做起。今后才能更好地融入社會(huì)，更好地為社會(huì)服務(wù)。品德與社會(huì)是國(guó)家重視小學(xué)德育教育的重要體現(xiàn)，也是農(nóng)村小學(xué)生進(jìn)行德育教育的重要工具。因此，對(duì)品德與社會(huì)這門課程重視與否，課程上得好與壞，是德育教育能否取得良好效果的重要前提。學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)和老師要加強(qiáng)提高認(rèn)識(shí)，就要從思想上重視，加強(qiáng)品德與社會(huì)這門課程的教學(xué)工作，讓品德與社會(huì)融入農(nóng)村兒童的內(nèi)心世界，影響他們的心靈。使他們將來(lái)成為有用于社會(huì)的人。良好的品德是一個(gè)健全人格的根基，是公民素質(zhì)的核心。具有良好素質(zhì)的公民越來(lái)越成為人的內(nèi)在要求。品德與社會(huì)課程是以社會(huì)主義核心價(jià)值體系為指導(dǎo)，以滿足小學(xué)生的身心健康需要為目標(biāo)，以小學(xué)生社會(huì)活動(dòng)為基礎(chǔ)。注重農(nóng)村小學(xué)生在主動(dòng)學(xué)習(xí)的過(guò)程中，初步掌握認(rèn)識(shí)社會(huì)事物和現(xiàn)象的方法，提高道德判斷和行為選擇能力，發(fā)展農(nóng)村小學(xué)生主動(dòng)適應(yīng)社會(huì)、積極參與社會(huì)的能力。品德與社會(huì)這一門課是教育孩子怎樣做人，怎樣生活，作為一名《品德與社會(huì)》的老師必須清楚地認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)。二、加強(qiáng)《品德與社會(huì)》這門學(xué)科的教學(xué)《品德與社會(huì)》這門課程是在小學(xué)開(kāi)設(shè)一門以學(xué)生生活為基礎(chǔ)、以學(xué)生良好品德形成為核心、促進(jìn)學(xué)生社會(huì)性發(fā)展的綜合性課程。具有綜合性、實(shí)踐性、開(kāi)放性。在《品德與社會(huì)》的教學(xué)中，要以學(xué)生的生活為主線，讓學(xué)生學(xué)習(xí)做人與做事的基礎(chǔ)知識(shí)，關(guān)注周圍社會(huì)的發(fā)展和變化，并能夠運(yùn)用已有的經(jīng)驗(yàn)和所學(xué)的知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題，使學(xué)生形成良好的道德品質(zhì)和道德修養(yǎng)。注意提供多樣化的學(xué)習(xí)方式，讓學(xué)生通過(guò)不同的學(xué)習(xí)方式，認(rèn)識(shí)世界，思考與自己生活密切聯(lián)系的實(shí)際問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行拓展性的學(xué)習(xí)和探索。在《品德與社會(huì)》教學(xué)中跟教材注重創(chuàng)設(shè)有利于學(xué)生發(fā)現(xiàn)、探究、質(zhì)疑、合作的學(xué)習(xí)活動(dòng)，切實(shí)豐富學(xué)生的學(xué)習(xí)和生活經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)闊學(xué)生的視野，使學(xué)生形成符合社會(huì)規(guī)范的價(jià)值觀念。如，在教《?J識(shí)我自己》一課時(shí)，根據(jù)教材的安排首先讓孩嘗試、探索和體驗(yàn)；首先給自己畫(huà)像作為切入點(diǎn)，可能還是第一次，尤其又是畫(huà)人，肯定有這樣或那樣的困難，可先讓學(xué)生看看其它班級(jí)同學(xué)畫(huà)的較有特色的畫(huà)像，這樣對(duì)孩子會(huì)一點(diǎn)啟發(fā)。讓學(xué)生知道，畫(huà)得像不像并不重要，重要的是是否畫(huà)出自己的特點(diǎn)。老師可以在黑板上畫(huà)出幾個(gè)簡(jiǎn)單的頭像：哭的、笑的、皺眉的、生氣的等，做個(gè)簡(jiǎn)單的輔導(dǎo)。因?yàn)閷W(xué)生畫(huà)自己的確很難，關(guān)鍵是讓學(xué)生參與。畫(huà)完后爭(zhēng)取每人都在全班展示，說(shuō)說(shuō)自己的優(yōu)點(diǎn)，大家要鼓掌表示鼓勵(lì)。其次如果學(xué)生展示了最能代表自己特征的物品，可以通過(guò)讓學(xué)生介紹自己的物品，說(shuō)明這個(gè)物品的特征，自己為什么選擇這個(gè)物品等進(jìn)行交流和溝通，達(dá)到認(rèn)識(shí)自己的目的。這樣是孩子有了一個(gè)認(rèn)識(shí)自己與他人的過(guò)程。再讓學(xué)生找找自己的優(yōu)點(diǎn)；如干凈工整的作業(yè)、幫助同學(xué)、做值日和學(xué)生寫(xiě)的作文《我喜歡我》，目的是啟發(fā)學(xué)生擺擺自己的優(yōu)點(diǎn)。讓學(xué)生充分顯示自己的優(yōu)點(diǎn)，并啟發(fā)學(xué)生互相提優(yōu)點(diǎn)?？梢越M織以下活動(dòng)：（1）給爸爸媽媽寫(xiě)“喜報(bào)”，報(bào)告自己的進(jìn)步。（2）給自己設(shè)計(jì)一顆“成長(zhǎng)樹(shù)”，每片葉子上寫(xiě)一條優(yōu)點(diǎn)或一個(gè)進(jìn)步，期末如果枝繁葉茂，說(shuō)明自己進(jìn)步很快。最后學(xué)習(xí)別人的長(zhǎng)處；教材通過(guò)故事、圖畫(huà)說(shuō)明取長(zhǎng)補(bǔ)短的道理。在學(xué)生的實(shí)際生活中這樣的事例還很多，教材列舉了一些事例，啟發(fā)學(xué)生說(shuō)說(shuō)自己在這方面的感受，認(rèn)識(shí)學(xué)習(xí)別人長(zhǎng)處的重要性。要在學(xué)生充分討論發(fā)表自己感想的基礎(chǔ)上進(jìn)行。教學(xué)生怎樣做人怎樣生活，首先要認(rèn)識(shí)自己，懂得自己的優(yōu)點(diǎn)和不足。才能應(yīng)該學(xué)習(xí)別人的優(yōu)點(diǎn)和長(zhǎng)處，學(xué)會(huì)客觀地評(píng)價(jià)自己和他人，懂得自尊、自愛(ài)，增強(qiáng)自尊心和自信心。今后更好地做人，更好地生活，更好地融入社會(huì)。又如，在教我與家庭這一單元時(shí)，使學(xué)生充分認(rèn)識(shí)、了解家庭，樹(shù)立家庭責(zé)任意識(shí)為主要內(nèi)容。懂得了家庭是社會(huì)的細(xì)胞，是兒童成長(zhǎng)的搖籃，是兒童認(rèn)識(shí)社會(huì)的起點(diǎn)。通過(guò)對(duì)家庭及周邊環(huán)境的了解，讓兒童從認(rèn)識(shí)家庭開(kāi)始，了解自己與家庭的關(guān)系及責(zé)任，從而體會(huì)和睦家庭對(duì)自己健康成長(zhǎng)的重要影響。在家庭中，要使學(xué)生知道家人愛(ài)我，我也愛(ài)他們，這是家庭成員之間的真摯感受。孝敬父母和長(zhǎng)輩是中華民族的傳統(tǒng)美德，是一個(gè)人應(yīng)有的良好品質(zhì)。學(xué)生生活在家庭里，得到了父母和長(zhǎng)輩無(wú)微不至的關(guān)愛(ài)，要使他們懂得自己也應(yīng)該尊敬、關(guān)心、孝敬父母和長(zhǎng)輩；感激父母和長(zhǎng)輩的關(guān)心、愛(ài)護(hù)，也要為他們獻(xiàn)出自己的一份愛(ài)心。引導(dǎo)兒童大膽地與家人溝通，以實(shí)現(xiàn)家庭成員之間的相互尊重、關(guān)心和理解。鄰里之間應(yīng)該和睦相處、互相幫助、互相謙讓。遠(yuǎn)親不如近鄰，每一個(gè)人都要為維護(hù)和增進(jìn)鄰居之間的和睦盡一份力量。優(yōu)美的環(huán)境使人心情舒暢，臟亂的環(huán)境使人心生你厭惡。優(yōu)美的環(huán)境要依靠大家來(lái)創(chuàng)造和維護(hù)，特別是注意保持環(huán)境衛(wèi)生，這樣才會(huì)使居民小區(qū)變得美麗，大家愉快生活。使學(xué)生懂得家庭、鄰居是社會(huì)的一部分，教育學(xué)生正確處理好家庭、鄰居之間的關(guān)系。引導(dǎo)孩子學(xué)會(huì)待人處事，從小養(yǎng)成對(duì)家人、鄰居社會(huì)的責(zé)任感和良好的行為習(xí)慣。在《品德與社會(huì)》教學(xué)中創(chuàng)設(shè)一個(gè)開(kāi)放式的教學(xué)環(huán)境，使學(xué)生在民主、自主的環(huán)境中充滿興趣地學(xué)習(xí)，再加上教學(xué)內(nèi)容的生活化，使學(xué)生的實(shí)現(xiàn)生活成為課堂內(nèi)容的主要源泉，以密切聯(lián)系學(xué)生生活的主要活動(dòng)或?qū)嵺`活動(dòng)為載體，從而更好地引導(dǎo)學(xué)生在生活中發(fā)展，在發(fā)展中生活。以更好地養(yǎng)成學(xué)生的良好的道德品質(zhì)和行為?？傊返屡c社會(huì)的教學(xué)，力求給學(xué)生展現(xiàn)更大的更豐富的世界，同時(shí)又力促于學(xué)生的生活實(shí)際，指導(dǎo)學(xué)生的日常生活以及心理調(diào)適。在農(nóng)村小學(xué)要教好《品德與社會(huì)》這一門課程，任重而道遠(yuǎn)。俗話說(shuō)得好：“沒(méi)有規(guī)矩，不成方圓?！睂?duì)初中班級(jí)來(lái)說(shuō)，建設(shè)健全高效的班規(guī)、班風(fēng)無(wú)疑是非常有必要的。事實(shí)上，班級(jí)制度應(yīng)融匯在學(xué)生的各個(gè)方面，而對(duì)農(nóng)村初中寄宿班的班主任來(lái)說(shuō)，摸清工作重點(diǎn)，將一整套學(xué)習(xí)、生活、紀(jì)律制度應(yīng)用于班級(jí)管理的方方方面，必將有益于學(xué)生身心的健康發(fā)展。一、民主化的管理模式農(nóng)村孩子早當(dāng)家，寄宿班級(jí)的學(xué)生更是早早地認(rèn)識(shí)到了生活的意義。寄宿班的學(xué)生相比起走讀班的學(xué)生來(lái)說(shuō)，往往更具有自立精神與自強(qiáng)意識(shí)，班主任在管理班級(jí)的過(guò)程中，理應(yīng)認(rèn)識(shí)到學(xué)生的自主性并積極引導(dǎo)他們的主人翁意識(shí)，嘗試讓班干部、學(xué)生參與到班級(jí)建設(shè)的過(guò)程中，以此適應(yīng)班集體的需要。