新生兒窒息復(fù)蘇課件

新生兒窒息復(fù)蘇及風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科張欣胎兒—新生兒呼吸：胎盤→肺胎兒—新生兒循環(huán)：臍血管的結(jié)扎動脈導(dǎo)管及卵圓孔功能上關(guān)閉定義產(chǎn)程中及生后缺氧引起的呼吸衰竭，并由此而產(chǎn)生的全身多系統(tǒng)病理生理改變。病因母親因素子宮、胎盤、臍帶因素胎兒、新生兒因素呼吸改變原發(fā)性呼吸暫停(primaryapnea)

初起1分鐘呼吸深快→呼吸抑制、心率減慢，BP↑→給氧、刺激，或自動→恢復(fù)呼吸繼發(fā)性呼吸暫停(secondaryapnea)

缺氧繼續(xù)→喘息樣呼吸，HR↓,BP↓→深度喘息后呼吸暫停，如無正壓呼吸→死亡病理生理病理生理各器官血流改變代償期：血流重新分布，保證心、腦、腎上腺的供血失代償期：多臟器供血減少病理生理血液生化和代謝酸中毒：呼吸和代謝性低血糖和高血糖低鈣血癥高膽紅素血癥臨床表現(xiàn)

宮內(nèi)：胎心先快后慢（>160或<100次/分）胎動先劇烈后減弱羊水有胎糞污染臨床表現(xiàn)

生后青紫肌張力低下呼吸抑制低血壓心動過緩體征評分標(biāo)準(zhǔn)012皮膚顏色(appearance)青紫或蒼白身體紅，四肢青紫全身紅心率(次/分)(pulse)無<100>100彈足底或?qū)Ч懿灞欠磻?yīng)(grimace)無反應(yīng)有些動作如皺眉哭，噴嚏肌張力(activity)松弛四肢略屈曲四肢能活動呼吸(respiration)無慢，不規(guī)則正常，哭聲響新生兒Apgar評分診斷輕度窒息：生后Apgar評分4~7分重度窒息：生后1分鐘Apgar評分0~3分，或5分鐘評分<6分生后1分鐘評分反應(yīng)窒息程度

5分鐘評分反應(yīng)預(yù)后Apgar評分局限性Apgar評分與血?dú)獠煌耆恢?，敏感性高，特異性低，低評分并非窒息的同義詞；

Apgar評分未提示低評分的成因；多因素影響評分：胎齡、母親臨產(chǎn)前用藥、產(chǎn)傷、感染等治療產(chǎn)、兒科密切合作每個(gè)高危新生兒分娩均應(yīng)有兒科醫(yī)生在場以呼吸、心率、膚色作為評估指標(biāo)嚴(yán)格按照ABCDE方案進(jìn)行復(fù)蘇Apgar評分僅作為診斷、分度及評估預(yù)后的指標(biāo)，而不能作為是否開始復(fù)蘇的指標(biāo)A(airway)：氣道B(breathing)：呼吸C(circulation)：循環(huán)D(drug)：藥物E(evaluation)：評估A是根本，B是關(guān)鍵復(fù)蘇準(zhǔn)備每次分娩時(shí)有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場。檢查復(fù)蘇設(shè)備并且功能良好：新生兒保暖設(shè)備、氧氣源、復(fù)蘇氣囊、面罩、吸球、各種型號的一次性吸引管、喉鏡、金屬管芯、氣管插管、負(fù)壓吸引器、胃管、注射器、聽診器必要的復(fù)蘇藥物：1：10000腎上腺素、生理鹽水評估決策措施程序貫徹始終每30秒評估一次評估內(nèi)容：呼吸、心率、膚色快速評估足月妊娠?羊水清?有哭聲或呼吸?肌張力好?如以上四項(xiàng)中有1項(xiàng)為“否”，則進(jìn)行以下初步復(fù)蘇初步復(fù)蘇保暖：輻射臺或預(yù)熱的毯子對于出生體重<1500g或孕周<32周的早產(chǎn)兒有條件應(yīng)用塑料袋包裹避免高熱對新生兒的損害體位：頭輕度后仰（鼻吸氣位）吸引---通暢氣道娩出后，用吸球或吸管（8F或10F）先口咽后鼻清理分泌物。過度用力吸引可能導(dǎo)致喉痙攣和迷走神經(jīng)性的心動過緩并使自主呼吸出現(xiàn)延遲，應(yīng)限制吸管的深度和吸引時(shí)間（10s）；吸引器的負(fù)壓不超過100mmHg(13.3kPa)；胎糞污染有活力：呼吸規(guī)則哭聲響亮、肌張力正常、心率>100次/分胎糞吸引管胎糞吸引管的應(yīng)用初步復(fù)蘇擦干全身觸覺刺激：輕彈足底或按摩背部觸覺刺激的方法以下刺激方式不可取拍背瘀傷

