內(nèi)科抗菌藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則課件

抗菌藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則基本原則提高療效降低不良反應(yīng)發(fā)生率正確合理應(yīng)用抗菌藥物的目的減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生內(nèi)容：有無指征應(yīng)用抗菌素選用的品種及給藥方案是否正確合理治療性應(yīng)用原則應(yīng)用指征：細(xì)菌性感染、真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染.

選用原則：藥敏結(jié)果——盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物；藥物適應(yīng)癥——按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物治療方案應(yīng)中和患者病情病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂品種選擇----根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物給藥劑量----按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥給藥途徑----全身給藥（口服、肌肉或靜脈注射）、局部給藥給藥次數(shù)----根據(jù)藥帶動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥療程--------一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72—96小時(shí)聯(lián)合應(yīng)用---抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指證治療性應(yīng)用的基本原則給藥途徑輕癥感染——口服給藥——口服吸收完全的抗菌藥重癥感染、全身性感染——初始治療靜脈給藥———病情好轉(zhuǎn)口服給藥注意：抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免，只限于少數(shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時(shí)刻加用局部給藥作為輔助治療-鞘內(nèi)、膿腔、粘膜治療性應(yīng)用的基本原則聯(lián)合用藥指證原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，通常采用2種藥物聯(lián)合，≧3種藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。外科手術(shù)預(yù)防用藥細(xì)則清潔：一般不用，下列考慮。①手術(shù)范圍大，時(shí)間長(zhǎng)，污染機(jī)會(huì)增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染造成嚴(yán)重后果者；如顱腦手術(shù)、心臟手術(shù)。③異物置換手術(shù)；④高齡或免疫缺陷者等高危人群。清潔-污染：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。污染：由于胃腸道、尿道、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。外科手術(shù)預(yù)防給藥方法清潔在手術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口的細(xì)菌藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量>1500ml，可手術(shù)中給予第2劑，抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程中和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)，手術(shù)時(shí)間較短（＜2小時(shí)）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。清潔-污染預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。污染依據(jù)患者情況的延長(zhǎng)，對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。