DVT下肢靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理課件

下肢靜脈血栓的預(yù)防

市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科賈暉2022/10/19下肢靜脈血栓的預(yù)防市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科賈暉2022/1間歇式充氣壓力系統(tǒng)商品名稱：梯度壓力泵一適應(yīng)癥2.腿套及足套工作模式主要用于預(yù)防肢體深靜脈血栓及肺栓塞的發(fā)生，鑒于不同情況而采用足套或腿套工作模式二禁忌癥1.在腿套區(qū)域有皮炎、靜脈結(jié)扎（剛剛進(jìn)行手術(shù)以后）、壞疽、近期進(jìn)行皮膚移植。2.心功能不全、丹毒3.深部血栓性靜脈炎、肺水腫4.急性靜脈血栓5.不穩(wěn)定高血壓6.體表變性病7.嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化或缺血萎縮性血管疾病8.由充血性心衰引發(fā)的下肢大面積水腫或肺水腫9.下肢嚴(yán)重變形10.無(wú)預(yù)防措施的深靜脈血栓存在1.通過(guò)對(duì)下肢的序貫壓力有助于防止有風(fēng)險(xiǎn)的病人發(fā)生深靜脈血栓2022/10/19間歇式充氣壓力系統(tǒng)商品名稱：梯度壓力泵一適應(yīng)癥2.腿套及足概述引起PTE的血栓主要來(lái)源于下肢DVT，DVT是PTE發(fā)生的主要標(biāo)識(shí)。急性大面積PTE主要對(duì)肺循環(huán)和體循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)和肺的氣體交換產(chǎn)生巨大的影響。PTE是一個(gè)嚴(yán)重威脅人群生命的疾病，起病急、病死率高。

避免PTE發(fā)生,重在DVT預(yù)防！2022/10/19概述2022/10/18

近端深靜脈血栓

－－膕靜脈（含膕靜脈）以上，發(fā)病率較低遠(yuǎn)端深靜脈血栓

－－膕靜脈（不含膕靜脈）以下，發(fā)病率很高下肢DVT常見(jiàn)部位左髂靜脈股靜脈股深靜脈末端位于內(nèi)收肌管的腘靜脈腓腸肌肌內(nèi)靜脈脛骨后靜脈2022/10/19近端深靜脈血栓下肢DVT常見(jiàn)部位左髂股靜脈血栓形成

深靜脈血栓形成血栓沿著靜脈向近端發(fā)展肺栓塞靜脈損傷(PTS)PrandoniP,etal.

Haematologica1997;82:423–428.2022/10/19靜脈血栓形成深靜脈血栓形成血栓沿著靜脈向近端發(fā)展肺栓塞靜脈

靜脈血栓栓塞的發(fā)病機(jī)制2022/10/192022/10/18發(fā)病機(jī)制靜脈壁損傷靜脈血流的異常血液成分的改變生理因素靜脈內(nèi)膜損傷直接機(jī)械損傷纖溶系統(tǒng)異常凝血功能異常血液粘度增加血流緩慢長(zhǎng)期臥床解剖學(xué)因素不同體位2022/10/19發(fā)病機(jī)制靜脈壁損傷靜脈血流的異常血液成分的改變生理因素一、靜脈壁損傷靜脈內(nèi)膜損傷

——靜脈是血管內(nèi)給藥的常用途徑，各種刺激性溶液（如化療藥物、高滲營(yíng)養(yǎng)液或抗生素等）都可損傷靜脈內(nèi)膜。直接的機(jī)械損傷

——反復(fù)靜脈穿刺或塑料管的長(zhǎng)期留置在靜脈中,是靜脈血栓發(fā)生的一個(gè)重要原因。PICC置管使上肢靜脈血栓的發(fā)生率增加。

老年人禁止在下肢靜脈穿刺液！2022/10/19一、靜脈壁損傷靜脈內(nèi)膜損傷2022/10/18二、靜脈血流的異常大多數(shù)靜脈血栓均原發(fā)與血流緩慢的部位。靜脈血流速度遠(yuǎn)較動(dòng)脈血流緩慢，下肢靜脈內(nèi)的血流幾乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流。在制動(dòng)或長(zhǎng)期臥床條件下血流過(guò)分緩慢，易于血栓形成。2022/10/19二、靜脈血流的異常大多數(shù)靜脈血栓均原發(fā)與血流緩慢的部位。20靜脈瓣膜的瓣窩內(nèi)血流緩慢，且易產(chǎn)生渦流，也是產(chǎn)生血栓的主要部位。2022/10/192022/10/18

解剖學(xué)因素左髂靜脈易受右髂動(dòng)脈騎跨壓迫（COCKETT綜合癥），造成遠(yuǎn)側(cè)靜脈血流回流障礙而發(fā)生血栓，這是左側(cè)髂—股靜脈血栓形成的發(fā)生率遠(yuǎn)較右側(cè)為高的原因。2022/10/19解剖學(xué)因素2022/10/18

不同體位時(shí)股靜脈回流速度

仰臥位側(cè)臥位右側(cè)股V回流速度均

＞左側(cè)坐位時(shí)側(cè)臥位坐位

(屈髖20～30°)