以我在班級(jí)管理中的實(shí)際情況為例，我所執(zhí)教的班級(jí)就是一個(gè)寄宿班，班里的學(xué)生大多意志堅(jiān)定，行為處事有分寸，也懂得如何處理好與同學(xué)及老師之間的關(guān)系。有鑒于此，我主動(dòng)鼓勵(lì)學(xué)生參與到班級(jí)日常規(guī)范的制定之中，對(duì)早自習(xí)的內(nèi)容及班級(jí)值日表等內(nèi)容的安排，更是嚴(yán)格規(guī)劃了詳細(xì)、民主的方針，對(duì)那些在某些日子無(wú)法打掃的學(xué)生予以照顧，對(duì)學(xué)生希望自習(xí)時(shí)能閱讀古文的請(qǐng)求也加以理解。依靠?⒀?生導(dǎo)入到班級(jí)規(guī)范的制定過(guò)程中，我成功調(diào)動(dòng)起了大家的民主意識(shí)。初中生處在性情敏感、對(duì)旁人評(píng)價(jià)極為在乎的心理階段，寄宿班級(jí)的學(xué)生在這方面則顯得尤為突出。注重班級(jí)制度的建設(shè)固然是好事，可倘若班主任在制定規(guī)矩時(shí)不考慮學(xué)生的感受、不顧及學(xué)生的心愿、不與學(xué)生討論，而只是憑借一腔熱血一味強(qiáng)制實(shí)施，即使是再好的管理制度，也注定無(wú)法令學(xué)生真心感到認(rèn)同。二、對(duì)學(xué)生平等對(duì)待學(xué)生和教師在自由人格上是完全平等的，學(xué)生有他們自己的一套思路、想法，在班級(jí)建設(shè)過(guò)程中尊重學(xué)生的思路、尊重學(xué)生的想法無(wú)疑是班級(jí)管理走向成功的基礎(chǔ)。在班集體建設(shè)過(guò)程中，班主任應(yīng)努力將班級(jí)打造成大家的“第二個(gè)家”，使所有學(xué)生在人人平等、人人友愛(ài)互助的環(huán)境下真正取得良好的成績(jī)。以班上的情況為例，無(wú)論男女，無(wú)論學(xué)習(xí)成績(jī)好壞，無(wú)論家庭情況如何，我都竭力對(duì)每一個(gè)學(xué)生保持一視同仁的態(tài)度，在班上分配座位時(shí)，我嚴(yán)格采取以身高、視力水平為基準(zhǔn)的分配方式，使每一個(gè)學(xué)生都能按照自身實(shí)際情況得到適合自己的座位。同時(shí)，初中生比較淘氣，也經(jīng)常容易因?yàn)橐稽c(diǎn)小事起沖突。當(dāng)學(xué)生打架被拉開(kāi)或兩人來(lái)找我“評(píng)理”時(shí)，我不會(huì)因自己的喜好偏袒其中任何一人，更不會(huì)“和稀泥”，不會(huì)勸導(dǎo)學(xué)生“忍忍算了”“他為什么打你，肯定是你也有問(wèn)題”。對(duì)學(xué)生之間的沖突，我不會(huì)因?yàn)槭呛⒆又g的問(wèn)題而忽視甚至是覺(jué)得“不重要”，相反，在實(shí)際管理中我總會(huì)深入調(diào)查其他學(xué)生的評(píng)價(jià)，分析沖突雙方的說(shuō)法，對(duì)有過(guò)錯(cuò)的學(xué)生加以批評(píng)，以此盡量實(shí)現(xiàn)公正。事實(shí)上，班主任在管理過(guò)程中最忌諱的事就是“不置可否”。初中生最關(guān)心的問(wèn)題，莫過(guò)于老師處理事情是否公正、是不是真的將他們的事放在心上，一位真正正直、真正將學(xué)生視為平等的人的教師，是絕不會(huì)容忍班級(jí)內(nèi)有任何不公平現(xiàn)象的存在的。三、不拋棄、不放棄每一個(gè)學(xué)生調(diào)查的結(jié)果及實(shí)際教學(xué)、管理的情況說(shuō)明，許多農(nóng)村“留守學(xué)生”往往存在著道德素質(zhì)及行為習(xí)慣上的問(wèn)題，農(nóng)村初中的教育水平較城市初中落后許多，面對(duì)學(xué)習(xí)成績(jī)較差、道德品質(zhì)較差的學(xué)生，教師會(huì)因沒(méi)有好的教育方法而放棄這類學(xué)生，這無(wú)疑是不正確的。事實(shí)上，一些學(xué)生之所以學(xué)壞，只是因?yàn)樗麄冊(cè)谏钪腥鄙俑改讣伴L(zhǎng)輩的管教。他們身上往往存在著一些閃光點(diǎn)，但由于過(guò)早進(jìn)入社會(huì)，帶來(lái)了壓力與陰霾，掩蓋或遮蔽了他們的這些亮點(diǎn)。對(duì)此，教師不應(yīng)放棄這些遠(yuǎn)離父母、遠(yuǎn)離家人的寄宿學(xué)生，而是應(yīng)當(dāng)找好角度、找好方法使他們認(rèn)識(shí)到自身的優(yōu)點(diǎn)，進(jìn)而在教師的關(guān)心及引導(dǎo)中真正成才。在我班上就存在著這樣的學(xué)生，他父母外出打工，本人就留在學(xué)校當(dāng)寄宿生，他經(jīng)常遲到曠課，甚至還在校外和一些不三不四的人混在一起，對(duì)此，我并未放棄對(duì)他的教導(dǎo)，而是結(jié)合他“會(huì)帶領(lǐng)大家為孤寡老人抬水”的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)其進(jìn)行稱贊及表?yè)P(yáng)，從而一步步重新樹(shù)立起了他的上進(jìn)心及自信心，使其重新踏上了人生正軌?？偠灾瑸榱藢W(xué)生的健康成長(zhǎng)，優(yōu)化班級(jí)管理、加強(qiáng)班級(jí)建設(shè)，努力在班級(jí)內(nèi)部為他們建造一個(gè)溫馨、友愛(ài)、互助的第二家庭，這對(duì)初中寄宿班的班主任來(lái)說(shuō)是一切班級(jí)問(wèn)題的重心。不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南56、死去1不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南2中國(guó)UA/NSTEMI指南最新更新中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和中華心血管病雜志編輯委員會(huì)根據(jù)近年來(lái)有關(guān)的臨床試驗(yàn)結(jié)果參考AHA/ACC及ESC新近修訂的指南結(jié)合我國(guó)ACS防治的經(jīng)驗(yàn)中華心血管病雜志，2007，35（4）：295中國(guó)UA/NSTEMI指南最新更新中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和3適應(yīng)證分類適應(yīng)證分類定義I已證實(shí)和/或一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療II治療方式的有用性/有效性的證據(jù)或/和意見(jiàn)存在分歧IIa證據(jù)/意見(jiàn)傾向于有用/有效IIb有關(guān)觀點(diǎn)或證據(jù)不能充分說(shuō)明有用/有效III證據(jù)證實(shí)或?qū)＜夜J(rèn)該治療方式無(wú)用/無(wú)效、有時(shí)甚至有害適應(yīng)證分類適應(yīng)證分類定義I已證實(shí)和/或一致公認(rèn)有益、有用和有4證據(jù)等級(jí)證據(jù)等級(jí)定義A從多個(gè)隨機(jī)臨床研究或薈萃分析中得到的數(shù)據(jù)B從1個(gè)隨機(jī)臨床研究或大型非隨機(jī)化研究中得到的數(shù)據(jù)C從專家共識(shí)和/或小型研究、回顧研究、注冊(cè)研究中獲得的數(shù)據(jù)證據(jù)等級(jí)證據(jù)等級(jí)定義A從多個(gè)隨機(jī)臨床研究或薈萃分析中5新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基本技能重視危險(xiǎn)分層,掌握冠狀動(dòng)脈血管重建的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)心肌損傷標(biāo)記物穩(wěn)定斑塊,預(yù)防血栓,控制心紋痛和心肌缺血,促使病情穩(wěn)定PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基6重視臨床技能，避免有創(chuàng)診斷檢查的濫用盡管冠造影被視為冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn),但是問(wèn)診、物理診斷和簡(jiǎn)便價(jià)廉的心電圖檢查能夠幫助我們用最合理的成本和代價(jià)解決患者的診斷和鑒別診斷評(píng)價(jià)一個(gè)科室或?qū)Ч苁业乃綉?yīng)強(qiáng)調(diào)冠脈造影適應(yīng)證的掌握情況和造影的陽(yáng)性率,避免創(chuàng)傷檢查的不恰當(dāng)及過(guò)度使用,甚至濫用重視臨床技能，避免有創(chuàng)診斷檢查的濫用盡管冠造影被視為冠心病診7ACS定義ACS是一大類包含不同臨床特征、臨床危險(xiǎn)性及預(yù)后的臨床癥候群，它們有共同的病理機(jī)制，即冠狀動(dòng)脈硬化斑塊破裂、血栓形成，并導(dǎo)致病變血管不同程度的阻塞根據(jù)心電圖有無(wú)ST段持續(xù)抬高，將ACS區(qū)分為ST段抬高和非抬高兩大類，前者主要為ST段抬高心肌梗死(大多數(shù)為Q波心肌梗死，少數(shù)為非Q波心肌梗死)，后者包括不穩(wěn)定心絞痛和NSTEMI。NSTEMI大多數(shù)為非Q波心梗，少數(shù)為Q波心梗ACS定義ACS是一大類包含不同臨床特征、臨床危險(xiǎn)性及預(yù)后的8臨床表現(xiàn)靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時(shí)且通常持續(xù)2Omin以上初發(fā)心絞痛：1個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級(jí)在IV級(jí)以上惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低(心絞痛分級(jí)至少增加1級(jí)，或至少達(dá)到III級(jí))*變異性心絞痛：也是UA的一種，通常是自發(fā)性。其特點(diǎn)是一過(guò)性ST段抬高，多數(shù)自行緩解不演變?yōu)樾墓?，但少?shù)可演變成心梗。發(fā)病原因?yàn)閯?dòng)脈硬化斑塊導(dǎo)致局部?jī)?nèi)皮功能紊亂和冠狀動(dòng)脈痙攣，硝酸甘油和鈣拮抗劑可使其緩解