預(yù)防性應(yīng)用的基本原則內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥有效無效預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染目的在于防止任何細(xì)菌入侵預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染長(zhǎng)期預(yù)防用藥患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者原發(fā)疾病不能治愈或緩解者（如免疫缺陷者）通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類，利福平、克林霉素、多西環(huán)素氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢哌酮舒巴坦腎功能減退時(shí)的的應(yīng)用氨芐西林∕舒巴坦、阿莫西林∕克拉維酸、蒲卡西林∕克拉維酸∕帕拉西林、三唑巴坦氯霉素、兩性霉素B、異煙肼、甲硝唑、伊曲康唑口服液可應(yīng)用按原治療量或略減量青霉素、羧芐西林、阿莫西林、頭孢哌林、頭孢噻吩頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢呋辛、頭孢西丁、頭孢他啶頭孢唑肟、頭孢吡肟、氨曲楠、延安培南∕西司他丁、美羅培南左氧沙星、左氧氟沙星、加替沙星、環(huán)丙沙星磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、氟康唑、吡嗪酰胺可應(yīng)用，治療量需減少慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、卡那霉素、奈替米星、鏈霉素四環(huán)素土霉素萬古霉素、氟胞嘧啶、去甲萬古霉素、伊曲康唑注射劑、替考拉寧避免使用確有指證應(yīng)用調(diào)整給藥方案呋喃妥因萘啶酸不宜選用肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用需要考慮從肝功能減退對(duì)該類藥物體內(nèi)過程的影響程度以及肝功能減退該類藥物及其他代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性主要有肝臟清除的藥物肝功能減退藥物清除↓↓無明顯毒性反應(yīng)有明顯毒性反應(yīng)正常使用避免使用藥物經(jīng)肝腎兩途徑清除肝功能減退藥物清除↓↓血藥濃度升高減量使用藥物主要經(jīng)腎排泄不需調(diào)整劑量氨基糖苷類青霉素類、頭孢菌素類大環(huán)內(nèi)酯類（除酯化物）林可霉素、克林霉素氯霉素、利福平、紅霉素酯化物老年患者抗菌藥物的應(yīng)用組織器官成生理性退行性變老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2∕3~1∕2老年患者宜選用毒性低具有殺菌作用的抗菌藥物青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類為常用藥物

注意毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用，有明確應(yīng)用指證時(shí)在嚴(yán)密觀察下慎用，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)此調(diào)整劑量，是給藥方案?jìng)€(gè)體化，已達(dá)到給藥安全、有效的目的。新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用重要器官尚未完全法語承受生長(zhǎng)發(fā)育隨日齡增加而迅速變化使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物經(jīng)腎排出排出的青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等、以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素確有應(yīng)用指證時(shí)，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個(gè)體化給藥不能進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)者，不可選用上述藥物。新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用新生兒應(yīng)用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應(yīng)抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)制氯霉素灰嬰綜合征肝酶不足，氯霉素與其結(jié)合減少，腎排泄功能差，使血游離氯霉素濃度升高磺胺藥腦性核黃疸磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結(jié)合位置喹諾酮類軟骨損害（動(dòng)物）不明四環(huán)素類齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染藥物與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中氨基糖苷類腎、耳毒性腎清除能力差，藥物濃度個(gè)體差異大，致血藥濃度升高萬古霉素腎、耳毒性同氨基糖苷類硫胺藥及呋喃類溶血性貧血新生兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用氨基糖苷類抗生素

