(中風(fēng))腦卒中痙攣性癱瘓課件

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中風(fēng)后痙攣性癱瘓的臨床研究天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院LOGOContents研究背景1研究思路2研究方案3偏倚分析4質(zhì)量控制6數(shù)據(jù)管理5一、

研究背景發(fā)達(dá)國家中風(fēng)病發(fā)病率和死亡率出現(xiàn)明顯下降中國中風(fēng)發(fā)病率和男性死亡率、女性死亡率在全球處于較高水平2000年以后中國中風(fēng)發(fā)病率開始出現(xiàn)下降趨勢，但由于人口的增長，中風(fēng)病總?cè)藬?shù)持續(xù)上升

我國腦血管病發(fā)病特點(diǎn)與西方發(fā)達(dá)國家不同的是：我國腦血管病的發(fā)病率和死亡率是急性心肌梗死和冠心病的3～4倍

腦血管病中樞性癱瘓的特點(diǎn)LOGO123嚴(yán)重影響患者肢體運(yùn)動功能的康復(fù)和生存質(zhì)量，同時(shí)嚴(yán)重影響了其社會交往及精神心理狀態(tài)神經(jīng)科和康復(fù)科醫(yī)師所面臨的一個棘手的問題，康復(fù)訓(xùn)練，藥物、手術(shù)和電刺激的治療效果仍有待于提高。針灸療法治療痙攣性癱瘓有效，但缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。LOGO二、研究思路：前瞻性臨床隊(duì)列研究痙攣程度運(yùn)動障礙神經(jīng)功能評分日常生活能力臨床結(jié)局評價(jià)安全性衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)為卒中后痙攣性癱瘓?zhí)峁┮环N療效確切、操作規(guī)范、可供推廣的中醫(yī)綜合治療方案。LOGO三、研究方案目標(biāo)人群方案設(shè)計(jì)研究流程實(shí)施方案不良反應(yīng)

診斷標(biāo)準(zhǔn)---西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》（1）急性起??；（2）局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；（3）癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上；（4）腦CT或MRI排除腦出血和其他病變；（5）腦CT或MRI有責(zé)任梗死灶。診斷標(biāo)準(zhǔn)---肌張力增高診斷標(biāo)準(zhǔn)ModifiedAshworthscale(MAS)

1-4分納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述腦梗塞和肌張力增高診斷標(biāo)準(zhǔn)；首次發(fā)病，病程在1-3個月；年齡在40-80歲，且頭顱CT或MRI診斷為腦梗塞或腔隙性梗塞，神志清楚者；能配合治療、檢查；已經(jīng)簽署知情同意書.排除標(biāo)準(zhǔn)懷疑或確有酒精，藥物濫用病史，或者根據(jù)研究者的判斷，具有降低入組可能性或使入組復(fù)雜化的其它病變或情況，如工作環(huán)境經(jīng)常變動，生活環(huán)境不穩(wěn)定等易造成失訪的情況；有出血傾向者；妊娠或哺乳期婦女；四周內(nèi)使用過已知對主要臟器有損害的藥物者；病人不能合作，正在參加其他臨床試驗(yàn)的患者或一個月內(nèi)參加其他藥物臨床試驗(yàn)者。中止標(biāo)準(zhǔn)研究中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)不宜再繼續(xù)參加研究者；研究期間病情惡化需采取緊急措施者；患者或家屬無論任何原因提出退出研究者。

研究者應(yīng)詳細(xì)記錄中止研究的原因及時(shí)間，已超過l／2療程者應(yīng)進(jìn)入療效統(tǒng)計(jì)。剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤入的病例應(yīng)予剔除末按規(guī)定治療或資料不全等影響療效評價(jià)者應(yīng)予剔除；療程中患者自行退出者、發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或不良事件而不宜繼續(xù)接受治療的病例均視為脫落；發(fā)生不良反應(yīng)者應(yīng)計(jì)入不良反應(yīng)的統(tǒng)計(jì)；超過1/2療程因無效而自行退出者應(yīng)記入療效分析方案設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì)

前瞻性隊(duì)列研究。病例來源：觀察組來源于天津中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院針灸科住院部；對照組病例來源于西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院部。研究起始點(diǎn)：

患者入組日期為起始點(diǎn)，觀察期為4周；隨訪時(shí)間：3個月、6個月。LOGO研究流程理化檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等24h內(nèi)完成相關(guān)資料評估人口學(xué)資料，危險(xiǎn)因素、合并癥、并發(fā)癥、治療情況。量表評估病例篩查符合納入標(biāo)準(zhǔn)簽署知情同意書MAS,SSSFugl-MeyermRK,mBI,PRO篩查及接診評估LOGO臨床評估與檢測項(xiàng)目---治療后28天.治療后28天.現(xiàn)用藥情況.血常規(guī)尿常規(guī)便常規(guī)凝血四項(xiàng)肝功能腎功能心電圖相關(guān)費(fèi)用收集MAS,SSSFugl-MeyermRK,mBI,PROLOGO治療方案觀察組基礎(chǔ)治療康復(fù)治療針刺治療中藥治療推拿治療治療方案對照組基礎(chǔ)治療康復(fù)治療基礎(chǔ)治療參照《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010》（中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組缺血性腦卒中二級預(yù)防指南撰寫組）

