-血栓與止血檢驗分析前的質(zhì)量控制課件

血栓與止血檢驗分析前的質(zhì)量控制基礎(chǔ)理論

一、血管壁的止血功能1、收縮反應(yīng)增強：傷口縮小，血流減慢。2、血小板的激活:形成血小板血栓，堵塞傷口。3、凝血系統(tǒng)的激活：激活Ⅻ，啟動內(nèi)源凝血系統(tǒng)；釋放組織因子，啟動外源凝血系統(tǒng)。4、局部血粘度增高：局部血管通透性增加，血漿外滲，血液濃縮，血粘度增高，血流減慢，有利于止血。三、血液凝固機制1、凝血因子特性：14個，F(xiàn)Ⅲ存在全身組織中。共分4組。（1）、依賴VITK的凝血因子（2）、接觸凝血因子：Ⅺ、Ⅻ（3）、對凝血酶敏感的凝血因子：FⅠ、FⅤ、FⅧ、FXⅢ（4）其它因子：FⅢ、FⅣ四、血液的抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)1、細(xì)胞抗凝作用：主要通過單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)、肝細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞。2、體液抗凝作用：AT-Ⅲ、PC、PS、TM（血栓調(diào)節(jié)蛋白）等。3、其它抗凝物質(zhì)：組織因子途經(jīng)抑制物3、纖維蛋白溶解系統(tǒng)：包括組織型和尿激酶型纖溶酶原激活物、纖溶酶原、纖溶酶、纖溶抑制物。一、檢測系統(tǒng)的要求二、室內(nèi)質(zhì)量控制的方法及要求三、血凝儀之間的比對試驗四、參考范圍的確定五、標(biāo)本采集說明六、常見分析前原因異常結(jié)果分析一、檢測系統(tǒng)的要求血凝儀的試劑、校準(zhǔn)品、消耗品配套使用：

使用非配套分析系統(tǒng)的實驗室應(yīng)按照NCCLS-EP9的要求與配套分析系統(tǒng)的結(jié)果進行比對，以驗證分析系統(tǒng)的有效性。儀器使用前的評價：驗證其性能是否能達(dá)到制造商的性能要求（制造商規(guī)定的性能要求必須滿足臨床需要）。如：精密度、準(zhǔn)確度、攜帶污染、可報告范圍等。攜帶污染率高值樣本對低值樣本的污染實驗方案：取新鮮樣本或定值質(zhì)控，將低值樣本置樣本架1和3位置，高值樣本置于2位置，每個樣本分別測定3次，記錄結(jié)果：N1、N2、N3、A1、A2、A3、N4、N5、N6。計算：k1={[N4-Mean（N1，N2，N3）]/Mean（N1，N2，3）}×100%要求：k1在1/4CLIA'88的范圍內(nèi)。低值樣本對高值樣本的污染

將1、3位置放高值，2位置放低值，方法和要求同上質(zhì)控品的選擇：制定程序和方法，以評價質(zhì)控品的質(zhì)量和適用性。二、室內(nèi)質(zhì)量控制的方法及要求質(zhì)控品的濃度水平：應(yīng)至少使用2個濃度水平（含正常和異常水平）質(zhì)控項目：所有檢測項目均應(yīng)開展質(zhì)控頻度：檢測當(dāng)天至少1次室內(nèi)質(zhì)量控制失控的判斷規(guī)則：至少使用1-3s規(guī)則，多種質(zhì)控規(guī)則的使用可提高誤差撿出概率。

（常用1-3s+2-2s）失控報告：描述失控的情況、核查方法、原因分析、糾正措施及糾正效果的評價質(zhì)控數(shù)據(jù)的管理：原則上每月統(tǒng)計1次，至少應(yīng)保存2年。三、血凝儀之間的比對試驗條件：同一個系統(tǒng)（儀器、試劑）時間：6個月至少一次或更換重要部件后凝血實驗不同系統(tǒng)為什么不能比對？不同儀器的檢測原理不同凝血反應(yīng)為瀑布式，對不同試劑敏感性不一無調(diào)節(jié)系數(shù)（凝血反應(yīng)沒規(guī)律性）解決方法：建立各自的參考區(qū)間、驗證等。血凝儀之間的比對試驗實驗方案：準(zhǔn)備10份新鮮血漿樣本（含正常和異常標(biāo)本），整個實驗應(yīng)在2h內(nèi)完成。分別在基準(zhǔn)儀器和比對儀器上檢測，計算比對儀器和基準(zhǔn)儀器之間的結(jié)果偏差百分比。要求：偏差絕對值在此范圍內(nèi)（1/2CLIA’88）為滿足要求，80%以上標(biāo)本滿足要求為合格（以相對穩(wěn)定的儀器作為基準(zhǔn)機）

