護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)

臨床護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目標(biāo)分工作標(biāo)準(zhǔn)考核方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)護(hù)士素質(zhì)51.護(hù)士依法執(zhí)業(yè)，持證上崗；嚴(yán)格遵守各項(xiàng)法律法規(guī)和規(guī)章制度；注意保護(hù)患者隱私。2.落實(shí)“護(hù)士基本素質(zhì)要求”及“各班次護(hù)士崗位職責(zé)和工作流程”。3.落實(shí)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施”，做到熱情接待、耐心講解、細(xì)心觀察、主動(dòng)幫助、親切送出、熱線訪問的“24字”服務(wù)。4.對(duì)患者的反饋意見和投訴，及時(shí)調(diào)查處理，匯總分析，提出整改措施并落實(shí)，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)。5.熟練掌握基本理論、基本知識(shí)、基本技能，不斷提高業(yè)務(wù)能力。6.按排班及彈性調(diào)配情況落實(shí)工作，堅(jiān)守崗位。1.查看排班2.抽查護(hù)士1.脫崗扣5分。2.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實(shí)不到位，一處扣1分；引起患者不滿意的根據(jù)情況扣2-5分。3.其他一項(xiàng)不符合要求扣1分。病區(qū)環(huán)境51.嚴(yán)格執(zhí)行病房管理制度和探視、陪伴制度。2.病房環(huán)境安全、安靜、整潔、舒適，溫濕度適宜。(1)床鋪采用濕式清掃每日2次，使用一次性掃床套，執(zhí)行一床一套一桌一抹布，抹布分區(qū)使用；地面應(yīng)濕式清掃，潔具標(biāo)記清楚，分類使用，每日用后集中清洗、消毒、晾干備用。(2)晨午間護(hù)理后，開窗通風(fēng)30分鐘，必要時(shí)空氣消毒。1.現(xiàn)場查看1.病房出現(xiàn)大聲呼喊無勸阻者扣1分。2.其他一處不符合要求扣1分。3.床單位物品齊全，傳呼裝置在正常狀態(tài)，患者觸手可及。床上、床下、床頭柜上、窗臺(tái)等處清潔無雜物，通道暢通，病房不允許有鋼絲床等。(1)床單平整、干燥，床上用物清潔，床單、被套、枕套、衣服每周更換1次，有污染隨時(shí)更換。(2)手術(shù)患者術(shù)前更換衣褲及床上用品，床單元用紫外線消毒或消毒機(jī)消毒。(3)出院、轉(zhuǎn)科、死亡患者應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)完成床單位的終末消毒處理。1.現(xiàn)場查看2.詢問患者1.一處不符合要求扣1分。4.醫(yī)院感染管理：(1)嚴(yán)格落實(shí)“醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度（普通病房、母嬰同室、新生兒室、ICU、感染性疾病科等）”、“多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施”。(2)醫(yī)護(hù)人員知曉醫(yī)院前5位多重耐藥菌導(dǎo)致的醫(yī)院感染病原微生物名稱，熟知隔離措施。(3)護(hù)理人員掌握標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防主要內(nèi)容，掌握洗手指征，執(zhí)行六步洗手法。手衛(wèi)生依從性≥95%，洗手正確率≥95%。(4)隔離病室有隔離標(biāo)志，接觸隔離為藍(lán)色，空氣隔離為黃色，飛沫隔離為粉色。1．現(xiàn)場查看2．提問護(hù)士1.一處不符合要求扣1-2分。護(hù)理評(píng)估與措施落實(shí)201.責(zé)任護(hù)士掌握相關(guān)專業(yè)知識(shí)；根據(jù)患者的個(gè)體情況，提供有針對(duì)性、個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)；根據(jù)“患者病情評(píng)估制度”落實(shí)評(píng)估，熟知所負(fù)責(zé)患者的信息：(1)一般資料：床號(hào)、姓名、性別、年齡、主管醫(yī)師。(2)第一診斷、主要診斷。(3)主要病情：住院原因、目前身體狀況、臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、大小便、自理能力、心理狀況、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況等。(4)治療措施及診療計(jì)劃：主要用藥和目的、手術(shù)名稱和日期。(5)主要輔助檢查的陽性結(jié)果。(6)主要護(hù)理問題及護(hù)理措施；(7)病情變化的觀察重點(diǎn)。(8)了解患者心理狀態(tài)、文化信仰、社會(huì)支持等情況，做好心理護(hù)理。1.查看患者2.提問護(hù)士1.對(duì)專業(yè)知識(shí)不知曉扣1分。2.對(duì)患者情況不知曉或不相符的一處扣1-2分。2.住院病人護(hù)理評(píng)估：(1)入院評(píng)估在2小時(shí)內(nèi)完成（搶救患者6小時(shí)內(nèi)完成），資料收集應(yīng)真實(shí)，評(píng)估全面，按項(xiàng)目要求填寫齊全，記錄完整，無涂改。(2)適時(shí)做好患者入院宣教、住院宣教、出院宣教，并記錄簽名；患者掌握。(3)護(hù)士長在48小時(shí)內(nèi)評(píng)價(jià)并簽字。1.查看記錄2.查看現(xiàn)場3.提問護(hù)士1.無評(píng)估制度扣1分，未按制度要求評(píng)估扣1分，評(píng)估內(nèi)容與患者病情不符，一項(xiàng)扣1分。2.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄項(xiàng)目填寫不全、有涂改或未按要求評(píng)估記錄等，一處不符合要求扣1分。3.防范措施落實(shí)不到位扣1-2分。4.發(fā)生預(yù)期或非預(yù)期壓瘡按壓瘡管理制度落實(shí)。5.匯總歸檔不及時(shí)一處不符合要求扣1分。6.其他一處不符合要求扣1分。3.住院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：(1)按制度規(guī)定對(duì)所有患者動(dòng)態(tài)評(píng)估病情變化的各種風(fēng)險(xiǎn)，包括：跌倒/墜床、壓瘡、深靜脈血栓、誤吸窒息、非計(jì)劃性拔管、泌尿系感染等，并按規(guī)定做好警示標(biāo)識(shí)，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。(2)特、一級(jí)護(hù)理對(duì)存在風(fēng)險(xiǎn)患者每日評(píng)估，無變化每周記錄1次，有變化隨時(shí)記錄。4.跌倒/墜床：住院患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估符合率≥90%(1)落實(shí)“患者跌倒/墜床管理制度與防范流程”。(2)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分在“住院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄單”及體溫單上每周記錄1次；病情、用藥變化時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估并記錄。(3)對(duì)跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分1分及以上的患者，按流程主動(dòng)告知患者跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)及防范措施，如警示標(biāo)識(shí)、語言提醒、攙扶或請(qǐng)人幫助、使用床檔等，有記錄。(4)提供安全的醫(yī)療環(huán)境：如防滑設(shè)備和警示牌，走廊、洗手間裝配扶手，患者可能使用的物品如眼鏡、防滑拖鞋、床旁呼叫鈴等置于隨手可及之處。(5)護(hù)士知曉患者發(fā)生跌倒/墜床緊急處理和報(bào)告程序。5.壓瘡:住院患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估符合率≥90%。(1)落實(shí)“壓瘡管理制度、壓瘡診療護(hù)理及預(yù)防指南、患者壓瘡評(píng)估報(bào)告及處理流程”。(2)對(duì)入院患者進(jìn)行評(píng)估，填寫“住院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄單”，中度危險(xiǎn)、低度危險(xiǎn)患者每周記錄1次。壓瘡/預(yù)期/高?；颊咭顚懮蠄?bào)表及追隨記錄表，做到每日評(píng)估，每2日記錄1次，記錄要及時(shí)、正確、無涂改。(3)在適時(shí)評(píng)估、嚴(yán)密觀察的基礎(chǔ)上認(rèn)真落實(shí)防范措施，確保無壓瘡發(fā)生。一旦發(fā)生預(yù)期或非預(yù)期壓瘡要上報(bào)不良事件，案例要有分析及改進(jìn)措施。6.住院患者疼痛評(píng)估正確率≥90%。(1)落實(shí)“護(hù)理人員病情評(píng)估制度、責(zé)任護(hù)士巡視觀察病情評(píng)估流程”。(2)按照“NRS數(shù)字評(píng)分法”對(duì)住院患者進(jìn)行疼痛評(píng)估且與病情相符。病情有變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估，無變化時(shí)每周評(píng)估1次，并記錄于體溫單上。(3)責(zé)任護(hù)士評(píng)估后及時(shí)采取減輕疼痛措施并匯報(bào)醫(yī)生。以上記錄科室每月分別匯總保存，規(guī)范放置，便于查詢。分級(jí)護(hù)理及圍術(shù)期護(hù)理201.病情觀察：落實(shí)“以病人為中心”的責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，根據(jù)分級(jí)護(hù)理要求巡視病人，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并采取有效措施。(1)特級(jí)護(hù)理需建立危重患者護(hù)理記錄單，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化和相關(guān)指標(biāo)并記錄。(2)一級(jí)護(hù)理至少每小時(shí)、二級(jí)護(hù)理至少每2小時(shí)、三級(jí)護(hù)理至少每3小時(shí)巡視觀察患者一次，主動(dòng)監(jiān)測(cè)生命體征并做好記錄及處理。1.現(xiàn)場查看2.訪談病人3.提問護(hù)士未實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理工作模式扣5分。護(hù)士觀察病情不及時(shí)，延誤病情處理扣5分，觀察不到位的扣1-2分。3．分級(jí)護(hù)理未公示扣2分；分級(jí)護(hù)理與病情不符扣1分；責(zé)任護(hù)士不掌握分級(jí)護(hù)理內(nèi)容扣1分。4.治療護(hù)理措施落實(shí)不到位的扣1-2分。5.生活自理能力未評(píng)估或與患者實(shí)際病情不符扣1分。