(屈髖80～90°)

股V回流明顯受限，并與屈髖角度呈正相關(guān)2022/10/19不同體位時(shí)股靜脈回流速度2022/10/1三、

血液高凝狀態(tài)術(shù)后創(chuàng)傷腫瘤組織裂解血小板數(shù)凝血因子抗凝血因子活性血栓形成2022/10/19三、血液高凝狀態(tài)術(shù)后創(chuàng)傷腫瘤組織血凝抗血栓2022/1

術(shù)后DVT的發(fā)生率與手術(shù)類型相關(guān)。

普通外科25%婦產(chǎn)科16%

多發(fā)創(chuàng)傷50%神經(jīng)外科22%

骨科關(guān)節(jié)手術(shù)40-84%心梗24%

脊髓損傷67-100%

中風(fēng)55%2022/10/192022/10/18約半數(shù)的DVT在術(shù)中已發(fā)生。制動(dòng)、靜脈流速減慢和血容量減少，以及纖溶酶原激活物抑制劑水平升高引起的所謂”術(shù)后纖溶封閉”，均與術(shù)后早期DVT的發(fā)生及血栓的發(fā)展有密切關(guān)系。2022/10/19約半數(shù)的DVT在術(shù)中已發(fā)生。2022/10/18DVT演變過(guò)程深靜脈血栓的自然病程血栓溶解

收縮

血流再通血栓血栓機(jī)化

脫落

深V狹窄

PE

深V閉塞2022/10/19DVT深靜脈血栓的自然病程血栓溶解收縮血流

危險(xiǎn)評(píng)估2022/10/19危險(xiǎn)評(píng)估2022/10/18下肢深靜脈血栓的預(yù)防2022/10/19下肢深靜脈血栓的預(yù)防2022/10/18

預(yù)防骨科大手術(shù)

深靜脈血栓形成的措施1、基本預(yù)防措施：功能鍛煉、早期下床活動(dòng)、做深呼吸運(yùn)動(dòng)。2、物理預(yù)防措施：足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪。3、藥物預(yù)防措施：注射抗凝藥物。2022/10/19預(yù)防骨科大手術(shù)

深靜脈血栓基本預(yù)防措施2022/10/19基本預(yù)防措施2022/10/18

足踝主被動(dòng)、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)下肢抬舉運(yùn)動(dòng)深呼吸運(yùn)動(dòng)基本預(yù)防措施被動(dòng)擠壓小腿肌群作用

--增加排腸肌泵的功能或血液的重力加速度作用，加速下肢靜脈的血流速度2022/10/19足踝主被動(dòng)、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)下肢抬舉運(yùn)動(dòng)深呼

血流減慢高凝狀態(tài)血管內(nèi)皮損傷2022/10/19血流減慢高凝狀態(tài)血管內(nèi)皮損傷2022/10/182022/10/192022/10/182022/10/192022/10/181234作用機(jī)理下肢足踝運(yùn)動(dòng)時(shí)，腓腸肌肉泵收縮和舒張，是人體的第二心臟，由骨骼肌、肌肉內(nèi)的靜脈竇及淺靜脈、深靜脈組成起著唧筒作用肌肉收縮時(shí)，對(duì)肌肉內(nèi)和肌肉間的靜脈產(chǎn)生擠壓，使擠壓處的靜脈壓升高，以致遠(yuǎn)心端的靜脈瓣關(guān)閉，靜脈血不能倒流，而近心端的靜脈瓣開(kāi)放，有利于血液從近心端擠向心臟方向肌肉舒張時(shí)，擠壓作用消失，擠壓處?kù)o脈壓降低，以致近心端的靜脈瓣膜關(guān)閉而遠(yuǎn)心端的靜脈瓣膜開(kāi)放，有利于血液從遠(yuǎn)心端充盈靜脈骨骼肌節(jié)律性的收縮、舒張和靜脈瓣有規(guī)律的開(kāi)放、關(guān)閉對(duì)靜脈回流起著泵的作用2022/10/191234作用機(jī)理下肢足踝運(yùn)動(dòng)時(shí)，肌肉收縮時(shí)，對(duì)肌肌肉舒張時(shí)，方法1

雙足主動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng)

取平臥位雙腿自然放松雙足做主動(dòng)足踝跖屈50°背伸30°運(yùn)動(dòng)

—即踝關(guān)節(jié)屈伸帶動(dòng)腓腸肌舒縮頻率為24次/min，每次運(yùn)動(dòng)5min

2022/10/19方法1雙足主動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng)2022/10/18雙足主動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng)2022/10/19雙足主動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng)2022/10/18方法2雙足被動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng)

取平臥位雙腿自然放松協(xié)助者雙手握患者足部協(xié)助患者做足踝跖屈50°背伸30°運(yùn)動(dòng)

--即踝關(guān)節(jié)屈伸腓腸肌舒縮頻率為24次/min，每次運(yùn)動(dòng)5min2022/10/19方法2雙足被動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng)2022/10/18雙足被動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng)2022/10/19雙足被動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng)2022/10/18方法3雙足主動(dòng)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)