耳、腎毒性，盡量避免應(yīng)用萬古霉素和去甲萬古霉素耳、腎毒性，僅在明確指證方可選用四環(huán)素類抗生素可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于小于8歲小兒喹諾酮類抗菌藥影響骨骼發(fā)育避免用于小于18歲未成年人妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類FDA分類抗微生物藥A孕婦中研究證實(shí)無危險(xiǎn)性B動(dòng)物中研究無危險(xiǎn)性，但人類研究資料不充分，成對(duì)動(dòng)物有毒性，但人類研究無危險(xiǎn)性青霉素類，頭孢菌素類紅霉素兩性霉素B甲硝唑青霉素類+β內(nèi)酰胺酶抑制劑阿奇霉素特比萘酚呋喃妥因氨曲楠、美羅培南克林霉素利福布丁厄他培南磷霉素乙胺丁醇C動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究治療不充分，但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)性亞胺培南∕西司他丁，氯霉素氟康唑磺胺藥∕甲氧芐啶乙胺嘧啶克拉霉素、萬古霉素伊曲康唑氟喹諾酮類利福平酮康唑利奈唑胺異煙肼氟胞嘧啶吡嗪酰胺D已證實(shí)對(duì)人類有危險(xiǎn)性，但仍可能受益多氨基糖苷類四環(huán)素類X對(duì)人類畸形，危險(xiǎn)性大于收益

奎寧乙硫異煙肼利巴韋林哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用哺乳期患者接受抗菌藥物后，藥物可自乳汁分泌，通常中藥物含量不高，不超過哺乳期患者每日用藥量的1%治療哺乳期患者時(shí)應(yīng)避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳青霉素類抗生素分類作用于G﹢細(xì)菌的藥物青霉素（G）、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素V（苯氧甲基青霉素）耐青霉素酶青霉素甲氧西林（現(xiàn)僅用于藥敏試驗(yàn)）、苯唑西林、氯唑西林等廣譜青霉素對(duì)部分腸桿菌科細(xì)菌有抗菌活性者，如氨芐西林、阿莫西林對(duì)多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具有抗菌活性者，如哌拉西林、阿莫西林、美洛西林。青霉素類抗生素適應(yīng)癥青霉素溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、對(duì)青霉素敏感（不產(chǎn)青霉素酶）金葡菌等革蘭陽性球菌所致的感染敗血癥、肺炎、腦膜炎、咽炎、扁桃體炎、中耳炎、猩紅熱、丹毒等，草綠色鏈球菌和腸球菌心內(nèi)膜炎，破傷風(fēng)、氣性壞疽、碳痘、白喉、流行性腦脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬熱、梅毒、淋病、雅司、回歸熱、鉤端螺旋體病、奮森咽峽炎、放線菌病等，風(fēng)心病或先心病患者進(jìn)行某些操作或手術(shù)時(shí)，預(yù)防心內(nèi)膜炎發(fā)生普魯卡因青霉素抗菌譜與青霉素基本相同，供肌注，對(duì)敏感細(xì)菌的有效濃度可持續(xù)24h適用于敏感細(xì)菌所致的輕癥感染。芐星青霉素抗菌譜與青霉素相仿，長(zhǎng)效制劑，肌注120萬U后血中低濃度可維持4周。治療溶血性鏈球菌咽炎及扁桃體炎，預(yù)防溶血性鏈球菌感染引起的風(fēng)濕熱，亦可用與治療梅毒青霉素v對(duì)酸穩(wěn)定，可口服，抗菌作用較青霉素差，適用于敏感G+球菌引起的輕癥感染青霉素類抗生素注意事項(xiàng)無論采用何種給藥途徑，用青霉素類藥物錢必須詳細(xì)詢問患者有無青霉素過敏史、其他藥物過敏史及過敏性疾病史，并須先做青霉素皮膚試驗(yàn)。過敏性休克一旦發(fā)生，必須就地?fù)尵?，并立即給病人注射腎上腺素，并給予吸氧、應(yīng)用升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。全身應(yīng)用大劑量青霉素可引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦?。朔磻?yīng)易出現(xiàn)于老年和腎功能減退患者。青霉素不用于鞘內(nèi)注射。青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。本類藥物在堿性溶液中易失活。