上頜竇根治術(shù)(01)課件

上頜竇根治術(shù)(2015.01)上頜竇根治術(shù)(2015.01)1目錄概述1圍手術(shù)期的護(hù)理2護(hù)理診斷和護(hù)理措施3目錄概述1圍手術(shù)期的護(hù)理2護(hù)理診斷和護(hù)理措施32上頜竇根治術(shù)(01)課件3上頜竇根治術(shù)(01)課件4上頜竇根治術(shù)(01)課件5上頜竇根治術(shù)(01)課件6適應(yīng)癥（1）慢性上頜竇炎，長期有黃綠色臭膿或米湯樣稀膿，反復(fù)穿刺沖洗無效者。（2）X線片診斷上頜竇黏膜肥厚及有息肉樣變者。

（3）慢性上頜竇炎經(jīng)保守治療仍有局部疼痛或壓痛者，多為竇壁有骨炎或骨髓炎存在，應(yīng)行上頜竇根治術(shù)。適應(yīng)癥（1）慢性上頜竇炎，長期有黃綠色臭膿或米湯樣稀膿，反復(fù)7適應(yīng)癥

（4）上頜竇內(nèi)有黏膜下囊腫或含齒囊腫者。

（5）上頜竇內(nèi)疑有惡性腫瘤，應(yīng)自上頜竇前壁鑿開，觀察竇內(nèi)病變，取組織做活檢檢查。

（6）牙源性上頜竇炎，已形成上頜竇牙槽瘺者。

（7）上頜竇內(nèi)有彈片等異物者。適應(yīng)癥8禁忌癥（1）急性上頜竇炎、急性上呼吸道感染、鼻前庭炎、面部癤腫等，須待炎癥消退后始可進(jìn)行手術(shù)。

（2）幼兒上頜竇腔發(fā)育不全者。

（3）高血壓、血液疾患、心肺功能不良者。

（4）月經(jīng)來潮時(shí)。禁忌癥（1）急性上頜竇炎、急性上呼吸道感染、鼻前庭9病人信息患者，男，65歲，于2007年1月4日上午10時(shí)入院。主訴：痰多且臭，分泌物為黏液膿性或膿性?；颊叱Ｓ蓄^昏或膿性痰。今來我院求治。入院查體：體溫36.5℃，脈搏102次/min，呼吸21次/min，血壓132/84mmHg。入院后積極完善檢查，血、尿、心、肺檢查結(jié)果均在正常范圍，CT檢查提示為上頜竇炎，無手術(shù)禁忌證。于1月9日上午8點(diǎn)入手術(shù)室在全麻下行上頜竇根治術(shù)。病人信息患者，男，65歲，于2007年1月4日上午10時(shí)入院10術(shù)前準(zhǔn)備（1）清洗面部，剃胡須，剪鼻毛，清潔口腔及牙齒。（2）術(shù)前日行上頜竇穿刺術(shù)，將竇腔膿液清洗干凈，以免術(shù)時(shí)膿液感染傷口。鼻腔滴以收劍劑，如麻黃素（1%~3%）。

（3）手術(shù)前晚服地西泮（安定）5mg，術(shù)前注射哌替啶（杜冷?。?0mg及異丙嗪（非那根）25mg。

術(shù)前準(zhǔn)備（1）清洗面部，剃胡須，剪鼻毛，清潔口腔及牙齒。11麻醉方式全麻局麻（1）鼻腔內(nèi)下鼻道、中鼻道、下鼻甲、中鼻甲及鼻中隔表面敷以1%丁卡因及腎上腺素棉片。（2）蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯麻醉：取7號針頭，在手術(shù)側(cè)嚼肌前緣和顴骨下緣相交點(diǎn)，此時(shí)令病人張口閉口確定位置后，沿上頜竇后壁方向向上、后、內(nèi)，與水平線呈40°角，進(jìn)針至上頜骨粗隆外側(cè)面的后部骨壁繼續(xù)深入至進(jìn)針4.5~5.0cm時(shí)為止，此時(shí)針尖應(yīng)已接近蝶腭神經(jīng)節(jié)，抽吸注射器無血液時(shí)徐緩注入1%利多卡因3~4ml后，邊抽出針頭邊注射。一般5~10min即可達(dá)到麻醉效果。

麻醉方式全麻12麻醉方式（3）眶下神經(jīng)阻滯麻醉：于正視時(shí)瞳孔下方眶下緣下約1.5cm處用針頭垂直刺入皮下浸潤1%利多卡因后，針頭轉(zhuǎn)向后上方與水平呈45°角，觸及骨壁后再向上推進(jìn)即可進(jìn)入眶下孔，徐徐注入麻藥約1.5ml，若注在眶下管內(nèi)局部皮膚不會(huì)腫脹，病人可感同側(cè)上唇麻木。