改良-TOAST-2007年動脈粥樣硬化血栓形成心源性小血管其他原因不明基礎(chǔ)治療危險(xiǎn)因素控制

控制血壓，采用個體化治療，降壓目標(biāo)一般應(yīng)該達(dá)到≤140/90mmHg。糖尿病血糖控制的靶目標(biāo)為HbAlc<6.5%，糖尿病合并高血壓患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓在130/80mmHg

以下。

膽固醇水平升高的缺血性腦卒中，LDL～C降至2.59mmol/L，伴有多種危險(xiǎn)因素（冠心病、糖尿病、未戒斷的吸煙、代謝綜合征、腦動脈粥樣硬化病變但無確切的易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)或外周動脈疾病之一者）的缺血性腦卒中，LDL～C降至2.07mmol/L以下。針對不同類型的腦梗塞進(jìn)行二級預(yù)防

如心源性栓塞的抗栓治療心房顫動（包括陣發(fā)性）的缺血性腦卒中使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療。不能接受抗凝治療的患者，使用抗血小板治療。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林優(yōu)于單用阿司匹林。

LOGO康復(fù)治療立位平衡訓(xùn)練緩解肌張力步行訓(xùn)練上肢控制能力訓(xùn)練坐位平衡訓(xùn)練坐站轉(zhuǎn)換康復(fù)治療每天給予康復(fù)訓(xùn)練一次，每次45min?？汞d攣體位的擺放。臥位同上。坐位姿勢：雙足平放，腳尖向前，髖、膝、踝均保持90°?；紓?cè)上肢放于體前，予以枕頭支撐，保持肩胛骨前伸。牽伸軀干肌?；颊咔?、髖內(nèi)旋，治療師一手下壓膝部，另一手作用于肩，兩手相反方向緩慢用力。緩解肌張力坐位平衡訓(xùn)練從患者能無支撐獨(dú)坐達(dá)到一級靜態(tài)平衡，到讓患肢做軀干各方向不同擺幅的擺動活動的二級平衡，最后到能完成抵抗他人外力的三級平衡坐位平衡訓(xùn)練坐站轉(zhuǎn)換患者雙足分開，足尖與膝蓋成以直線，雙上肢Bobath握手伸肘，肩充分前伸，軀干前傾，髖關(guān)節(jié)屈曲，慢慢站起。訓(xùn)練者可用雙膝支撐患者的患側(cè)膝部，雙手置于患者臀部兩側(cè)幫助患者重心前移。坐下時(shí)動作相反立位平衡訓(xùn)練從扶持站立、平行杠內(nèi)站立開始，逐漸脫離支撐，重心轉(zhuǎn)移到患側(cè)，訓(xùn)練患側(cè)負(fù)重，能徒手站立后，進(jìn)行三級平衡訓(xùn)練步行訓(xùn)練在步行訓(xùn)練前，先練習(xí)雙腿交替前后邁步和重心的轉(zhuǎn)移。先進(jìn)行平行杠內(nèi)步行或扶持步行，逐漸到徒手步行及上下樓梯訓(xùn)練。上肢控制能力訓(xùn)練將患側(cè)上肢移動到某一位置，囑患者將肢體控制在此位置保持不動；雙上肢屈曲，高過頭頂，屈曲肘部觸摸頭頂、對側(cè)耳等部位，再伸直肘關(guān)節(jié)，促進(jìn)肘的分離運(yùn)動。針灸治療主穴：內(nèi)關(guān)（雙側(cè)）、水溝、三陰交（患側(cè)）；輔穴：極泉、委中、尺澤（均患側(cè)）；配穴，風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨（雙側(cè)）；上肢痙攣性癱瘓:肩髃、合谷、八邪（均患側(cè)）；下肢痙攣性癱瘓:陽陵泉、丘墟透照海（均患側(cè)）。治療時(shí)間：每日針1次，28天為1療程。醒腦開竅法主穴及量化手法委中人中內(nèi)關(guān)三陰交極泉尺澤針刺方法肩髃，向下斜刺1.5～2寸，提插補(bǔ)法,使針感緩慢下傳，同時(shí)緩慢外展上肢，使痙攣的上肢變軟，施手法１分鐘；合谷，針向三間穴，進(jìn)針1～1.5寸，提插瀉法，使患者第二手指抽動或五指自然伸展為度；八邪，直刺0.5～1寸，提插補(bǔ)法，使針感傳導(dǎo)到各手指末端，手指自然伸展為度；陽陵泉，沿皮膚呈45度角向下斜刺2～2.5寸，使針感緩慢傳導(dǎo)到足小趾處；丘墟透照海，先使患足被動盡量擺正，直刺入2～2.5寸使針尖達(dá)到照海穴皮下，然后將針撤回1.5寸。中成藥治療丹芪偏癱膠囊，口服，4粒/次，3次/日。LOGO手足三陰經(jīng)推拿訓(xùn)練上肢：操作者左手固定患肢腕部，用右手大拇指及食指指腹依次沿手三陰經(jīng)的循行，緩緩地向上推至過肘橫紋，達(dá)肩關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。三條經(jīng)絡(luò)交替進(jìn)行推法，從輕手法開始，逐漸增加刺激量，直到患者感到舒適的酸、麻、脹、微痛感為止。下肢：操作者左手固定患肢踝關(guān)節(jié)，用右手大拇指及食指指腹依次沿足三陰經(jīng)的循行，緩緩地向上推至過腘橫紋，達(dá)髖關(guān)節(jié)。三條經(jīng)絡(luò)交替進(jìn)行推法，從輕手法開始，逐漸增加刺激量，直到患者感到舒適的酸、麻、脹、微痛感為止。操作結(jié)束后，讓患者做下肢關(guān)節(jié)的主動屈伸運(yùn)動。手足三陰經(jīng)推拿訓(xùn)練每分鐘20-30次，每次10分鐘，每日1次。LOGO護(hù)理規(guī)范飲食護(hù)理皮膚護(hù)理被動運(yùn)動主動運(yùn)動心理護(hù)理治療過程中任何新出現(xiàn)的其他癥狀均以不良反應(yīng)/事件記錄，并且在綜合考慮合并癥、合并用藥基礎(chǔ)上評價(jià)其與治療措施的相關(guān)性，由研究者詳細(xì)記錄。不良反應(yīng)/事件LOGO不良反應(yīng)/事件的處理發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，研究者可根據(jù)病情采取必要的處理措施，直到病情穩(wěn)定，若化驗(yàn)異常者應(yīng)追蹤至恢復(fù)正常。追蹤隨訪方式可以根據(jù)不良反應(yīng)的輕重選擇住院、門診、家訪、電話、通訊等多種形式。療程中如出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，研究者必須在24小時(shí)之內(nèi)或不遲于第2個工作日向臨床研究負(fù)責(zé)單位報(bào)告。研究者要在報(bào)告上簽名并注明日期。在原始資料中應(yīng)記錄何時(shí)、以何種方式、向誰報(bào)告了嚴(yán)重不良事件。詳細(xì)記錄，包括不良反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)間、癥狀、體征、程度、持續(xù)時(shí)間、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、處理方法與結(jié)果、經(jīng)過、隨訪時(shí)間等