取平臥位雙腿自然放松踝關(guān)節(jié)做伸、內(nèi)旋、屈、外展的

“旋轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)頻率15~20次/分，每次運(yùn)動(dòng)5min。2022/10/19方法3雙足主動(dòng)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)2022/10/18雙足主動(dòng)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)2022/10/19雙足主動(dòng)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)2022/10/18方法4雙足被動(dòng)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)

取平臥位雙腿自然放松協(xié)助者一手握患者踝部，另一手握足尖，做“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)頻率15~20次/分，每次運(yùn)動(dòng)5min2022/10/19方法4雙足被動(dòng)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)2022/10/18雙足被動(dòng)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)2022/10/19雙足被動(dòng)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)2022/10/18方法5被動(dòng)擠壓小腿肌群

取平臥位雙腿自然放松協(xié)助者一手握患者踝關(guān)節(jié)一手自比目魚(yú)肌和腓腸肌下緣向上擠壓頻率為24次/min，每次運(yùn)動(dòng)5min2022/10/19方法5被動(dòng)擠壓小腿肌群2022/10/18被動(dòng)擠壓小腿肌群2022/10/19被動(dòng)擠壓小腿肌群2022/10/18

方法6膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)

踩踏自行車動(dòng)作頻率為24次/min，每次運(yùn)動(dòng)5min2022/10/19方法6膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)2022/10/18膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)2022/10/19膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)2022/10/18方法7下肢抬舉運(yùn)動(dòng)

頻率為24次/min，每次運(yùn)動(dòng)5min2022/10/19方法7下肢抬舉運(yùn)動(dòng)2022/10/18下肢抬舉運(yùn)動(dòng)2022/10/19下肢抬舉運(yùn)動(dòng)2022/10/18

方法8深呼吸運(yùn)動(dòng)

用力吸氣，再用力呼氣每次運(yùn)動(dòng)5min2022/10/19方法8深呼吸運(yùn)動(dòng)2022/10/18

物理(機(jī)械）預(yù)防措施

分級(jí)加壓彈性長(zhǎng)襪（壓脈帶）肢體肌肉電刺激間歇充氣壓力泵（抗血栓泵）

作用：改變肢體血流淤滯狀態(tài)。2022/10/19物理(機(jī)械）預(yù)防措施分級(jí)加壓分級(jí)加壓彈性長(zhǎng)襪（壓脈帶）2022/10/19分級(jí)加壓彈性長(zhǎng)襪（壓脈帶）2022/10/18大腿根8mmHg大腿10mmHg腿彎8mmHg小腿14mmHg踝18mmHgTED梯度壓力彈力襪對(duì)腿部提供有效壓力模式2022/10/19大腿根大腿腿彎小腿踝TED梯度壓力彈力襪對(duì)腿部提供有效壓力模

T.E.D.梯度壓力彈力襪預(yù)防DVT明確的壓力梯度18，14，8，10，8mmHg，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，透氣性強(qiáng)增加血流速度138%，防止血管過(guò)度擴(kuò)張導(dǎo)致血管壁的損壞。血流減慢高凝狀態(tài)血管壁損壞2022/10/19T.E.D.梯度壓力彈力襪預(yù)防DVT明確的壓力梯度18，長(zhǎng)統(tǒng)(膝上型，至大腿根部)預(yù)防DVT效果更好，但要求較高。短統(tǒng)(膝下型)適應(yīng)性則較強(qiáng)2022/10/192022/10/18

規(guī)格選取2022/10/19規(guī)格選取2022/10/1

無(wú)法完全適合腿形長(zhǎng)統(tǒng)GEC要求更高，不能完全符合壓力梯度使用不當(dāng)可能引發(fā)并發(fā)癥，如水腫、淺表性血栓性靜脈炎。GEC的不足

2022/10/19GEC的不足2022/10/18

禁忌證

腿部大面積水腫、畸形、嚴(yán)重動(dòng)脈硬化、缺血、炎癥嚴(yán)重的靜脈炎、局部皮膚功能障礙潰瘍、近期皮膚移植2022/10/19禁忌證2022/間歇充氣壓力泵（IPC）2022/10/19間歇充氣壓力泵（IPC）2022/10/182022/10/192022/10/18SCD間歇壓力泵（IPC）踝部45小腿40大腿30mmHg梯度連續(xù)圓周壓力，準(zhǔn)確測(cè)量靜脈再充盈時(shí)間。增加血流速度240%，促進(jìn)前列腺素的釋放，刺激纖維蛋白溶解作用，降低血液粘滯度，避免血管過(guò)度擴(kuò)張，減少血管壁的損壞。血流緩慢高凝狀態(tài)血管壁損壞2022/10/19SCD間歇壓力泵（IPC）踝部45小腿40大腿3