（4）1%利多卡因5ml加5滴腎上腺素于唇齦交界處局部黏膜骨衣下呈扇形浸潤麻醉。

麻醉方式（3）眶下神經(jīng)阻滯麻醉：于正視時(shí)瞳孔下方眶下緣下約113體位仰臥位

體位仰臥位14物品準(zhǔn)備除鼻內(nèi)鏡手術(shù)器械外，還應(yīng)有解剖刀、尖頭刀、彎解剖剪、上頜竇息肉鉗、咬骨鉗、乳突咬骨鉗、骨止血鉗、甲狀腺拉鉤、扁桃體剝離器、圓鑿、彎頭圓鑿、電鉆等。（鼻竇包+敷料）呋麻滴鼻液紅霉素眼膏膨脹海綿丁卡因，麻黃堿等等物品準(zhǔn)備除鼻內(nèi)鏡手術(shù)器械外，還應(yīng)有解剖刀、尖頭刀、彎解剖剪、15護(hù)理診斷（1）焦慮與恐懼：與環(huán)境改變，擔(dān)心手術(shù)效果，疾病的困擾，對診斷的疾病缺乏戰(zhàn)勝的信心等有關(guān)。（2）清理呼吸道低效：與經(jīng)口腔插管，痰多未能及時(shí)吸出有關(guān)。（3）舒適的改變：與頭痛、鼻腔填塞、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。（4）口腔黏膜改變：與感染、張口呼吸、沒有良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣等有關(guān)。護(hù)理診斷（1）焦慮與恐懼：與環(huán)境改變，擔(dān)心手術(shù)效果，疾病的困16護(hù)理診斷（5）有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷抵抗力下降，置管等有關(guān)。（6）自我形象紊亂：與上額骨部分切除有關(guān)。（7）潛在并發(fā)癥——鼻出血：與感染、鼻腔填塞止血無效有關(guān)。（8）有潛在并發(fā)癥的危險(xiǎn)：與保留導(dǎo)尿管有關(guān)。護(hù)理診斷17護(hù)理措施熱情接待患者，詳細(xì)介紹病室環(huán)境及負(fù)責(zé)醫(yī)師和護(hù)士，并妥善安置；對患者焦慮、恐懼的情緒能理解，并鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，耐心傾聽患者訴說焦慮的原因；鼓勵(lì)患者與同室病友交談、轉(zhuǎn)移注意力，有利于盡快適應(yīng)環(huán)境；主動(dòng)向患者講述疾病的知識，介紹醫(yī)院新技術(shù)和先進(jìn)設(shè)備及手術(shù)成功率，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理措施熱情接待患者，詳細(xì)介紹病室環(huán)境及負(fù)責(zé)醫(yī)師和護(hù)士，并妥18護(hù)理措施徹底吸出氣管內(nèi)痰液，同時(shí)應(yīng)吸凈口腔內(nèi)分泌物，并做好口腔護(hù)理；必須有專人守護(hù)，密切觀察呼吸活動(dòng)的頻率、幅度、方式，觀察皮膚黏膜的顏色等嚴(yán)格交接班；保持管道通暢避免在口腔舌根或咽峽部發(fā)生扭曲造成阻塞護(hù)理措施徹底吸出氣管內(nèi)痰液，同時(shí)應(yīng)吸凈口腔內(nèi)分泌物，并做好口19護(hù)理措施術(shù)后給予半坐臥位，減輕局部腫脹；指導(dǎo)患者做深呼吸以放松肌肉，用聽音樂、看電視、看書、與患者多交談等方法，分散患者注意力；雙側(cè)鼻腔填塞患者因張口呼吸而致咽喉干燥，囑患者多次少量飲水濕潤咽喉部；按醫(yī)囑給予止痛；必要時(shí)可行面頰部冷敷，以減輕患者的疼痛和腫脹護(hù)理措施術(shù)后給予半坐臥位，減輕局部腫脹；指導(dǎo)患者做深呼吸以放20護(hù)理措施選擇適當(dāng)?shù)氖谝?，用餐前后、睡前時(shí)行口腔清潔；給予講解有關(guān)口腔衛(wèi)生的保健知識；提供適宜溫度的食物和水，避免過燙、過硬及辛辣等刺激性食物損傷黏膜；遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察其療效護(hù)理措施選擇適當(dāng)?shù)氖谝?，用餐前后、睡前時(shí)行口腔清潔；給予講21護(hù)理措施認(rèn)真做好手術(shù)前后的健康宣教，術(shù)前做好患者的思想工作，解除思想上的顧慮，讓患者積極配合治療，尤其對其術(shù)后面容改變等情況給患者及家屬講明，使其有充分的思想準(zhǔn)備護(hù)理措施認(rèn)真做好手術(shù)前后的健康宣教，術(shù)前做好患者的思想工作，22護(hù)理措施觀察鼻腔填塞物有無松動(dòng)及有無脫落到咽部；觀察鼻腔分泌物的性質(zhì)、量，并注意有無特殊氣味；觀察前后鼻孔有無出血，咽部有分泌物時(shí)，囑患者吐出勿吞下；滲血較多者，行頭頸部冷敷或冰敷，必要時(shí)按醫(yī)囑使用止血藥；預(yù)防感冒，勿用力擤鼻；欲打噴嚏時(shí)，可指壓人中穴控制，以免局部加壓而引起出血；囑患者勿自行扯出鼻腔填塞物；醫(yī)師拔除填塞物后2h內(nèi)臥床休息，減少活動(dòng)；一旦發(fā)生大出血，立即建立靜脈通路，配合醫(yī)師進(jìn)行止血搶救，并嚴(yán)密監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化護(hù)理措施觀察鼻腔填塞物有無松動(dòng)及有無脫落到咽部；觀察鼻腔分泌23手術(shù)步驟（1）切口：用拉鉤將上唇牽拉向上，于上唇及牙齦黏膜交界處上約2~3mm，自尖牙向外達(dá)第二前臼齒做橫切口，刀與切口垂直，切開黏膜及骨膜，，用骨膜剝離子向上分離骨膜，用拉鉤向上牽引，暴露尖牙窩。手術(shù)步驟（1）切口：用拉鉤將上唇牽拉向上，于上唇及牙齦黏膜交242）鑿開上頜竇前壁：用圓鑿或電鉆自尖牙窩鑿開或磨開上頜竇前壁，然后用上頜竇咬骨器擴(kuò)大洞口約1.5cm大小，盡量靠上頜竇內(nèi)壁，使內(nèi)壁上方不留懸掛骨壁。如咬去骨壁時(shí)有出血，可用咬骨器止血或用骨蠟封閉2）鑿開上頜竇前壁：用圓鑿或電鉆自尖牙窩鑿開或磨開上頜竇前壁25（3）去除竇內(nèi)病變黏膜：用上頜竇剝離子將病變黏膜與上頜竇骨壁分離，用鼻息肉咬鉗取出。（3）去除竇內(nèi)病變黏膜：用上頜竇剝離子將病變黏膜與上頜竇骨壁26（4）鑿開上頜竇內(nèi)側(cè)壁下鼻道區(qū)骨質(zhì)，形成對孔，鼻腔外側(cè)壁的下鼻道區(qū)亦即上頜竇內(nèi)側(cè)壁的一部分，其骨質(zhì)凸向竇腔。用平鑿接近下鼻甲骨附麗處下約0.5cm，自前向后鑿開一水平裂縫長約1.5cm，自此裂縫的前及后緣做垂直鑿開，使骨鑿成〖XC〗形，再由水平裂縫放入平鑿將骨片向下撬起，折斷取下，使竇口前后距離約1.5cm，上下距離約1.0cm，開窗下緣與鼻底部在一平面，開窗的邊緣要咬齊，碎骨片取凈（4）鑿開上頜竇內(nèi)側(cè)壁下鼻道區(qū)骨質(zhì)，形成對孔，鼻腔外側(cè)壁的下27上頜竇根治術(shù)(01)課件28堵塞竇腔