由于在研究過程中，不可避免地受到種種因素影響，使研究結(jié)果與真實(shí)情況有一定的差異，稱為偏倚。

四、偏倚分析特定人群范圍內(nèi)的研究對象出現(xiàn)某種結(jié)局不出現(xiàn)某種結(jié)局出現(xiàn)某種結(jié)局不出現(xiàn)某種結(jié)局研究開始前瞻性地收集結(jié)局事件發(fā)生的資料隊(duì)列研究的結(jié)構(gòu)模式圖及時(shí)準(zhǔn)確完整真實(shí)五、數(shù)據(jù)管理數(shù)據(jù)分析和結(jié)論推導(dǎo)的前提

衡量研究水平的依據(jù)之一相關(guān)人員與職責(zé)數(shù)據(jù)管理是保證臨床試驗(yàn)質(zhì)量及其重要的環(huán)節(jié)。主要涉及四方：數(shù)據(jù)采集、錄入、監(jiān)查、數(shù)據(jù)管理。

數(shù)據(jù)管理計(jì)劃數(shù)據(jù)的采集和復(fù)核數(shù)據(jù)的錄入及核查數(shù)據(jù)的質(zhì)控與監(jiān)察中期階段性分析及報(bào)告數(shù)據(jù)的處理統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告數(shù)據(jù)復(fù)核自我復(fù)查

改錯方式對數(shù)據(jù)收集工作應(yīng)進(jìn)行監(jiān)督和檢查，按各自的分工和責(zé)任，核對資料收集數(shù)量和質(zhì)量，定期和不定期的抽查已完成的觀察，標(biāo)記正在填寫的觀察表，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)反饋給收集者，以便能及時(shí)按實(shí)際情況進(jìn)行更正和補(bǔ)漏。改錯方式病例觀察表作為原始記錄，不能更改，更正記錄或填寫的錯誤時(shí)，不應(yīng)改變原始記錄，應(yīng)采用附加敘述。為便于查對，應(yīng)將錯誤之處劃線，在旁邊寫上正確的內(nèi)容、理由、更改日期，并應(yīng)由當(dāng)事者簽字。

為了達(dá)到數(shù)據(jù)管理目的，數(shù)據(jù)應(yīng)該及時(shí)錄入計(jì)算機(jī)，以便及時(shí)核查、發(fā)現(xiàn)問題和糾正錯漏之處。所有涉及數(shù)據(jù)管理的過程，包括錄入、核對、出現(xiàn)的錯漏、修改都應(yīng)記錄在案，以備在萬一出現(xiàn)問題時(shí)能追查發(fā)生于哪個環(huán)節(jié)，得到及時(shí)糾正。數(shù)據(jù)的錄入：獨(dú)立雙份錄入

校對錄入數(shù)據(jù)的核查：數(shù)據(jù)錄入前的核查

錄入數(shù)據(jù)的復(fù)查

數(shù)據(jù)的處理數(shù)據(jù)整理與傳輸：

質(zhì)控檢查后，確定有問題數(shù)據(jù)得到了解決且所有與研究方案不相符的事件都進(jìn)行了報(bào)告，并呈清了相關(guān)的影響以后進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理傳送至最終的數(shù)據(jù)庫。盲態(tài)核查、統(tǒng)計(jì)分析計(jì)劃及數(shù)據(jù)庫的鎖定：