梯度壓力襪和壓力泵的應(yīng)用結(jié)果

北大醫(yī)院240例手術(shù)病人DVT的發(fā)生率：對(duì)照組

（49.3％）

彈力襪組

（30.0％）

彈力襪＋壓力泵術(shù)后（23.3％）

彈力襪＋壓力泵全程（15.0％）2022/10/19梯度壓力襪和壓力泵的應(yīng)用結(jié)果

北大醫(yī)院240例手術(shù)病人D

禁忌癥任何可能受到抗栓襪不良影響的腿部情況，例如：皮炎、靜脈結(jié)扎（最近接受過(guò)下肢手術(shù)）、壞疽最近接受過(guò)皮膚移植嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化或血管缺血性疾病由充血性心衰引發(fā)的下肢大面積水腫，或肺水腫下肢嚴(yán)重畸形臀溝處大腿圍超過(guò)25英寸（63.5厘米）的患者不適合用腿長(zhǎng)型襪連腰型適于腰圍小于32英寸（81厘米）的患者懷疑有深部血管血栓形成(SCD泵)2022/10/19禁忌癥2022/10/18IPC的缺點(diǎn)

機(jī)器昂貴且較為笨重使用不當(dāng)時(shí)容易造成動(dòng)脈缺血2022/10/19IPC的缺點(diǎn)2022/10/18幾種機(jī)械運(yùn)動(dòng)方法的效果評(píng)價(jià)

2022/10/19幾種機(jī)械運(yùn)動(dòng)方法的效果評(píng)價(jià)2022/10/18

足踝主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)

對(duì)下肢靜脈回流的影響

與靜臥相比，足踝的主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)均可增加股靜脈血流的峰速度和平均速度，且主動(dòng)運(yùn)動(dòng)增加血流速度的幅度明顯高于被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)引起的股靜脈血流速度增加值為各運(yùn)動(dòng)形式之首。2022/10/19足踝主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)

對(duì)下肢靜脈回流的影響

與靜

深呼吸和足踝主動(dòng)運(yùn)動(dòng)

對(duì)下肢靜脈回流的影響

深呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)股靜脈血流的促進(jìn)作用與足踝屈伸、內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)的效應(yīng)相仿，但其效應(yīng)不及足踝“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)。2022/10/19深呼吸和足踝主動(dòng)運(yùn)動(dòng)

不同護(hù)理方式

對(duì)下肢靜脈血液回流的影響

主動(dòng)運(yùn)動(dòng)效果最佳被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、下肢抬高時(shí)促進(jìn)靜脈血液回流程度較踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)差呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)于不同體位和不同狀態(tài)下血液回流速度的影響變化不大2022/10/19不同護(hù)理方式

對(duì)下肢靜脈血液回流的影響主動(dòng)運(yùn)

擠壓泵

對(duì)下肢深靜脈血流動(dòng)力學(xué)的影響

踝關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)組與擠壓泵6.0kPa(45mmHg)組股靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均顯著高于擠壓泵7.3kPa(55mmHg)和擠壓泵8.7kPa(65mmHg。2022/10/19擠壓泵

對(duì)下肢深靜脈血流動(dòng)力學(xué)的影響

藥物預(yù)防措施2022/10/19藥物預(yù)防措施2022/10/18藥物預(yù)防

—應(yīng)以抗凝血酶的藥物為主

低劑量肝素（LDH）2500uH，2次/d。低分子肝素（LMWH），其作用起效快，作用維持時(shí)間長(zhǎng)，皮下注射后2~3h，抗凝作用達(dá)高峰，作用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)20h，只須皮下注射1次/d。2022/10/19藥物預(yù)防2022/10/18

聯(lián)合療法

2022/10/19聯(lián)合療法2022/10/18

國(guó)際預(yù)防靜脈血栓栓塞研究會(huì)推薦不同的預(yù)防方法低危人群，使用GEC預(yù)防，同時(shí)鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)。中危人群，使用小劑量肝素、LMWH、右旋糖昔和阿司匹林預(yù)防，亦推薦持續(xù)使用IPC方法直至患者能下地行走后，穿GEC預(yù)防。高危人群，推薦同時(shí)使用藥物和機(jī)械預(yù)防方法，即選用LMWH，同時(shí)使用IPC比較有效。2022/10/19國(guó)際預(yù)防靜脈血栓栓塞研究會(huì)2022/10/18對(duì)于創(chuàng)傷病人有DVT高危因素，同時(shí)禁忌抗凝治療，又無(wú)法使用物理方法預(yù)防時(shí)，應(yīng)盡早植入下腔靜脈濾器，最好在48h內(nèi)，能有效預(yù)防PE。對(duì)于手術(shù)患者，還可通過(guò)硬膜外麻醉、加快手術(shù)過(guò)程、減少術(shù)中出血、術(shù)后早期活動(dòng)等來(lái)降低DVT的發(fā)生率。2022/10/19對(duì)于創(chuàng)傷病人有DVT高危因素，同時(shí)禁忌抗凝治療，又無(wú)法使用物

