人工關節(jié)置換準入制度

廣東省衛(wèi)生廳制廣東省衛(wèi)生廳制受理編號：人工髖、膝關節(jié)置換技術

臨床應用能力評價申請表申請單位：（公章）執(zhí)業(yè)許可證號碼：所在地：市申請日期：年月日填表說明一、申請機構在填寫申請書之前，應仔細閱讀衛(wèi)生部《人工髖關節(jié)置換技術管理規(guī)范》和《人工膝關節(jié)置換技術管理規(guī)范》。二、本表內(nèi)容的填寫應準確完整，字跡清晰,不得使用沒有規(guī)定的符號、代碼和縮寫。三、機構類型需寫明醫(yī)院等級，如未參加過評審，則填寫“未評”。四、機構所有制形式、醫(yī)療機構類型、經(jīng)營性質填寫應與《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》中相一致。五、如是選擇項，請在所選擇項相應的?中打■。六、2012年數(shù)據(jù)填報2012年1月1日至2012年8月31日。七、審查日期及受理編號由省衛(wèi)生廳填寫。八、請同時提交下列材料：醫(yī)療機構書面申請；醫(yī)療機構概況；醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》復印件；相關的技術規(guī)范和管理制度；其他有關資料（對以上資料的補充說明）。九、本申請書一式2份，打印時請用A4復印紙，并于左側裝訂成冊，同時報電子文件1份。醫(yī)療機構基本情況醫(yī)院名稱地址郵政編碼性質綜合性醫(yī)院（）?？漆t(yī)院（）其它：醫(yī)院等級，未評聯(lián)系人聯(lián)系電話住院人次（人次/年）2010年2011年2012年住院手術人次（人次/年）2010年2011年2012年門急診人次（人次/年）2010年2011年2012年骨科設置時間：床位數(shù)：張關節(jié)外科床位數(shù)：張完成各類骨科手術例數(shù)（例/年）2010年人工膝關節(jié)置換手術例數(shù)（例/年）人工髖關節(jié)置換手術例數(shù)（例/年）2011年2012年近五年是否發(fā)生與骨科人工關節(jié)置換手術有關的醫(yī)療事故：是否例具備髖關節(jié)置換技術臨床應用能力的本院在職醫(yī)師人數(shù)名具備膝關節(jié)置換技術臨床應用能力的本院在職醫(yī)師人數(shù)名輔助科室醫(yī)學影像科能夠利用多普勒超聲設備進行常規(guī)檢查和無創(chuàng)性檢查與血流動力學檢查：是否磁共振（MRI）：有無計算機X線斷層攝影（CT）：有無醫(yī)學影像圖像管理系統(tǒng)：有無層流手術室：有無X線C臂機：有無具備髖、膝關節(jié)置換技術臨床應用能力的本院在職醫(yī)師人數(shù)：姓名職務職稱從事骨科工作的年限近5年累計獨立完成髖關節(jié)置換手術病例數(shù)近5年累計獨立完成膝關節(jié)置換手術病例數(shù)

醫(yī)療機構意見：（公章）年月日市衛(wèi)生行政部門審核意見：（公章）年月日省專家組意見：審核專家簽字：年月日省衛(wèi)生行政主管部門審批意見：（公章）年月日附件2受理編號：具有人工髖、膝關節(jié)置換手術能力

執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格認定申請表申請人：執(zhí)業(yè)醫(yī)師證號碼：從事類別：髖關節(jié)膝關節(jié)所在單位：申請日期：年月日廣東省衛(wèi)生廳制申請人員在填寫申請書之前，應仔細閱讀衛(wèi)生部《人工髖關節(jié)置換技術管理規(guī)范》和《人工膝關節(jié)置換技術管理規(guī)范》。本表內(nèi)容的填寫應準確完整，字跡清晰,不得使用沒有規(guī)定的符號、代碼和縮寫。如是選擇項，請在所選擇項相應的?中打■。執(zhí)業(yè)證號、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書》填寫。2012年數(shù)據(jù)填報2012年1月1日－8月31日的病例情況。受理編號由省衛(wèi)生廳填寫。請同時提交下列材料：（一）申請人《執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書》、技術職稱證書復印件；（二）至少2份本專業(yè)主任醫(yī)師的推薦表，其中至少1名為外院醫(yī)師。（三）其他有關資料（對以上資料的補充說明）本申請書一式1份，打印時請用A4復印紙，并于左側裝訂成冊，同時報電子文件1份。

姓名性別出生年月工作單位科室部門職務技術職稱任職年限執(zhí)業(yè)范圍從事骨科臨床診療工作年限從事人工關節(jié)置換手術工作年限髖關節(jié)（年）膝關節(jié)（年）申報人工關節(jié)診療技術：人工髖關節(jié)置換人工膝關節(jié)置換完成手術情況近3年累計獨立完成骨科手術病例數(shù)其中每年獨立完成人工髖關節(jié)置換手術例數(shù)2010年2011年2012年09年例11年例例其中每年獨立完成人工膝關節(jié)置換手術例數(shù)例2010年2011年2012年09年例11年例例是否發(fā)生過二級以上與人工關節(jié)置換手術相關的負主要責任的醫(yī)療事故例是例；否參加專業(yè)培訓經(jīng)歷年度培訓機構時間醫(yī)療機構初審意見：（蓋章）年月日專家組審核意見：同意予以認定（）；參加衛(wèi)生部培訓（）專家簽字:省級衛(wèi)生行政部門意見:（蓋章）年月日

具有人工關節(jié)置換手術能力執(zhí)業(yè)醫(yī)師推薦表類別：髖關節(jié)置換膝關節(jié)置換被推薦人姓名：科室：執(zhí)業(yè)范圍