6.未達(dá)到“六潔”，一處不符合要求扣1分。7.健康教育資料不符合專業(yè)特點(diǎn)扣1分。8.未告知患者相關(guān)健康教育內(nèi)容或患者不知曉的，一處扣1分。9.其它一處不符合要求扣1分。2.護(hù)理措施：熟知核心制度、工作流程、護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)范內(nèi)容，并在工作中有效落實(shí)。根據(jù)醫(yī)囑正確實(shí)施治療、護(hù)理措施，并掌握患者用藥及治療后反應(yīng)。(1)細(xì)化后的分級(jí)護(hù)理內(nèi)容體現(xiàn)本科室疾病特色，并在病房的醒目位置公示。責(zé)任護(hù)士掌握分級(jí)護(hù)理內(nèi)容，全面評(píng)估患者病情和生活自理能力，與醫(yī)生一起確定護(hù)理級(jí)別，床頭牌、一覽牌有標(biāo)識(shí)且與醫(yī)囑相符。(2)護(hù)理人員掌握圍術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處置流程；為圍手術(shù)期患者提供規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理，觀察手術(shù)后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、肺部感染、出血或血腫），對(duì)患者及家屬做好解釋和教育工作，各項(xiàng)治療措施落實(shí)到位，有記錄。(3)護(hù)士按照給藥時(shí)間分次為患者發(fā)放口服藥，做到服藥到口，并說明用法及注意事項(xiàng)等。(4)責(zé)任護(hù)士掌握化療藥物的劑量、用法及注意事項(xiàng)，了解抗腫瘤藥物滲出或?yàn)⒊鰰r(shí)的應(yīng)急處理。(5)深靜脈置管固定良好，保持通暢，正確封管，敷貼定時(shí)更換，三通延長管用治療巾覆蓋，污染及時(shí)更換。(6)各種引流管按標(biāo)準(zhǔn)妥善固定，保持通暢，每班記錄引流量及性質(zhì)，按要求更換并注明更換日期、時(shí)間，有異常及時(shí)通知醫(yī)師并記錄。(7)護(hù)士知曉臨床危急值報(bào)告制度及流程，在接獲危急值結(jié)果報(bào)告后，做好記錄并復(fù)述確認(rèn)無誤，立即向值班醫(yī)師報(bào)告，及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，落實(shí)相關(guān)措施，做好交班報(bào)告的記錄。(8)連續(xù)使用的氧氣濕化瓶及滅菌注射用水每天更換，吸氧管每周更換2次；使用一次性氧氣濕化裝置按說明書使用。霧化吸入器面罩及管道專人專用，每天清潔后干存放。(9)落實(shí)“呼吸機(jī)、吸引器管理制度及日常保養(yǎng)流程”，按要求更換螺紋管、濕化器及滅菌注射用水。一次性使用的呼吸機(jī)螺紋管按說明更換。吸痰器使用前儲(chǔ)液瓶內(nèi)先放入適量的含有效氯2000mg/L消毒液，緊急使用時(shí)可先吸痰再放入。(10)飲食告知到位，病人了解飲食選擇原則，按醫(yī)囑進(jìn)食。飲食標(biāo)記做到醫(yī)囑、執(zhí)行單、床頭牌相符。(11)病人臥位舒適、安全，特殊體位準(zhǔn)確有效，符合治療康復(fù)的要求。(12)藥物過敏標(biāo)識(shí)做到病歷夾、一覽牌、護(hù)理記錄單、床頭牌、腕帶五統(tǒng)一。(13)對(duì)有傳染病患者，床頭牌、腕帶有識(shí)別標(biāo)識(shí)。(14)注意觀察腕帶佩戴部位皮膚情況及肢端血運(yùn)，出院時(shí)由護(hù)士取下。3.生活照顧（人文關(guān)懷）：準(zhǔn)確評(píng)估患者生活自理能力，根據(jù)護(hù)理級(jí)別及自理能力給予必要的生活照顧。(1)新入院病人當(dāng)班完成衛(wèi)生處置（特殊情況24小時(shí)內(nèi)完成）。(2)根據(jù)患者護(hù)理級(jí)別及自理能力，協(xié)助進(jìn)食/水、做好面部清潔、梳頭、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理和足部清潔，協(xié)助翻身、有效咳嗽、床上移動(dòng)，保持舒適臥位，為大小便失禁患者保持皮膚清潔、干燥；提供床上使用的便器，滿足患者需要，達(dá)到“六潔”：頭發(fā)及面部（胡須短）、口腔、外陰、皮膚、腳、指或趾甲（不過長），清潔無異味。4.健康教育：有符合專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料。能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式，并對(duì)健康教育效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。(1)責(zé)任護(hù)士姓名在護(hù)士站、房間內(nèi)有公示，患者知曉，對(duì)責(zé)任護(hù)士服務(wù)滿意（滿意度≥95%）。(2)做好患者的入院指導(dǎo)，包括：住院制度、病房設(shè)施使用、住院環(huán)境、主管醫(yī)護(hù)人員等。(3)尊重患者知情權(quán)，根據(jù)患者需求，在進(jìn)行手術(shù)、治療、護(hù)理、特殊檢查等，說明目的及注意事項(xiàng)，取得患者配合，注意保護(hù)患者隱私，患者及家屬知曉病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容，掌握康復(fù)、飲食、活動(dòng)等知識(shí)及技能。(4)出院指導(dǎo)從患者恢復(fù)期開始執(zhí)行，如出院用藥指導(dǎo)、飲食活動(dòng)休息的要求及注意事項(xiàng)等，患者知曉。患者對(duì)出院后護(hù)理及康復(fù)措施知曉率≥85%。危重患者管理101.護(hù)理危重患者的護(hù)理人員具備相應(yīng)的護(hù)士資格（危重患者護(hù)理能力考核合格），掌握所負(fù)責(zé)患者的動(dòng)態(tài)信息，有搶救意識(shí)，熟知搶救藥物的作用、搶救儀器的應(yīng)用，掌握危重患者護(hù)理常規(guī)、并發(fā)癥預(yù)防等，護(hù)理措施落實(shí)到位。2.密切觀察危重患者病情變化，搶救措施落實(shí)到位。對(duì)特殊患者能適時(shí)提出護(hù)理會(huì)診、病例討論。3.落實(shí)“危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及安全管理制度”，具備運(yùn)用各種評(píng)估手段，適時(shí)評(píng)估患者病情風(fēng)險(xiǎn)與緊急搶救處置的能力；搶救技術(shù)操作熟練。4.根據(jù)專科特點(diǎn)使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測(cè)：如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、深靜脈血栓、誤吸窒息、跌倒墜床、壓瘡、非計(jì)劃性拔管（人工氣道）等的發(fā)生率。5.病重（病危）患者護(hù)理記錄書寫要求：是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重、病?；颊咦≡浩陂g護(hù)理過程的客觀記錄。要求記錄客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。標(biāo)點(diǎn)符號(hào)使用正確，根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。對(duì)于通用的外文縮寫和無正式中文譯名的內(nèi)容可以使用外文。日期和時(shí)間使用阿拉伯?dāng)?shù)字采用24小時(shí)制，具體到分鐘。發(fā)生病情變化隨時(shí)記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。符合“護(hù)理文書書寫規(guī)范”。1.現(xiàn)場查看2.提問護(hù)士3.查看資料1.不符合護(hù)理危重患者資格扣5分。責(zé)任護(hù)士對(duì)患者情況不掌握扣1-2分。2.分級(jí)護(hù)理、圍術(shù)期護(hù)理、護(hù)理評(píng)估方面發(fā)現(xiàn)問題一處扣1-2分。3.搶救不到位，扣2-5分。4.一處記錄不到位扣1分，記錄與實(shí)際病情不符扣2分，提前記錄扣5分。護(hù)理文書5按照“護(hù)理文書書寫規(guī)范”執(zhí)行。護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、入院須知、住院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄單、住院病人護(hù)理評(píng)估、生命體征監(jiān)測(cè)記錄單、血、尿糖監(jiān)測(cè)表、手術(shù)病人接送交接單及新生兒轉(zhuǎn)科、患者轉(zhuǎn)科、急診綠色通道（病房、ICU、手術(shù)室、介入室）交接記錄單、危急值結(jié)果接收記錄本等。1.基本要求：(1)結(jié)合?？铺攸c(diǎn)，設(shè)計(jì)表格式護(hù)理文書，簡化書寫。楣欄項(xiàng)目齊全，填寫準(zhǔn)確，字跡清晰，用筆顏色準(zhǔn)確。(2)記錄內(nèi)容客觀真實(shí)，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，體溫單、醫(yī)囑單出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，重新書寫或打?。黄溆喔黜?xiàng)護(hù)理文書書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法。(3)標(biāo)注頁碼，頁面整潔，排序正確，不缺頁。2.體溫單：繪制及時(shí)、準(zhǔn)確，書寫格式、內(nèi)容符合“護(hù)理文書書寫規(guī)范”。3.醫(yī)囑單:(1)醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機(jī)，護(hù)士不得轉(zhuǎn)抄、轉(zhuǎn)錄。(2)長期或臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士執(zhí)行后及時(shí)簽名，姓名清晰可辨。執(zhí)行時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。醫(yī)囑處理、記錄符合“護(hù)理文書書寫規(guī)范”。4.手術(shù)清點(diǎn)記錄單及其它表單，記錄做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，無涂改，與實(shí)際相符，簽名正規(guī)。1.查看資料2.詢問患者1.體溫單記錄與實(shí)際不符、涂改一處各扣2分，體溫或脈搏標(biāo)識(shí)不清扣1分。2.醫(yī)囑單簽名涂改、缺執(zhí)行時(shí)間及簽名一處各扣2分，簽名字跡潦草的扣1分。3.提前記錄、暫無護(hù)士資質(zhì)簽名者各扣5分。4.各記錄表單項(xiàng)目填寫不全、不規(guī)范各扣1分。重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理51.護(hù)理人員掌握“重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度”。對(duì)“護(hù)理不良事件報(bào)告制度”知曉率達(dá)100%。