護(hù)理措施2022/10/19護(hù)理措施2022/10/18

護(hù)理問(wèn)題一

血流緩慢、血液淤滯體位

手術(shù)后、高凝狀態(tài)和長(zhǎng)期臥床病人，應(yīng)盡早下床活動(dòng)暫時(shí)不能下床者，要平臥位，需變更體時(shí)，要盡量縮短左側(cè)臥時(shí)間術(shù)后早期要避免長(zhǎng)時(shí)間的坐位2022/10/19護(hù)理問(wèn)題一

血流緩慢、血液淤滯體位2022/運(yùn)動(dòng)（雙下肢主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)）

——踝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)

——被動(dòng)擠壓小腿肌群

——膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)

——下肢抬舉運(yùn)動(dòng)有條件可穿GEC或使用IPC護(hù)理問(wèn)題一

血流緩慢、血液淤滯2022/10/19運(yùn)動(dòng)（雙下肢主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)）護(hù)理問(wèn)題一

血流緩慢、血液適應(yīng)癥被動(dòng)活動(dòng)下肢功能障礙活動(dòng)無(wú)耐力腦梗死早期心梗急性期麻醉未完全清醒主動(dòng)活動(dòng)下肢手術(shù)制動(dòng)手術(shù)麻醉清醒后心梗恢復(fù)期腦梗死恢復(fù)期各類中小手術(shù)后長(zhǎng)期臥床2022/10/19適應(yīng)癥被動(dòng)活動(dòng)下肢功能障礙活動(dòng)無(wú)耐力腦梗死早期心梗急性期麻

護(hù)理問(wèn)題二

血液粘稠原因

術(shù)前腸道準(zhǔn)備頻繁腹瀉高熱出汗禁食的病人補(bǔ)液量不足術(shù)中失液過(guò)多措施

及時(shí)足量補(bǔ)充血容量2022/10/19護(hù)理問(wèn)題二血液粘稠原因2022/10

護(hù)理問(wèn)題三

靜脈管壁損傷和內(nèi)皮細(xì)胞的損傷原因下肢同一部位、同一靜脈反復(fù)穿刺輸液靜脈使用化療藥、高滲藥等對(duì)血管壁刺激性大的藥物。措施避免下肢同一部位、同一靜脈反復(fù)穿刺輸液避免外周血管使用化療藥、高滲藥等對(duì)血管壁刺激性大的藥物。2022/10/19護(hù)理問(wèn)題三

靜脈管壁損傷和內(nèi)皮細(xì)胞的損傷原因2022

骨科圍手術(shù)期預(yù)防DVT流程臥床期間足踝主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)術(shù)前穿彈力襪術(shù)后足踝主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)+血栓泵至可以下床活動(dòng)必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗凝藥物2022/10/19骨科圍手術(shù)期預(yù)防DVT流程臥床期間足踝主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)202下肢靜脈血栓的預(yù)防

市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科賈暉2022/10/19下肢靜脈血栓的預(yù)防市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科賈暉2022/1間歇式充氣壓力系統(tǒng)商品名稱：梯度壓力泵一適應(yīng)癥2.腿套及足套工作模式主要用于預(yù)防肢體深靜脈血栓及肺栓塞的發(fā)生，鑒于不同情況而采用足套或腿套工作模式二禁忌癥1.在腿套區(qū)域有皮炎、靜脈結(jié)扎（剛剛進(jìn)行手術(shù)以后）、壞疽、近期進(jìn)行皮膚移植。2.心功能不全、丹毒3.深部血栓性靜脈炎、肺水腫4.急性靜脈血栓5.不穩(wěn)定高血壓6.體表變性病7.嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化或缺血萎縮性血管疾病8.由充血性心衰引發(fā)的下肢大面積水腫或肺水腫9.下肢嚴(yán)重變形10.無(wú)預(yù)防措施的深靜脈血栓存在1.通過(guò)對(duì)下肢的序貫壓力有助于防止有風(fēng)險(xiǎn)的病人發(fā)生深靜脈血栓2022/10/19間歇式充氣壓力系統(tǒng)商品名稱：梯度壓力泵一適應(yīng)癥2.腿套及足概述引起PTE的血栓主要來(lái)源于下肢DVT，DVT是PTE發(fā)生的主要標(biāo)識(shí)。急性大面積PTE主要對(duì)肺循環(huán)和體循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)和肺的氣體交換產(chǎn)生巨大的影響。PTE是一個(gè)嚴(yán)重威脅人群生命的疾病，起病急、病死率高。

避免PTE發(fā)生,重在DVT預(yù)防！2022/10/19概述2022/10/18

近端深靜脈血栓

－－膕靜脈（含膕靜脈）以上，發(fā)病率較低遠(yuǎn)端深靜脈血栓

－－膕靜脈（不含膕靜脈）以下，發(fā)病率很高下肢DVT常見(jiàn)部位左髂靜脈股靜脈股深靜脈末端位于內(nèi)收肌管的腘靜脈腓腸肌肌內(nèi)靜脈脛骨后靜脈2022/10/19近端深靜脈血栓下肢DVT常見(jiàn)部位左髂股靜脈血栓形成

深靜脈血栓形成血栓沿著靜脈向近端發(fā)展肺栓塞靜脈損傷(PTS)PrandoniP,etal.