（CLIA’88PT、APTT:15%，F(xiàn)IB:20%)四、參考范圍的確定參考范圍不是操作規(guī)程或教科書上訂出的簡單的固定的范圍，而是隨著儀器、試劑、年齡、性別以及環(huán)境等因素而變化的制定建立參考范圍的程序，以確定不同檢測系統(tǒng)的參考范圍如：PT的INR參考范圍為0.85～1.15

其秒數(shù)的范圍，不同批號試劑應(yīng)根據(jù)以下公式計算：INR=實驗秒數(shù)對照秒數(shù)ISI正常對照采集20份以上，年齡在18～55歲，男女各半，剔除服藥者、肝腎功能異常及脂濁溶血標(biāo)本，平靜狀態(tài)下采血。檢測各管，結(jié)果取均值作為正常對照值

試劑更換批號，正常對照均應(yīng)重新獲取廠家提供的參考值或參考范圍不能作為正常對照參考范圍的驗證：試驗方案：測定40份（男女各半）健康人員新鮮血樣本。要求：判斷檢測結(jié)果是否落在本室設(shè)定的參考區(qū)間內(nèi)（95％以上）。確認(rèn)病人的身份及容器（硅化或塑料）。多次反復(fù)采血的病人在同一條件下采血。止血帶不要超過5分鐘，強調(diào)采血順利。迅速將血液和抗凝劑輕輕的顛倒混勻。五、標(biāo)本采集說明標(biāo)本的貯存

全血需在實驗室規(guī)定的時間內(nèi)離心并分離血漿；若標(biāo)本不能在4小時內(nèi)檢測，需分離出血漿并轉(zhuǎn)移至潔凈干燥的符合要求的試管中加蓋保存于2℃～8℃。

當(dāng)天不能檢測的樣本需在-20℃條件下保存，兩周內(nèi)完成檢測；

-70℃條件下的保存期限可達(dá)6個月。

抗凝劑枸櫞酸鈉，0.109mol/L

抗凝劑與血液比例嚴(yán)格按1：9

當(dāng)Hct增高>55%或<25%時，用如下公式換算：

抗凝劑的用量（ml）

=0.00185×全血量（ml）×[100-Hct(%)]特別要注意的是Hct增高的標(biāo)本

依賴維生素K凝血因子包括FII、VII、IX、X，其共同特點---氨基末端含有數(shù)量不等的γ-羧基谷氨酸

在肝合成必須依賴VK，否則無凝血活性

VK缺乏可導(dǎo)致新生兒出血或獲得性成人出血性疾病

具有結(jié)合Ca++的能力，并借助于Ca++與磷脂膜結(jié)合，Ca++起“搭橋”作用。

γ-羧基谷氨酸Ca++磷脂膜II、VIIIX、XVK結(jié)果2PT16.9”/12.5”APTT>180”TT>180”FIB2.17g/L分析：標(biāo)本被肝素污染靜脈留置管血透時所采集處理：聯(lián)系臨床確認(rèn)標(biāo)本的正確采集建議重新采血復(fù)查常見分析前原因異常結(jié)果分析肝素的抗凝原理：

肝素+AT→（構(gòu)型改變暴露活性中心）精氨酸

+IIa、Xa、XIIa、XIa、IXa

(絲氨酸蛋白酶)

（1：1形成復(fù)合物）從而使這些酶失去活性

VIIa不被AT抑制PT為外源凝血系統(tǒng)的篩選試驗，其啟動因子VIIaAPTT為內(nèi)源凝血系統(tǒng)的篩選試驗，其啟動因子XIIaTT所用的試劑成份是IIa