頭孢菌素類抗生素分類一代主要作用于需氧G+球菌，僅對(duì)少數(shù)G-桿菌有一定抗菌活性注射劑有頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢拉定等，口服制劑有頭孢拉定、頭孢氨芐和頭孢羥氨芐等二代對(duì)G+球菌的活性≦一代，對(duì)部分G-桿菌亦可具有抗菌活性三代注射劑有頭孢呋辛、頭孢替安等，口服制劑有頭孢克洛、頭孢呋辛脂和頭孢丙烯等對(duì)G-桿菌具有強(qiáng)大抗菌作用注射品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮等，口服品種有頭孢克肟和頭孢泊肟脂等四代常用者為頭孢吡肟，對(duì)腸桿菌科細(xì)菌作用于第三代大致相仿，其中對(duì)陰溝腸桿菌、殘棋腸桿菌、檸檬酸菌屬等的部分菌株作用優(yōu)于第三代，對(duì)銅綠假單胞菌的作用于頭孢他啶相仿，對(duì)金葡萄菌等的作用較第三代頭孢略強(qiáng)頭孢菌素類抗生素適應(yīng)癥一代口服劑：治療敏感菌所致的輕癥病例注射劑：甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌所致的上下呼吸道感染、皮膚軟組織感染、尿路感染、敗血癥、心內(nèi)膜炎等；流感嗜血桿菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌敏感株所致的尿路感染及肺炎等甲氧西林敏感葡萄球菌、鏈球菌屬、肺炎鏈球菌等G+球菌，以及流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌等的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮膚軟組織感染、敗血癥、骨關(guān)節(jié)感染和腹腔、盆腔感染（需與抗厭氧菌藥合用）頭孢呋辛尚可用于磺胺藥、青霉素或氨芐西林耐藥的腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌所致腦膜炎的治療，也用于手術(shù)前預(yù)防用藥二代口服劑：上述感染中的輕癥病例。頭孢呋辛脂上課用于淋病奈瑟球菌（包括產(chǎn)青霉素酶及非產(chǎn)青霉素酶菌株）所致單純性淋病性尿道炎、宮頸炎、直腸肛門感染。頭孢菌素類抗生素適應(yīng)癥三代口服劑：敏感菌所致輕、中度感染，注射劑治療病情已基本好轉(zhuǎn)后的病例；均不宜于銅綠假單胞菌和其他非發(fā)酵菌的感染。注射劑：適用于敏感腸科桿菌科細(xì)菌等G-桿菌所致嚴(yán)重感染，化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各種感染，但并非首選用藥；頭孢他啶、頭孢哌酮尚可用于銅綠假單胞菌感染四代抗菌譜和適應(yīng)癥與第三代頭孢菌素同，尚可用于第三代頭孢菌素耐藥而對(duì)其敏感的產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌屬等細(xì)菌感染，亦可用于中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)治療。注意所有頭孢菌素對(duì)甲氧西林耐藥性葡萄球菌和腸球菌屬抗菌作用均差，故不宜用于治療上述細(xì)菌所致感染頭孢菌素類抗生素注意事項(xiàng)禁用于對(duì)任何一種頭孢菌素類抗生素有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者。用藥前必須詳細(xì)詢問患者有無過敏史。有青霉素類、其他β內(nèi)酰胺類及其他藥物過敏史的患者，有明確應(yīng)用指證時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用本類藥物。一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，須立即停藥。如發(fā)生過敏性休克。須立即就地?fù)尵炔⒂枰阅I上腺素等相關(guān)治療。本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時(shí)，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能。頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合同維生素K可預(yù)防出血，本藥亦可引起戒酒锍樣反應(yīng)。用藥期間及治療結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料碳青霉烯類抗生素目前在國(guó)內(nèi)應(yīng)用的碳青霉烯類抗生素：亞胺培南∕西司他丁美羅培南和帕尼培南∕倍他米隆可能引起癲癇、肌痙攣、意識(shí)障礙等嚴(yán)重CNS不良反應(yīng)，故不適用于治療cns感染可以于年齡在3個(gè)月一殺那個(gè)的細(xì)菌性腦膜炎患者抗菌藥碳青霉烯類抗生素對(duì)各種G+球菌、G-桿菌（包括銅綠假單胞菌）和多種厭氧菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)多種β內(nèi)酰胺酶類高度穩(wěn)定，但對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差碳青霉烯類抗生素適應(yīng)癥多重耐藥但對(duì)本類藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致的嚴(yán)重感染，包括由肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、檸檬酸菌屬、粘質(zhì)沙雷菌等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬等細(xì)菌所致敗血癥、下呼吸道感染、腎盂腎炎和復(fù)雜性尿路感染、腹腔感染、盆腔感染等；用于銅綠假單胞菌所致感染時(shí)，需注意在療程中某些菌株可出現(xiàn)耐藥。脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者。病原菌尚未明確的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗(yàn)治療碳青霉烯類抗生素注意事項(xiàng)禁用于本類藥物及配伍成分過敏的患者。本類藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥。本類藥物所致的嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)多發(fā)生在原有癲癇史等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者避免應(yīng)用本類藥物。中神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者有指證應(yīng)用美羅培南或帕尼培南時(shí)，仍需嚴(yán)密觀察抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)。腎功能不全者及老年患者應(yīng)用本類藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。β內(nèi)酰胺類∕β內(nèi)酰胺酶抑制劑目前臨床應(yīng)用者有阿莫西林∕克拉西林，塔卡西林∕克拉維酸、氨芐西林∕舒巴坦、頭孢哌酮∕舒巴坦和哌拉西林∕三唑巴坦本類藥物適用於因產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶類而對(duì)β內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細(xì)菌感染，但不推薦使用對(duì)復(fù)方制劑中的抗生素敏感的細(xì)菌感染和非產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染β內(nèi)酰胺類∕β內(nèi)酰胺酶抑制劑適應(yīng)癥阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌、卡塔莫拉菌、大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌、甲氧西林敏感金葡菌所致下列感染，鼻竇炎，中耳炎、下呼吸道感染，泌尿生殖系統(tǒng)感染，皮膚、軟組織感染，骨、關(guān)節(jié)感染，腹腔感染，以及敗血癥。頭孢哌酮/舒巴坦替卡西林/克拉維酸和哌拉西林/三唑巴坦僅提供靜脈使用，適用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌和擬桿菌屬等厭氧菌所致的各種嚴(yán)重感染。β內(nèi)酰胺類∕β內(nèi)酰胺酶抑制劑注意事項(xiàng)應(yīng)用阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦前必須詳細(xì)詢問藥物過敏史并進(jìn)行青霉素皮膚試驗(yàn)，對(duì)以上合劑中任意成分有過敏史者禁用該合劑。有頭孢菌素或舒巴慎用坦過敏史者禁用頭孢哌酮/舒巴坦。有青霉素類過敏史的患者確有應(yīng)用頭孢哌酮/舒巴坦的指證時(shí)，必須在嚴(yán)密個(gè)觀察下慎用，但有青霉素過敏性休克史的患者，不可選用頭孢哌酮/舒巴坦。應(yīng)用本類藥物時(shí)如發(fā)生過敏反應(yīng)，須立即停藥；一旦發(fā)生過敏性休克應(yīng)就地?fù)尵?，并給予抗休克治療。中度以上腎功能不全患者使用時(shí)應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整藥物劑量。本類藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒；哌拉西林/三唑巴坦也不推薦在兒童患者中應(yīng)用。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素紅霉素（含琥乙紅霉素、依托紅霉素、乳糖酸紅霉素）等沿用大環(huán)內(nèi)酯類適應(yīng)癥1.作為青霉素過敏患者的替代藥物，用于以下感染1。Β溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；2、敏感β溶血性鏈球菌引起的猩紅熱及蜂窩織炎；3、白喉及白喉帶菌者2、軍團(tuán)菌病。3、衣原體屬、支原體屬等所致等呼吸道及泌尿生殖系統(tǒng)感染。4.其他；口腔感染、空腸彎曲菌腸炎、百日咳等。麥迪霉素，螺旋霉素、乙酰螺旋霉素及交沙霉素，主要用于革蘭陽性菌所致呼吸道、皮膚軟組織，眼耳鼻喉及口腔等感染的輕癥患者。大環(huán)內(nèi)酯類新品種除上述適應(yīng)癥外，阿奇霉素可用于軍團(tuán)菌病，阿奇霉素、克拉霉素可用于流感嗜血桿菌、卡塔莫拉所致的社區(qū)獲得性呼吸道感染，與其他抗菌藥物聯(lián)合用于鳥分支桿菌復(fù)合群感染的治療及預(yù)防。