確認(rèn)了資料的真實(shí)性、盲態(tài)數(shù)據(jù)核查完成后，當(dāng)所有疑問均已解決、對數(shù)據(jù)的判斷也全部完成，確定統(tǒng)計(jì)分析計(jì)劃，進(jìn)行數(shù)據(jù)鎖定。電子數(shù)據(jù)文件所有電子數(shù)據(jù)文件（包括數(shù)據(jù)庫、檢查程序、分析程序、分析結(jié)果、編碼本和說明文件等）應(yīng)分類保存，除數(shù)據(jù)庫外的有關(guān)文件，以硬拷貝報(bào)存，登記相關(guān)數(shù)據(jù)文件保存的物理位置（計(jì)算機(jī)路徑）。數(shù)據(jù)清理完畢，數(shù)據(jù)庫設(shè)密碼，防止未經(jīng)授權(quán)者解除數(shù)據(jù)，以只讀屬性報(bào)存以防備誤寫，并應(yīng)由多個備份保存于不同磁盤或記錄介質(zhì)上。所有存儲數(shù)據(jù)文件的介質(zhì)應(yīng)注意妥善保存，防止損壞。雙份數(shù)據(jù)錄入錄入數(shù)據(jù)的復(fù)查數(shù)據(jù)采集和錄入數(shù)據(jù)庫疑問表數(shù)據(jù)更正問題答復(fù)臨床醫(yī)生統(tǒng)計(jì)軟件編程文件邏輯檢查進(jìn)度報(bào)告中期分析數(shù)據(jù)管理數(shù)據(jù)整理數(shù)據(jù)管理中心統(tǒng)計(jì)分析計(jì)劃鎖定數(shù)據(jù)文件統(tǒng)計(jì)報(bào)告數(shù)據(jù)處理臨床病例觀察表自我復(fù)核及改錯錄入前核查數(shù)據(jù)的監(jiān)查和質(zhì)控盲態(tài)審核數(shù)據(jù)管理過程的基本原則沒有記錄的事情沒有發(fā)生

數(shù)據(jù)管理的所有工作均應(yīng)有書面材料為據(jù)。包括：數(shù)據(jù)管理計(jì)劃、數(shù)據(jù)庫確認(rèn)、病例報(bào)告表交接、數(shù)據(jù)確認(rèn)細(xì)節(jié)描述、疑問表交接、質(zhì)控檢查、數(shù)據(jù)審核與鎖定均應(yīng)有文書為據(jù)。六、質(zhì)量控制

定期或不定期地進(jìn)行研究現(xiàn)場監(jiān)查，是否按臨床研究方案進(jìn)行，研究進(jìn)度；

監(jiān)查員的工作內(nèi)容：核實(shí)受試者的真實(shí)性，是否按診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷，納入、排除病例；

研究觀察表格填寫是否合格，改動是否合乎約定要求，檢驗(yàn)數(shù)據(jù)是否可靠，各項(xiàng)工作是否按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程執(zhí)行。

參加研究人員與受試者依從性，受試者是否知情同意。

研究方法（包括手法）、設(shè)備、藥品管理是否合乎要求。

對完成病例觀察表合格者，應(yīng)予簽字驗(yàn)收。

存在問題及改進(jìn)建議。LOGO附錄：療效評價(jià)量表1改良的Ashworth評分2簡化Fugl-Meyer運(yùn)動功能評測表

3斯堪的那維亞卒中量表（SSS)4修訂的Barthel指數(shù)（mBI）

5基于中風(fēng)痙攣性偏癱患者報(bào)告的臨床結(jié)局評價(jià)量表

6改良的Rankin量表

修訂的Ashworth量表

Ashworth量表是Ashworth于1964年提出的。評定時(shí)，檢查者徒手牽拉痙肌進(jìn)行全關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)的被動運(yùn)動，過感覺到的阻力及其變化情況，把痙攣成0一4共5個級別。1987年，Bohannon和Smith總結(jié)了他們使用Ashworth量表的經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn):被評為“l(fā)”級的人數(shù)太多，應(yīng)該進(jìn)步加以區(qū)分，所以他們在原量表的基礎(chǔ)上增加了“1+”級，并對各級重新描述，形成了修訂的Ashworth（MAS）。表1改良的Ashworth評分等級標(biāo)準(zhǔn)0肌張力不增加，被動活動患側(cè)肢體在整個范圍內(nèi)均無阻力。1肌張力輕微增加，受累部位在全關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)被動屈曲或伸展時(shí)出現(xiàn)卡住和突然釋放感，或在關(guān)節(jié)活動范圍的最后出現(xiàn)最小的阻力。1+肌張力輕度增加，被動活動患側(cè)肢體時(shí)有輕微的“卡住”感覺，并且在剩余的關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)（小于1/2ROM）一直伴有輕微阻力。2肌張力中度增加，被動活動時(shí)在大部分ROM內(nèi)肌張力明顯增高，但受累部位被動活動容易。