2.重點(diǎn)環(huán)節(jié)交接正確率≥90%(1)對(duì)重點(diǎn)患者（產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、介入、ICU、急診、無名氏、意識(shí)不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者）交接有明確的身份識(shí)別方法及交接流程，嚴(yán)格執(zhí)行無縫隙交接。(2)交接時(shí)，接收者按各轉(zhuǎn)科交接單內(nèi)容進(jìn)行逐項(xiàng)交接，注意觀察病情變化、保護(hù)隱私，體現(xiàn)愛傷觀念。發(fā)現(xiàn)問題立即查問，交接時(shí)發(fā)現(xiàn)問題由轉(zhuǎn)出科室負(fù)責(zé)。(3)交接無誤，內(nèi)容記錄齊全，雙人在交接單上確認(rèn)簽名。3.重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理：包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理及?？埔馔馐录龋袘?yīng)急預(yù)案，每年至少培訓(xùn)演練1次，護(hù)理人員掌握。4.安全管理：(1)護(hù)理人員配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實(shí)施治療及護(hù)理時(shí)防護(hù)措施到位。(2)做好警示說明，如防滑、防燙傷、安全用電、安全用氧等各種安全警示提示。病區(qū)內(nèi)禁止吸煙、飲酒、使用酒精爐及任何個(gè)人用電。(3)消防設(shè)施如消防栓、滅火器等完好，定點(diǎn)放置，有使用說明；人人掌握消防知識(shí)及操作規(guī)程；安全通道暢通無阻，應(yīng)急燈功能完好。1.現(xiàn)場查看2.提問護(hù)士1.重點(diǎn)環(huán)節(jié)交接不到位一處扣1-2分。2.重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理不到位一處扣1-2分。3.安全防范措施落實(shí)不到位扣1-2分。核心制度205交接班制度：1.護(hù)理人員掌握“護(hù)士值班、交接班制度”。2.落實(shí)制度和流程，做好患者病情、治療、器械、物品的交接；白班為夜班做好各項(xiàng)用物準(zhǔn)備；認(rèn)真落實(shí)交班本上寫清，口頭上講清，病人床頭看清，如交代不清不得下班。3.護(hù)理日夜交接班報(bào)告書寫符合《護(hù)理文書書寫規(guī)范》要求。1.查看現(xiàn)場和記錄1.記錄與實(shí)際不符一處扣2分；提前記錄扣5分；漏交一病人扣2分。2.其它一項(xiàng)不符合要求扣1分。5安全輸血制度：1.護(hù)理人員掌握“安全輸血制度、流程”。2.落實(shí)制度與流程，輸血前嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對(duì)，并于輸血記錄單上雙簽名。3.按照《密閉式靜脈輸血技術(shù)》規(guī)范操作，輸血過程中嚴(yán)密觀察，確保輸血工作準(zhǔn)確無誤，并做好記錄。4.科室組織“輸血反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案演練”，有分析總結(jié)記錄，護(hù)理人員熟知輸血注意事項(xiàng)、輸血反應(yīng)及處理方法。1.現(xiàn)場查看2.查看資料1.未落實(shí)雙人核對(duì)扣2分。2.未落實(shí)應(yīng)急預(yù)案演練扣5分，記錄不規(guī)范扣1分。3.其他一處不符合要求扣1分。5查對(duì)制度：查對(duì)流程規(guī)范落實(shí)率≥90%1.護(hù)理人員知曉“查對(duì)制度和工作流程”并落實(shí)；經(jīng)過資格認(rèn)定的護(hù)理人員方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。執(zhí)行時(shí)間符合要求，與護(hù)理記錄時(shí)間一致。落實(shí)“防范給藥錯(cuò)誤的措施”：(1)護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑給藥，按藥品說明書應(yīng)用。(2)掌握注射用藥原則與配伍禁忌。(3)嚴(yán)格執(zhí)行用藥核對(duì)程序，落實(shí)四查八對(duì)，并簽字確認(rèn)。(4)緊急搶救過程中執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)制度和流程。執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行，并保留空安瓿。搶救結(jié)束由兩人核對(duì)空安瓿、醫(yī)囑及用藥記錄。(5)對(duì)模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程，必須與下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)師進(jìn)行核對(duì)，確認(rèn)后方可執(zhí)行。(6)掌握輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案和處理流程。給藥前后觀察患者反應(yīng)，發(fā)生異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理并記錄。2.護(hù)士處理及執(zhí)行醫(yī)囑后，及時(shí)簽署時(shí)間、姓名，記錄與執(zhí)行時(shí)間相符。3.執(zhí)行“關(guān)于住院患者使用自帶藥品管理的規(guī)定”。原則上患者住院期間不允許使用自帶藥品，若有特殊情況，經(jīng)同意后交給護(hù)士保管，并在《患者自帶藥品使用知情同意書》中詳細(xì)記錄自帶藥品的信息及數(shù)量。護(hù)士應(yīng)根據(jù)醫(yī)師醫(yī)囑進(jìn)行給藥，并做好記錄。4.嚴(yán)格，班班查對(duì)有記錄。1.現(xiàn)場查看2.查看記錄1.查對(duì)落實(shí)不到位扣1-2分。2.輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案不掌握扣1-2分。3.對(duì)異常醫(yī)囑未審核糾正或執(zhí)行錯(cuò)誤醫(yī)囑按不良事件報(bào)告制度落實(shí)。4.自帶藥品管理不符合要求扣1-2分。5.其他一處不符合要求扣1分。5患者身份識(shí)別制度：患者身份識(shí)別正確率≥90%1.護(hù)理人員掌握“患者身份識(shí)別制度”。2.在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡，核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。3.使用腕帶作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，落實(shí)關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間）的患者識(shí)別措施，執(zhí)行“患者轉(zhuǎn)科交接制度和流程”，并記錄簽名。4.腕帶字跡清楚，雙人核對(duì)無誤（新生兒實(shí)行雙腕帶）。若有損壞給予更換，并重新核對(duì)。1.現(xiàn)場查看2.訪談患者1.未佩戴腕帶、未落實(shí)身份識(shí)別或識(shí)別流于形式各扣2分。2.核對(duì)環(huán)節(jié)不規(guī)范扣1-2分。3.身份識(shí)別錯(cuò)誤按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處罰。技術(shù)操作10儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率100%（合格分?jǐn)?shù)≥90分）。1.護(hù)理人員熟練掌握本科室常見護(hù)理技術(shù)操作及相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防措施。2.護(hù)士熟練使用儀器、設(shè)備并掌握使用中出現(xiàn)意外情況時(shí)的處理預(yù)案及措施。3.護(hù)理技術(shù)操作熟練、規(guī)范。1.提問護(hù)士2.現(xiàn)場查看1.一處不符合要求扣1-2分。2.操作失敗引起患者不滿意的扣5分。藥品、物品及消毒隔離質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目標(biāo)分工作標(biāo)準(zhǔn)考核方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)護(hù)士素質(zhì)51.護(hù)士依法執(zhí)業(yè)，持證上崗。2.落實(shí)“護(hù)士基本素質(zhì)要求”及“各班次護(hù)士崗位職責(zé)和工作流程”。3.嚴(yán)格遵守各項(xiàng)法律法規(guī)和規(guī)章制度，恪守職業(yè)道德規(guī)范，尊重患者，保護(hù)患者隱私。4.熟練掌握基本理論、基本知識(shí)、基本技能，不斷提高業(yè)務(wù)能力。5.按排班及彈性調(diào)配情況落實(shí)工作，堅(jiān)守崗位。查排班抽查護(hù)士1.脫崗扣5分2.一項(xiàng)不符合要求扣1分搶救藥品物品、儀器設(shè)備管理25急救物品完好率100%急救物品包括急救設(shè)備和搶救車/箱內(nèi)一般搶救物品。急救設(shè)備指心臟起搏/除顫儀、簡易呼吸器、氣管插管設(shè)備、呼吸機(jī)、洗胃機(jī)、血液凈化設(shè)備、心電圖機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、負(fù)壓吸引器、給氧設(shè)備、微量注射泵、升降溫設(shè)備、各種基本手術(shù)器械及一般急救搬動(dòng)、轉(zhuǎn)運(yùn)器械等。1.護(hù)理人員掌握并落實(shí)“搶救車管理制度及流程”、“相關(guān)儀器管理制度及流程”。并處于備用狀態(tài)，各班交接到位，記錄到位。2.搶救車管理：2.1建立2卡1本，班班清點(diǎn)帳物相符。2.2落實(shí)五固定管理（定人管理、定點(diǎn)放置、定量儲(chǔ)存、定期檢查消毒保養(yǎng)、用后2小時(shí)補(bǔ)充），有搶救用藥記錄。2.3急救藥品按作用機(jī)理分類、定位放置，藥品、一次性無菌物品有效期低于3個(gè)月有警示標(biāo)識(shí)并登記。2.4護(hù)理人員熟練掌握搶救藥品作用、副作用及搶救物品的使用方法。2.5.采用封條管理時(shí)，注明封存時(shí)間并簽名，班班交接封條完好性，每月由兩名護(hù)士對(duì)搶救車全面檢查1次并記錄。2.6護(hù)士長每周全面檢查1次，封條管理的搶救車每月檢查一次，并記錄。3.儀器設(shè)備管理：3.1常用儀器、搶救設(shè)備按需要進(jìn)行配置，定點(diǎn)3.2儀器有編號(hào)，操作流程標(biāo)識(shí)對(duì)使用中出現(xiàn)的意外情況能有效處理。3.33.4落實(shí)“血糖儀臨床使用管理制度”。冰箱及時(shí)清理、除霜，不放非低溫保存的藥品或物品，禁放私人物品或食物。每日2次監(jiān)測(cè)溫度并記錄，發(fā)現(xiàn)溫度異常及時(shí)維修。4.每周五集中檢查、保養(yǎng)并做好記錄。5.護(hù)士長每周全面檢查一次，有記錄?，F(xiàn)場查看1.備用基數(shù)不符1處扣1分。