擠壓胸廓骨折、氣胸

壓緊腹部肝脾破裂

擴(kuò)張肛門括約肌括約肌撕裂

熱或冷敷或水浴高溫低溫燙傷

搖動大腦損傷初步復(fù)蘇用氧指征：呼吸建立而中心性紫紺用氧的推薦：推薦應(yīng)用純氧可以采用濃度氧復(fù)蘇對于早產(chǎn)兒建議備有空氧混合儀及氧飽和度監(jiān)測儀給氧方式：氣囊-面罩正壓通氣指征：呼吸暫停或抽泣樣呼吸心率<100次/分持續(xù)中心性紫紺頻率40~60次/分，壓力20~25cmH2O注意事項(xiàng)：檢查球囊、評估有效性、操作時(shí)間>2min應(yīng)插入胃管選擇合適大小球囊檢查球囊選擇合適大小面罩持續(xù)正壓人工呼吸>2min常規(guī)插入胃管充分的人工呼吸應(yīng)顯示雙肺擴(kuò)張，由胸廓起伏、呼吸音、心率及膚色來評價(jià)；胸廓擴(kuò)張不良的可能原因和措施30s后評估有自主呼吸，且心率≥100次/分，可逐步減少并停止正壓人工呼吸。自主呼吸不充分，或心率