*加拿大心血管病學(xué)會(huì)(CanadianCardiovascularSociety，CCS)心絞痛分級(jí)臨床表現(xiàn)靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時(shí)且通常持續(xù)2Omin9體征大部分UA/NSTEMI可無(wú)明顯體征。高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出現(xiàn)的肺啰音或原有啰音增加，出現(xiàn)第三心音(S3)、心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速，以及新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全等體征

體征大部分UA/NSTEMI可無(wú)明顯體征。高?；颊?0心電圖表現(xiàn)靜息心電圖是診斷UA/NSTEMI的最重要方法ST-T動(dòng)態(tài)變化是UA/NSTEMI最可靠的心電圖表現(xiàn)發(fā)作時(shí)倒置T波呈偽性改善(假性正常化)，發(fā)作后恢復(fù)原倒置狀態(tài)更具有診斷價(jià)值，提示急性心肌缺血并高度提示嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病發(fā)作時(shí)心電圖顯示胸前導(dǎo)聯(lián)對(duì)稱的T波深倒置并呈動(dòng)態(tài)改變，多提示左前降支嚴(yán)重狹窄心電圖正常并不能排除ACS的可能性NSTEMI的心電圖ST段壓低和T波倒置比UA更明顯和持久，并有系列演變過(guò)程心電圖表現(xiàn)靜息心電圖是診斷UA/NSTEMI的最重要方法11新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基本技能重視危險(xiǎn)分層,掌握早期冠狀動(dòng)脈血管重建的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)心肌損傷標(biāo)記物穩(wěn)定斑塊,預(yù)防血栓,控制心紋痛和心肌缺血,促使病情穩(wěn)定PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基12癥狀出現(xiàn)，ACS診斷低危保守治療危險(xiǎn)分層高危有創(chuàng)性治療2007年中國(guó)UA/NSTEMI指南更新的內(nèi)容和依據(jù)—基于危險(xiǎn)評(píng)估,分層治療癥狀出現(xiàn)，ACS診斷低危保守治療危險(xiǎn)分層高危有創(chuàng)性治療20013診斷和危險(xiǎn)分層建議（1）I類推薦

(1)靜息性胸痛時(shí)間大于20min，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或近期有暈厥或先兆暈厥而擬診ACS的患者，應(yīng)立即送往急診科(證據(jù)水平C)

(2)胸痛患者應(yīng)做早期危險(xiǎn)分層，重點(diǎn)在心絞痛癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)、心電圖所見(jiàn)和心肌損傷標(biāo)記物(證據(jù)水平B)(3)進(jìn)行性胸痛患者應(yīng)即刻(10min內(nèi))做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，并觀察心電圖動(dòng)態(tài)變化(證據(jù)水平C)

(4)所有ACS患者均應(yīng)測(cè)定心肌損傷標(biāo)記物。肌鈣蛋白是心臟特異的優(yōu)選標(biāo)記物，所有患者均應(yīng)測(cè)定；也可以測(cè)定CK-MB(證據(jù)水平C)

診斷和危險(xiǎn)分層建議（1）I類推薦

(1)靜息性胸痛時(shí)間大于214診斷和危險(xiǎn)分層建議（2）

IIa類推薦

癥狀發(fā)作6h內(nèi)的患者，除了心臟肌鈣蛋白外，還應(yīng)考慮測(cè)定心臟損傷的早期標(biāo)記物肌紅蛋白(證據(jù)水平C)

IIb類推薦

測(cè)定c反應(yīng)蛋白(CRP)和其他炎性標(biāo)記物(證據(jù)水平B)診斷和危險(xiǎn)分層建議（2）

IIa類推薦

癥狀發(fā)作6h內(nèi)的15不穩(wěn)定性心絞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的危險(xiǎn)分層不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高的心肌梗死診斷與治療指南，中華心血管病雜志，2007，35（4）：295不穩(wěn)定性心絞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的危險(xiǎn)分層不穩(wěn)定心16如何進(jìn)行NSTE-ACS危險(xiǎn)分層？結(jié)合NSTE-ACS危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層常用NSTE-ACS危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)

(GRACE，TIMI，PURSUIT)

來(lái)自大規(guī)模RCT危險(xiǎn)因素分析采用常用臨床指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)方便實(shí)用，可進(jìn)行快速評(píng)分對(duì)預(yù)后判斷符合率較高ACC/AHAUA/NSTEMIGuidelineRevision.Circulation2007;116;e148-e304如何進(jìn)行NSTE-ACS危險(xiǎn)分層？結(jié)合NSTE-ACS危險(xiǎn)評(píng)17GRACE危險(xiǎn)評(píng)分法根據(jù)對(duì)住院死亡率和出院后6個(gè)月死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子來(lái)確定危險(xiǎn)因素，涉及8個(gè)變量ACC/AHAUA/NSTEMIGuidelineRevision.Circulation2007;116;e148-e304EagleKA,etal.JAMA2004;291:2727–33GRACE危險(xiǎn)評(píng)分法根據(jù)對(duì)住院死亡率和出院后6個(gè)月死亡率18下載地址：/grace/acs_risk.cfm

免費(fèi)軟件:計(jì)算GRACE危險(xiǎn)評(píng)分下載地址：/gra19NonSTE-ACS:院內(nèi)死亡率預(yù)測(cè)NonSTE-ACS:6個(gè)月院外死亡率預(yù)測(cè)EagleKA,etal.JAMA2004;291:2727–33NonSTE-ACS:院內(nèi)死亡率預(yù)測(cè)NonSTE-A20TIMI危險(xiǎn)評(píng)分危險(xiǎn)因素評(píng)分年齡65歲13個(gè)CAD危險(xiǎn)因素（糖尿病、高血壓、家族史、脂質(zhì)異常、吸煙）1近7d內(nèi)使用ASA1冠狀動(dòng)脈血管造影狹窄>50％；以前有PCI/CABG史124h內(nèi)靜息心絞痛發(fā)作≥

2次1ST段改變(偏離

≥0.5mm)1心肌標(biāo)志物升高（CK-MBor肌鈣蛋白）1總分：0~7分低危:0~2分;中危:3~4分;高危:5~7分TIMI危險(xiǎn)評(píng)分危險(xiǎn)因素評(píng)分年齡65歲13個(gè)CAD危險(xiǎn)21根據(jù)危險(xiǎn)分層確定治療策略高?；颊摺M快用IIb/IIIa拮抗劑,并行冠脈造影決定血運(yùn)重建方式極高?；颊摺贗ABP支持下盡早行冠脈造影及血運(yùn)重建低?；颊摺顾ǘ蝗芩寡“澹罕M快服用阿司匹林、氯吡格雷抗凝：低分子肝素或普通肝素β-受體阻滯劑硝酸酯類擇期行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，根據(jù)心功能、心肌缺血和再發(fā)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)采取相應(yīng)治療冠脈造影血運(yùn)重建根據(jù)危險(xiǎn)分層確定治療策略高?；颊摺M快用IIb/IIIa拮抗22新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基本技能重視危險(xiǎn)分層,掌握早期冠狀動(dòng)脈血管重建的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)心肌損傷標(biāo)記物穩(wěn)定斑塊,預(yù)防血栓,控制心紋痛和心肌缺血,促使病情穩(wěn)定PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基23心肌損傷標(biāo)記物與STEMIJACC,2000,36:959心肌損傷標(biāo)記物與STEMIJACC,2000,36:95924TnT與ACS的危險(xiǎn)分層NewbyLK,etal.Circulation,1998;98(18):1853TnT與ACS的危險(xiǎn)分層NewbyLK,etal.C25心肌損傷標(biāo)記物（1）心肌損傷標(biāo)記物可以幫助診斷NSTEMI，并提供有價(jià)值的預(yù)后信息盡管cTnT和cTnI診斷心肌損傷有很高的特異性，但在作出NSTEMI診斷時(shí)，還應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、體征及心電圖變化綜合考慮如癥狀發(fā)作后6h內(nèi)肌鈣蛋白測(cè)定結(jié)果為陰性，應(yīng)在癥狀發(fā)作后8-12h再次測(cè)定肌鈣蛋白心肌損傷標(biāo)記物（1）心肌損傷標(biāo)記物可以幫助診斷NSTEMI26心肌損傷標(biāo)記物（2）肌鈣蛋白能發(fā)現(xiàn)少量心肌壞死的患者，診斷敏感性高，對(duì)于預(yù)后的評(píng)估比其他方法價(jià)值大肌鈣蛋白沒(méi)有增高的患者仍然可能有不良事件的危險(xiǎn)CK-MB特異性和敏感性不如肌鈣蛋白，但仍是發(fā)現(xiàn)較大范圍心肌壞死的一種非常有用的標(biāo)記物CK-MB正常不能除外微灶心肌損害，也不能除外肌鈣蛋白能夠檢測(cè)到的心肌梗死不良后果的危險(xiǎn)肌紅蛋白缺乏心臟特異性，因此不能作為單獨(dú)使用的心肌損傷標(biāo)記物，但有助于心肌梗死的早期診斷心肌損傷標(biāo)記物（2）肌鈣蛋白能發(fā)現(xiàn)少量心肌壞死的患者，診斷敏27新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基本技能重視危險(xiǎn)分層,掌握早期冠狀動(dòng)脈血管重建的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)心肌損傷標(biāo)記物穩(wěn)定斑塊,預(yù)防血栓,控制心絞痛和心肌缺血,穩(wěn)定病情PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基28穩(wěn)定斑塊－他汀類藥物