1.如用碘仿紗條堵塞，自下鼻道送入紗條一端（可縛一道絲線作標(biāo)記，去除時(shí)見絲線，則表示紗條已全部抽完）將粘膜瓣貼平后壓住，再用紗條將整個(gè)竇腔填滿，另一端經(jīng)對孔留于下鼻道前端（圖7）。2.乳膠制成的水囊（或氣囊）堵塞。水囊也自下鼻道的對孔道入，逐步注水（或空氣）使之脹大，壓住粘膜瓣，且充滿整個(gè)竇腔。水囊使用前應(yīng)先檢查一下有無漏洞，在送入鼻腔時(shí)小心擦破，否則放置后發(fā)生漏水（氣），失去壓迫作用。如竇內(nèi)粘膜損傷小或刮除徹底，出血少，亦可不作竇腔堵塞。堵塞竇腔29最后清潔傷口。用絲線縫合黏骨膜，局部壓以小紗布一塊（圖5）。于唇齦切口區(qū)頰部皮膚處放一小紗布卷，加壓包扎。

最后清潔傷口。用絲線縫合黏骨膜，局部壓以小紗布一塊（圖5）。30術(shù)中注意（1）切口要夠大，如過小，術(shù)中需用力牽拉拉鉤，易導(dǎo)致術(shù)后面頰部淤血、腫脹。（2）剝離上頜竇頂部及后壁黏膜時(shí)操作應(yīng)輕巧，以免穿破竇壁引起翼腭窩及眶內(nèi)并發(fā)癥。（3）在除去竇內(nèi)病變黏膜時(shí)出血較多，應(yīng)盡量快取，術(shù)者一手持吸引器，吸凈血液，看清病變組織同時(shí)將其清除。（4）上頜竇對孔應(yīng)靠前靠底，利于分泌物引流。

術(shù)中注意（1）切口要夠大，如過小，術(shù)中需用力牽拉拉鉤，易導(dǎo)致31術(shù)中注意（5）鑿上頜竇對孔時(shí)不要傷及鼻腔外側(cè)壁黏膜，如損傷則得不到一覆蓋對孔處的完整黏膜片。（6）上頜竇前壁鑿開后盡量應(yīng)用咬骨器擴(kuò)大竇口，以免骨鑿形成骨折，損傷眶下孔及尖牙根尖部。

術(shù)中注意32術(shù)后處理（1）術(shù)后全身應(yīng)用抗生素3~4d。（2）面頰部術(shù)后給以冰敷。如術(shù)后2~3d面頰部腫脹仍較重者，局部給以熱敷。（3）鼻腔內(nèi)紗條24h后抽出，如有滲血，可用麻黃素棉片壓迫。（4）術(shù)后抽出紗條，取出氣囊后4~5d開始沖洗上頜竇，囑病人用手壓住面頰部唇齦傷口處，以免水自傷口漏出。（5）術(shù)后5~6d拆除傷口縫線術(shù)后處理（1）術(shù)后全身應(yīng)用抗生素3~4d。33并發(fā)癥（1）出血：可分為原發(fā)與繼發(fā)性出血，原發(fā)性出血在手術(shù)后24h內(nèi)發(fā)生，多為手術(shù)時(shí)止血不徹底或有殘留黏膜，如下鼻道重行填塞或用止血?jiǎng)┤詿o效時(shí)，應(yīng)打開傷口，尋找出血點(diǎn)，除去殘留黏膜，重行填塞竇腔。術(shù)后6~7d出血為繼發(fā)性出血，多為未完全愈合的對孔黏膜創(chuàng)緣出血，可用凡士林紗條填于下鼻道對孔區(qū)，全身給以抗生素治療。（2）面頰部腫脹及血腫，多發(fā)生在術(shù)后2~3d內(nèi)，面頰部腫有淤血青紫，一般經(jīng)熱敷及抗生素治療，10d左右可吸收。個(gè)別病人軟組織內(nèi)可有局限性硬塊，需1個(gè)月左右始吸收。