Haematologica1997;82:423–428.2022/10/19靜脈血栓形成深靜脈血栓形成血栓沿著靜脈向近端發(fā)展肺栓塞靜脈

靜脈血栓栓塞的發(fā)病機(jī)制2022/10/192022/10/18發(fā)病機(jī)制靜脈壁損傷靜脈血流的異常血液成分的改變生理因素靜脈內(nèi)膜損傷直接機(jī)械損傷纖溶系統(tǒng)異常凝血功能異常血液粘度增加血流緩慢長(zhǎng)期臥床解剖學(xué)因素不同體位2022/10/19發(fā)病機(jī)制靜脈壁損傷靜脈血流的異常血液成分的改變生理因素一、靜脈壁損傷靜脈內(nèi)膜損傷

——靜脈是血管內(nèi)給藥的常用途徑，各種刺激性溶液（如化療藥物、高滲營(yíng)養(yǎng)液或抗生素等）都可損傷靜脈內(nèi)膜。直接的機(jī)械損傷

——反復(fù)靜脈穿刺或塑料管的長(zhǎng)期留置在靜脈中,是靜脈血栓發(fā)生的一個(gè)重要原因。PICC置管使上肢靜脈血栓的發(fā)生率增加。

老年人禁止在下肢靜脈穿刺液！2022/10/19一、靜脈壁損傷靜脈內(nèi)膜損傷2022/10/18二、靜脈血流的異常大多數(shù)靜脈血栓均原發(fā)與血流緩慢的部位。靜脈血流速度遠(yuǎn)較動(dòng)脈血流緩慢，下肢靜脈內(nèi)的血流幾乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流。在制動(dòng)或長(zhǎng)期臥床條件下血流過(guò)分緩慢，易于血栓形成。2022/10/19二、靜脈血流的異常大多數(shù)靜脈血栓均原發(fā)與血流緩慢的部位。20靜脈瓣膜的瓣窩內(nèi)血流緩慢，且易產(chǎn)生渦流，也是產(chǎn)生血栓的主要部位。2022/10/192022/10/18

解剖學(xué)因素左髂靜脈易受右髂動(dòng)脈騎跨壓迫（COCKETT綜合癥），造成遠(yuǎn)側(cè)靜脈血流回流障礙而發(fā)生血栓，這是左側(cè)髂—股靜脈血栓形成的發(fā)生率遠(yuǎn)較右側(cè)為高的原因。2022/10/19解剖學(xué)因素2022/10/18

不同體位時(shí)股靜脈回流速度

仰臥位側(cè)臥位右側(cè)股V回流速度均

＞左側(cè)坐位時(shí)側(cè)臥位坐位

(屈髖20～30°)

(屈髖80～90°)

股V回流明顯受限，并與屈髖角度呈正相關(guān)2022/10/19不同體位時(shí)股靜脈回流速度2022/10/1三、

血液高凝狀態(tài)術(shù)后創(chuàng)傷腫瘤組織裂解血小板數(shù)凝血因子抗凝血因子活性血栓形成2022/10/19三、血液高凝狀態(tài)術(shù)后創(chuàng)傷腫瘤組織血凝抗血栓2022/1

術(shù)后DVT的發(fā)生率與手術(shù)類型相關(guān)。

普通外科25%婦產(chǎn)科16%

多發(fā)創(chuàng)傷50%神經(jīng)外科22%

骨科關(guān)節(jié)手術(shù)40-84%心梗24%

脊髓損傷67-100%

中風(fēng)55%2022/10/192022/10/18約半數(shù)的DVT在術(shù)中已發(fā)生。制動(dòng)、靜脈流速減慢和血容量減少，以及纖溶酶原激活物抑制劑水平升高引起的所謂”術(shù)后纖溶封閉”，均與術(shù)后早期DVT的發(fā)生及血栓的發(fā)展有密切關(guān)系。2022/10/19約半數(shù)的DVT在術(shù)中已發(fā)生。2022/10/18DVT演變過(guò)程深靜脈血栓的自然病程血栓溶解

收縮

血流再通血栓血栓機(jī)化

脫落

深V狹窄

PE

深V閉塞2022/10/19DVT深靜脈血栓的自然病程血栓溶解收縮血流

危險(xiǎn)評(píng)估2022/10/19危險(xiǎn)評(píng)估2022/10/18下肢深靜脈血栓的預(yù)防2022/10/19下肢深靜脈血栓的預(yù)防2022/10/18

預(yù)防骨科大手術(shù)

深靜脈血栓形成的措施1、基本預(yù)防措施：功能鍛煉、早期下床活動(dòng)、做深呼吸運(yùn)動(dòng)。2、物理預(yù)防措施：足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪。3、藥物預(yù)防措施：注射抗凝藥物。2022/10/19預(yù)防骨科大手術(shù)

深靜脈血栓基本預(yù)防措施2022/10/19基本預(yù)防措施2022/10/18

足踝主被動(dòng)、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)下肢抬舉運(yùn)動(dòng)深呼吸運(yùn)動(dòng)基本預(yù)防措施被動(dòng)擠壓小腿肌群作用