他汀類藥物在ACS中的應(yīng)用目前已有較多證據(jù)在ACS早期給予他汀類藥物，可以改善預(yù)后，降低終點(diǎn)事件ACS患者應(yīng)在24h內(nèi)檢查血脂，在出院前盡早給予較大劑量他汀類藥物穩(wěn)定斑塊－他汀類藥物他汀類藥物在ACS中的應(yīng)用目前已有較多29ARMYDA-ACS研究復(fù)合主要終點(diǎn)(30-天死亡,MI,TVR)%517P=0.01JACC2007;49:1272對(duì)象:170例ACS接受PCI的患者設(shè)計(jì):術(shù)前12～24h隨機(jī)給安慰劑或阿托伐他汀80mg

術(shù)前即刻阿托伐他汀組再給40mg阿托伐他汀術(shù)后兩組均給阿托伐他汀40mg/天長(zhǎng)期治療ARMYDA-ACS研究%517P=0.01JACC20030

30天時(shí)主要終點(diǎn)各指標(biāo)阿托伐他汀與安慰劑組比較

ARMYDA-ACS4/86(5%)13/85(15%)1/85(2%)14/85(17%)4/86(5%)P=0.04P=0.01%CompositePrimaryEndPointJACC2007;49:127230天時(shí)主要終點(diǎn)各指標(biāo)阿托伐他汀與安慰劑組比較ARMYD31

ARMYDA-RECAPTURE

已用他汀治療的SA和NSTEACS病人再負(fù)荷組（Reloadinggroup）在以往他汀治療基礎(chǔ)上加阿托伐他汀(PCI前12h80mg,術(shù)前40mg),對(duì)照組不給上述處理觀察30天后一級(jí)終點(diǎn)(心臟死亡,心梗,再血管重建)與二級(jí)終點(diǎn)終點(diǎn)Atorvastatin(n=177)Placebo(n=175)P主要不良心臟事件45CKMB超過(guò)3xULN病人數(shù)的%13230.023TNTI超過(guò)3xULN病人數(shù)的%36470.032ACC2009結(jié)論：已用他汀的SA和NSTEACS病人術(shù)前強(qiáng)化他汀有益

32抗血小板與抗凝治療的建議(1)

I類推薦應(yīng)盡快抗血小板治療。首選阿司匹林，有胸痛立即給藥并持續(xù)用藥（A)不準(zhǔn)備行早期PCI的患者入院時(shí)除阿司匹林外應(yīng)聯(lián)用氯吡格雷9-12個(gè)月(B)

準(zhǔn)備行PCI置入裸金屬支架的住院患者，除阿司匹林外還應(yīng)使用氯吡格雷1個(gè)月以上，置入藥物支架者除阿司匹林外應(yīng)使用氯吡格雷12個(gè)月(c)

準(zhǔn)備行擇期CABG，且正用氯吡格雷者，若病情允許應(yīng)停藥5-7d(B)除用阿司匹林或氯吡格雷行抗血小板治療外，還應(yīng)使用靜脈普通肝素或皮下低分子肝素抗凝(A)準(zhǔn)備行PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，還可用血小板膜IIb/

IIIa受體拮抗劑抗血小板與抗凝治療的建議(1)I類推薦33抗血小板與抗凝治療的建議(2)

IIa類推薦持續(xù)性缺血，肌鈣蛋白升高的患者，或不準(zhǔn)備行有創(chuàng)治療但有其他高危表現(xiàn)者，除使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素外，可聯(lián)用IIb/IIIa受體拮抗劑依替巴肽或替羅非班(A)

不準(zhǔn)備在24h內(nèi)行CABG者，使用低分子肝素作為UA/NSTEMI患者的抗凝藥物(A)己經(jīng)使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷，且準(zhǔn)備行PCI的患者，使用IIb/IIIa受體拮抗劑。也可僅在PCI前用IIb/IIIa受體拮抗劑(B)

IIb類推薦無(wú)持續(xù)性缺血、且無(wú)其他高危表現(xiàn)，或不準(zhǔn)備有創(chuàng)治療的患者，除使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素外，使用依替巴肽或替羅非班(A)

III類(不推薦應(yīng)用)無(wú)急性ST段抬高、正后壁心?；蛐掳l(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，進(jìn)行靜脈溶栓治療(A)

不準(zhǔn)備行PCI的患者使用阿昔單抗(A)抗血小板與抗凝治療的建議(2)IIa類推薦340.000.000.25036912MonthsProbability

ofDeathorMIPlaceboAspirin75mgRiskratio.52,RRR.48

95%CL0.37-0.72WallentinLC,etal.JACC1991;18:1587-93.ASA在ACS治療中的應(yīng)用0.000.000.2503691235CAPRIEStudyMI/缺血性中風(fēng)/心血管死亡0369121518212427303336MonthsofFollow-upCumulativeEventRate,%1612840AspirinClopidogrelP=0.043ClopidogrelAspirin8.7%RelativeRiskReductionITTanalysis.CAPRIESteeringCommittee.Lancet.1996;348:1329-1339.N=19185氯吡格雷在缺血事件高危病人中的應(yīng)用每1000例患者治療1年，阿斯匹林預(yù)計(jì)可預(yù)防19次事件，氯吡格雷預(yù)計(jì)可減少24次CAPRIEStudyMI/缺血性中風(fēng)/心血管死亡0360.000.020.040.060.04CumulativeHazardRateClopidogrel

+ASA*369Placebo

+ASA*MonthsofFollow-upP<.001N=1256201220%RelativeRisk

ReductionCUREStudy

氯吡格雷在UAP中的應(yīng)用*Inadditiontootherstandardtherapies.YusufS,etal.NEnglJMed.2001;345:494-502.MI/中風(fēng)/心血管死亡獲益在用藥數(shù)h內(nèi)即可出現(xiàn)，并在12月內(nèi)持續(xù)增加0.000.020.040.060.07如何應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑尚有爭(zhēng)議2007AHA/ACCguideline:建議高危患者冠脈造影術(shù)前除應(yīng)用阿司匹林外，還應(yīng)使用氯吡格雷或血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑(I級(jí)推薦)2007ESCguideline:

建議早期用阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療

(I級(jí)推薦),對(duì)肌鈣蛋白升高、ST段下移及糖尿病患者考慮應(yīng)用IIb/IIIa受體拮抗劑(IIa級(jí)推薦)如何應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑尚有爭(zhēng)議200738接受PCI治療的UA/NSTEMI患者何時(shí)應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑？9492例NSTE-ACS患者隨機(jī)分組：早期應(yīng)用eptifibatide(造影前≥12h)或延遲應(yīng)用eptifibatide（造影后選擇性應(yīng)用）NEnglJMed2009;360:2176-90接受PCI治療的UA/NSTEMI患者何時(shí)應(yīng)用GPIIb/39早期應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑并未改善30天結(jié)果，但增加非致死性出血及輸血NEnglJMed2009;360:2176-90根據(jù)該研究結(jié)果，不建議在NSTE-ACS患者中常規(guī)早期應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑！早期應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑并未改善30天結(jié)果，40控制心絞痛和心肌缺血(1)I類推薦靜息性胸痛正在發(fā)作的患者，床旁連續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)(C)舌下含服或口噴硝酸甘油后靜脈滴注，緩解缺血及相關(guān)癥狀(C)給發(fā)紺或呼吸困難的患者吸氧,SPO2＞90%(C)硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，靜脈注射硫酸嗎啡(C)如有進(jìn)行性胸痛，無(wú)禁忌證，口服β阻滯劑，必要時(shí)靜注(B)頻發(fā)心肌缺血且β阻滯劑為禁忌時(shí)，在無(wú)嚴(yán)重左心室功能受損或其他禁忌時(shí)，可給非二氫吡啶類鈣拮抗劑(如維拉帕米或地爾硫卓)治療(B)ACEl用于左心室收縮功能障礙或心衰、高血壓及合并糖尿病的ACS患者(B)控制心絞痛和心肌缺血(1)I類推薦41控制心絞痛和心肌缺血(2)

IIa類推薦沒(méi)有禁忌證，且β阻滯劑和硝酸甘油已使用全量的復(fù)發(fā)性缺血患者，口服長(zhǎng)效鈣拮抗劑(C)所有ACS患者使用ACEI(B)強(qiáng)化藥物治療后仍頻發(fā)或持續(xù)缺血者，或冠脈造影之前或之后血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，使用IABP治療嚴(yán)重缺血(C)

IIb類推薦非二氫吡啶類鈣拮抗劑緩釋制劑替代β阻滯劑(B)二氫吡啶類鈣拮抗劑短效制劑與β阻滯劑合用(B)

III類(不推薦應(yīng)用)應(yīng)用西地那非（偉哥）24h內(nèi)使用硝酸甘油或其他硝酸酯類藥物(C)未用β阻滯劑時(shí)用短效二氫吡啶鈣拮抗劑，變異性心絞痛除外(A)控制心絞痛和心肌缺血(2)IIa類推薦42新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基本技能重視危險(xiǎn)分層,掌握早期冠狀動(dòng)脈血管重建的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)心肌損傷標(biāo)記物穩(wěn)定斑塊,預(yù)防血栓,控制心紋痛和心肌缺血,促使病情穩(wěn)定PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基43新指南是如何推薦的？對(duì)于UA/NSTEMI患者是否常規(guī)行早期PCI一直沒(méi)有定論對(duì)于非ST段抬高ACS特別是高危ACS患者，選擇早期PCI輔以充分的抗缺血、抗血小板和強(qiáng)化降脂藥物治療，較之選擇保守治療有更良好的臨床療效新指南是如何推薦的？對(duì)于UA/NSTEMI患者是否常規(guī)行早期44部分研究與指南有沖突：

