高血脂的合理用藥-張雅慧

③避免增大一種藥物劑量而產(chǎn)生不良反應(yīng)。因此，在以他汀類藥物作為大多數(shù)血脂異常患者的首選治療藥物的基礎(chǔ)上，聯(lián)合另一種降脂藥以全面改善血脂異常，或增強(qiáng)安全性，旨在進(jìn)一步降低心血管病的危險(xiǎn)。高低密度脂蛋白血癥伴高甘油三酯血癥患者，LDL-C水平達(dá)標(biāo)是首要的治療目標(biāo)，然后根據(jù)TG水平來選擇治療措施，即逐漸增加他汀類藥物劑量以進(jìn)一步降低LDL-C和使非HDL-C達(dá)標(biāo)，然后加用另一種降脂藥以降低TG。如LDL-C已降至其目標(biāo)水平，但TG水平＞5.65mmol/L，通常需要小心加用一種煙酸或貝特以盡快降低TG。一般來說，混合型血脂異?；颊撸绻鸗G水平＞2.26mmol/L但＜4.57mmol/L時(shí)，首先使用他汀類藥物，可使TG水平約降低30％，在LDL-C達(dá)標(biāo)后再根據(jù)血脂指標(biāo)的變化選擇單藥治療或聯(lián)合藥物治療。在此基礎(chǔ)上根據(jù)HDL-C水平首先以生活方式改變病伴嚴(yán)重高甘油三酯血癥患者，通常需要聯(lián)合他汀類與貝特類藥物或他汀類與煙酸類藥物。高LDL-C伴顯著低HDL-C患者，LDL-C仍為達(dá)標(biāo)的首要目標(biāo)，在此基礎(chǔ)上根據(jù)HDL-C水平首先以生活方式改變?yōu)橹?，必要時(shí)合用可升高HDL-C的貝特類或煙酸類，特別是存在代謝綜合征時(shí)。他汀類與貝特類或煙酸類藥物合用有增加肌病的危險(xiǎn)，應(yīng)特別汪意安全性。他汀類與貝特類藥物合用以非諾貝特為首選，以小劑量開始，在安全性監(jiān)測下逐步調(diào)整劑量。（二）心血管病相關(guān)危險(xiǎn)因素監(jiān)測血脂異常治療最主要目的是為了防治冠心病，所以根據(jù)是否已有冠心病或冠心病等危癥以及有無心血管危險(xiǎn)因素，結(jié)合血脂水平進(jìn)行全面評價(jià)，以決定治療措施及血脂的目標(biāo)水平。因此，在患者調(diào)脂治療過程中，應(yīng)密切監(jiān)測血壓、血糖、心率等心血管病相關(guān)危險(xiǎn)因素?；颊呷朐簳r(shí)心電圖示：Ⅱ、avF、V5、V6ST段下移，T波倒置，曾經(jīng)因冠心病入院治療，此次住院主要是因?yàn)榉尾扛腥境霈F(xiàn)胸悶、憋氣等慢性心功能不全的癥狀，在應(yīng)用頭孢曲松積極抗感染，強(qiáng)效利尿劑后心功能很快糾正。出院時(shí)患者咳嗽咳痰明顯減輕，聽診雙肺啰音消失。患者既往高血壓病病史3余年，最高220mmHg，診斷為3級高血壓，根據(jù)指南給予長效、24小時(shí)的平穩(wěn)降壓方案，CCB類硝苯地平控釋片聯(lián)合ARB類氯沙坦鉀片，患者入院時(shí)血壓191/81mmHg，出院時(shí)血壓155/75mmHg?；颊呒韧悄虿∈?5余年，最高27mmol/L，入院前一直應(yīng)用精蛋白生物合成人胰島素注射液（諾和靈30R筆芯）早16U，晚14U皮下注射及阿卡波糖口服治療。住院期間血糖波動(dòng)在6.5-16.7mmol/l，糖化血紅蛋白7.70%。調(diào)整胰島素降糖方案為：精蛋白生物合成人胰島素注射液早16U，晚16U皮下注射；并繼續(xù)監(jiān)測血糖。（三）藥品不良反應(yīng)監(jiān)測大多數(shù)人對他汀類藥物的耐受性良好，副作用通常較輕且短暫。常見的主要有惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，偶見血氨基轉(zhuǎn)移酶可逆性升高等，比較罕見的有肌炎、肌痛、橫紋肌溶解等。依折麥布的臨床應(yīng)用相對安全、有效，不良反應(yīng)少見且輕微，其發(fā)生率與安慰劑相似。不良反應(yīng)有：①頭痛、腹痛、腹瀉等較為常見，一般無須特殊處理，多不影響繼續(xù)治療；②少見咳嗽、疲乏、喉嚨痛、病毒感染等；③肌肉損害、肝臟反應(yīng)、過敏反應(yīng)（如皮疹、血管性水腫、呼吸困難等）、胰腺事件、血小板減少等。二者合用時(shí)發(fā)生不良反應(yīng)的可能性增加，因此聯(lián)合用藥的安全性應(yīng)高度重視。在患者服藥過程中，應(yīng)注意監(jiān)測ALT、AST和肌酸激酶（CK）等指標(biāo)，并觀察詢問患者是否有肌肉酸痛、乏力等癥狀，同時(shí)建議開始合用時(shí)宜用小劑量，避免與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、抗真菌藥物、地爾硫卓、胺碘酮等藥物合用。如出現(xiàn)ALT或AST升高超過正常上限的3倍，或CK顯著升高超過正常上限的10倍，應(yīng)停藥。經(jīng)監(jiān)測，治療期間患者ALT9U/L、AST18U/L，無不適癥狀，未停藥或減量，出院前復(fù)查肝功及CK值均正常。（四）對患者的用藥教育患者需要長期服用藥物治療，對患者進(jìn)行用藥教育很重要。應(yīng)告知患者注意以下幾點(diǎn)：⑴為避免造成血藥濃度顯著升高，建議患者早晨服用依折麥布，晚上服用瑞舒伐他汀。⑵注意藥物相互作用：服用他汀類藥物期間，慎用與紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、抗真菌藥物、地爾硫卓、維拉帕米、胺碘酮等藥物，同時(shí)避免飲用大量葡萄柚汁及酗酒。⑶注意自我監(jiān)測藥品不良反應(yīng)。如出現(xiàn)肌酸、肌痛、無力、胃腸道不適等癥狀要及時(shí)告知醫(yī)生或藥師。⑷注意生活方式的改變。治療性生活方式改變（TLC）是控制血脂異常的基本和首要措施，在有效控制血脂的同時(shí)可以有效減少心血管事件的發(fā)生。主要包括：合理膳食、低鹽低脂低糖飲食，多食膳食纖維多的