克拉霉素與其他藥物聯(lián)合，可用于幽門螺桿菌感染大環(huán)內(nèi)酯類抗生素注意事項(xiàng)禁用于對(duì)紅霉素及其他大環(huán)內(nèi)酯類過敏的患者。紅霉素及克拉霉素禁止與特非那丁合用，一面引起心臟不良反應(yīng)。肝功能損害患者如有指證應(yīng)用時(shí)，需適當(dāng)減量并定期復(fù)查肝功能。肝病患者和妊娠期患者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物。妊娠期患者有明確指證用克拉霉素時(shí)，應(yīng)充分權(quán)衡利弊決定是否采用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。乳糖酸紅霉素粉針劑使用時(shí)必須首先以注射用水完全溶解，加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，藥物濃度不宜超過0.1%——0.5%緩慢靜脈滴注磺胺類藥根據(jù)藥帶動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)和臨床用途，本類藥物可分為口服易吸收可全身應(yīng)用者磺胺甲噁唑磺胺嘧啶黃安林磺胺多辛復(fù)方磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑與甲氧芐啶SMZ-TMP）復(fù)方磺胺嘧啶（磺胺嘧啶與甲氧芐啶SD-TMP）等口服不易吸收者柳氮磺吡啶（SASP）局部應(yīng)用者磺胺嘧啶銀、醋酸磺胺米隆、磺胺醋酰鈉等喹諾酮類抗菌藥適應(yīng)癥泌尿生殖系統(tǒng)感染腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等所致的尿路感染；細(xì)菌性前列腺炎、淋病性和非淋病性尿道炎以及宮頸炎諾氟沙星主要用于單純性下尿路感染或腸道感染呼吸道感染環(huán)丙沙星氧氟沙星等；肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、假單胞菌屬等G-桿菌所致下呼吸道感染左氧氟沙星假體沙星莫西沙星等：肺炎鏈球菌和溶血性鏈球菌所致的急性咽、扁桃體炎、中耳炎等，及肺炎鏈球菌、支原體、衣原體所致的CAP，此外宜可用G-桿菌所致呼吸道感染其他傷寒沙門菌感染：在成人患者可作為首選；志賀菌屬腸道感染；腹腔、膽道感染及盆腔感染；需與甲硝唑等抗厭氧菌合用；甲氧西林敏感葡萄球菌感染。對(duì)甲氧西林敏感葡萄球菌感染無效；部分品種可與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用，作為治療耐藥結(jié)核分支桿菌和其他分支桿菌感染的二線用藥喹諾酮類抗菌藥注意事項(xiàng)對(duì)喹諾酮類藥物過敏的患者禁用。18歲以下未成年患者避免使用本類藥物。制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收妊娠期及哺乳期患者避免應(yīng)用本類藥物。本類藥物偶可引起抽搐、癲癇、神智改變、視力損害嚴(yán)重CNS不良反應(yīng)，在腎功能減退或有CNS基礎(chǔ)疾病的患者中易發(fā)生，因此本類藥物不宜用于有癲癇或其他CNS基礎(chǔ)疾病的患者，腎功能減退患者應(yīng)用本類藥物時(shí)，需根據(jù)腎功能減退程度減量用藥，以防發(fā)生由于藥物在體內(nèi)蓄積而引起的抽搐等CNS嚴(yán)重不良反應(yīng)。本類藥物可能引起皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂等，并偶可引起心電圖QT間期延長(zhǎng)等，用藥期間應(yīng)注意觀察?？拐婢庍m應(yīng)癥注意事項(xiàng)氟胞嘧啶適用于新生隱球菌、念珠菌屬所致全身性感染的治療。本藥單獨(dú)應(yīng)用時(shí)易引起真菌耐藥，通常與兩性霉素β聯(lián)合應(yīng)用禁用于嚴(yán)重肝功能不全及對(duì)本藥過敏的患者。下列情況應(yīng)慎用本藥；骨髓抑制、血液系統(tǒng)疾病或同時(shí)接受骨髓抑制藥物，肝、腎功能損害。老年及腎功能減退患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量，并盡可能進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。用藥期間應(yīng)定期檢查周圍血象、尿常規(guī)及肝、腎功能。定期進(jìn)行血液透析和腹膜透析的患者，每次透析后應(yīng)補(bǔ)給一次劑量。妊娠期患者有明確應(yīng)用指證時(shí)，應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡利弊后決定是否應(yīng)用。哺乳期患者用藥期間暫停哺乳。不推薦兒童患者應(yīng)用本藥。抗真菌藥