并發(fā)癥（1）出血：可分為原發(fā)與繼發(fā)性出血，原發(fā)性出血在手術(shù)后34并發(fā)癥

（3）上頜竇內(nèi)遺留小紗布條可引起上頜竇內(nèi)炎癥，有惡臭味，沖洗時(shí)有帶黑色渣滓樣稀臭膿。如已確定為異物則須打開上頜竇探查，取出異物后，全身應(yīng)用抗生素?cái)?shù)日，同時(shí)隔日沖洗上頜竇1次。

（4）上頜竇手術(shù)時(shí)如有骨折可形成骨髓炎及死骨，竇腔沖洗物與異物存留者相同，應(yīng)予以探查，取去死骨，并全身應(yīng)用抗生素。

（5）牙及上唇麻木感，多因手術(shù)時(shí)損傷眶下神經(jīng)或上頜切牙神經(jīng)末支所致。麻木感多為暫時(shí)性，3~6個(gè)月可恢復(fù)。

并發(fā)癥35并發(fā)癥

（6）唇齦切口形成瘺孔，手術(shù)切口發(fā)生局部感染，可能系遺留小碎骨片或紗條引起，或因上頜竇內(nèi)分泌物不能自對孔或自然孔引流以致切口感染，應(yīng)盡早找出病因，刮除瘺管周圍不健康肉芽組織，局部加壓包扎。如瘺孔長期不愈合，應(yīng)考慮是否有牙槽骨炎存在，必要時(shí)可切開唇齦皺襞，詳細(xì)檢查，并刮除炎性骨質(zhì)。

（7）上頜竇根治術(shù)如手術(shù)操作粗暴，損傷竇頂部及后壁可能發(fā)生眶內(nèi)及顱內(nèi)合并癥。

并發(fā)癥36術(shù)后護(hù)理1.手術(shù)結(jié)束，即于面部尖牙窩處加四頭固定帶的紗球壓迫以防出血，紗帶繞過耳廓上下，固定于枕后，24h后除去。2.術(shù)后48h去除鼻腔及竇內(nèi)堵塞物。注意取水囊（或氣囊），應(yīng)先把囊內(nèi)的水（氣）放盡后再取，如強(qiáng)行拉出，有可能引起水囊爆裂或斷裂，留于竇內(nèi)形成異物，應(yīng)予避免。3.術(shù)后3～5d，適當(dāng)應(yīng)用抗菌藥物。術(shù)后護(hù)理1.手術(shù)結(jié)束，即于面部尖牙窩處加四頭固定帶的紗球壓迫37術(shù)后護(hù)理4.術(shù)后5d拆線。5.術(shù)后5～7d，經(jīng)對孔作竇腔沖洗，如洗出液欠清或有較多血塊等，必要時(shí)隔日可重復(fù)沖洗，直至洗出液清澄為止。術(shù)后護(hù)理38健康教育1.繼續(xù)抗炎治療，加強(qiáng)營養(yǎng)，預(yù)防感冒，注意鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，減少復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)；2.遵醫(yī)囑到醫(yī)院清洗鼻腔、鼻竇血痂，勿擅自用手挖取鼻痂，預(yù)防鼻出血的發(fā)生；3.指導(dǎo)患者正確使用鼻腔沖洗藥，用生理鹽水定期清洗；4.幫助患者建立戰(zhàn)立疾病的信心，定期復(fù)診檢查；5.必要時(shí)行整形美容手術(shù)健康教育1.繼續(xù)抗炎治療，加強(qiáng)營養(yǎng)，預(yù)防感冒，注意鍛煉，增強(qiáng)39問題？鼻的三甲？鼻竇的四對竇？問題？鼻的三甲？40謝謝觀賞謝謝觀賞41PCR引物設(shè)計(jì)方法和原理PCR引物設(shè)計(jì)方法和原理42一、引物設(shè)計(jì)的目的獲得目標(biāo)片段DNA測序基因克隆體外轉(zhuǎn)錄突變探針設(shè)計(jì)分子標(biāo)記一、引物設(shè)計(jì)的目的獲得目標(biāo)片段43二、引物設(shè)計(jì)的類型常規(guī)PCR引物PCR同源引物和簡并引物探針二、引物設(shè)計(jì)的類型常規(guī)PCR引物44引物設(shè)計(jì)的步驟下載DNA模板或蛋白質(zhì)序列進(jìn)行同源比較，找到保守同源序列設(shè)計(jì)引物引物設(shè)計(jì)的步驟下載DNA模板或蛋白質(zhì)序列45四、PCR引物設(shè)計(jì)的原則引物長度（primerlength）:18-27bpGC鉗(GCclamp}:引物3’端出現(xiàn)3個(gè)以上的連續(xù)堿基，如GGG或CCC，也會(huì)使錯(cuò)誤引發(fā)機(jī)率增加3’末端堿基（3’EndSequence）:ＧＣＴTm值(meltingtemperature)：52~60℃GC含量（composition）：40-60%四、PCR引物設(shè)計(jì)的原則引物長度（primerlength46四、PCR引物設(shè)計(jì)的原則?G值是指DNA雙鏈形成所需的自由能(internalstability,用?G值反映):選用3’端?G值較低（絕對值不超過9），而5’端和中間?G值相對較高的引物引物二聚體(primerdimer)及發(fā)夾結(jié)構(gòu)（duplexformationandhairpin）的能值:超過4.5kcal/mol易導(dǎo)致產(chǎn)生引物二聚體帶，并且降低引物有效濃度而使PCR反應(yīng)不能正常進(jìn)行引物的修飾:一般是在5’端增加酶切位點(diǎn)四、PCR引物設(shè)計(jì)的原則?G值是指DNA雙鏈形成所需的自47Breslauer,鄰近法的相鄰核苷酸的動(dòng)力學(xué)數(shù)值(自由能)來預(yù)測雙鏈穩(wěn)定性