不在應(yīng)急狀態(tài)1件扣5分。2.藥品無有效期標(biāo)示扣2分。3.護(hù)理人員不熟悉急救藥品作用機(jī)理扣2分。4.其余1處不符合要求扣1-2分。25高危藥品管理制度、備用藥品及易混淆藥品管理的規(guī)定”，執(zhí)行放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品管理制度。1.2高危藥品設(shè)置專用紅色警示標(biāo)識(shí)；易混淆藥品設(shè)置深綠色警示標(biāo)識(shí)）需低溫保存藥品放入2-8oC冰箱保存（胰島素類按藥品說明要求存放）。3.藥物開封后要注明日期和時(shí)間，沖藥溶媒、封針液保存時(shí)間≤24小時(shí)；開啟后的胰島素保存時(shí)間≤1月；各種注射藥物應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，注明加藥日期、時(shí)間，抽吸后放入盤布內(nèi)存放不得超過2小時(shí)。4.現(xiàn)場查看無菌原則201.治療室、換藥室管理：1.1護(hù)理人員掌握“治療室、換藥室工作制度及感染管理制度”并落實(shí)。1.2進(jìn)行各種無菌操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行“無菌技術(shù)操作原則”。進(jìn)入治療室、換藥室必須穿工作服、戴口罩、工作帽。1.3各工作區(qū)域嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)、污染區(qū)，標(biāo)識(shí)清楚，物品放置符合要求；每日空氣消毒，記錄規(guī)范；隨時(shí)保持室內(nèi)及物品表面清潔，每日用含氯消毒液擦拭一次，遇到污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清潔消毒處理。層次清楚，一次性無菌物品集中、分類、按規(guī)范定點(diǎn)放置，在有效期內(nèi)使用；有效期低于3個(gè)月有警示標(biāo)識(shí)并記錄?，F(xiàn)場查看無菌物品超過有效期1件扣5分。一次性無菌物品重復(fù)使用扣5分。違反無菌操作原則1項(xiàng)扣2分。無菌物品存放1處不符合要求扣2分。治療車、換藥車分層使用不當(dāng)、不清潔扣1分。其它1處不符合要求扣1分。2.7清潔盤布應(yīng)注明鋪盤日期、時(shí)間并每日更換。碘酊、碘伏、酒精等消毒劑要密閉保存。使用中的容器每周更換2次。一次性使用的愛爾碘、75%酒精等開啟后注明開啟日期，使用時(shí)間≤1周。4.各類物品建立帳目，班班交接，做到帳物相符。5.各車具配速干手消毒劑；治療車、換藥車上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)，車內(nèi)按需配備無菌物品。消毒隔離與檢測(cè)201.掌握“普通病房醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度”并落實(shí)。實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，根據(jù)疾病傳播途徑采取相應(yīng)隔離措施。2.手衛(wèi)生設(shè)備、設(shè)施、用品齊全，配有宣教圖示，符合手衛(wèi)生管理規(guī)范的要求。護(hù)理人員手衛(wèi)生依從性達(dá)≥95%，洗手正確率≥95%。3.掌握各種消毒液的濃度與配制方法，現(xiàn)配現(xiàn)用，根據(jù)污染程度不同，選擇相應(yīng)的濃度與方法，監(jiān)測(cè)有記錄。4.對(duì)細(xì)菌繁殖體污染的物品，用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡30分鐘；對(duì)特殊感染（經(jīng)血液傳播的病原體、分枝桿菌、細(xì)菌芽孢）病人污染的物品，用含有效氯2000－5000mg/L消毒液浸泡60分鐘。5.氧氣、霧化、呼吸機(jī)裝置、吸痰器使用管理：5.1科室按需配備，使之處于應(yīng)急狀態(tài)，保證臨床使用。5.2使用完畢與消毒供應(yīng)中兌換消毒處理，干燥存放或按說明更換，嚴(yán)格落實(shí)“呼吸機(jī)、吸引器管理制度及日常保養(yǎng)流程”。6.體溫表使用管理：6.1體溫表用后按污染程度放入含氯消毒液內(nèi)浸泡消毒、沖洗、擦干保存。6.2消毒液每天更換，容器每日清潔，每周擦拭消毒一次。6.3每周五監(jiān)測(cè)體溫表并記錄。7.紫外線、空氣消毒機(jī)使用管理：7.1空氣消毒機(jī)根據(jù)說明書進(jìn)行消毒，并定期更換、清潔過濾網(wǎng)，做好相關(guān)記錄。7.2紫外線燈管有累計(jì)照射時(shí)間并記錄；每周用75％酒精擦拭燈管一次并記錄；有紫外線燈管更換日期與輻射強(qiáng)度檢測(cè)記錄；使用中的燈管輻射強(qiáng)度≥70uw/cm2。8.各種車具、床具：各車具、檢查臺(tái)（床）等用后或每日清潔擦拭消毒。抹布分區(qū)域?qū)Ｓ谩?.落實(shí)“醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、環(huán)境及消毒滅菌監(jiān)測(cè)制度”，監(jiān)測(cè)結(jié)果符合要求，如有超標(biāo)立即查找原因，重新監(jiān)測(cè)并記錄?，F(xiàn)場查看1.備用中的醫(yī)療物品的性能不良扣2分。2.使用中的醫(yī)療物品消毒不符合要求扣2分。3.使用中的醫(yī)療物品更換時(shí)間不符合要求扣2分。4.消毒液濃度、消毒方法不符合要求各扣2分。5.未進(jìn)行環(huán)境檢測(cè)1次扣2分。6.紫外線消毒無記錄、無累計(jì)照射時(shí)間各扣1分。7.其余1項(xiàng)不符合要求扣1分。醫(yī)療廢物管理51.落實(shí)“醫(yī)療廢物處理規(guī)范與管理制度”，按規(guī)定分類放置，標(biāo)簽清晰、項(xiàng)目填寫齊全，警示明顯。2.包裝物與容器符合規(guī)定要求。損傷性廢物放入利器盒內(nèi)，不得用手分離銳器。感染性廢物放入黃色塑料袋內(nèi)，裝載量不超過垃圾袋的3/4，封口嚴(yán)密，由專人統(tǒng)一回收。3.傳染患者或者疑似傳染患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物，并及時(shí)密封。傳染患者的生活垃圾按感染性廢物處理。4.交接記錄內(nèi)容完善、資料齊全?，F(xiàn)場查看1.未按要求分類扣2分2.其它不符合要求1處扣1-2分門急診手術(shù)室護(hù)理工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目考核內(nèi)容標(biāo)分考核方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)護(hù)士素質(zhì)1.護(hù)士依法執(zhí)業(yè)，持證上崗。2.落實(shí)“護(hù)士基本素質(zhì)要求”及“護(hù)士崗位職責(zé)和工作流程”。3.嚴(yán)格遵守各項(xiàng)法律法規(guī)和規(guī)章制度，恪守職業(yè)道德規(guī)范，尊重患者，保護(hù)患者隱私。4.熟練掌握基本理論、基本知識(shí)、基本技能，不斷提高業(yè)務(wù)能力。5.著裝符合手術(shù)室護(hù)士要求，手術(shù)時(shí)不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的話題。6.注重團(tuán)隊(duì)建設(shè)，醫(yī)護(hù)配合好，并做到無投訴。7.護(hù)士按排班及彈性調(diào)配情況落實(shí)工作，堅(jiān)守崗位。101.查排班2.抽查護(hù)士1.脫崗扣5分。2.一項(xiàng)不符合要求扣1分。3.病人對(duì)服務(wù)不滿意投訴每起扣5分。環(huán)境管理布局合理，標(biāo)識(shí)清楚。符合功能流程和潔污分開的原則，有人員進(jìn)出流程，工作人員知曉區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行。保持環(huán)境安靜、舒適、整潔、有序。設(shè)流動(dòng)水洗手設(shè)施，水龍頭開關(guān)用非手觸式。手衛(wèi)生用品和外科手消毒用品配備符合要求。無菌物品柜整潔、無塵，無菌物品分類明確、放置有序。10現(xiàn)場查看1.標(biāo)識(shí)不清、相關(guān)人員不知區(qū)域功能各扣2分。2.洗手設(shè)施不符合要求扣2分。3.其它一處不符合要求扣1分。安全管理1.嚴(yán)格落實(shí)“圍手術(shù)期患者護(hù)理安全管理制度、手術(shù)安全核查執(zhí)行程序、手術(shù)患者標(biāo)本管理制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)”等，確?；颊甙踩?.嚴(yán)格執(zhí)行患者身份識(shí)別制度與流程，正確識(shí)別病人，擺放手術(shù)體位準(zhǔn)確。3.急救藥品、常規(guī)器械、設(shè)備分類定點(diǎn)放置，性能完好處于應(yīng)急備用狀態(tài)。4.有?？仆话l(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，有培訓(xùn)演練記錄；護(hù)理人員掌握。5.安全通道暢通，整潔無雜物。消防器材定點(diǎn)放置有使用說明卡，人人掌握操作規(guī)程。20現(xiàn)場查看1.安全措施落實(shí)不到位1處扣2分。2.應(yīng)急處理預(yù)案掌握不全扣1分。3.其它1處不符合要求扣1分。手術(shù)病人護(hù)理1.熟知手術(shù)名稱、方式及特殊要求，術(shù)前準(zhǔn)備充分，各種藥品、物品、一次性耗材準(zhǔn)備齊全，儀器設(shè)備性能完好。2.熱情接待病人，確認(rèn)患者身份，進(jìn)一步明確手術(shù)方式和手術(shù)部位，做好自我介紹和心理護(hù)理，操作前做好解釋，關(guān)愛病人。3.體位擺放迅速規(guī)范，符合手術(shù)要求，病人舒適。4.堅(jiān)守崗位，術(shù)中及時(shí)觀察病人病情變化和手術(shù)進(jìn)展情況，及時(shí)供應(yīng)各種所需物品。5術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，無菌操作熟練、規(guī)范。6.各項(xiàng)記錄規(guī)范、準(zhǔn)確、及時(shí)、真實(shí)，頁面清晰并簽全名。7.手術(shù)結(jié)束后交代注意事項(xiàng)，查對(duì)并攜帶好病人物品。8.術(shù)后手術(shù)間整理規(guī)范，物品及時(shí)歸位。301.現(xiàn)場查看1.護(hù)士對(duì)病人基本情況不了解扣1分。2.對(duì)病人人文關(guān)懷不到位扣1分。3.病人體位放置不舒適，受壓部位無保護(hù)措施或保護(hù)不當(dāng)扣2分。4.護(hù)士操作不符合要求一處扣2分。5.無人替班、無故脫崗扣5分。6.其余一處不符和要求扣1分。消毒隔離1.自覺遵守消毒隔離制度及無菌技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。手衛(wèi)生執(zhí)行率、正確率達(dá)95%。2.嚴(yán)格限制手術(shù)間內(nèi)人員數(shù)量，手術(shù)進(jìn)行中限制人員活動(dòng)，嚴(yán)禁無關(guān)人員入內(nèi)。3.每次手術(shù)前提前30分鐘開啟動(dòng)態(tài)殺菌機(jī)，每月清潔過濾網(wǎng)一次并記錄。