分類吡咯類抗真菌藥咪唑類三唑類酮康唑咪康唑克霉唑氟康唑伊曲康唑局部用藥念珠菌病、芽生菌病、球孢子菌病、組織胞漿菌病、暗色真菌病和副球孢子菌病，本藥難以到達(dá)腦脊液。因具肝毒性，全身應(yīng)用較前減少、念珠菌病、隱球菌病、球孢子菌病、芽生菌病、組織胞漿菌病芽生菌病、組織胞漿菌病、不能耐受兩性霉素B或治療無效的曲霉病，口服劑亦可用于皮膚癬菌所致趾或/和指甲癬口服液、粒細(xì)胞缺乏懷疑真菌感染患者的經(jīng)驗(yàn)治療和口咽部、食道念珠菌感染注射及口服后，尿液及腦脊液中均無原形藥，故不宜用于尿路感染和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療抗真菌藥注意事項(xiàng)禁用于本類藥物及斌形劑過敏的患者。具肝毒性、多見于酮康唑。治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察臨床指證及監(jiān)測(cè)肝功能，肝病患者有明確應(yīng)用指證時(shí)，應(yīng)權(quán)衡利弊后決定是否用藥。禁與西沙必利，阿司咪唑，特非那定，三唑侖合用，可致嚴(yán)重心律紊亂。伊曲康唑不可用于充血性心力衰竭及有充血性心力衰竭病史的患者。伊曲康唑注射劑中的賦形劑主要經(jīng)腎排泄，因此注射劑不可用于腎功能減退、肌酐清除率小于30ml/min的患者。妊娠期患者確有應(yīng)用指證時(shí)，應(yīng)充分權(quán)衡利弊后決定是否應(yīng)用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)停止哺乳。氟康唑和伊曲康唑不推薦用于6個(gè)月以下嬰兒。兒童患者確有應(yīng)用指證時(shí)，須充分權(quán)衡利弊后決定是否應(yīng)用。抗真菌藥適應(yīng)癥烯丙胺類抗真菌藥-特比奈芬1.甲真菌病。2皮損廣泛的淺表皮膚真菌感染，如體股癬、手足癬3.頭癬注意事項(xiàng)禁用于對(duì)本類藥物及賦形劑過敏的患者。具有肝毒性，治療過程中應(yīng)定期檢查肝功能，出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)停藥。腎功能受損的患者應(yīng)當(dāng)服用正常劑量的一半利福平可促進(jìn)血漿中本藥的清除，甲清咪呱可抑制血漿中本藥的清除，合并用藥時(shí)應(yīng)注意調(diào)整劑量。妊娠期患者確有應(yīng)用指證時(shí)，應(yīng)充分權(quán)衡利弊后決定是否應(yīng)用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)停止哺乳。暫不推薦用于兒童患者?？拐婢庍m應(yīng)癥注意事項(xiàng)其他抗真菌藥物-----灰黃霉素皮膚癬菌引起的各種淺部真菌病，包括頭癬和手足癬等。目前主要用于治療頭癬，仍為首選藥物，療程3—4周常見不良反應(yīng)有消化系統(tǒng)反應(yīng)，口干、舌痛等，頭痛發(fā)生率約10%.少數(shù)可出現(xiàn)嗜睡、疲勞。極少數(shù)可出現(xiàn)神經(jīng)炎、精神錯(cuò)亂、暈厥、眩暈、一過性視乳頭水腫等。周圍血象可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少、單核細(xì)胞增多。約30%的患者服藥后可發(fā)生皮疹，表現(xiàn)為蕁麻疹、剝脫皮炎等，也可出現(xiàn)麻疹樣損害及光敏反應(yīng)。偶可發(fā)生血尿和管型尿，可出現(xiàn)卟啉代謝異常。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有致癌和致畸的作用。巴比妥類藥物可降低其吸收，使血漿中藥物水平偏低，與雙香豆素類合用時(shí)刻抑制其抗凝作用；與鎮(zhèn)靜或抗組織胺藥合用，療效降低第四部分各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療社區(qū)獲得性肺炎相伴情況病原宜選藥物可選藥物不需住院無基礎(chǔ)疾病青年肺炎鏈球菌肺炎支原體嗜肺軍團(tuán)菌流感嗜血桿菌青霉素，氨芐（阿莫）西林±大環(huán)內(nèi)酯類第一代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類不需住院，有基礎(chǔ)疾病老年同上；革蘭陰性桿菌金葡菌第一代或第二代頭孢±大環(huán)內(nèi)酯類氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸±大環(huán)內(nèi)酯類；氟喹諾酮類±大環(huán)內(nèi)酯類需住院同上；革蘭陰性桿菌金葡菌第二代或第三代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類，氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸±大環(huán)內(nèi)酯氟喹諾酮類±大環(huán)內(nèi)酯類重癥患者同上，革蘭陰性桿菌金葡菌第三代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類±大環(huán)內(nèi)酯類具有抗銅綠假單胞菌作用的廣譜青霉素∕β內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類±大環(huán)內(nèi)酯類社