3肌張力重度增加，被動活動患側(cè)肢體在整個ROM內(nèi)均有阻力，活動比較困難。4肌張力極度增加，患側(cè)肢體阻力很大，被動活動十分困難。受累部位僵直于屈曲或伸展位。改良的Rankin量表該量表是在1957年由Rankin首先提出的，是用于腦卒中結(jié)局研究的很少的幾個殘障評定量表中最著名的一個。它評定的是獨(dú)立生活水平，應(yīng)用5級評分。在原始的量表中使用了“殘疾（disability）”這個單詞，并把行走能力作為一個明確的評分標(biāo)準(zhǔn)。1988年，Warlow為了UK-TIA研究結(jié)合失語和認(rèn)知的內(nèi)容對它做了一些修改。修訂后的RS不僅能評定腦卒中病人的全部獨(dú)立生活能力，也通過參考發(fā)病前的情況，增加了新領(lǐng)域的內(nèi)容。它是通過詢問病人的室內(nèi)外日常生活活動情況，經(jīng)過綜合判定完成的。Swieter等人通過修改過的RS進(jìn)行評測者間一致性分析發(fā)現(xiàn)：由于用詞模糊，而且行走能力和獨(dú)立生活能力是一致的假設(shè)不總是正確的，所以提出應(yīng)對這兩個問題進(jìn)行修改。另外，住院病人進(jìn)行殘障評定是困難的，應(yīng)在出后恢復(fù)期進(jìn)行。雖然修訂后的RS的信度有所提高但仍需要進(jìn)一步改善。改良Rankin量表

標(biāo)準(zhǔn)0完全無癥狀1盡管有癥狀但并不是很嚴(yán)重，無顯著殘疾;能完成一般事情或行為2輕度殘障；不能完成所有以前能從事的活動，但能處理個人事務(wù)而不需幫助3中度殘障；需要一些協(xié)助，但行走不需要協(xié)助4重度殘障；離開他人協(xié)助不能行走，以及不能照顧自己的身體需要5嚴(yán)重殘障；臥床不起、大小便失禁、須持續(xù)護(hù)理和照顧6死亡改良Rankin量表及解釋

標(biāo)準(zhǔn)解釋0完全無癥狀盡管可能會有輕微癥狀，但患者自腦卒中后，沒有察覺到任何新發(fā)生的功能受限和癥狀。1盡管有癥狀但并不是很嚴(yán)重，無顯著殘疾;能完成一般事情或行為患者有由腦卒中引起的某些癥狀，無論是身體上或是認(rèn)知上的（比如影響到講話、讀書、寫字；或身體運(yùn)動；或感覺；或視覺；或吞咽；或情感），但可繼續(xù)從事所有腦卒中以前從事的工作、社會和休閑活動。2輕度殘障；不能完成所有以前能從事的活動，但能處理個人事務(wù)而不需幫助某些腦卒中以前可以完成的活動（如開車、跳舞、讀書或工作），腦卒中后患者不再能夠從事，但仍能每日照顧自己而無須他人協(xié)助?；颊吣軌虿恍枰獎e人的幫助穿衣、行走、吃飯、去衛(wèi)生間、準(zhǔn)備簡單的食物、購物、本地出行等?；颊呱顭o需監(jiān)督。設(shè)想這一級別的患者可在無人照顧的情況下單獨(dú)居家一周或更長時(shí)間。改良Rankin量表及解釋評分標(biāo)準(zhǔn)解釋3中度殘障；需要一些協(xié)助，但行走不需要協(xié)助在這一級別，患者可以獨(dú)立的行走（可借助輔助行走的機(jī)械）能夠獨(dú)立穿衣、去衛(wèi)生間、吃飯等，但是更復(fù)雜的任務(wù)需要在別人協(xié)助下完成。例如，需要他人代替完成購物、做飯或打掃衛(wèi)生的工作，和一周不止一次看望患者以確保完成上述活動。需要協(xié)助的不僅是照顧身體，更多的是給予建議：比如，在這一級別的患者將需要監(jiān)督或鼓勵來處理財(cái)務(wù)。4重度殘障；離開他人協(xié)助不能行走，以及不能照顧自己的身體需要患者需要其他人幫助打理日常生活，無論是行走、穿衣、去衛(wèi)生間或吃飯?；颊咝枰刻煺湛粗辽僖淮巍⑼ǔＪ嵌位蚋啻?，或必須和看護(hù)者住得很近。5嚴(yán)重殘障；臥床不起、大小便失禁、須持續(xù)護(hù)理和照顧雖然不需受過培訓(xùn)的護(hù)士，但需要有人整個白天和夜間數(shù)次照看。注意事項(xiàng)如果兩個級別對患者似乎同樣適用，并且進(jìn)一步提問亦不太可能做出絕對正確的選擇，則應(yīng)選擇較為嚴(yán)重的一級。用于區(qū)分級別1和2的關(guān)鍵問題可以是“是否有些事情你過去經(jīng)常做，但直到腦卒中以后你不能再做在？”。頻率超過每月一次的活動被認(rèn)為是經(jīng)常（usual）活動。用于區(qū)分級別4和5，考慮患者是否能夠在一天當(dāng)中，常規(guī)單獨(dú)生活適當(dāng)?shù)臅r(shí)間。表4修訂的Barthel指數(shù)Barthel指數(shù)（theBarthelindex,BI）產(chǎn)生于20世紀(jì)50年代，當(dāng)時(shí)稱Maryland殘疾指數(shù)，60年代中期文獻(xiàn)報(bào)告正式成為Barthel指數(shù)，一直沿用至今，是臨床應(yīng)用最廣，研究最多的一種ADL評定方法。1987年對其進(jìn)行修訂，即modifiedbartherindex（mBI）。MBI被認(rèn)為是測定日常生活能力的最佳量表,廣泛用于腦卒中的臨床試驗(yàn)，常常作為中風(fēng)恢復(fù)期的主要評價(jià)指標(biāo)。其重復(fù)試驗(yàn)信度達(dá)0.89，評定者間信度>0.95，效度評價(jià)亦可靠。包括10項(xiàng)內(nèi)容，滿分為100分，其中移動動作、步行為15分，修飾、洗澡為5分，其他6項(xiàng)各10分，包括進(jìn)食、用廁、大便的控制、小便的控制、穿衣、上下樓梯。評定項(xiàng)目0分5分10分進(jìn)食（全輔助）：①以下情況均需完全輔助；②吃飯?jiān)?0分鐘內(nèi)不能完成且需輔助。（部分輔助）：①輔助具、自助具的穿脫、西餐用的叉子等器皿的挪動、抹黃油、系圍裙、開瓶蓋等等均需輔助；②一系列吃飯的動作只能在誘導(dǎo)下完成；③剩飯、灑飯?jiān)?0%以上，且在監(jiān)護(hù)下才能威完成；④不能收拾灑或漏出的食物；⑤不能用勺，只能用手抓著吃（自理）：①如把食物放到手能夠到的地方，能攝取食物、能吃；②能穿脫輔助具、自助具等；③在30分鐘內(nèi)完成吃飯；④即使有灑或漏出的食物，自己能收拾用廁（全輔助）：以下任何情況均需完全輔助部分輔助）：①體干的支持、穿脫褲子、便后處理均需輔助；②打開、使用座藥、排便刺激均需輔助；3常常弄翻尿容器（自理）：①能穿脫褲子；②能使用手紙；③做藥會使用，能自行排便刺激等；④能自行便后處理大便的控制（全輔助）：經(jīng)常便失禁且需全輔助（部分輔助）：①打開、使用座藥及灌腸均需輔助；②定期誘導(dǎo)排泄是必要的；③有時(shí)有便失禁（由于腹壓失禁，去廁所途中失禁）（自理）：①可控制大便、沒有失禁；②能自行使用座藥；③能自行灌腸注意事項(xiàng)：對于便失禁狀態(tài)、座藥及灌腸的處理能力進(jìn)行評定