4.手術(shù)器具及物品須一用一滅菌，油、粉、膏等必須干熱滅菌。5.一次性無菌物品須拆除外包裝后方可進(jìn)入手術(shù)間，標(biāo)識(shí)清楚，在有效期內(nèi)使用，不得重復(fù)使用。6.無菌物品按滅菌日期依次存放，在有效期內(nèi)先期先用。7.無菌物品打開后有標(biāo)記，使用時(shí)間不超過24h；持物鉗干保存，4h更換一次，有標(biāo)記。8.手術(shù)后的器械先用流動(dòng)清水洗刷掉表面的血漬，再放入指定地點(diǎn)由消毒供應(yīng)中心人員回收。9.所有醫(yī)療器械在檢修前必須先消毒或滅菌處理。10.消毒劑密閉保存，消毒劑開啟后注明開啟日期，并在有效期內(nèi)。11.使用中消毒液生物監(jiān)測(cè)：滅菌劑每月一次；消毒劑每季度一次，結(jié)果符合要求?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè)：根據(jù)消毒滅菌劑的性能定期監(jiān)測(cè)。12.物體表面、醫(yī)護(hù)人員手、空氣的監(jiān)測(cè)：每月一次，結(jié)果符合要求。13.動(dòng)態(tài)殺菌機(jī)每次消毒后有記錄。紫外線燈管每周五用75%酒精清潔一次，有記錄。301.現(xiàn)場查看2.查看各項(xiàng)監(jiān)測(cè)結(jié)果1.手衛(wèi)生不符合要求扣2分。2.手術(shù)包不符合要求扣2分。3.無監(jiān)測(cè)資料不得分。4.結(jié)果不符合要求一項(xiàng)扣2分。5.其它一處落實(shí)不到位扣1-2分。急診急救護(hù)理工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)工作標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)分考核方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1.護(hù)士依法執(zhí)業(yè)，持證上崗，實(shí)施護(hù)士資質(zhì)準(zhǔn)入方可獨(dú)立執(zhí)業(yè)。2.落實(shí)“護(hù)士基本素質(zhì)要求”及“各班次護(hù)士崗位職責(zé)和工作流程”。3.嚴(yán)格遵守各項(xiàng)法律法規(guī)和規(guī)章制度，恪守職業(yè)道德規(guī)范，尊重患者，保護(hù)患者隱私。4.熟練掌握基本理論、基本知識(shí)、基本技能，不斷提高業(yè)務(wù)能力。5.按排班及彈性調(diào)配情況落實(shí)工作，堅(jiān)守崗位。10查排班抽查護(hù)士1.脫崗扣5分。2.一項(xiàng)不符合要求扣1分。1.布局合理、標(biāo)識(shí)清楚，晝夜標(biāo)識(shí)明顯，有綠色通道示意圖，搶救室、監(jiān)護(hù)室、觀察室、處置室、輸液室、 10現(xiàn)場查看一處不符合要求扣1分。1.注重團(tuán)隊(duì)建設(shè)，醫(yī)護(hù)配合好，有醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作滿意度調(diào)查記錄2.有病人對(duì)護(hù)理工作滿意度調(diào)查記錄，并做到無投訴。10查看記錄1.病人對(duì)服務(wù)不滿意投訴每起扣5分。少記錄扣1分1.清潔區(qū)、污染區(qū)劃分明確，有標(biāo)識(shí)。2.各種外用藥標(biāo)簽清晰醒目。3.清創(chuàng)完畢后做好終末處理。4.藥品、敷料、器械用后及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充，放回原處。嚴(yán)格交接班。5現(xiàn)場查看一處不符合標(biāo)準(zhǔn)扣1分。1.科室有健全的急診檢診、分診制度，急診留觀患者管理制度、各崗位職責(zé)，有培訓(xùn)及效果驗(yàn)證記錄，護(hù)理人員知曉。2.有完善的搶救技術(shù)規(guī)范、搶救設(shè)備操作流程、高級(jí)心肺復(fù)蘇流程，有培訓(xùn)及效果驗(yàn)證記錄，護(hù)理人員熟練掌握。3.落實(shí)“急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性呼吸衰竭、急性中毒、急性顱腦損傷”重點(diǎn)病種服務(wù)流程及與“醫(yī)技檢查-住院-手術(shù)-介入”等醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案等，有培訓(xùn)及預(yù)案演練記錄，護(hù)理人員知曉。4.嚴(yán)格執(zhí)行急救點(diǎn)出診制度，及時(shí)接受“120”5.分診護(hù)士聽到急救車鈴聲后，立即推擔(dān)架車到門口迎接病人并護(hù)送至搶救室配合搶救。6.落實(shí)《院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接工作制度》和《關(guān)于急診綠色通道緊急手術(shù)患者入院流程的相關(guān)規(guī)定》等保證病人得到連貫、有效的治療。15現(xiàn)場查看訪談相關(guān)人員1.制度不全扣5分。2.無培訓(xùn)記錄扣2分。3.不掌握扣2分。4.迎接病人不及時(shí)扣3分。5.搶救措施不到位扣5分。6.搶救記錄不準(zhǔn)確一處扣2分。7.出診不及時(shí)、登記不完整各扣2分。8.其它一處不合格扣1.專人負(fù)責(zé)，隨時(shí)主動(dòng)觀察病情，觀察輸液、氧氣吸入及各種儀器使用等情況，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并配合搶救。2.病人出觀察室后，做好終末消毒，避免交叉感染。10現(xiàn)場查看訪談1.一處不符合標(biāo)準(zhǔn)扣1分。1.各診室整潔、桌面無雜物，診桌上備有禁止吸煙標(biāo)識(shí)牌和速干手洗手液，按要求注明開瓶日期，保證速干手洗手液在有效期內(nèi)使用。2.保持診床整潔，每日更換床罩。3.落實(shí)首迎首問負(fù)責(zé)制，貫徹“10-5-1”優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)要求，主動(dòng)詢問病人需要，及時(shí)、準(zhǔn)確分診，引導(dǎo)病人至就診科室。耐心解答咨詢者的提問。4.為候診病人介紹就診流程、急診布局、健康教育、安全宣教5.對(duì)一般急診病員簡明扼要詢問病史，為病人做必要的生命體征監(jiān)測(cè)并記錄于門診病歷，根據(jù)病情指導(dǎo)就診。6.對(duì)年老、體弱、行動(dòng)不便及重危病人優(yōu)先安排就診。7.診療中有實(shí)施保護(hù)病人隱私的設(shè)施。8.保持診室內(nèi)每診位1位病員，陪人不超過2人。9.巡視候診病人病情變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。10.發(fā)現(xiàn)傳染病，按規(guī)定進(jìn)行隔離、上報(bào)及診室消毒。11.各診室及時(shí)做好終末消毒，防止交叉感染5現(xiàn)場查看提問相關(guān)人員1..對(duì)就診患者觀察、處理不到位一處扣3分。2.其余1處不符合標(biāo)準(zhǔn)扣1分。治療車上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)，車內(nèi)按需配備物品；避免差錯(cuò)事故4.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作及護(hù)理操作規(guī)范。5.6.耐心解答病人的疑問，15現(xiàn)場查看訪談相關(guān)人員1.未使用2.一處不符合標(biāo)準(zhǔn)扣1分。15現(xiàn)場查看提問1.搶救物品器材未做到五定、隨意挪動(dòng)、終末處理不到位一處扣3分。2.不掌握搶救的相關(guān)理論與技術(shù)扣2分3.其它1處不符合標(biāo)準(zhǔn)扣1分。4.記錄不規(guī)范或涂改一處扣2分5現(xiàn)場查看1.病情變化的觀察重點(diǎn)不掌握扣2分2.其它一處不符合標(biāo)準(zhǔn)扣1分。門診護(hù)理工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目標(biāo)分工作標(biāo)準(zhǔn)考核方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)護(hù)士素質(zhì)101.護(hù)士依法執(zhí)業(yè)，持證上崗。2.落實(shí)“護(hù)士基本素質(zhì)要求”、“護(hù)士崗位職責(zé)和工作流程”。3.嚴(yán)格遵守各項(xiàng)法律法規(guī)和規(guī)章制度，恪守職業(yè)道德規(guī)范，尊重患者，保護(hù)患者隱私。4.認(rèn)真執(zhí)行疫情報(bào)告、消毒隔離制度，預(yù)防交叉感染。5.熟練掌握基本理論、基本知識(shí)、基本技能，提高業(yè)務(wù)能力。6.按排班及彈性調(diào)配情況落實(shí)工作，堅(jiān)守崗位。查排班抽查護(hù)士1.脫崗扣5分2.漏報(bào)傳染病1例扣5分，發(fā)現(xiàn)傳染病后消毒隔離不合格扣4分。3.其它一項(xiàng)不符合要求扣1分。環(huán)境管理101.診室環(huán)境整潔、安靜，空氣清新，窗明桌凈。2.墻壁：無亂貼，無亂掛，無污漬污垢。3.地面：無污跡、無積水始終保持清潔干凈，有防滑標(biāo)識(shí)，地面定時(shí)消毒。4.物品放置：各診室及工作間物品分類放置，管理有序、標(biāo)識(shí)醒目。5.洗手池內(nèi)外清潔，有6步洗手方法說明。6.下班前，仔細(xì)查看，保證門、窗、水、電、空調(diào)等關(guān)閉。1.標(biāo)識(shí)不清或放置無序各扣2分。2.其余一處不符合要求扣1分。滿意度101.深入開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作，定期發(fā)放門診病人滿意度問卷，病人對(duì)護(hù)理工作滿意度≥95%，并做到無投訴。2.注重團(tuán)隊(duì)建設(shè)，醫(yī)護(hù)配合好，醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作滿意?？促Y料投訴扣5分，其余扣1分。服務(wù)質(zhì)量40門診護(hù)士工作要求：1.就診前（1）診室辦公用品齊全。診桌上備有禁止吸煙標(biāo)識(shí)牌和速干手消毒劑，按要求注明開瓶日期，保證在有效期內(nèi)使用。（2）保持診床清潔、整齊、每日更換診床床套。（3）開診前15分鐘為候診病人進(jìn)行開診儀式，介紹就診流程、門診布局及相關(guān)健康宣教。2.就診中(1)護(hù)理人員實(shí)行：“首迎首問負(fù)責(zé)制”。(2)主動(dòng)微笑迎接，落實(shí)“10-5-1”優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)要求，主動(dòng)詢問病人需要，及時(shí)、準(zhǔn)確分診，應(yīng)用叫號(hào)系統(tǒng)排號(hào)就診，引導(dǎo)病人至就診科室。(3)二次分診到位，分診護(hù)士及時(shí)巡視，認(rèn)真觀察就醫(yī)病人病情變化，對(duì)急、危重病人應(yīng)急及時(shí)安排就診，并通知醫(yī)師。(4)診療中有實(shí)施保護(hù)病人隱私的設(shè)施。做到一室一醫(yī)一患。