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注肺炎鏈球菌青霉素，阿莫（氨芐）西林第一代或第二代頭孢流感嗜血桿菌氨芐西林，阿莫西林氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉霉素第一代或第二代頭孢氟喹諾酮類10%—40%菌株產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶肺炎支、衣原體大環(huán)內(nèi)酯類多西環(huán)素，氟喹諾酮類軍團(tuán)菌屬大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類革蘭陰性桿菌第二代或第三代頭孢氟喹諾酮類，β內(nèi)酰胺類／β內(nèi)酰胺酶抑制劑金葡菌苯多西林氯唑西林第一代或第二代頭孢克林霉素尿路感染分類尿路急性尿路感染病程————感染反復(fù)發(fā)作性尿路感染尿路單純性上尿路感染腎盂腎炎感染部位有無合并癥——膀胱炎感染單純性下尿路感染尿道炎急性單純性上、下尿路感染多見于門、急診患者，病原菌80%以上為大腸埃希菌復(fù)雜性尿路感染的病原菌除仍以大腸埃希菌多見（30%—50%）外，也可為腸球菌屬、變形桿菌屬、銅綠假單胞菌等。醫(yī)院獲得性尿路感染的病原菌尚可為葡萄球菌屬、念珠菌屬等尿路感染疾病病原宜選藥物可選藥物膀胱炎大腸埃希菌呋喃妥因，磷霉素頭孢氨芐，頭孢拉定復(fù)方磺胺甲噁唑，氟喹諾酮類腐生葡萄球菌頭孢氨芐，頭孢拉定呋喃妥因磷霉素腸球菌屬阿莫西林呋喃妥因腎盂腎炎大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸氟喹諾酮類第二代或第三代頭孢菌素克雷伯菌屬第二代或第三代頭孢氟喹諾酮類腐生葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢拉定頭孢呋辛腸球菌屬氨芐西林萬古霉素或去萬古霉素銅綠假單胞菌環(huán)丙沙星、哌拉西林±氨基糖苷類頭孢他啶或頭孢哌酮+氨基糖苷類念珠菌屬氟康唑兩性霉素B膀胱炎和腎盂腎炎的病原治療敗血癥病原感染源及可能的入侵途徑、誘因發(fā)病場(chǎng)所備注表葡菌等凝固酶陰性球菌靜脈留置導(dǎo)管，體內(nèi)人工裝置醫(yī)院多為甲氧西林耐藥體金葡菌外傷傷口，蜂窩織炎，癤，燒傷創(chuàng)面感染醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院內(nèi)獲得者多為甲氧西林耐藥株腸球菌屬尿路感染，留置導(dǎo)尿管，腹膜透析伴腹膜炎，泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)或操作后醫(yī)院或社區(qū)肺炎鏈球菌社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)大腸埃希菌尿路感染，腹腔，膽道感染，生殖系統(tǒng)感染社區(qū)多于醫(yī)院克雷伯菌屬下呼吸道感染，腹腔，膽道感染醫(yī)院多于社區(qū)醫(yī)院感染者耐藥程度高腸桿菌屬、檸檬酸菌屬、沙雷菌屬等腸桿菌科細(xì)菌下呼吸道感染，人工呼吸裝置，泌尿生殖系統(tǒng)，腹腔，膽道感染醫(yī)院多于社區(qū)醫(yī)院感染者耐藥程度高不動(dòng)桿菌屬銅綠假單胞菌醫(yī)院獲得肺炎，人工呼吸裝置，復(fù)雜性尿路感染，留置導(dǎo)尿管，燒傷創(chuàng)面感染醫(yī)院脆弱擬桿菌腹腔，盆腔感染社區(qū)或醫(yī)院念珠菌屬免疫缺陷（如中型類細(xì)胞減少癥），廣譜抗菌藥物，免疫抑制劑應(yīng)用，靜脈留置導(dǎo)管，嚴(yán)重?zé)齻麆?chuàng)面感染醫(yī)院敗血癥的主要病原菌及其伴隨情況敗血癥病因宜選藥物可選藥物備注凝固酶陰性球菌甲氧西林或苯唑西林敏感甲氧西林或苯唑西林耐藥苯唑西林氯唑西林萬古霉素或去甲萬古霉素+利福平或磷霉素一、二代頭孢，克林霉素，黃霉素鈉復(fù)方磺胺甲噁唑異帕米星，阿米卡星有青霉素類過敏性休克史者不宜選用頭孢菌素類氨基糖苷類不宜單用，需聯(lián)合用藥腸球菌屬氨芐西林或青霉素G+氨基糖苷萬古霉素或去甲萬古霉素肺炎鏈球菌青霉素G阿莫西林，頭孢噻吩，頭孢唑啉，頭孢呋辛，紅霉素，克林霉素肺炎鏈球菌系青霉素敏感珠，對(duì)紅霉素或克林霉素耐藥者多見，有青霉素過敏性休克史者不宜選用頭孢大腸埃希菌氨芐西林舒巴坦或阿莫西林克拉維酸頭孢克肟，頭孢曲松等第三代頭孢菌素，氟喹諾酮類，氨基糖苷類君主之間對(duì)藥物敏感差異大，需根據(jù)敏感試驗(yàn)結(jié)果選藥，并須注意對(duì)氟喹諾酮類耐藥者多見克雷伯菌屬第三代頭孢菌素氟喹諾酮類，氨基糖苷類，β內(nèi)向胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑菌株之間對(duì)藥物敏感性差異大，需根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥腸桿菌屬，檸檬酸菌屬，沙雷菌屬頭孢克肟或氟喹諾酮氟喹諾酮類，氨基糖苷類，β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)線酶抑制劑同上不動(dòng)桿菌屬氨芐西林舒巴坦氨基糖苷類，頭孢哌酮