早期有創(chuàng)治療vs保守治療1200例非ST抬高ACS,TnT≥0.03μg/L早期有創(chuàng)治療（隨機(jī)分組后24~48h）或保守治療（如藥物治療無(wú)效則行有創(chuàng)治療）NEnglJMed2005;353:1095-104部分研究與指南有沖突：

早期有創(chuàng)治療vs保守治療120045早期介入治療并未顯出優(yōu)勢(shì)NEnglJMed2005;353:1095-104早期介入治療并未顯出優(yōu)勢(shì)NEnglJMed2005;46新近的研究支持指南建議

早期有創(chuàng)治療vs延遲介入治療3031NSTE-ACS患者隨機(jī)接受早期有創(chuàng)治療(coronaryangiography≤24hafterrandomization)或延遲有創(chuàng)治療(coronaryangiography≥36

hafterrandomization)NEnglJMed2009;360:2165-75新近的研究支持指南建議

早期有創(chuàng)治療vs延遲介入治療3047死亡、MI及卒中等主要聯(lián)合終點(diǎn)無(wú)差別(P=0.15).NEnglJMed2009;360:2165-75死亡、MI及頑固性心絞痛等次要聯(lián)合終點(diǎn)有差別(P=0.002)死亡、MI及卒中等主要聯(lián)合終點(diǎn)無(wú)差別(P=0.15).48亞組分析顯示高?；颊咴缙诮槿胫委熓芤娲驨EnglJMed2009;360:2165-75亞組分析顯示高危患者早期介入治療受益大NEnglJMe49NSTE-ACS薈萃分析結(jié)果BavryAA,etal.JAmCollCardiol2006;48:1319–1325NSTE-ACS薈萃分析結(jié)果BavryAA,etal.50血運(yùn)重建適應(yīng)證和時(shí)機(jī)I類推薦

UA/NSTEMI患者和具有下列高危因素之一者，行早期有創(chuàng)治療(A)：①盡管已采取強(qiáng)化抗缺血治療，但仍有靜息或低活動(dòng)量復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血；②cTnT或cTnI明顯升高；③新出現(xiàn)ST段下移；④復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴有與缺血有關(guān)的心衰癥狀、S3奔馬律、肺水腫、肺啰音增多或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全；⑤血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定IIa類推薦

治療后仍有復(fù)發(fā)性ACS表現(xiàn)，但無(wú)進(jìn)行性缺血或高危特征的患者，行早期有創(chuàng)治療(C)III類(不推薦應(yīng)用)

(1)多臟器病變(即肝功不全、呼吸功能不全、肝癌、肺癌等)及血管重建術(shù)危險(xiǎn)性可能大于益處的患者行冠脈造影(C)

(2)不愿行血管重建治療的患者行冠脈造影，無(wú)論其臨床表現(xiàn)如何(C)

血運(yùn)重建適應(yīng)證和時(shí)機(jī)I類推薦

UA/NSTEMI患者和具有下51新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基本技能重視危險(xiǎn)分層,掌握早期冠狀動(dòng)脈血管重建的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)心肌損傷標(biāo)記物穩(wěn)定斑塊,預(yù)防血栓,控制心紋痛和心肌缺血,促使病情穩(wěn)定PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基52出院后治療的建議（1）

I類推薦無(wú)禁忌時(shí)，阿司匹林75-150mg(A)不能耐受阿司匹林時(shí)使用氯吡格雷(A)聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷9-12個(gè)月(B)無(wú)禁忌證時(shí)使用β阻滯劑抗缺血(A)β阻滯劑治療缺血無(wú)效時(shí)(B)或β阻滯劑有禁忌或嚴(yán)重副作用時(shí)(C)使用鈣拮抗劑，避免用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑，變異型心絞痛除外使用他汀類：LDL-C目標(biāo)值<2.59mmol/L(l00mg/dl)，高?；颊週DL-C

<2.07mmol/L(80mg/dl)以下(A)LDL-C達(dá)標(biāo)后，單獨(dú)出現(xiàn)HDL-C

<1.04mmol/L(40mg/dl)或同時(shí)存在其他血脂指標(biāo)異常，可聯(lián)合使用貝特類或煙酸類藥物(B)

出院后治療的建議（1）I類推薦53出院后治療的建議（2）

I類推薦慢性心衰、左心功能不全(LVEF<0.40)、高血壓或糖尿病的患者口服ACEI(A)控制高血壓<140/90mmHg(B)糖尿病患者糖化血紅蛋白(HbAlC)<6.5%(B)用硝酸酯類控制心絞痛(C)鼓勵(lì)患者戒煙(B)肥胖患者應(yīng)減重(B)給予患者運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)(C)出院后治療的建議（2）I類推薦54出院后治療的建議（3）

IIa類推薦HDL-C<1.04mmol/L(40mg/dl)和甘油三脂(TG)>5.2mmol/L(200mg/dl))的患者，使用貝特類或煙酸類藥物(B)絕經(jīng)后婦女ACS發(fā)病前已開(kāi)始雌激素替代治療(HRT)者，繼續(xù)該治療(C)所有ACS患者使用ACEI(B)

IIb類推薦合用或不合用阿司匹林的低強(qiáng)度華法林抗凝(B)用抗抑郁藥治療抑郁癥(C)

III類(不推薦應(yīng)用)絕經(jīng)后婦女在ACS后開(kāi)始雌激囊替代治療(B)出院后治療的建議（3）IIa類推薦55ThankYouThankYou56謝謝46、我們?nèi)粢呀邮茏顗牡?，就再?zèng)]有什么損失?！突?/p>