(5)提供便民服務(wù)措施，主動(dòng)為病人提供幫助，對(duì)行動(dòng)不便、危重、特殊檢查及治療時(shí)至少有一名醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。（6）落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)和三好一滿意工作要求，提供個(gè)性化的健康教育、安全指導(dǎo)。有計(jì)劃地組織候診教育，發(fā)放健康教育處方，并有記錄及書面材料。健康宣教達(dá)到就診人員的85%視為合格。（7）做好協(xié)診工作和等待服務(wù)，協(xié)助醫(yī)師按要求做好門診預(yù)約診療工作，門診預(yù)約率達(dá)到門診量的50%。(（8）做好戒煙指導(dǎo)。告知就診者保管好私人物品。3.就診后(1)耐心解答病人提出的問題，主動(dòng)指導(dǎo)患者進(jìn)入下一個(gè)診療環(huán)節(jié)。(2)做好病員特殊檢查前準(zhǔn)備及用藥相關(guān)指導(dǎo)。專家、病人離開后，開窗通風(fēng)，空氣消毒。(3)消毒液擦拭物體表面，更換診室床套。⑷準(zhǔn)備次日開診用品。12.滿意度調(diào)查3.實(shí)地詢問病人12.無開診儀式扣1分。3.無健康教育指導(dǎo)或指導(dǎo)不到位一處扣2分4.診療中不注意保護(hù)病人隱私扣2分。5.病情觀察不及時(shí)扣5分。6.未使用叫號(hào)排隊(duì)系統(tǒng)扣1分。7.終末處理不到位一處扣2分。8.未落實(shí)10-5-1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)要求扣2分。9.其余一處不規(guī)范扣1分。肺功能室護(hù)士要求：(1)就診區(qū)設(shè)立看版：指導(dǎo)患者檢查前后的注意事項(xiàng)、如何配合檢查等。(2)檢查前要落實(shí)患者身份識(shí)別制度，查對(duì)姓名、年齡，詢問病史，向病人及家屬交代清楚，同意簽字后再行檢查，以免引起不必要的糾紛。耐心解答病人提出的問題，做好病員檢查前的準(zhǔn)備及健康教育，健康教育覆蓋率達(dá)100%，內(nèi)容包括：肺功能檢查的意義、注意事項(xiàng)、如何吸氣、呼氣及如何配合護(hù)士達(dá)到最佳效果。(3)檢查中，保持安靜，態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)，操作認(rèn)真，動(dòng)作輕柔，隨時(shí)觀察病人的病情變化，及時(shí)處理。(4)檢查后，囑患者多飲水，注意保暖，避免受涼，吸煙者戒煙，指導(dǎo)慢阻肺患者加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，哮喘患者避免接觸過敏原。休息10分鐘后離開檢查室?，F(xiàn)場查看實(shí)地詢問病人1.無看版扣2分。2無健康教育指導(dǎo)或指導(dǎo)不到位一處扣2分。3.檢查服務(wù)不到位扣2分。4.其它一處不符合要求扣1分。查體科護(hù)士工作要求：1.嚴(yán)格落實(shí)查體人員身份識(shí)別，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。2.護(hù)士主動(dòng)詢問查體人員需求，及時(shí)、準(zhǔn)確地引導(dǎo)分流，維持查體秩序。3.嚴(yán)密觀察，對(duì)行動(dòng)不方便或有特殊要求的查體人員給予陪檢，適時(shí)安排提前檢查。一旦發(fā)現(xiàn)病情嚴(yán)重積極采取應(yīng)對(duì)措施。4.核對(duì)體檢報(bào)告書并整理、分類管理，負(fù)責(zé)體檢結(jié)果的解釋、健康教育工作?，F(xiàn)場查看實(shí)地詢問病人1.開診前準(zhǔn)備工作不到位扣1分2.健康教育指導(dǎo)不到位扣2分3.服務(wù)不到位扣1-5分4.未核對(duì)出現(xiàn)缺點(diǎn)、差錯(cuò)扣1-5分檢驗(yàn)科采血護(hù)士工作要求：1.嚴(yán)格落實(shí)患者身份識(shí)別制度，認(rèn)真查對(duì)姓名、檢驗(yàn)項(xiàng)目、采血試管等，按采血操作流程進(jìn)行采血。2.熟知患者突發(fā)病情變化應(yīng)急預(yù)案，防止病人在就診期間發(fā)生意外。3.發(fā)現(xiàn)病情危重患者優(yōu)先安排采血并積極采取應(yīng)對(duì)措施。實(shí)地查看1.未執(zhí)行身份識(shí)別或查對(duì)制度扣5分。2.其他一處不符合要求扣1分兒童保健護(hù)士工作要求：1.熱情接待每一位就診的嬰幼兒及其家長。3.每一位嬰幼兒均建立健康檔案。4正確測(cè)量嬰幼兒的身高、體重、頭圍、胸圍，并給于準(zhǔn)確的生長發(fā)育評(píng)價(jià)。5.做好嬰幼兒的營養(yǎng)與喂養(yǎng)指導(dǎo)，健康宣教到位。6.做好嬰幼兒的行為指導(dǎo)、DDST篩查、早期教育促進(jìn)工作。7.認(rèn)真做好高危兒的保健管理：專案管理、營養(yǎng)指導(dǎo)，以及了解兒童、睡眠、輔食添加情況、戶外活動(dòng)、神經(jīng)及精神發(fā)育等情況。并注意保護(hù)隱私，對(duì)已恢復(fù)正常的兒童及時(shí)轉(zhuǎn)入健康兒童管理程序?，F(xiàn)場查看詢問家屬1.未建檔案扣2分。2.健康教育指導(dǎo)不到位扣2分3.不注意保護(hù)患兒隱私扣2分4.服務(wù)不到位扣1-5分5.其它一處不符合要求扣1分。兒童水浴保健護(hù)士工作要求：1.游泳室環(huán)境整潔，空氣新鮮，室內(nèi)溫度26-28度。2.熱情接待每一位就診的嬰幼兒及其家長。4.撫觸臺(tái)每日更換臺(tái)罩，每季度做細(xì)菌培養(yǎng)。5.保持泳圈清潔、無漏氣、無安全扣脫落現(xiàn)象，保持備用狀態(tài)。6.嬰幼兒洗澡時(shí)水溫38~40度。7.游泳和洗澡過程中要全程監(jiān)護(hù)，看護(hù)好寶寶，注意觀察孩子的反應(yīng)，避免水流入嬰幼兒口、鼻、外耳道。8.游泳室開窗通風(fēng)2次/日，每次30分鐘；每日紫外線照射1次，每次1小時(shí)，有記錄。9.大游泳池每周清潔更換水2-3次，中游泳池每天清潔換水，小游泳池一人一用一換水?，F(xiàn)場查看詢問家屬1.未按要求換水扣2分。2.未一人一巾一消毒扣2分。3.游泳設(shè)施安全不符合要求扣2分。4.其他一處不符合要求扣1分。消毒隔離及操作301.依據(jù)“藥品、物品及消毒隔離質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)”嚴(yán)格落實(shí)2.各項(xiàng)操作均按操作規(guī)范及流程嚴(yán)格落實(shí)?，F(xiàn)場查看查看記錄按標(biāo)準(zhǔn)要求落實(shí)扣分標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理文書書寫規(guī)范根據(jù)《山東省護(hù)理文書書寫基本要求》的要求，結(jié)合我院管理特點(diǎn)，制定威海市文登中心醫(yī)院護(hù)理文書書寫要求。為了切實(shí)減輕護(hù)士書寫護(hù)理文書的負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實(shí)護(hù)理交接班制度，保證患者安全，我院護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病重（病危）患者護(hù)理記錄、護(hù)理日夜交接班報(bào)告及生命體征記錄單、血尿糖記錄單、新生兒經(jīng)皮測(cè)膽紅素記錄單、基礎(chǔ)代謝率記錄單、出入液量記錄單、手術(shù)病人接送交接單、新生兒轉(zhuǎn)科交接單、患者轉(zhuǎn)科交接記錄單、急診綠色通道（病房ICU手術(shù)室介入室）交接記錄單。1.危重護(hù)理記錄單書寫規(guī)范：病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重、病?；颊咦≡浩陂g護(hù)理過程的客觀記錄。1.1用藍(lán)黑、碳素墨水筆記錄，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。1.2書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。1.3病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。1.4病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。1.5眉欄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間。1.6詳細(xì)記錄出入量1.6.1食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄實(shí)入量。1.6.2輸液及輸血：準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時(shí)間液體、血液輸入量。1.6.3出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。1.6.4根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每24小時(shí)總結(jié)一次（7：00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。各班小結(jié)和24小時(shí)總結(jié)的出入量需用紅雙線標(biāo)識(shí)。1.7詳細(xì)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，一般情況下至少每4小時(shí)記錄1次，其中體溫若無特殊變化時(shí)至少每日測(cè)量4次。1.8病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護(hù)理措施和效果等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。手術(shù)患者還應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)間、傷口情況、引流情況等。1.9根據(jù)患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時(shí)記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。1.10簽名欄內(nèi)護(hù)士簽全名，每頁護(hù)理記錄護(hù)士長需檢查簽名。2.手術(shù)清點(diǎn)記錄單書寫要求：手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。2.1用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫，字跡清楚整齊，不漏項(xiàng)。2.2眉欄項(xiàng)目填寫齊全，內(nèi)容包括患者姓名、床號(hào)、性別、年齡、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、藥物過敏史、術(shù)前診斷、手術(shù)間、入室時(shí)間、出室時(shí)間等，記錄及時(shí)準(zhǔn)確。2.3物品的清點(diǎn)要求與記錄：2.3.1手術(shù)開始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料名稱、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。