Breslauer,鄰近法的相鄰核苷酸的動(dòng)力學(xué)數(shù)值(自由能)48五、簡并引物的設(shè)計(jì)五、簡并引物的設(shè)計(jì)49五、同源引物設(shè)計(jì)五、同源引物設(shè)計(jì)50六、網(wǎng)絡(luò)免費(fèi)在線引物設(shè)計(jì)軟件六、網(wǎng)絡(luò)免費(fèi)在線引物設(shè)計(jì)軟件51六、引物設(shè)計(jì)常用商業(yè)軟件包六、引物設(shè)計(jì)常用商業(yè)軟件包52七、PrimerPremier和Oligo引物軟件使用方法常有引物設(shè)計(jì)軟件的引物的自動(dòng)搜索和評價(jià)分析軟件的引物設(shè)計(jì)功能主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：首先是引物分析評價(jià)功能，該功能只有少數(shù)商業(yè)版軟件能夠做到，其中以“Oligo6”最優(yōu)秀；其次是引物的自動(dòng)搜索功能，各種軟件在這方面的側(cè)重點(diǎn)不同，因此自動(dòng)搜索的結(jié)果也不盡相同。據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，自動(dòng)搜索功能以“PremierPrimer”為最強(qiáng)且方便使用，“Oligo6”其次，其他軟件如“VectorNTISuit”、“Dnasis”、“Omiga”和“Dnastar”都帶有引物自動(dòng)搜索功能，但搜索結(jié)果不是十分理想。要想得到效果很好的引物，在自動(dòng)搜索的基礎(chǔ)上還要輔以人工分析。筆者認(rèn)為引物設(shè)計(jì)軟件的最佳搭配是“Oligo”和“Premier”軟件合并使用，以“Premier”進(jìn)行自動(dòng)搜索，“Oligo”進(jìn)行分析評價(jià)，如此可快速設(shè)計(jì)出成功率很高的引物。七、PrimerPremier和Oligo引物軟件使用方法53上頜竇根治術(shù)(2015.01)上頜竇根治術(shù)(2015.01)54目錄概述1圍手術(shù)期的護(hù)理2護(hù)理診斷和護(hù)理措施3目錄概述1圍手術(shù)期的護(hù)理2護(hù)理診斷和護(hù)理措施355上頜竇根治術(shù)(01)課件56上頜竇根治術(shù)(01)課件57上頜竇根治術(shù)(01)課件58上頜竇根治術(shù)(01)課件59適應(yīng)癥（1）慢性上頜竇炎，長期有黃綠色臭膿或米湯樣稀膿，反復(fù)穿刺沖洗無效者。（2）X線片診斷上頜竇黏膜肥厚及有息肉樣變者。

（3）慢性上頜竇炎經(jīng)保守治療仍有局部疼痛或壓痛者，多為竇壁有骨炎或骨髓炎存在，應(yīng)行上頜竇根治術(shù)。適應(yīng)癥（1）慢性上頜竇炎，長期有黃綠色臭膿或米湯樣稀膿，反復(fù)60適應(yīng)癥

（4）上頜竇內(nèi)有黏膜下囊腫或含齒囊腫者。

（5）上頜竇內(nèi)疑有惡性腫瘤，應(yīng)自上頜竇前壁鑿開，觀察竇內(nèi)病變，取組織做活檢檢查。

（6）牙源性上頜竇炎，已形成上頜竇牙槽瘺者。

（7）上頜竇內(nèi)有彈片等異物者。適應(yīng)癥61禁忌癥（1）急性上頜竇炎、急性上呼吸道感染、鼻前庭炎、面部癤腫等，須待炎癥消退后始可進(jìn)行手術(shù)。

（2）幼兒上頜竇腔發(fā)育不全者。

（3）高血壓、血液疾患、心肺功能不良者。

（4）月經(jīng)來潮時(shí)。禁忌癥（1）急性上頜竇炎、急性上呼吸道感染、鼻前庭62病人信息患者，男，65歲，于2007年1月4日上午10時(shí)入院。主訴：痰多且臭，分泌物為黏液膿性或膿性?；颊叱Ｓ蓄^昏或膿性痰。今來我院求治。入院查體：體溫36.5℃，脈搏102次/min，呼吸21次/min，血壓132/84mmHg。入院后積極完善檢查，血、尿、心、肺檢查結(jié)果均在正常范圍，CT檢查提示為上頜竇炎，無手術(shù)禁忌證。于1月9日上午8點(diǎn)入手術(shù)室在全麻下行上頜竇根治術(shù)。病人信息患者，男，65歲，于2007年1月4日上午10時(shí)入院63術(shù)前準(zhǔn)備（1）清洗面部，剃胡須，剪鼻毛，清潔口腔及牙齒。（2）術(shù)前日行上頜竇穿刺術(shù)，將竇腔膿液清洗干凈，以免術(shù)時(shí)膿液感染傷口。鼻腔滴以收劍劑，如麻黃素（1%~3%）。