100次/分，須繼續(xù)用氣囊面罩施行人工呼吸。心率

60次/分，繼續(xù)正壓人工呼吸并開始胸外按壓；再評估后如仍

60次/分，給予人工呼吸+胸外按壓+腎上腺素。喉罩通氣道適用于無條件氣管插管的基層醫(yī)院指征：氣囊-面罩通氣無效，氣管插管失敗或不可行時(shí)小下頜或相對大的舌如Robin綜合征和唐氏綜合征患兒方法：用食指將喉罩頂部向硬腭側(cè)插入新生兒口腔，并沿其硬腭將喉罩安放在聲門上方，經(jīng)向喉罩邊圈注入空氣約4ml后，擴(kuò)張的面罩覆蓋喉口并使邊圈與咽下區(qū)的輪廓一致T-組合復(fù)蘇器指征：新生兒及早產(chǎn)兒正壓通氣優(yōu)點(diǎn)：提供恒定的PIP及PEEP，更適用于早產(chǎn)兒復(fù)蘇操作簡便、壓力輸出恒定正確、使用靈活、不易疲勞氣管插管推薦經(jīng)口氣管插管指征：需要?dú)夤軆?nèi)吸引清除胎糞時(shí)氣囊-面罩人工呼吸無效或要延長時(shí)胸外按壓的需要經(jīng)氣管注入藥物時(shí)特殊復(fù)蘇情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒操作步驟清理口咽部分泌物，擺正體位操作步驟2.暴露聲門操作步驟3.插入導(dǎo)管4.判斷導(dǎo)管位置聲帶線法(導(dǎo)管聲帶線與聲帶水平吻合)胸骨上切跡摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切跡，當(dāng)導(dǎo)管在氣管內(nèi)前進(jìn)小指尖觸摸到管端示管端已達(dá)氣管中點(diǎn)體重法判斷導(dǎo)管位置正確不正確胸廓隨呼吸起伏不隨呼吸起伏呼吸音有無胃泡區(qū)無，不脹有氣過水聲，可有腹脹導(dǎo)管內(nèi)呼氣時(shí)有霧氣無呼末CO2有顯示無顯示新生兒情況好轉(zhuǎn)無好轉(zhuǎn)注意事項(xiàng)20秒內(nèi)完成一次插管過程及氣管內(nèi)吸引暴露聲門時(shí)不可上撬喉片插入導(dǎo)管時(shí)，如聲帶關(guān)閉，可采用Hemlish手法，即助手用右手食、中兩指在胸外按壓的部位向脊柱方向快速按壓1次促使呼氣產(chǎn)生胸外按壓指征：100%氧充分正壓人工呼吸30s后心率<60次/min。在正壓人工呼吸同時(shí)須進(jìn)行胸外按壓。方法：拇指法雙指法按壓通氣比--3：1按壓部位：胸骨體下1/3（兩乳頭連線下方，劍突之上）按壓深度：胸廓前后徑的1/33:1每分鐘120個(gè)動作90次按壓：30次呼吸藥物很少需要用藥心動過緩常見原因是肺部充盈不完全或嚴(yán)重缺氧給藥途徑臍靜脈氣管內(nèi)骨髓腔腎上腺素指征：心搏停止或在30s的正壓人工呼吸和胸外按壓后，心率持續(xù)<60次/min劑量—1:10000腎上腺素靜脈：0.1~0.3ml/kg氣管內(nèi)：0.3～1ml/kg需要時(shí)可3~5min重復(fù)一次擴(kuò)容指征：有低血容量，懷疑失血或休克的新生兒在對其他復(fù)蘇措施無反應(yīng)時(shí)液體選擇：等滲晶體液，推薦生理鹽水同型濃縮紅細(xì)胞劑量：10ml/kg緩慢靜注(>10min)早產(chǎn)兒復(fù)蘇特殊性體溫管理:置于合適中性溫度的暖箱。對出生體重VLBW尤其是ELBW需復(fù)蘇者可采用塑料袋保溫(見初步復(fù)蘇部分)。對VLBW尤其是ELBW，出生后有可能需要立即氣管插管氣管內(nèi)注入肺表面活性物質(zhì)。早產(chǎn)兒由于肺發(fā)育不成熟，通氣阻力大，間歇正壓給氧易受傷害。復(fù)蘇時(shí)使用正壓需要有恒定的PIP及PEEP。指南推薦使用T-組合復(fù)蘇器早產(chǎn)兒復(fù)蘇特殊性由于生發(fā)層基質(zhì)的存在，易造成室管膜下-腦室內(nèi)出血。心肺復(fù)蘇時(shí)應(yīng)注意保溫，避免使用高滲藥物，操作輕柔。圍產(chǎn)期窒息的早產(chǎn)兒因缺氧缺血易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎，應(yīng)密切觀察，延遲喂養(yǎng)或進(jìn)行微量喂養(yǎng)。早產(chǎn)兒對高動脈氧分壓非常敏感,易造成氧損害，需規(guī)范用氧。復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)體溫管理生命體征監(jiān)測早期發(fā)現(xiàn)合并癥：血?dú)夥治?、生化、相關(guān)影像學(xué)檢查合并癥神經(jīng)系統(tǒng)：HIE、顱內(nèi)出血心血管系統(tǒng)：持續(xù)胎兒循環(huán)、心肌損傷、心力衰竭等呼吸系統(tǒng)：吸入性肺炎腎臟：腎功能異常消化：應(yīng)激性潰瘍、壞死性小腸結(jié)腸炎其他：酸中毒、電解質(zhì)紊亂、低血糖或高血糖風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避將新生兒窒息復(fù)蘇指南及常規(guī)培訓(xùn)制度化不斷培訓(xùn)、復(fù)訓(xùn)、定期考核配備復(fù)蘇器械，檢查復(fù)蘇藥品各級醫(yī)院須建立由產(chǎn)科、兒科醫(yī)師、助產(chǎn)士(師)及麻醉師組成的復(fù)蘇領(lǐng)導(dǎo)小組風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避加強(qiáng)孕期宣教，規(guī)律產(chǎn)檢，及時(shí)處理產(chǎn)科合并癥兒科醫(yī)生參與高危分娩或手術(shù)前討論高危分娩前與父母充分溝通產(chǎn)時(shí)宮內(nèi)窘迫的處理風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避