修訂的Barthel指數(shù)（mBI）評分標(biāo)準(zhǔn)

評定項(xiàng)目0分5分10分小便的控制（全輔助）：經(jīng)常尿失禁、輔助排尿是必要的（部分輔助）：①有時(shí)尿失禁；②集尿器的佩戴需輔助；③有必要定期誘導(dǎo)排尿（自理）：①無論白天還是晚上均無尿失禁；②集尿器的佩戴、尿容器的使用及小便后處理均能自理；③尿容器即使有外漏也能自行處理；④自己能夠自行導(dǎo)尿且小便后能自行處理；⑤膀胱造瘺患者能自行換管注意事項(xiàng)：如白天能處理尿容器或集尿器，則認(rèn)為能自理上、下樓梯全輔助）：下述情況以外（部分輔助）：需輔助、監(jiān)護(hù)或誘導(dǎo)（自理）：不管是否使用支具或手杖，只要能上下2層樓梯即可注意事項(xiàng)：上下2層樓梯穿衣(全輔助）：下述情況以外（部分輔助）：①需他人幫助，但自己能完成一半以上；②能在20分鐘內(nèi)穿換完畢；③有必要在誘導(dǎo)或監(jiān)護(hù)下完成（自理）：能穿脫衣服、襪子、會系鞋帶、能穿緊身衣服及穿脫支具注意事項(xiàng)：即使在襪子或褲子上系有環(huán)或圈等，或穿脫被改造過的衣服，只要能完成就不影響得分

評定項(xiàng)目0分5分10分修飾部分或全輔助）：上述均需在部分或全輔助下完成（自理）：①能洗手、洗臉；②能梳頭發(fā)；③能打開牙膏蓋、涂上牙膏、刷牙；④能刮胡子（與剃刀的種類無關(guān)）；⑤能化妝注意事項(xiàng)：不管修飾場所、不包括移動。剪指甲不作為評定對象洗澡（部分或全輔助）：①需要部分或全輔助；②有必要監(jiān)護(hù)或口頭指示；③機(jī)械?。ㄗ岳恚耗軌驕?zhǔn)備必要的物品，能洗身、洗頭發(fā)及洗后處理注意事項(xiàng)：與洗澡方法及浴池種類無關(guān)。包括洗頭發(fā)、不包括更衣及移動。評定項(xiàng)目0分5分