（3）手術(shù)前晚服地西泮（安定）5mg，術(shù)前注射哌替啶（杜冷丁）50mg及異丙嗪（非那根）25mg。

術(shù)前準(zhǔn)備（1）清洗面部，剃胡須，剪鼻毛，清潔口腔及牙齒。64麻醉方式全麻局麻（1）鼻腔內(nèi)下鼻道、中鼻道、下鼻甲、中鼻甲及鼻中隔表面敷以1%丁卡因及腎上腺素棉片。（2）蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯麻醉：取7號針頭，在手術(shù)側(cè)嚼肌前緣和顴骨下緣相交點(diǎn)，此時(shí)令病人張口閉口確定位置后，沿上頜竇后壁方向向上、后、內(nèi)，與水平線呈40°角，進(jìn)針至上頜骨粗隆外側(cè)面的后部骨壁繼續(xù)深入至進(jìn)針4.5~5.0cm時(shí)為止，此時(shí)針尖應(yīng)已接近蝶腭神經(jīng)節(jié)，抽吸注射器無血液時(shí)徐緩注入1%利多卡因3~4ml后，邊抽出針頭邊注射。一般5~10min即可達(dá)到麻醉效果。

麻醉方式全麻65麻醉方式（3）眶下神經(jīng)阻滯麻醉：于正視時(shí)瞳孔下方眶下緣下約1.5cm處用針頭垂直刺入皮下浸潤1%利多卡因后，針頭轉(zhuǎn)向后上方與水平呈45°角，觸及骨壁后再向上推進(jìn)即可進(jìn)入眶下孔，徐徐注入麻藥約1.5ml，若注在眶下管內(nèi)局部皮膚不會(huì)腫脹，病人可感同側(cè)上唇麻木。

（4）1%利多卡因5ml加5滴腎上腺素于唇齦交界處局部黏膜骨衣下呈扇形浸潤麻醉。

麻醉方式（3）眶下神經(jīng)阻滯麻醉：于正視時(shí)瞳孔下方眶下緣下約166體位仰臥位

體位仰臥位67物品準(zhǔn)備除鼻內(nèi)鏡手術(shù)器械外，還應(yīng)有解剖刀、尖頭刀、彎解剖剪、上頜竇息肉鉗、咬骨鉗、乳突咬骨鉗、骨止血鉗、甲狀腺拉鉤、扁桃體剝離器、圓鑿、彎頭圓鑿、電鉆等。（鼻竇包+敷料）呋麻滴鼻液紅霉素眼膏膨脹海綿丁卡因，麻黃堿等等物品準(zhǔn)備除鼻內(nèi)鏡手術(shù)器械外，還應(yīng)有解剖刀、尖頭刀、彎解剖剪、68護(hù)理診斷（1）焦慮與恐懼：與環(huán)境改變，擔(dān)心手術(shù)效果，疾病的困擾，對診斷的疾病缺乏戰(zhàn)勝的信心等有關(guān)。（2）清理呼吸道低效：與經(jīng)口腔插管，痰多未能及時(shí)吸出有關(guān)。（3）舒適的改變：與頭痛、鼻腔填塞、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。（4）口腔黏膜改變：與感染、張口呼吸、沒有良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣等有關(guān)。護(hù)理診斷（1）焦慮與恐懼：與環(huán)境改變，擔(dān)心手術(shù)效果，疾病的困69護(hù)理診斷（5）有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷抵抗力下降，置管等有關(guān)。（6）自我形象紊亂：與上額骨部分切除有關(guān)。（7）潛在并發(fā)癥——鼻出血：與感染、鼻腔填塞止血無效有關(guān)。（8）有潛在并發(fā)癥的危險(xiǎn)：與保留導(dǎo)尿管有關(guān)。護(hù)理診斷70護(hù)理措施熱情接待患者，詳細(xì)介紹病室環(huán)境及負(fù)責(zé)醫(yī)師和護(hù)士，并妥善安置；對患者焦慮、恐懼的情緒能理解，并鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，耐心傾聽患者訴說焦慮的原因；鼓勵(lì)患者與同室病友交談、轉(zhuǎn)移注意力，有利于盡快適應(yīng)環(huán)境；主動(dòng)向患者講述疾病的知識，介紹醫(yī)院新技術(shù)和先進(jìn)設(shè)備及手術(shù)成功率，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理措施熱情接待患者，詳細(xì)介紹病室環(huán)境及負(fù)責(zé)醫(yī)師和護(hù)士，并妥71護(hù)理措施徹底吸出氣管內(nèi)痰液，同時(shí)應(yīng)吸凈口腔內(nèi)分泌物，并做好口腔護(hù)理；必須有專人守護(hù)，密切觀察呼吸活動(dòng)的頻率、幅度、方式，觀察皮膚黏膜的顏色等嚴(yán)格交接班；保持管道通暢避免在口腔舌根或咽峽部發(fā)生扭曲造成阻塞護(hù)理措施徹底吸出氣管內(nèi)痰液，同時(shí)應(yīng)吸凈口腔內(nèi)分泌物，并做好口72護(hù)理措施術(shù)后給予半坐臥位，減輕局部腫脹；指導(dǎo)患者做深呼吸以放松肌肉，用聽音樂、看電視、看書、與患者多交談等方法，分散患者注意力；雙側(cè)鼻腔填塞患者因張口呼吸而致咽喉干燥，囑患者多次少量飲水濕潤咽喉部；按醫(yī)囑給予止痛；必要時(shí)可行面頰部冷敷，以減輕患者的疼痛和腫脹護(hù)理措施術(shù)后給予半坐臥位，減輕局部腫脹；指導(dǎo)患者做深呼吸以放73護(hù)理措施選擇適當(dāng)?shù)氖谝?，用餐前后、睡前時(shí)行口腔清潔；給予講解有關(guān)口腔衛(wèi)生的保健知識；提供適宜溫度的食物和水，避免過燙、過硬及辛辣等刺激性食物損傷黏膜；遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察其療效護(hù)理措施選擇適當(dāng)?shù)氖谝?，用餐前后、睡前時(shí)行口腔清潔；給予講74護(hù)理措施認(rèn)真做好手術(shù)前后的健康宣教，術(shù)前做好患者的思想工作，解除思想上的顧慮，讓患者積極配合治療，尤其對其術(shù)后面容改變等情況給患者及家屬講明，使其有充分的思想準(zhǔn)備護(hù)理措施認(rèn)真做好手術(shù)前后的健康宣教，術(shù)前做好患者的思想工作，75護(hù)理措施觀察鼻腔填塞物有無松動(dòng)及有無脫落到咽部；觀察鼻腔分泌物的性質(zhì)、量，并注意有無特殊氣味；觀察前后鼻孔有無出血，咽部有分泌物時(shí)，囑患者吐出勿吞下；滲血較多者，行頭頸部冷敷或冰敷，必要時(shí)按醫(yī)囑使用止血藥；預(yù)防感冒，勿用力擤鼻；欲打噴嚏時(shí)，可指壓人中穴控制，以免局部加壓而引起出血；囑患者勿自行扯出鼻腔填塞物；醫(yī)師拔除填塞物后2h內(nèi)臥床休息，減少活動(dòng)；一旦發(fā)生大出血，立即建立靜脈通路，配合醫(yī)師進(jìn)行止血搶救，并嚴(yán)密監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化護(hù)理措施觀察鼻腔填塞物有無松動(dòng)及有無脫落到咽部；觀察鼻腔分泌76手術(shù)步驟（1）切口：用拉鉤將上唇牽拉向上，于上唇及牙齦黏膜交界處上約2~3mm，自尖牙向外達(dá)第二前臼齒做橫切口，刀與切口垂直，切開黏膜及骨膜，，用骨膜剝離子向上分離骨膜，用拉鉤向上牽引，暴露尖牙窩。手術(shù)步驟（1）切口：用拉鉤將上唇牽拉向上，于上唇及牙齦黏膜交772）鑿開上頜竇前壁：用圓鑿或電鉆自尖牙窩鑿開或磨開上頜竇前壁，然后用上頜竇咬骨器擴(kuò)大洞口約1.5cm大小，盡量靠上頜竇內(nèi)壁，使內(nèi)壁上方不留懸掛骨壁。如咬去骨壁時(shí)有出血，可用咬骨器止血或用骨蠟封閉2）鑿開上頜竇前壁：用圓鑿或電鉆自尖牙窩鑿開或磨開上頜竇前壁78（3）去除竇內(nèi)病變黏膜：用上頜竇剝離子將病變黏膜與上頜竇骨壁分離，用鼻息肉咬鉗取出。（3）去除竇內(nèi)病變黏膜：用上頜竇剝離子將病變黏膜與上頜竇骨壁79（4）鑿開上頜竇內(nèi)側(cè)壁下鼻道區(qū)骨質(zhì)，形成對孔，鼻腔外側(cè)壁的下鼻道區(qū)亦即上頜竇內(nèi)側(cè)壁的一部分，其骨質(zhì)凸向竇腔。用平鑿接近下鼻甲骨附麗處下約0.5cm，自前向后鑿開一水平裂縫長約1.5cm，自此裂縫的前及后緣做垂直鑿開，使骨鑿成〖XC〗形，再由水平裂縫放入平鑿將骨片向下撬起，折斷取下，使竇口前后距離約1.5cm，上下距離約1.0cm，開窗下緣與鼻底部在一平面，開窗的邊緣要咬齊，碎骨片取凈（4）鑿開上頜竇內(nèi)側(cè)壁下鼻道區(qū)骨質(zhì)，形成對孔，鼻腔外側(cè)壁的下80上頜竇根治術(shù)(01)課件81堵塞竇腔