--增加排腸肌泵的功能或血液的重力加速度作用，加速下肢靜脈的血流速度2022/10/19足踝主被動(dòng)、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)下肢抬舉運(yùn)動(dòng)深呼

血流減慢高凝狀態(tài)血管內(nèi)皮損傷2022/10/19血流減慢高凝狀態(tài)血管內(nèi)皮損傷2022/10/182022/10/192022/10/182022/10/192022/10/181234作用機(jī)理下肢足踝運(yùn)動(dòng)時(shí)，腓腸肌肉泵收縮和舒張，是人體的第二心臟，由骨骼肌、肌肉內(nèi)的靜脈竇及淺靜脈、深靜脈組成起著唧筒作用肌肉收縮時(shí)，對(duì)肌肉內(nèi)和肌肉間的靜脈產(chǎn)生擠壓，使擠壓處的靜脈壓升高，以致遠(yuǎn)心端的靜脈瓣關(guān)閉，靜脈血不能倒流，而近心端的靜脈瓣開(kāi)放，有利于血液從近心端擠向心臟方向肌肉舒張時(shí)，擠壓作用消失，擠壓處?kù)o脈壓降低，以致近心端的靜脈瓣膜關(guān)閉而遠(yuǎn)心端的靜脈瓣膜開(kāi)放，有利于血液從遠(yuǎn)心端充盈靜脈骨骼肌節(jié)律性的收縮、舒張和靜脈瓣有規(guī)律的開(kāi)放、關(guān)閉對(duì)靜脈回流起著泵的作用2022/10/191234作用機(jī)理下肢足踝運(yùn)動(dòng)時(shí)，肌肉收縮時(shí)，對(duì)肌肌肉舒張時(shí)，方法1

雙足主動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng)

取平臥位雙腿自然放松雙足做主動(dòng)足踝跖屈50°背伸30°運(yùn)動(dòng)

—即踝關(guān)節(jié)屈伸帶動(dòng)腓腸肌舒縮頻率為24次/min，每次運(yùn)動(dòng)5min

2022/10/19方法1雙足主動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng)2022/10/18雙足主動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng)2022/10/19雙足主動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng)2022/10/18方法2雙足被動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng)

取平臥位雙腿自然放松協(xié)助者雙手握患者足部協(xié)助患者做足踝跖屈50°背伸30°運(yùn)動(dòng)

--即踝關(guān)節(jié)屈伸腓腸肌舒縮頻率為24次/min，每次運(yùn)動(dòng)5min2022/10/19方法2雙足被動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng)2022/10/18雙足被動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng)2022/10/19雙足被動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng)2022/10/18方法3雙足主動(dòng)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)

取平臥位雙腿自然放松踝關(guān)節(jié)做伸、內(nèi)旋、屈、外展的

“旋轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)頻率15~20次/分，每次運(yùn)動(dòng)5min。2022/10/19方法3雙足主動(dòng)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)2022/10/18雙足主動(dòng)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)2022/10/19雙足主動(dòng)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)2022/10/18方法4雙足被動(dòng)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)

取平臥位雙腿自然放松協(xié)助者一手握患者踝部，另一手握足尖，做“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)頻率15~20次/分，每次運(yùn)動(dòng)5min2022/10/19方法4雙足被動(dòng)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)2022/10/18雙足被動(dòng)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)2022/10/19雙足被動(dòng)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)2022/10/18方法5被動(dòng)擠壓小腿肌群

取平臥位雙腿自然放松協(xié)助者一手握患者踝關(guān)節(jié)一手自比目魚(yú)肌和腓腸肌下緣向上擠壓頻率為24次/min，每次運(yùn)動(dòng)5min2022/10/19方法5被動(dòng)擠壓小腿肌群2022/10/18被動(dòng)擠壓小腿肌群2022/10/19被動(dòng)擠壓小腿肌群2022/10/18

方法6膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)

踩踏自行車動(dòng)作頻率為24次/min，每次運(yùn)動(dòng)5min2022/10/19方法6膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)2022/10/18膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)2022/10/19膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)2022/10/18方法7下肢抬舉運(yùn)動(dòng)

頻率為24次/min，每次運(yùn)動(dòng)5min2022/10/19方法7下肢抬舉運(yùn)動(dòng)2022/10/18下肢抬舉運(yùn)動(dòng)2022/10/19下肢抬舉運(yùn)動(dòng)2022/10/18

方法8深呼吸運(yùn)動(dòng)

用力吸氣，再用力呼氣每次運(yùn)動(dòng)5min2022/10/19方法8深呼吸運(yùn)動(dòng)2022/10/18

物理(機(jī)械）預(yù)防措施

分級(jí)加壓彈性長(zhǎng)襪（壓脈帶）肢體肌肉電刺激間歇充氣壓力泵（抗血栓泵）

作用：改變肢體血流淤滯狀態(tài)。2022/10/19物理(機(jī)械）預(yù)防措施分級(jí)加壓分級(jí)加壓彈性長(zhǎng)襪（壓脈帶）2022/10/19分級(jí)加壓彈性長(zhǎng)襪（壓脈帶）2022/10/18大腿根8mmHg大腿10mmHg腿彎8mmHg小腿14mmHg踝18mmHgTED梯度壓力彈力襪對(duì)腿部提供有效壓力模式2022/10/19大腿根大腿腿彎小腿踝TED梯度壓力彈力襪對(duì)腿部提供有效壓力模