因子X的激活：

FXFXa

V

FVa

[FIXa-VIIIa-Ca++-PF3][TF-VIIa-Ca++]Ca+++PF3此復(fù)合物有FVa參與活性增加30萬倍

凝血酶的生成因子V的激活：[Ca+++PF3+FXa+FVa]IIaII結(jié)果4PT13.4”/12.5”APTT57.2”/36.0”TT16.8”/17.0”FIB3.32g/LFVIII46%FIX52%FXI48%FXII39%分析:

抗磷脂抗體綜合征

抗磷脂抗體干擾凝血因子測定，而不是凝血因子活性真的降低。LAC1.73以上凝血因子檢測是在APTT基礎(chǔ)上進行常見分析前原因異常結(jié)果分析舒普生類抗菌素干擾表面接觸FXIIFXIIaFXIFXIaHMWKFIXFIXaFVIIIaCa++PF3Ca++FXaFVaCa++PF3FXFIIFIIaFgFbLAC抗凝機制內(nèi)源凝血系統(tǒng)LAC結(jié)果5：羊水栓塞患者時間PT(s)APTT(s)FIB(g/L)TT(s)Ca++(mmol/L)產(chǎn)前12.133.04.7014.52.23DIC后22.474.90.5136.71.89DIC后24h17.682.51.1025.41.99DIC后48h13.1107.85.2814.11.65DIC后72h13.268.05.9015.52.08DIC后96h13.049.64.6214.82.51參考范圍11.7~14.829.0~43.02.00~4.0014.0~20.02.10~2.55時間FⅡ:CFⅤ:CFⅦ:CFⅧ:CFⅨ:CFⅩ:CFⅪ:CFⅫ:CDIC后48h1041411911911891318487DIC后96h1091451392221261408877參考范圍82~11472~13485~12078~12868~12884~12282~11872~113常見分析前原因異常結(jié)果分析時間懸浮紅細(xì)胞(u)新鮮冰凍血漿(ml)單采血小板(u)5%白蛋白針(ml)24h內(nèi)727401025024~48h214001025048~72h-5401025072~!96h---250該患者在手術(shù)及發(fā)生DIC后不同時間輸注的各種血量該患者輸注了大量的血制品，體內(nèi)存留過量的枸櫞酸鹽，導(dǎo)致APTT明顯延長。PT原理：

外源凝血啟動到凝血酶生成只需8秒鐘血漿37℃

Ca++足量組織凝血活酶APTTT原理：

血漿

足量激活劑PF337℃

Ca++內(nèi)源凝血啟動到凝血酶生成需要3~5分鐘受檢血漿乏因子血漿

PT或APTT試劑患者正常凝血因子活性檢測原理：制備不同稀釋度時間活度凝血因子測定通常先將受檢血漿做1:10稀釋該患者APTT高度異常是由于血漿中過量的枸櫞酸鹽干擾APTT實驗引起，而不是凝血因子缺乏導(dǎo)致。PT測定的臨床意義參考范圍：10-15SPT時間延長見于：1.ⅠⅡⅤⅦⅩ因子減低，較少見。2.肝臟疾病，3.VK缺乏癥：膽石癥、膽道腫瘤、慢性腸炎、偏食、2-7個月的新生兒以及長期服用廣普抗生素的患者。4.血液中的抗凝物質(zhì)增多，如肝素和FDP增多。5.用于香豆素類口服抗凝劑的監(jiān)控，即PT值在參考值的兩倍，INR2-3。PT縮短見于口服避孕藥、高凝狀態(tài)和血栓性疾病。APTT檢測的臨床意義：參考范圍：24-40SAPTT時間延長：1.Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏。2.使用肝素治療時，APTT監(jiān)測藥物用量。3.血管性血友?。河捎诨颊遃WF缺陷，F(xiàn)Ⅷ不穩(wěn)定，故APTT時間延長。4.異常抗凝物增多：血友病A患者長期輸FⅧ，可產(chǎn)生FⅧ抑制物，APTT時間延長。5.纖溶亢進：如DIC，產(chǎn)生大量FDP，APTT時間延長。纖維蛋白原測定的臨床意義：參考范圍：2-4g/L增高：見于糖尿病、急性心肌梗塞、急性傳染病、結(jié)締組織病