10分15分移動動作（全輔助）：翻身、起坐、移乘均不能完成（大部分輔助）：能翻身、起坐，但移乘需要輔助（小部分輔助）：上述動作小部分需幫助，或需要監(jiān)護(hù)、誘導(dǎo)（自理）：①能翻身、起坐，能完成從床到輪椅及輪椅至床間的移乘；②能操作輪椅注意事項(xiàng)：①指輪椅至床間的移乘；②其間距離在110cm以上水平步行（全輔助）：①不能驅(qū)動輪椅45m；②使用電動輪椅平衡不好，需要監(jiān)護(hù)（輪椅自理）：①不能步行，但能驅(qū)動輪椅（包括電動輪椅）45m以上；②使用輪椅時(shí)，能夠拐彎、轉(zhuǎn)換方向且能到床、桌子等處（部分輔助）：①穿脫支具或步行需要輔助、監(jiān)護(hù)或誘導(dǎo)；②少量輔助或使用步行器能步行45cm自理）：①與是否用支具或拐杖無關(guān)，能水平步行45m以上，不需要輔助或監(jiān)護(hù)；②使用支具能自行穿脫注意事項(xiàng)：能水平步行45m以上注意事項(xiàng)應(yīng)用MBI進(jìn)行評定時(shí)，評定者應(yīng)首先清楚每一項(xiàng)活動所指的內(nèi)容以及評定的動作要點(diǎn)，只有遵循每一項(xiàng)活動所界定的特有內(nèi)容進(jìn)行評定，才有可能使結(jié)果客觀、準(zhǔn)確。在評定時(shí)，注重觀察患者的實(shí)際操作能力，而不能僅依賴其口述。對于有殘疾者進(jìn)行ADL評定時(shí)，不要評定其應(yīng)當(dāng)能做什么，或在某種條件下可能可以做什么。所觀察的應(yīng)是目前的實(shí)際狀態(tài)。患者在幫助下才可完成某種活動時(shí)，要對幫助的方法與幫助量予以詳細(xì)紀(jì)錄。評定應(yīng)在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間和地點(diǎn)進(jìn)行。通常應(yīng)觀察患者在早上起床時(shí)穿衣、洗漱、刮臉或化妝等各種自理活動，以求表現(xiàn)真實(shí)。為避免因疲勞而失實(shí)，必要時(shí)評定可分?jǐn)?shù)次完成，但應(yīng)在同一地點(diǎn)進(jìn)行。對于不能獨(dú)立完成的項(xiàng)目，治療師需進(jìn)一步檢查影響這些活動完成的因素，如關(guān)節(jié)活動度、肌力、平衡、協(xié)調(diào)性、感覺等。ADL活動水平與認(rèn)知功能密切相關(guān)。因此，對于有ADL障礙的患者，也應(yīng)進(jìn)一步評價(jià)認(rèn)知和知覺功能。據(jù)MBI分?jǐn)?shù)判定ADL能力缺陷程度:0～20分：極嚴(yán)重功能缺陷。25～45分：嚴(yán)重功能缺陷。50～70分：中度功能缺陷。75～90分：輕度功能缺陷。100分：自理。通過MBI分?jǐn)?shù)判定ADL自理程度:0～35分：基本完全輔助。35分：床上自理水平。35～80分：輪椅生活部分輔助。80分：輪椅自理水平。80～100分：ADL大部分自理。100分：ADL完全自理。臨床意義：問題根本沒有偶爾有有一般經(jīng)常有總是有1.您有肢體疼痛的感覺嗎?012342.您有肢體麻木的感覺嗎?012343.您有肢體僵硬的感覺嗎?012344.有肢體發(fā)沉的感覺嗎?012345.有肢體顫抖的感覺嗎?012346.有肢體無力的感覺嗎?012347.有肢體腫脹的感覺嗎?012348.有肢體抽筋的感覺嗎?01234基于中風(fēng)痙攣性偏癱患者報(bào)告的