2.3.2手術(shù)中追加器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。2.3.3手術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。2.3.4手術(shù)結(jié)束前（關(guān)腹、關(guān)胸前）器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無誤，告知醫(yī)師。2.3.5清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)清點(diǎn)記錄“備注”欄內(nèi)記錄清楚，并由手術(shù)醫(yī)師簽名。2.4器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)清點(diǎn)記錄單上簽全名，簽名清晰可辨。2.5術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)清點(diǎn)記錄單放于患者病歷中，一同送回病房。2.6手術(shù)所用無菌包的滅菌指示卡及植入體內(nèi)的醫(yī)療器具的標(biāo)簽應(yīng)貼在手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面，便于追溯。3.體溫單書寫要求：體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。主要由護(hù)士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。3.1體溫單的書寫要求3.1.1體溫單的眉欄項(xiàng)目、日期及頁數(shù)均用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫。各眉欄項(xiàng)目應(yīng)填寫齊全，字跡清晰，均使用正楷字體書寫。數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表達(dá)，不書寫計(jì)量單位。3.1.2在體溫單40～42℃之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項(xiàng)目。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于×?xí)r×分”3.1.3體溫單的每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁當(dāng)中跨越月或年度，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。3.1.4體溫單34℃3.1.5住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。3.1.6手術(shù)后日數(shù)自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)填寫14天，如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術(shù)1天又做第二次手術(shù)即寫1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，連續(xù)寫至末次手術(shù)的第14天。3.1.7患者因做特殊檢查或其他原因而未測(cè)量體溫、脈搏、呼吸時(shí)，應(yīng)補(bǔ)試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)?；颊呷缣厥馇闆r必須外出者，需報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)護(hù)共同勸阻，與患者簽署“勸阻住院患者外出告知書”，并記錄在交接班報(bào)告上（或護(hù)理記錄單），其外出期間，護(hù)士不測(cè)試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。3.1.8體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫線下用藍(lán)黑或碳素墨水筆寫上“3.2體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄3.2.1體溫的記錄3.2.1.1體溫曲線用藍(lán)色筆或碳素墨水筆繪制，以“×”表示腋溫，以“○”表示肛溫，以“●”表示口溫。3.2.1.2降溫30分鐘后的體溫是以紅圈“○”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。3.2.1.3如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，可在體溫單豎線上加畫一次，仍畫不上的，需將體溫單變化情況記錄在體溫記錄本中，體溫記錄本在科室保存3年。3.2.1.4體溫驟然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）者要進(jìn)行復(fù)試，在體溫右上角用紅筆劃復(fù)試標(biāo)號(hào)3.2.1.5常規(guī)體溫每日15:00測(cè)試1次。當(dāng)日手術(shù)患者7：00、19：00各加試1次；手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測(cè)試2次（7:00、15:00）。新入院病人，即時(shí)測(cè)量體溫1次，記錄在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)。3.2.1.6發(fā)熱患者(體溫≥37.2℃)每4小時(shí)測(cè)試1次。如患者體溫在383.2.2脈搏的記錄3.2.2.1脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，連接曲線用紅色筆繪制。3.2.2.2脈搏如與體溫相遇時(shí)，在體溫標(biāo)志外畫一紅圈。如“eq\o\ac(○,×)”、“◎”、“⊙”。3.2.2.3短絀脈的測(cè)試為二人同時(shí)進(jìn)行，一人用聽診器聽心率，一人測(cè)脈搏。心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，并以紅線分別將“○”與“●”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像。3.2.3呼吸的記錄3.2.3.1呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑或碳素墨水筆，上下錯(cuò)開填寫在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。3.2.3.2使用呼吸機(jī)患者的呼吸以eq\o\ac(○,R)表示，在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)上下錯(cuò)開用藍(lán)黑筆或碳素筆畫eq\o\ac(○,R)，不寫次數(shù)。3.2.4大便的記錄3.2.4.1應(yīng)在15:00測(cè)試體溫時(shí)詢問患者24小時(shí)內(nèi)大便次數(shù)，并用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫。3.2.4.2用“*”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。3.2.4.33天以內(nèi)無大便者，結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。3.2.4.4灌腸1次后大便1次，應(yīng)在當(dāng)日大便次數(shù)欄內(nèi)寫1/E，大便2次2/E，無大便寫0/E。11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次。3.3其他內(nèi)容記錄3.3.1出量（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、入量記錄按醫(yī)囑及病情需要，用藍(lán)黑或碳素墨水筆如實(shí)填寫24小時(shí)總量。3.3.2血壓、體重的記錄應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測(cè)量并用藍(lán)黑或碳素墨水筆記錄，每周至少1次。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。手術(shù)當(dāng)日應(yīng)在術(shù)前常規(guī)測(cè)試血壓1次，并記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)體重時(shí)，分別用“平車”或“臥床”表示。4.醫(yī)囑單書寫要求：醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。4.1醫(yī)囑由醫(yī)生直接輸入微機(jī)，護(hù)士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。4.2醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。4.2.1長期醫(yī)囑單：內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名。4.2.1.1同一日期、同一時(shí)間的多項(xiàng)醫(yī)囑，僅在第一項(xiàng)和最后一項(xiàng)醫(yī)囑的護(hù)士簽字欄內(nèi)簽寫護(hù)士姓名，中間簽字欄內(nèi)可用“″”代替。4.2.1.2患者轉(zhuǎn)科、手術(shù)及分娩時(shí)，轉(zhuǎn)出科室、術(shù)前、分娩前醫(yī)囑一律停止。在醫(yī)囑的最后一行下面用紅色筆齊邊框從左至右劃一橫實(shí)線，表示以上醫(yī)囑截止，然后在紅線以下重新開寫轉(zhuǎn)入、術(shù)后、產(chǎn)后醫(yī)囑。4.2.1.3重整醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)先在原有醫(yī)囑的最后一行下面劃紅線，整理醫(yī)囑的醫(yī)師、護(hù)士簽名。執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名等。4.2.2.1輔助檢查（化驗(yàn)、超聲、X線、CT、MRI等）執(zhí)行者簽名一欄由護(hù)士填寫。4.2.2.2出院或轉(zhuǎn)科時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑單上寫“出院”或“轉(zhuǎn)科”并有醫(yī)生、護(hù)士簽名，臨時(shí)醫(yī)囑單上最后一行下面劃紅線。4.2.2.3臨時(shí)醫(yī)囑每條執(zhí)行簽名，并注明執(zhí)行時(shí)間。4.2.2.4其他要求同長期醫(yī)囑。4.3一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，醫(yī)生確認(rèn)后再用藥，搶救結(jié)束后，由醫(yī)生即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，執(zhí)行者簽名及執(zhí)行時(shí)間。5.