1.如用碘仿紗條堵塞，自下鼻道送入紗條一端（可縛一道絲線作標(biāo)記，去除時(shí)見絲線，則表示紗條已全部抽完）將粘膜瓣貼平后壓住，再用紗條將整個(gè)竇腔填滿，另一端經(jīng)對孔留于下鼻道前端（圖7）。2.乳膠制成的水囊（或氣囊）堵塞。水囊也自下鼻道的對孔道入，逐步注水（或空氣）使之脹大，壓住粘膜瓣，且充滿整個(gè)竇腔。水囊使用前應(yīng)先檢查一下有無漏洞，在送入鼻腔時(shí)小心擦破，否則放置后發(fā)生漏水（氣），失去壓迫作用。如竇內(nèi)粘膜損傷小或刮除徹底，出血少，亦可不作竇腔堵塞。堵塞竇腔82最后清潔傷口。用絲線縫合黏骨膜，局部壓以小紗布一塊（圖5）。于唇齦切口區(qū)頰部皮膚處放一小紗布卷，加壓包扎。

最后清潔傷口。用絲線縫合黏骨膜，局部壓以小紗布一塊（圖5）。83術(shù)中注意（1）切口要夠大，如過小，術(shù)中需用力牽拉拉鉤，易導(dǎo)致術(shù)后面頰部淤血、腫脹。（2）剝離上頜竇頂部及后壁黏膜時(shí)操作應(yīng)輕巧，以免穿破竇壁引起翼腭窩及眶內(nèi)并發(fā)癥。（3）在除去竇內(nèi)病變黏膜時(shí)出血較多，應(yīng)盡量快取，術(shù)者一手持吸引器，吸凈血液，看清病變組織同時(shí)將其清除。（4）上頜竇對孔應(yīng)靠前靠底，利于分泌物引流。