T.E.D.梯度壓力彈力襪預(yù)防DVT明確的壓力梯度18，14，8，10，8mmHg，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，透氣性強(qiáng)增加血流速度138%，防止血管過(guò)度擴(kuò)張導(dǎo)致血管壁的損壞。血流減慢高凝狀態(tài)血管壁損壞2022/10/19T.E.D.梯度壓力彈力襪預(yù)防DVT明確的壓力梯度18，長(zhǎng)統(tǒng)(膝上型，至大腿根部)預(yù)防DVT效果更好，但要求較高。短統(tǒng)(膝下型)適應(yīng)性則較強(qiáng)2022/10/192022/10/18

規(guī)格選取2022/10/19規(guī)格選取2022/10/1

無(wú)法完全適合腿形長(zhǎng)統(tǒng)GEC要求更高，不能完全符合壓力梯度使用不當(dāng)可能引發(fā)并發(fā)癥，如水腫、淺表性血栓性靜脈炎。GEC的不足

2022/10/19GEC的不足2022/10/18

禁忌證

腿部大面積水腫、畸形、嚴(yán)重動(dòng)脈硬化、缺血、炎癥嚴(yán)重的靜脈炎、局部皮膚功能障礙潰瘍、近期皮膚移植2022/10/19禁忌證2022/間歇充氣壓力泵（IPC）2022/10/19間歇充氣壓力泵（IPC）2022/10/182022/10/192022/10/18SCD間歇壓力泵（IPC）踝部45小腿40大腿30mmHg梯度連續(xù)圓周壓力，準(zhǔn)確測(cè)量靜脈再充盈時(shí)間。增加血流速度240%，促進(jìn)前列腺素的釋放，刺激纖維蛋白溶解作用，降低血液粘滯度，避免血管過(guò)度擴(kuò)張，減少血管壁的損壞。血流緩慢高凝狀態(tài)血管壁損壞2022/10/19SCD間歇壓力泵（IPC）踝部45小腿40大腿3

梯度壓力襪和壓力泵的應(yīng)用結(jié)果

北大醫(yī)院240例手術(shù)病人DVT的發(fā)生率：對(duì)照組

（49.3％）

彈力襪組

（30.0％）

彈力襪＋壓力泵術(shù)后（23.3％）

彈力襪＋壓力泵全程（15.0％）2022/10/19梯度壓力襪和壓力泵的應(yīng)用結(jié)果

北大醫(yī)院240例手術(shù)病人D

禁忌癥任何可能受到抗栓襪不良影響的腿部情況，例如：皮炎、靜脈結(jié)扎（最近接受過(guò)下肢手術(shù)）、壞疽最近接受過(guò)皮膚移植嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化或血管缺血性疾病由充血性心衰引發(fā)的下肢大面積水腫，或肺水腫下肢嚴(yán)重畸形臀溝處大腿圍超過(guò)25英寸（63.5厘米）的患者不適合用腿長(zhǎng)型襪連腰型適于腰圍小于32英寸（81厘米）的患者懷疑有深部血管血栓形成(SCD泵)2022/10/19禁忌癥2022/10/18IPC的缺點(diǎn)

機(jī)器昂貴且較為笨重使用不當(dāng)時(shí)容易造成動(dòng)脈缺血2022/10/19IPC的缺點(diǎn)2022/10/18幾種機(jī)械運(yùn)動(dòng)方法的效果評(píng)價(jià)

2022/10/19幾種機(jī)械運(yùn)動(dòng)方法的效果評(píng)價(jià)2022/10/18

足踝主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)

對(duì)下肢靜脈回流的影響

與靜臥相比，足踝的主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)均可增加股靜脈血流的峰速度和平均速度，且主動(dòng)運(yùn)動(dòng)增加血流速度的幅度明顯高于被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)引起的股靜脈血流速度增加值為各運(yùn)動(dòng)形式之首。2022/10/19足踝主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)

對(duì)下肢靜脈回流的影響

與靜

深呼吸和足踝主動(dòng)運(yùn)動(dòng)

對(duì)下肢靜脈回流的影響

深呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)股靜脈血流的促進(jìn)作用與足踝屈伸、內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)的效應(yīng)相仿，但其效應(yīng)不及足踝“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)。2022/10/19深呼吸和足踝主動(dòng)運(yùn)動(dòng)

不同護(hù)理方式

對(duì)下肢靜脈血液回流的影響

主動(dòng)運(yùn)動(dòng)效果最佳被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、下肢抬高時(shí)促進(jìn)靜脈血液回流程度較踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)差呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)于不同體位和不同狀態(tài)下血液回流速度的影響變化不大2022/10/19不同護(hù)理方式

對(duì)下肢靜脈血液