47、書(shū)到用時(shí)方恨少、事非經(jīng)過(guò)不知難?！懹?/p>

48、書(shū)籍把我們引入最美好的社會(huì)，使我們認(rèn)識(shí)各個(gè)時(shí)代的偉大智者?！访罓査?/p>

49、熟讀唐詩(shī)三百首，不會(huì)作詩(shī)也會(huì)吟?！獙O洙

50、誰(shuí)和我一樣用功，誰(shuí)就會(huì)和我一樣成功?！刂x謝46、我們?nèi)粢呀邮茏顗牡模驮贈(zèng)]有什么損失。——卡耐基57不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南56、死去何所道，托體同山阿。57、春秋多佳日，登高賦新詩(shī)。58、種豆南山下，草盛豆苗稀。晨興理荒穢，帶月荷鋤歸。道狹草木長(zhǎng)，夕露沾我衣。衣沾不足惜，但使愿無(wú)違。59、相見(jiàn)無(wú)雜言，但道桑麻長(zhǎng)。60、迢迢新秋夕，亭亭月將圓。不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南56、死去何所道，托體同山阿。57、春秋多佳日，登高賦新詩(shī)。58、種豆南山下，草盛豆苗稀。晨興理荒穢，帶月荷鋤歸。道狹草木長(zhǎng)，夕露沾我衣。衣沾不足惜，但使愿無(wú)違。59、相見(jiàn)無(wú)雜言，但道桑麻長(zhǎng)。60、迢迢新秋夕，亭亭月將圓。不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南中國(guó)UA/NSTEMI指南最新更新中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和中華心血管病雜志編輯委員會(huì)根據(jù)近年來(lái)有關(guān)的臨床試驗(yàn)結(jié)果參考AHA/ACC及ESC新近修訂的指南結(jié)合我國(guó)ACS防治的經(jīng)驗(yàn)中華心血管病雜志，2007，35（4）：295當(dāng)前，品德與社會(huì)這門課程在農(nóng)村小學(xué)中基本上流于形式，成為所為的副科，可上可不上，可有可無(wú)的課程。造成這方面的原因有許多，如：社會(huì)、學(xué)校受應(yīng)試教育的影響，對(duì)品德與社會(huì)這門課不夠重視，任這門課的老師多數(shù)是間任，老師本身的素質(zhì)也跟不上這門課程的發(fā)展等。如何才能使當(dāng)前農(nóng)村小學(xué)的品德與社會(huì)這門程不流于形式呢？通過(guò)本人的教學(xué)實(shí)踐與探索，談一點(diǎn)自己的膚淺的體會(huì)，應(yīng)從以下方面來(lái)進(jìn)行。一、提高認(rèn)識(shí)，從思想上重視《品德與社會(huì)》這門課程品德與社會(huì)這門課程的開(kāi)設(shè)是教育孩子要從小有一個(gè)好的人品，好的人品是要從遵守各種倫理道德做起。今后才能更好地融入社會(huì)，更好地為社會(huì)服務(wù)。品德與社會(huì)是國(guó)家重視小學(xué)德育教育的重要體現(xiàn)，也是農(nóng)村小學(xué)生進(jìn)行德育教育的重要工具。因此，對(duì)品德與社會(huì)這門課程重視與否，課程上得好與壞，是德育教育能否取得良好效果的重要前提。學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)和老師要加強(qiáng)提高認(rèn)識(shí)，就要從思想上重視，加強(qiáng)品德與社會(huì)這門課程的教學(xué)工作，讓品德與社會(huì)融入農(nóng)村兒童的內(nèi)心世界，影響他們的心靈。使他們將來(lái)成為有用于社會(huì)的人。良好的品德是一個(gè)健全人格的根基，是公民素質(zhì)的核心。具有良好素質(zhì)的公民越來(lái)越成為人的內(nèi)在要求。品德與社會(huì)課程是以社會(huì)主義核心價(jià)值體系為指導(dǎo)，以滿足小學(xué)生的身心健康需要為目標(biāo)，以小學(xué)生社會(huì)活動(dòng)為基礎(chǔ)。注重農(nóng)村小學(xué)生在主動(dòng)學(xué)習(xí)的過(guò)程中，初步掌握認(rèn)識(shí)社會(huì)事物和現(xiàn)象的方法，提高道德判斷和行為選擇能力，發(fā)展農(nóng)村小學(xué)生主動(dòng)適應(yīng)社會(huì)、積極參與社會(huì)的能力。品德與社會(huì)這一門課是教育孩子怎樣做人，怎樣生活，作為一名《品德與社會(huì)》的老師必須清楚地認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)。二、加強(qiáng)《品德與社會(huì)》這門學(xué)科的教學(xué)《品德與社會(huì)》這門課程是在小學(xué)開(kāi)設(shè)一門以學(xué)生生活為基礎(chǔ)、以學(xué)生良好品德形成為核心、促進(jìn)學(xué)生社會(huì)性發(fā)展的綜合性課程。具有綜合性、實(shí)踐性、開(kāi)放性。在《品德與社會(huì)》的教學(xué)中，要以學(xué)生的生活為主線，讓學(xué)生學(xué)習(xí)做人與做事的基礎(chǔ)知識(shí)，關(guān)注周圍社會(huì)的發(fā)展和變化，并能夠運(yùn)用已有的經(jīng)驗(yàn)和所學(xué)的知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題，使學(xué)生形成良好的道德品質(zhì)和道德修養(yǎng)。注意提供多樣化的學(xué)習(xí)方式，讓學(xué)生通過(guò)不同的學(xué)習(xí)方式，認(rèn)識(shí)世界，思考與自己生活密切聯(lián)系的實(shí)際問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行拓展性的學(xué)習(xí)和探索。在《品德與社會(huì)》教學(xué)中跟教材注重創(chuàng)設(shè)有利于學(xué)生發(fā)現(xiàn)、探究、質(zhì)疑、合作的學(xué)習(xí)活動(dòng)，切實(shí)豐富學(xué)生的學(xué)習(xí)和生活經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)闊學(xué)生的視野，使學(xué)生形成符合社會(huì)規(guī)范的價(jià)值觀念。如，在教《?J識(shí)我自己》一課時(shí)，根據(jù)教材的安排首先讓孩嘗試、探索和體驗(yàn)；首先給自己畫(huà)像作為切入點(diǎn)，可能還是第一次，尤其又是畫(huà)人，肯定有這樣或那樣的困難，可先讓學(xué)生看看其它班級(jí)同學(xué)畫(huà)的較有特色的畫(huà)像，這樣對(duì)孩子會(huì)一點(diǎn)啟發(fā)。讓學(xué)生知道，畫(huà)得像不像并不重要，重要的是是否畫(huà)出自己的特點(diǎn)。老師可以在黑板上畫(huà)出幾個(gè)簡(jiǎn)單的頭像：哭的、笑的、皺眉的、生氣的等，做個(gè)簡(jiǎn)單的輔導(dǎo)。因?yàn)閷W(xué)生畫(huà)自己的確很難，關(guān)鍵是讓學(xué)生參與。畫(huà)完后爭(zhēng)取每人都在全班展示，說(shuō)說(shuō)自己的優(yōu)點(diǎn)，大家要鼓掌表示鼓勵(lì)。其次如果學(xué)生展示了最能代表自己特征的物品，可以通過(guò)讓學(xué)生介紹自己的物品，說(shuō)明這個(gè)物品的特征，自己為什么選擇這個(gè)物品等進(jìn)行交流和溝通，達(dá)到認(rèn)識(shí)自己的目的。這樣是孩子有了一個(gè)認(rèn)識(shí)自己與他人的過(guò)程。再讓學(xué)生找找自己的優(yōu)點(diǎn)；如干凈工整的作業(yè)、幫助同學(xué)、做值日和學(xué)生寫(xiě)的作文《我喜歡我》，目的是啟發(fā)學(xué)生擺擺自己的優(yōu)點(diǎn)。讓學(xué)生充分顯示自己的優(yōu)點(diǎn)，并啟發(fā)學(xué)生互相提優(yōu)點(diǎn)?？梢越M織以下活動(dòng)：（1）給爸爸媽媽寫(xiě)“喜報(bào)”，報(bào)告自己的進(jìn)步。（2）給自己設(shè)計(jì)一顆“成長(zhǎng)樹(shù)”，每片葉子上寫(xiě)一條優(yōu)點(diǎn)或一個(gè)進(jìn)步，期末如果枝繁葉茂，說(shuō)明自己進(jìn)步很快。最后學(xué)習(xí)別人的長(zhǎng)處；教材通過(guò)故事、圖畫(huà)說(shuō)明取長(zhǎng)補(bǔ)短的道理。在學(xué)生的實(shí)際生活中這樣的事例還很多，教材列舉了一些事例，啟發(fā)學(xué)生說(shuō)說(shuō)自己在這方面的感受，認(rèn)識(shí)學(xué)習(xí)別人長(zhǎng)處的重要性。要在學(xué)生充分討論發(fā)表自己感想的基礎(chǔ)上進(jìn)行。教學(xué)生怎樣做人怎樣生活，首先要認(rèn)識(shí)自己，懂得自己的優(yōu)點(diǎn)和不足。才能應(yīng)該學(xué)習(xí)別人的優(yōu)點(diǎn)和長(zhǎng)處，學(xué)會(huì)客觀地評(píng)價(jià)自己和他人，懂得自尊、自愛(ài)，增強(qiáng)自尊心和自信心。今后更好地做人，更好地生活，更好地融入社會(huì)。又如，在教我與家庭這一單元時(shí)，使學(xué)生充分認(rèn)識(shí)、了解家庭，樹(shù)立家庭責(zé)任意識(shí)為主要內(nèi)容。懂得了家庭是社會(huì)的細(xì)胞，是兒童成長(zhǎng)的搖籃，是兒童認(rèn)識(shí)社會(huì)的起點(diǎn)。通過(guò)對(duì)家庭及周邊環(huán)境的了解，讓兒童從認(rèn)識(shí)家庭開(kāi)始，了解自己與家庭的關(guān)系及責(zé)任，從而體會(huì)和睦家庭對(duì)自己健康成長(zhǎng)的重要影響。在家庭中，要使學(xué)生知道家人愛(ài)我，我也愛(ài)他們，這是家庭成員之間的真摯感受。孝敬父母和長(zhǎng)輩是中華民族的傳統(tǒng)美德，是一個(gè)人應(yīng)有的良好品質(zhì)。學(xué)生生活在家庭里，得到了父母和長(zhǎng)輩無(wú)微不至的關(guān)愛(ài)，要使他們懂得自己也應(yīng)該尊敬、關(guān)心、孝敬父母和長(zhǎng)輩；感激父母和長(zhǎng)輩的關(guān)心、愛(ài)護(hù)，也要為他們獻(xiàn)出自己的一份愛(ài)心。引導(dǎo)兒童大膽地與家人溝通，以實(shí)現(xiàn)家庭成員之間的相互尊重、關(guān)心和理解。鄰里之間應(yīng)該和睦相處、互相幫助、互相謙讓。遠(yuǎn)親不如近鄰，每一個(gè)人都要為維護(hù)和增進(jìn)鄰居之間的和睦盡一份力量。優(yōu)美的環(huán)境使人心情舒暢，臟亂的環(huán)境使人心生你厭惡。優(yōu)美的環(huán)境要依靠大家來(lái)創(chuàng)造和維護(hù)，特別是注意保持環(huán)境衛(wèi)生，這樣才會(huì)使居民小區(qū)變得美麗，大家愉快生活。使學(xué)生懂得家庭、鄰居是社會(huì)的一部分，教育學(xué)生正確處理好家庭、鄰居之間的關(guān)系。引導(dǎo)孩子學(xué)會(huì)待人處事，從小養(yǎng)成對(duì)家人、鄰居社會(huì)的責(zé)任感和良好的行為習(xí)慣。在《品德與社會(huì)》教學(xué)中創(chuàng)設(shè)一個(gè)開(kāi)放式的教學(xué)環(huán)境，使學(xué)生在民主、自主的環(huán)境中充滿興趣地學(xué)習(xí)，再加上教學(xué)內(nèi)容的生活化，使學(xué)生的實(shí)現(xiàn)生活成為課堂內(nèi)容的主要源泉，以密切聯(lián)系學(xué)生生活的主要活動(dòng)或?qū)嵺`活動(dòng)為載體，從而更好地引導(dǎo)學(xué)生在生活中發(fā)展，在發(fā)展中生活。