術(shù)中注意（1）切口要夠大，如過小，術(shù)中需用力牽拉拉鉤，易導(dǎo)致84術(shù)中注意（5）鑿上頜竇對孔時(shí)不要傷及鼻腔外側(cè)壁黏膜，如損傷則得不到一覆蓋對孔處的完整黏膜片。（6）上頜竇前壁鑿開后盡量應(yīng)用咬骨器擴(kuò)大竇口，以免骨鑿形成骨折，損傷眶下孔及尖牙根尖部。

術(shù)中注意85術(shù)后處理（1）術(shù)后全身應(yīng)用抗生素3~4d。（2）面頰部術(shù)后給以冰敷。如術(shù)后2~3d面頰部腫脹仍較重者，局部給以熱敷。（3）鼻腔內(nèi)紗條24h后抽出，如有滲血，可用麻黃素棉片壓迫。（4）術(shù)后抽出紗條，取出氣囊后4~5d開始沖洗上頜竇，囑病人用手壓住面頰部唇齦傷口處，以免水自傷口漏出。（5）術(shù)后5~6d拆除傷口縫線術(shù)后處理（1）術(shù)后全身應(yīng)用抗生素3~4d。86并發(fā)癥（1）出血：可分為原發(fā)與繼發(fā)性出血，原發(fā)性出血在手術(shù)后24h內(nèi)發(fā)生，多為手術(shù)時(shí)止血不徹底或有殘留黏膜，如下鼻道重行填塞或用止血?jiǎng)┤詿o效時(shí)，應(yīng)打開傷口，尋找出血點(diǎn)，除去殘留黏膜，重行填塞竇腔。術(shù)后6~7d出血為繼發(fā)性出血，多為未完全愈合的對孔黏膜創(chuàng)緣出血，可用凡士林紗條填于下鼻道對孔區(qū)，全身給以抗生素治療。（2）面頰部腫脹及血腫，多發(fā)生在術(shù)后2~3d內(nèi)，面頰部腫有淤血青紫，一般經(jīng)熱敷及抗生素治療，10d左右可吸收。個(gè)別病人軟組織內(nèi)可有局限性硬塊，需1個(gè)月左右始吸收。

并發(fā)癥（1）出血：可分為原發(fā)與繼發(fā)性出血，原發(fā)性出血在手術(shù)后87并發(fā)癥

（3）上頜竇內(nèi)遺留小紗布條可引起上頜竇內(nèi)炎癥，有惡臭味，沖洗時(shí)有帶黑色渣滓樣稀臭膿。如已確定為異物則須打開上頜竇探查，取出異物后，全身應(yīng)用抗生素?cái)?shù)日，同時(shí)隔日沖洗上頜竇1次。

（4）上頜竇手術(shù)時(shí)如有骨折可形成骨髓炎及死骨，竇腔沖洗物與異物存留者相同，應(yīng)予以探查，取去死骨，并全身應(yīng)用抗生素。

（5）牙及上唇麻木感，多因手術(shù)時(shí)損傷眶下神經(jīng)或上頜切牙神經(jīng)末支所致。麻木感多為暫時(shí)性，3~6個(gè)月可恢復(fù)。

并發(fā)癥88并發(fā)癥

（6）唇齦切口形成瘺孔，手術(shù)切口發(fā)生局部感染，可能系遺留小碎骨片或紗條引起，或因上頜竇內(nèi)分泌物不能自對孔或自然孔引流以致切口感染，應(yīng)盡早找出病因，刮除瘺管周圍不健康肉芽組織，局部加壓包扎。如瘺孔長期不愈合，應(yīng)考慮是否有牙槽骨炎存在，必要時(shí)可切開唇齦皺襞，詳細(xì)檢查，并刮除炎性骨質(zhì)。

（7）上頜竇根治術(shù)如手術(shù)操作粗暴，損傷竇頂部及后壁可能發(fā)生眶內(nèi)及顱內(nèi)合并癥。

并發(fā)癥89術(shù)后護(hù)理1.手術(shù)結(jié)束，即于面部尖牙窩處加四頭固定帶的紗球壓迫以防出血，紗帶繞過耳廓上下，固定于枕后，24h后除去。2.術(shù)后48h去除鼻腔及竇內(nèi)堵塞物。注意取水囊（或氣囊），應(yīng)先把囊內(nèi)的水（氣）放盡后再取，如強(qiáng)行拉出，有可能引起水囊爆裂或斷裂，留于竇內(nèi)形成異物，應(yīng)予避免。3.術(shù)后3～5d，適當(dāng)應(yīng)用抗菌藥物。術(shù)后護(hù)理1.手術(shù)結(jié)束，即于面部尖牙窩處加四頭固定帶的紗球壓迫90術(shù)后護(hù)理4.術(shù)后5d拆線。5.術(shù)后5～7d，經(jīng)對孔作竇腔沖洗，如洗出液欠清或有較多血塊等，必要時(shí)隔日可重復(fù)沖洗，直至洗出液清澄為止。術(shù)后護(hù)理91健康教育1.繼續(xù)抗炎治療，加強(qiáng)營養(yǎng)，預(yù)防感冒，注意鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，減少復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)；2.遵醫(yī)囑到醫(yī)院清洗鼻腔、鼻竇血痂，勿擅自用手挖取鼻痂，預(yù)防鼻出血的發(fā)生；3.指導(dǎo)患者正確使用鼻腔沖洗藥，用生理鹽水定期清洗；4.幫助患者建立戰(zhàn)立疾病的信心，定期復(fù)診檢查；5.必要時(shí)行整形美容手術(shù)健康教育1.繼續(xù)抗炎治療，加強(qiáng)營養(yǎng)，預(yù)防感冒，注意鍛煉，增強(qiáng)92問題？鼻的三甲？鼻竇的四對竇？問題？鼻的三