護(hù)理日夜交班報(bào)告書寫要求：護(hù)理日夜交接班報(bào)告用于記錄護(hù)士在值班期間病房情況及患者的病情動(dòng)態(tài)，以便于接班護(hù)士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項(xiàng)及應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。5.1白班用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫，夜間用紅色筆填寫。內(nèi)容全面、真實(shí)、簡明扼要、重點(diǎn)突出。5.2眉欄項(xiàng)目包括當(dāng)日住院患者總數(shù)、出院、入院、手術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡等患者數(shù)。5.3書寫順序：出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、入科（入院、轉(zhuǎn)入）、病重（病危）、當(dāng)日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請(qǐng)假及其他有特殊情況的患者。5.4書寫要求5.4.1出科患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸。5.4.2入科患者及轉(zhuǎn)入患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷及重點(diǎn)交接內(nèi)容。其重點(diǎn)內(nèi)容為主要病情、護(hù)理要點(diǎn)（管道情況、皮膚完整性、異常心理及其護(hù)理安全隱患等）、后續(xù)治療及觀察。5.4.3病重（病危）患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護(hù)理記錄單上。5.4.4手術(shù)患者：記錄手術(shù)名稱、麻醉方式、回病房的時(shí)間、當(dāng)班實(shí)施的護(hù)理措施、術(shù)后觀察要點(diǎn)及延續(xù)的治療等。5.4.5病情變化的患者：記錄本班主要病情變化、護(hù)理措施及下一班次護(hù)理觀察要點(diǎn)和后續(xù)治療。5.4.6次日手術(shù)的患者：記錄手術(shù)名稱、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間，術(shù)前準(zhǔn)備，交待下一班次觀察要點(diǎn)及相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備情況等。5.4.7特殊治療檢查的患者：記錄所做治療的名稱、護(hù)理觀察要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。5.4.8特殊檢查的患者：記錄檢查項(xiàng)目、時(shí)間、檢查前準(zhǔn)備及觀察要點(diǎn)等。5.4.9外出請(qǐng)假的患者：記錄去向、請(qǐng)假時(shí)間、醫(yī)生意見、告知內(nèi)容等。5.4.10其他：患者有其他特殊及異常情況時(shí)要注意嚴(yán)格交接班，如情緒或行為異常、跌倒、摔傷等不良事件等。5.5護(hù)理日夜交接班報(bào)告至少在科室保存3年。不納入病案保存。6.其它護(hù)理表單書寫要求：6.1生命體征記錄單、血尿糖記錄單、新生兒經(jīng)皮測(cè)膽紅素記錄單、基礎(chǔ)代謝率記錄單、出入液量記錄單、手術(shù)病人接送交接單、新生兒轉(zhuǎn)科交接單、患者轉(zhuǎn)科交接記錄單、急診綠色通道（病房ICU手術(shù)室介入室）交接記錄單等記錄做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)；“入院須知”應(yīng)向病人進(jìn)行宣教，簽名正規(guī)、及時(shí)。7.住院病人護(hù)理評(píng)估、住院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等相關(guān)表單書寫要求：7.1住院病人相關(guān)護(hù)理及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在2小時(shí)內(nèi)完成，資料收集應(yīng)切實(shí)完整，無涂改，生命體征、應(yīng)和體溫單相符。護(hù)士長在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行評(píng)價(jià)并簽字。7.2高危、預(yù)期及帶入壓瘡患者按制度要求填寫“壓瘡/預(yù)期/高危患者上報(bào)表”及“壓瘡/預(yù)期/高?；颊咦粉櫽涗洷怼薄?.3按項(xiàng)目要求填寫，做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)，簽名規(guī)范。護(hù)理、安全管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目標(biāo)分工作標(biāo)準(zhǔn)考核方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)工作重點(diǎn)202.護(hù)理查房、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理安全隱患分析每月1次，理論考試、操作考核每月1次，對(duì)成績不合格者進(jìn)行再培訓(xùn)與考核，有記錄。晨會(huì)提問每周2次，應(yīng)急預(yù)案演練每季度1次，每周跟隨主任查房1次。對(duì)疑難護(hù)理問題組織護(hù)理會(huì)診，會(huì)診人員資質(zhì)符合要求，注重解決患者實(shí)際問題。3.護(hù)士長會(huì)議24小時(shí)內(nèi)傳達(dá)，有晨會(huì)記錄，護(hù)士長會(huì)議、護(hù)患溝通會(huì)、與行政職能部門溝通會(huì)記錄，重點(diǎn)突出，有落實(shí)。4.護(hù)理質(zhì)量管理手冊(cè)書寫規(guī)范、真實(shí)，按時(shí)完成（每月3日以前）。5.科室績效考核公平公正，評(píng)價(jià)方法科學(xué)可行，充分征求護(hù)理人員意見，全員知曉，能夠激勵(lì)護(hù)士，科室經(jīng)濟(jì)成本有效控制。6.科室有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)、實(shí)施方案及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。7.溝通協(xié)調(diào)、指揮、處理各種問題有效，科室隱患、糾紛及時(shí)解決。7.根據(jù)護(hù)理部安排，參與管理者的培訓(xùn)，提升管理水平；參與院級(jí)質(zhì)控及夜查房，能夠發(fā)現(xiàn)問題，指導(dǎo)護(hù)士工作，記錄真實(shí)。1.查看文件資料2.訪談護(hù)士長3.現(xiàn)場查看計(jì)劃落實(shí)情況1.護(hù)理管理目標(biāo)不明確扣2分。2.無計(jì)劃或未落實(shí)落實(shí)效果不到位扣2分。3.4.績效護(hù)理人員不滿意的1人次扣1分。5.參與管理者培訓(xùn)扣2分6.夜查房查房發(fā)現(xiàn)問題按相應(yīng)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)反饋，不真實(shí)反饋扣2分。其它一處不符合要求扣1分。8.護(hù)士長五查房有記錄。每天評(píng)估科室重點(diǎn)患者，掌握本科室病人情況，對(duì)危重、疑難、大手術(shù)病人、圍手術(shù)期患者等，有發(fā)現(xiàn)問題及指導(dǎo)能力，并結(jié)合動(dòng)態(tài)調(diào)配護(hù)士。護(hù)理培訓(xùn)30科室培訓(xùn)：1.安全警示教育、職業(yè)防護(hù)及醫(yī)療保健服務(wù)在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率、考試、考核合格率達(dá)100%。1.查看文件資料2.現(xiàn)場3.現(xiàn)場查看制度、培訓(xùn)落實(shí)情況1.制度與流程未及時(shí)更新，不方便臨床應(yīng)用扣2分。2.護(hù)士禮儀行為1人次3.培訓(xùn)未定期檢查、評(píng)價(jià)、分析、反饋扣2分。4.無護(hù)理人員分層級(jí)管理檔案扣2分。5.不知曉制度、資質(zhì)審核及相關(guān)規(guī)定，扣1分。6.培訓(xùn)無計(jì)劃計(jì)劃未落實(shí)落實(shí)效果不到位分別扣2分。7.其它一處不符合扣1分。分層級(jí)培訓(xùn)：1.實(shí)施分層級(jí)管理，建立護(hù)理人員分層級(jí)管理檔案，依法執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入管理。資質(zhì)審核、。護(hù)理管理1.現(xiàn)場查看環(huán)境2.查看標(biāo)識(shí)3.訪談各級(jí)護(hù)理管理者4.訪談患者5.訪談護(hù)理人員6.現(xiàn)場查看落實(shí)情況124患者對(duì)護(hù)理服務(wù)不滿意1次扣5分。滿意度不達(dá)標(biāo)，每下降一個(gè)百分點(diǎn)扣2分，連續(xù)不達(dá)標(biāo)雙倍扣分。凡有服務(wù)質(zhì)量問題一次扣1-5分。5.記錄與不良事件推遲一天上報(bào)扣1分，沒組織討論分析扣5分，隱瞞不報(bào)扣10分。7.護(hù)理質(zhì)控原因分析不到位、措施落實(shí)有效性差、未使用管理手段或無數(shù)據(jù)分析的扣1分。8.工作日志、病區(qū)護(hù)理動(dòng)態(tài)不按要求上報(bào)及上報(bào)錯(cuò)誤一次扣1分。9.未落實(shí)帶教任務(wù)扣2分。10.其它一處不符合要求扣1分。人力資源調(diào)配：1.科室按照能級(jí)對(duì)應(yīng)的原則，依據(jù)患者病情、護(hù)理級(jí)別及護(hù)士能力、意愿合理排班，滿足患者需要。護(hù)士排班體現(xiàn)連續(xù)性，減少交接班次數(shù)。2.科室有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定與流程，并遵照?qǐng)?zhí)行。崗位管理：1.崗位設(shè)置明確，。安全管理：2.跌倒/墜床發(fā)生率同比下降。無非預(yù)期壓瘡發(fā)生。各類導(dǎo)管管路滑脫率、再插管率同比下降。3.科室每周進(jìn)行一次安全自查，檢查所有設(shè)施、設(shè)備等方面的安全隱患，及時(shí)通知有關(guān)部門維修。質(zhì)量控制：1.相關(guān)人員知曉管理目標(biāo)及護(hù)理控制標(biāo)準(zhǔn)。按照各相關(guān)護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)對(duì)科室護(hù)理管理目標(biāo)的執(zhí)行有定期檢查、評(píng)價(jià)、分析、反饋記錄。對(duì)職能科室反饋問題有分析整改，持續(xù)改進(jìn)有成效。2.各種護(hù)理記錄按照“護(hù)理文書書寫規(guī)范”規(guī)范執(zhí)行，記錄準(zhǔn)確、及時(shí)、客觀、真實(shí)、動(dòng)態(tài)連貫、無涂改，簽字清楚。每周質(zhì)控核對(duì)醫(yī)囑1次。3.有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度和流程，有可追溯機(jī)制。4.工作日志、病區(qū)護(hù)理動(dòng)