以更好地養(yǎng)成學(xué)生的良好的道德品質(zhì)和行為。總之，品德與社會(huì)的教學(xué)，力求給學(xué)生展現(xiàn)更大的更豐富的世界，同時(shí)又力促于學(xué)生的生活實(shí)際，指導(dǎo)學(xué)生的日常生活以及心理調(diào)適。在農(nóng)村小學(xué)要教好《品德與社會(huì)》這一門課程，任重而道遠(yuǎn)。俗話說(shuō)得好：“沒(méi)有規(guī)矩，不成方圓。”對(duì)初中班級(jí)來(lái)說(shuō)，建設(shè)健全高效的班規(guī)、班風(fēng)無(wú)疑是非常有必要的。事實(shí)上，班級(jí)制度應(yīng)融匯在學(xué)生的各個(gè)方面，而對(duì)農(nóng)村初中寄宿班的班主任來(lái)說(shuō)，摸清工作重點(diǎn)，將一整套學(xué)習(xí)、生活、紀(jì)律制度應(yīng)用于班級(jí)管理的方方方面，必將有益于學(xué)生身心的健康發(fā)展。一、民主化的管理模式農(nóng)村孩子早當(dāng)家，寄宿班級(jí)的學(xué)生更是早早地認(rèn)識(shí)到了生活的意義。寄宿班的學(xué)生相比起走讀班的學(xué)生來(lái)說(shuō)，往往更具有自立精神與自強(qiáng)意識(shí)，班主任在管理班級(jí)的過(guò)程中，理應(yīng)認(rèn)識(shí)到學(xué)生的自主性并積極引導(dǎo)他們的主人翁意識(shí)，嘗試讓班干部、學(xué)生參與到班級(jí)建設(shè)的過(guò)程中，以此適應(yīng)班集體的需要。以我在班級(jí)管理中的實(shí)際情況為例，我所執(zhí)教的班級(jí)就是一個(gè)寄宿班，班里的學(xué)生大多意志堅(jiān)定，行為處事有分寸，也懂得如何處理好與同學(xué)及老師之間的關(guān)系。有鑒于此，我主動(dòng)鼓勵(lì)學(xué)生參與到班級(jí)日常規(guī)范的制定之中，對(duì)早自習(xí)的內(nèi)容及班級(jí)值日表等內(nèi)容的安排，更是嚴(yán)格規(guī)劃了詳細(xì)、民主的方針，對(duì)那些在某些日子無(wú)法打掃的學(xué)生予以照顧，對(duì)學(xué)生希望自習(xí)時(shí)能閱讀古文的請(qǐng)求也加以理解。依靠?⒀?生導(dǎo)入到班級(jí)規(guī)范的制定過(guò)程中，我成功調(diào)動(dòng)起了大家的民主意識(shí)。初中生處在性情敏感、對(duì)旁人評(píng)價(jià)極為在乎的心理階段，寄宿班級(jí)的學(xué)生在這方面則顯得尤為突出。注重班級(jí)制度的建設(shè)固然是好事，可倘若班主任在制定規(guī)矩時(shí)不考慮學(xué)生的感受、不顧及學(xué)生的心愿、不與學(xué)生討論，而只是憑借一腔熱血一味強(qiáng)制實(shí)施，即使是再好的管理制度，也注定無(wú)法令學(xué)生真心感到認(rèn)同。二、對(duì)學(xué)生平等對(duì)待學(xué)生和教師在自由人格上是完全平等的，學(xué)生有他們自己的一套思路、想法，在班級(jí)建設(shè)過(guò)程中尊重學(xué)生的思路、尊重學(xué)生的想法無(wú)疑是班級(jí)管理走向成功的基礎(chǔ)。在班集體建設(shè)過(guò)程中，班主任應(yīng)努力將班級(jí)打造成大家的“第二個(gè)家”，使所有學(xué)生在人人平等、人人友愛(ài)互助的環(huán)境下真正取得良好的成績(jī)。以班上的情況為例，無(wú)論男女，無(wú)論學(xué)習(xí)成績(jī)好壞，無(wú)論家庭情況如何，我都竭力對(duì)每一個(gè)學(xué)生保持一視同仁的態(tài)度，在班上分配座位時(shí)，我嚴(yán)格采取以身高、視力水平為基準(zhǔn)的分配方式，使每一個(gè)學(xué)生都能按照自身實(shí)際情況得到適合自己的座位。同時(shí)，初中生比較淘氣，也經(jīng)常容易因?yàn)橐稽c(diǎn)小事起沖突。當(dāng)學(xué)生打架被拉開(kāi)或兩人來(lái)找我“評(píng)理”時(shí)，我不會(huì)因自己的喜好偏袒其中任何一人，更不會(huì)“和稀泥”，不會(huì)勸導(dǎo)學(xué)生“忍忍算了”“他為什么打你，肯定是你也有問(wèn)題”。對(duì)學(xué)生之間的沖突，我不會(huì)因?yàn)槭呛⒆又g的問(wèn)題而忽視甚至是覺(jué)得“不重要”，相反，在實(shí)際管理中我總會(huì)深入調(diào)查其他學(xué)生的評(píng)價(jià)，分析沖突雙方的說(shuō)法，對(duì)有過(guò)錯(cuò)的學(xué)生加以批評(píng)，以此盡量實(shí)現(xiàn)公正。事實(shí)上，班主任在管理過(guò)程中最忌諱的事就是“不置可否”。初中生最關(guān)心的問(wèn)題，莫過(guò)于老師處理事情是否公正、是不是真的將他們的事放在心上，一位真正正直、真正將學(xué)生視為平等的人的教師，是絕不會(huì)容忍班級(jí)內(nèi)有任何不公平現(xiàn)象的存在的。三、不拋棄、不放棄每一個(gè)學(xué)生調(diào)查的結(jié)果及實(shí)際教學(xué)、管理的情況說(shuō)明，許多農(nóng)村“留守學(xué)生”往往存在著道德素質(zhì)及行為習(xí)慣上的問(wèn)題，農(nóng)村初中的教育水平較城市初中落后許多，面對(duì)學(xué)習(xí)成績(jī)較差、道德品質(zhì)較差的學(xué)生，教師會(huì)因沒(méi)有好的教育方法而放棄這類學(xué)生，這無(wú)疑是不正確的。事實(shí)上，一些學(xué)生之所以學(xué)壞，只是因?yàn)樗麄冊(cè)谏钪腥鄙俑改讣伴L(zhǎng)輩的管教。他們身上往往存在著一些閃光點(diǎn)，但由于過(guò)早進(jìn)入社會(huì)，帶來(lái)了壓力與陰霾，掩蓋或遮蔽了他們的這些亮點(diǎn)。對(duì)此，教師不應(yīng)放棄這些遠(yuǎn)離父母、遠(yuǎn)離家人的寄宿學(xué)生，而是應(yīng)當(dāng)找好角度、找好方法使他們認(rèn)識(shí)到自身的優(yōu)點(diǎn)，進(jìn)而在教師的關(guān)心及引導(dǎo)中真正成才。在我班上就存在著這樣的學(xué)生，他父母外出打工，本人就留在學(xué)校當(dāng)寄宿生，他經(jīng)常遲到曠課，甚至還在校外和一些不三不四的人混在一起，對(duì)此，我并未放棄對(duì)他的教導(dǎo)，而是結(jié)合他“會(huì)帶領(lǐng)大家為孤寡老人抬水”的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)其進(jìn)行稱贊及表?yè)P(yáng)，從而一步步重新樹(shù)立起了他的上進(jìn)心及自信心，使其重新踏上了人生正軌?？偠灾瑸榱藢W(xué)生的健康成長(zhǎng)，優(yōu)化班級(jí)管理、加強(qiáng)班級(jí)建設(shè)，努力在班級(jí)內(nèi)部為他們建造一個(gè)溫馨、友愛(ài)、互助的第二家庭，這對(duì)初中寄宿班的班主任來(lái)說(shuō)是一切班級(jí)問(wèn)題的重心。不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南56、死去58不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南59中國(guó)UA/NSTEMI指南最新更新中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和中華心血管病雜志編輯委員會(huì)根據(jù)近年來(lái)有關(guān)的臨床試驗(yàn)結(jié)果參考AHA/ACC及ESC新近修訂的指南結(jié)合我國(guó)ACS防治的經(jīng)驗(yàn)中華心血管病雜志，2007，35（4）：295中國(guó)UA/NSTEMI指南最新更新中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和60適應(yīng)證分類適應(yīng)證分類定義I已證實(shí)和/或一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療II治療方式的有用性/有效性的證據(jù)或/和意見(jiàn)存在分歧IIa證據(jù)/意見(jiàn)傾向于有用/有效IIb有關(guān)觀點(diǎn)或證據(jù)不能充分說(shuō)明有用/有效III證據(jù)證實(shí)或?qū)＜夜J(rèn)該治療方式無(wú)用/無(wú)效、有時(shí)甚至有害適應(yīng)證分類適應(yīng)證分類定義I已證實(shí)和/或一致公認(rèn)有益、有用和有61證據(jù)等級(jí)證據(jù)等級(jí)定義A從多個(gè)隨機(jī)臨床研究或薈萃分析中得到的數(shù)據(jù)B從1個(gè)隨機(jī)臨床研究或大型非隨機(jī)化研究中得到的數(shù)據(jù)C從專家共識(shí)和/或小型研究、回顧研究、注冊(cè)研究中獲得的數(shù)據(jù)證據(jù)等級(jí)證據(jù)等級(jí)定義A從多個(gè)隨機(jī)臨床研究或薈萃分析中62新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基本技能重視危險(xiǎn)分層,掌握冠狀動(dòng)脈血管重建的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)心肌損傷標(biāo)記物穩(wěn)定斑塊,預(yù)防血栓,控制心紋痛和心肌缺血,促使病情穩(wěn)定PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基63重視臨床技能，避免有創(chuàng)診斷檢查的濫用盡管冠造影被視為冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn),但是問(wèn)診、物理診斷和簡(jiǎn)便價(jià)廉的心電圖檢查能夠幫助我們用最合理的成本和代價(jià)解決患者的診斷和鑒別診斷評(píng)價(jià)一個(gè)科室或?qū)Ч苁业乃綉?yīng)強(qiáng)調(diào)冠脈造影適應(yīng)證的掌握情況和造影的陽(yáng)性率,避免創(chuàng)傷檢查的不恰當(dāng)及過(guò)度使用,甚至濫用重視臨床技能，避免有創(chuàng)診斷檢查的濫用盡管冠造影被視為冠心病診64ACS定義ACS是一大類包含不同臨床特征、臨床危險(xiǎn)性及預(yù)后的臨床癥候群，它們有共同的病理機(jī)制，即冠狀動(dòng)脈硬化斑塊破裂、血栓形成，并導(dǎo)致病變血管不同程度的阻塞根據(jù)心電圖有無(wú)ST段持續(xù)抬高，將ACS區(qū)分為ST段抬高和非抬高兩大類，前者主要為ST段抬高心肌梗死(大多數(shù)為Q波心肌梗死，少數(shù)為非Q波心肌梗死)，后者包括不穩(wěn)定心絞痛和NSTEMI。NSTEMI大多數(shù)為非Q波心梗，少數(shù)為Q波心梗ACS定義ACS是一大類包含不同臨床特征、臨床危險(xiǎn)性及預(yù)后的65臨床表現(xiàn)靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時(shí)且通常持續(xù)2Omin以上初發(fā)心絞痛：1個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級(jí)在IV級(jí)以上惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低(心絞痛分級(jí)至少增加1級(jí)，或至少達(dá)到III級(jí))*變異性心絞痛：也是UA的一種，通常是自發(fā)性。其特點(diǎn)是一過(guò)性ST段抬高，多數(shù)自行緩解不演變?yōu)樾墓＃贁?shù)可演變成心梗。發(fā)病原因?yàn)閯?dòng)脈硬化斑塊導(dǎo)致局部?jī)?nèi)皮功能紊亂和冠狀動(dòng)脈痙攣，硝酸甘油和鈣拮抗劑可使其緩解