臨床結(jié)局評價(jià)量表基于中風(fēng)痙攣性偏癱患者報(bào)告

臨床結(jié)局評價(jià)量表9.有難過或者想流眼淚的感覺嗎?0123410.您容易著急嗎?0123411.您動不動就發(fā)火嗎?0123412.您有悶悶不樂的感覺嗎?01234問題根本不影響很少影響影響一般影響比較大影響極大13.您認(rèn)為疾病影響您的日?；顒訂?0123414.您的身體狀況影響您的興趣愛好嗎?0123415.您的身體狀況影響您的人際交往嗎?0123416.您的身體狀況影響您的家庭經(jīng)濟(jì)嗎?01234此量表是中國中醫(yī)科學(xué)院劉保延教授領(lǐng)導(dǎo)的小組根據(jù)美國國立衛(wèi)生院的經(jīng)驗(yàn)，反復(fù)經(jīng)過“確立概念并建立框架一創(chuàng)建量表一評價(jià)量表的測試屬性一修訂量表”的步驟，在初稿基礎(chǔ)上，不斷修訂完善形成的。量表分為癥狀、心理、社會功能3個維度，共16個條目，應(yīng)答等級為5級，量表答案賦值為“0-4”。用于Brunstrom第Ш的患者、文化程度偏低的患者和病程在半年以內(nèi)的患者，量表的反應(yīng)度更好，即量表對于這類患者自身感受的前后變化體現(xiàn)得更加明顯。對109例有效數(shù)據(jù)進(jìn)行信度、效度及反應(yīng)度分析，結(jié)果顯示，該量表3個領(lǐng)域總體分半信度為0.820和0.883，量表內(nèi)部一致性信度(Cronbach’a)均在0.7以上，說明該量表具有良好的信度。量表效應(yīng)尺度為0.35，說明量表具有良好的反應(yīng)度。該量表與SS一QOL量表相關(guān)程度較高，與Barthel指數(shù)量表相關(guān)程度較SS一QOL量表低，與Ashworth量表無明顯相關(guān)。簡化Fugl-Meyer量表瑞典學(xué)者FuglMeyer從對28例急性腦卒中病人的觀察中設(shè)計(jì)了定量的偏癱身體功能評價(jià)法。其中肢體運(yùn)動功能評價(jià)包括50個項(xiàng)目,每一項(xiàng)進(jìn)行三級評定。0分：表示不能做某一動作；1分：表示部分能做；2分：表示能充分完成其特點(diǎn)是內(nèi)容全面、詳細(xì)、科學(xué)性強(qiáng)。能定量地對偏癱患者肢體的功能進(jìn)行評定。臨床意義：簡化Fugl-Meyer評定最高分100分。

<50分，患肢嚴(yán)重運(yùn)動障礙；

50~84分，患肢明顯運(yùn)動障礙；

85~95分，患肢中等運(yùn)動障礙；

96~99分，患肢輕度運(yùn)動障礙。簡化Fugl-Meyer運(yùn)動功能分標(biāo)準(zhǔn)評定項(xiàng)目0分1分2分Ⅰ上肢（坐位與仰臥位）1有無反射活動（1）肱二頭肌不引起反射活動能引起反射活動（2）肱三頭肌不引起反射活動能引起反射活動2屈肌協(xié)同運(yùn)動（3）肩上提完全不能進(jìn)行部分完成無停頓地充分完成（4）肩后縮同上同上同上（5）肩外展≥90度同上同上同上（6）肩外旋同上同上同上（7）肘屈曲同上同上同上（8）前臂旋后同上同上同上3伸肌協(xié)同運(yùn)動（9）肩內(nèi)收、內(nèi)旋同上同上同上（10）肘伸展同上同上同上（11）前臂旋前同上同上同上評定項(xiàng)目0分1分2分4伴有協(xié)同運(yùn)動的活動（12）手觸腰椎沒有明顯活動手僅可向后越過髂前上棘能順利進(jìn)行（13）肩關(guān)節(jié)屈曲90度，肘關(guān)節(jié)伸直開始時(shí)手臂立即外展或肘關(guān)節(jié)屈曲在接近規(guī)定位置時(shí)肩關(guān)節(jié)外展或肘關(guān)節(jié)屈曲能順利充分完成（14）肩0度，肘屈90度，前臂旋前、旋后不能屈肘或前臂不能旋前肩、肘位正確,基本上能旋前、旋后順利完成5脫離協(xié)同運(yùn)動的活動（15）肩關(guān)節(jié)外展90度，肘伸直，前臂旋前開始時(shí)肘就屈曲，前臂偏離方向，不能旋前可部分完成此動作或在活動時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲或前臂不能旋前順利完成（16）肩關(guān)節(jié)前屈舉臂過頭，肘伸直，前臂中立位開始時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲或肩關(guān)節(jié)發(fā)生外展肩屈曲中途、肘關(guān)節(jié)屈曲、肩關(guān)節(jié)外展順利完成（17）肩屈曲30度－90度，肘伸直，前臂旋前旋后前臂旋前旋后完全不能進(jìn)行或肩肘位不正確肩、肘位置正確，基本上能完成旋前旋后順利完成簡化Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分標(biāo)準(zhǔn)評定項(xiàng)目0分1分2分6反射亢進(jìn)（18）檢查肱二頭肌、肱三頭肌和指屈肌三種反射至少2－3個反射明顯亢進(jìn)一個反射明顯亢進(jìn)或至少二個反射活躍活躍反射≤1個，且無反射亢進(jìn)7腕穩(wěn)定性（19）肩0度，肘屈90度時(shí)，腕背屈不能背屈腕關(guān)節(jié)達(dá)15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加輕微阻力仍可保持腕背屈（20）肩0度，肘屈90度，腕屈伸不能隨意屈伸不能在全關(guān)節(jié)范圍內(nèi)主動活動腕關(guān)節(jié)能平滑地不停頓地進(jìn)行8肘伸直，肩前屈30度時(shí)（21）腕背屈不能背屈腕關(guān)節(jié)達(dá)15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加輕微阻力仍可保持腕背屈（22）腕屈伸不能隨意屈伸不能在全關(guān)節(jié)范圍內(nèi)主動活動腕關(guān)節(jié)能平滑地不停頓地進(jìn)行（23）腕環(huán)形運(yùn)動不能進(jìn)行活動費(fèi)力或不完全正常完成簡化Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分標(biāo)準(zhǔn)評定項(xiàng)目0