*加拿大心血管病學(xué)會(huì)(CanadianCardiovascularSociety，CCS)心絞痛分級(jí)臨床表現(xiàn)靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時(shí)且通常持續(xù)2Omin66體征大部分UA/NSTEMI可無(wú)明顯體征。高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出現(xiàn)的肺啰音或原有啰音增加，出現(xiàn)第三心音(S3)、心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速，以及新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全等體征

體征大部分UA/NSTEMI可無(wú)明顯體征。高危患者67心電圖表現(xiàn)靜息心電圖是診斷UA/NSTEMI的最重要方法ST-T動(dòng)態(tài)變化是UA/NSTEMI最可靠的心電圖表現(xiàn)發(fā)作時(shí)倒置T波呈偽性改善(假性正?；?，發(fā)作后恢復(fù)原倒置狀態(tài)更具有診斷價(jià)值，提示急性心肌缺血并高度提示嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病發(fā)作時(shí)心電圖顯示胸前導(dǎo)聯(lián)對(duì)稱的T波深倒置并呈動(dòng)態(tài)改變，多提示左前降支嚴(yán)重狹窄心電圖正常并不能排除ACS的可能性NSTEMI的心電圖ST段壓低和T波倒置比UA更明顯和持久，并有系列演變過(guò)程心電圖表現(xiàn)靜息心電圖是診斷UA/NSTEMI的最重要方法68新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基本技能重視危險(xiǎn)分層,掌握早期冠狀動(dòng)脈血管重建的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)心肌損傷標(biāo)記物穩(wěn)定斑塊,預(yù)防血栓,控制心紋痛和心肌缺血,促使病情穩(wěn)定PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基69癥狀出現(xiàn)，ACS診斷低危保守治療危險(xiǎn)分層高危有創(chuàng)性治療2007年中國(guó)UA/NSTEMI指南更新的內(nèi)容和依據(jù)—基于危險(xiǎn)評(píng)估,分層治療癥狀出現(xiàn)，ACS診斷低危保守治療危險(xiǎn)分層高危有創(chuàng)性治療20070診斷和危險(xiǎn)分層建議（1）I類推薦

(1)靜息性胸痛時(shí)間大于20min，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或近期有暈厥或先兆暈厥而擬診ACS的患者，應(yīng)立即送往急診科(證據(jù)水平C)

(2)胸痛患者應(yīng)做早期危險(xiǎn)分層，重點(diǎn)在心絞痛癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)、心電圖所見(jiàn)和心肌損傷標(biāo)記物(證據(jù)水平B)(3)進(jìn)行性胸痛患者應(yīng)即刻(10min內(nèi))做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，并觀察心電圖動(dòng)態(tài)變化(證據(jù)水平C)

(4)所有ACS患者均應(yīng)測(cè)定心肌損傷標(biāo)記物。肌鈣蛋白是心臟特異的優(yōu)選標(biāo)記物，所有患者均應(yīng)測(cè)定；也可以測(cè)定CK-MB(證據(jù)水平C)

診斷和危險(xiǎn)分層建議（1）I類推薦

(1)靜息性胸痛時(shí)間大于271診斷和危險(xiǎn)分層建議（2）

IIa類推薦

癥狀發(fā)作6h內(nèi)的患者，除了心臟肌鈣蛋白外，還應(yīng)考慮測(cè)定心臟損傷的早期標(biāo)記物肌紅蛋白(證據(jù)水平C)

IIb類推薦

測(cè)定c反應(yīng)蛋白(CRP)和其他炎性標(biāo)記物(證據(jù)水平B)診斷和危險(xiǎn)分層建議（2）

IIa類推薦

癥狀發(fā)作6h內(nèi)的72不穩(wěn)定性心絞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的危險(xiǎn)分層不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高的心肌梗死診斷與治療指南，中華心血管病雜志，2007，35（4）：295不穩(wěn)定性心絞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的危險(xiǎn)分層不穩(wěn)定心73如何進(jìn)行NSTE-ACS危險(xiǎn)分層？結(jié)合NSTE-ACS危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層常用NSTE-ACS危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)

(GRACE，TIMI，PURSUIT)

來(lái)自大規(guī)模RCT危險(xiǎn)因素分析采用常用臨床指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)方便實(shí)用，可進(jìn)行快速評(píng)分對(duì)預(yù)后判斷符合率較高ACC/AHAUA/NSTEMIGuidelineRevision.Circulation2007;116;e148-e304如何進(jìn)行NSTE-ACS危險(xiǎn)分層？結(jié)合NSTE-ACS危險(xiǎn)評(píng)74GRACE危險(xiǎn)評(píng)分法根據(jù)對(duì)住院死亡率和出院后6個(gè)月死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子來(lái)確定危險(xiǎn)因素，涉及8個(gè)變量ACC/AHAUA/NSTEMIGuidelineRevision.Circulation2007;116;e148-e304EagleKA,etal.JAMA2004;291:2727–33GRACE危險(xiǎn)評(píng)分法根據(jù)對(duì)住院死亡率和出院后6個(gè)月死亡率75下載地址：/grace/acs_risk.cfm

免費(fèi)軟件:計(jì)算GRACE危險(xiǎn)評(píng)分下載地址：/gra76NonSTE-ACS:院內(nèi)死亡率預(yù)測(cè)NonSTE-ACS:6個(gè)月院外死亡率預(yù)測(cè)EagleKA,etal.JAMA2004;291:2727–33NonSTE-ACS:院內(nèi)死亡率預(yù)測(cè)NonSTE-A77TIMI危險(xiǎn)評(píng)分危險(xiǎn)因素評(píng)分年齡65歲13個(gè)CAD危險(xiǎn)因素（糖尿病、高血壓、家族史、脂質(zhì)異常、吸煙）1近7d內(nèi)使用ASA1冠狀動(dòng)脈血管造影狹窄>50％；以前有PCI/CABG史124h內(nèi)靜息心絞痛發(fā)作≥

2次1ST段改變(偏離

≥0.5mm)1心肌標(biāo)志物升高（CK-MBor肌鈣蛋白）1總分：0~7分低危:0~2分;中危:3~4分;高危:5~7分TIMI危險(xiǎn)評(píng)分危險(xiǎn)因素評(píng)分年齡65歲13個(gè)CAD危險(xiǎn)78根據(jù)危險(xiǎn)分層確定治療策略高危患者—盡快用IIb/IIIa拮抗劑,并行冠脈造影決定血運(yùn)重建方式極高?；颊摺贗ABP支持下盡早行冠脈造影及血運(yùn)重建低危患者—抗栓而不溶栓抗血小板：盡快服用阿司匹林、氯吡格雷抗凝：低分子肝素或普通肝素β-受體阻滯劑硝酸酯類擇期行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，根據(jù)心功能、心肌缺血和再發(fā)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)采取相應(yīng)治療冠脈造影血運(yùn)重建根據(jù)危險(xiǎn)分層確定治療策略高危患者—盡快用IIb/IIIa拮抗79新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基本技能重視危險(xiǎn)分層,掌握早期冠狀動(dòng)脈血管重建的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)心肌損傷標(biāo)記物穩(wěn)定斑塊,預(yù)防血栓,控制心紋痛和心肌缺血,促使病情穩(wěn)定PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基80心肌損傷標(biāo)記物與STEMIJACC,2000,36:959心肌損傷標(biāo)記物與STEMIJACC,2000,36:95981TnT與ACS的危險(xiǎn)分層NewbyLK,etal.Circulation,1998;98(18):1853TnT與ACS的危險(xiǎn)分層NewbyLK,etal.C82心肌損傷標(biāo)記物（1）心肌損傷標(biāo)記物可以幫助診斷NSTEMI，并提供有價(jià)值的預(yù)后信息盡管cTnT和cTnI診斷心肌損傷有很高的特異性，但在作出NSTEMI診斷時(shí)，還應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、體征及心電圖變化綜合考慮如癥狀發(fā)作后6h內(nèi)肌鈣蛋白測(cè)定結(jié)果為陰性，應(yīng)在癥狀發(fā)作后8-12h再次測(cè)定肌鈣蛋白心肌損傷標(biāo)記物（1）心肌損傷標(biāo)記物可以幫助診斷NSTEMI83心肌損傷標(biāo)記物（2）肌鈣蛋白能發(fā)現(xiàn)少量心肌壞死的患者，診斷敏感性高，對(duì)于預(yù)后的評(píng)估比其他方法價(jià)值大肌鈣蛋白沒(méi)有增高的患者仍然可能有不良事件的危險(xiǎn)CK-MB特異性和敏感性不如肌鈣蛋白，但仍是發(fā)現(xiàn)較大范圍心肌壞死的一種非常有用的標(biāo)記物CK-MB正常不能除外微灶心肌損害，也不能除外肌鈣蛋白能夠檢測(cè)到的心肌梗死不良后果的危險(xiǎn)肌紅蛋白缺乏心臟特異性，因此不能作為單獨(dú)使用的心肌損傷標(biāo)記物，但有助于心肌梗死的早期診斷心肌損傷標(biāo)記物（2）肌鈣蛋白能發(fā)現(xiàn)少量心肌壞死的患者，診斷敏84新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基本技能重視危險(xiǎn)分層,掌握早期冠狀動(dòng)脈血管重建的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)心肌損傷標(biāo)記物穩(wěn)定斑塊,預(yù)防血栓,控制心絞痛和心肌缺血,穩(wěn)定病情PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基85穩(wěn)定斑塊－他汀類藥物

他汀類藥物在ACS中的應(yīng)用目前已有較多證據(jù)在ACS早期給予他汀類藥物，可以改善預(yù)后，降低終點(diǎn)事件ACS患者應(yīng)在24h內(nèi)檢查血脂，在出院前盡早給予較大劑量他汀類藥物穩(wěn)定斑塊－他汀類藥物他汀類藥物在ACS中的應(yīng)用目前已有較多86ARMYDA-ACS研究復(fù)合主要終點(diǎn)(30-天死亡,MI,TVR)%517P=0.01JACC2007;49:1272對(duì)象:170例ACS接受PCI的患者設(shè)計(jì):術(shù)前12～24h隨機(jī)給安慰劑或阿托伐他汀80mg

術(shù)前即刻阿托伐他汀組再給40mg阿托伐他汀術(shù)后兩組均給阿托伐他汀40mg/天長(zhǎng)期治療ARMYDA-ACS研究%517P=0.01JACC20087

30天時(shí)主要終點(diǎn)各指標(biāo)阿托伐他汀與安慰劑組比較

ARMYDA-ACS4/86(5%)13/85(15%)1/85(2%)14/85(17%)4/86(5%)P=0.04P=0.01%CompositePrimaryEndPointJACC2007;49:127230天時(shí)主要終點(diǎn)各指標(biāo)阿托伐他汀與安慰劑組比較ARMYD88

ARMYDA-RECAPTURE

已用他汀治療的SA和NSTEACS病人再負(fù)荷組（Reloadinggroup）在以往他汀治療基礎(chǔ)上加阿托伐他汀(PCI前12h80mg,