2022年醫(yī)學專題-第十節(jié)-慢性肺源性心臟病

chronicpulmonaryheartdisease慢性(mànxìng)肺源性心臟病第一頁，共三十四頁。學習(xuéxí)目的與要求了解肺心病的定義、病因與發(fā)病機制。掌握肺心病的臨床表現(xiàn)。熟悉肺心病的實驗室及其他檢查(jiǎnchá)、診斷要點和治療要點。掌握肺心病的護理診斷/問題和護理措施。熟悉肺心病的健康指導第二頁，共三十四頁。重點(zhòngdiǎn)與難點重點：肺、心功能代償期和失代償期的臨床表現(xiàn)?？刂?kòngzhì)心力衰竭的治療。肺心病的護理診斷/問題和護理措施。肺性腦病的觀察與護理難點：肺動脈高壓(gāoyā)的形成機制。肺心病的X線檢查、超聲心動圖、心電圖和血氣分析的結果。第三頁，共三十四頁。【定義(dìngyì)】

慢性肺源性心臟?。ê喎Q慢性肺心?。?，是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結構和（或）功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心室擴張或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病，并排除(páichú)先天性心臟病和左心病變引起者。第四頁，共三十四頁。【流行病學(liúxínɡbìnɡxué)】患病率：4‰住院率：占住院心臟病的38.5～46%地區(qū)：北方>南方，農(nóng)村>城市年齡：>40歲，隨年齡增高而增加性別：男女無明顯差異吸煙者高于不吸煙者季節(jié)：冬春季節(jié)和氣候(qìhòu)驟變是肺心病急性發(fā)作的重要因素急性呼吸道感染是急性發(fā)作的主要誘因第五頁，共三十四頁。支氣管、肺疾病：COPD胸廓運動(yùndòng)障礙性疾病肺血管疾病其他：OSAS【病因(bìngyīn)】第六頁，共三十四頁?！景l(fā)病(fābìng)機制】肺動脈高壓形成心臟病變和心力衰竭其他重要(zhòngyào)臟器的損害第七頁，共三十四頁?！景l(fā)病(fābìng)機制】肺動脈高壓形成(xíngchéng)功能性因素第八頁，共三十四頁。【發(fā)病(fābìng)機制】肺動脈高壓形成功能性因素(yīnsù)解剖因素第九頁，共三十四頁?！景l(fā)病(fābìng)機制】肺動脈高壓形成(xíngchéng)功能性因素解剖因素血液因素第十頁，共三十四頁。【發(fā)病(fābìng)機制】肺動脈高壓形成心臟病變和心衰右心負荷加重(jiāzhòng)右心肥厚擴張右心衰左心衰第十一頁，共三十四頁?！景l(fā)病(fābìng)機制】肺動脈高壓形成(xíngchéng)心臟病變和心衰其他重要臟器的損害循環(huán)、呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)血液系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)第十二頁，共三十四頁?！九R床表現(xiàn)】肺、心功能代償(dàichánɡ)期肺、心功能失代償期并發(fā)癥原發(fā)病的表現(xiàn)：以慢阻肺最常見(chánɡjiàn)---癥狀：慢性咳嗽、咳痰、氣促，活動后心悸、胸悶、呼吸困難、乏力、畏食和勞動耐力下降。---體征：明顯肺氣腫的體征。肺動脈高壓和右心肥大的體征P2亢進、三尖瓣區(qū)收縮期吹風樣雜音或劍突下心臟搏動增強；下腫輕微水腫。第十三頁，共三十四頁。【臨床表現(xiàn)】肺、心功能代償(dàichánɡ)期呼衰：呼吸困難加重，明顯發(fā)紺。嚴重者表情淡漠、神志恍惚、譫妄等肺性腦病的表現(xiàn)。心衰：明顯倦怠、乏力(fálì)、心悸、氣短、食欲不振、腹脹、惡心等；發(fā)紺更明顯，頸V怒張、HR增快，劍突下收縮期雜音，肝大且有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，下肢及腰骶部可凹性水腫，重者腹水征陽性。肺、心功能失代償期第十四頁，共三十四頁。【臨床表現(xiàn)】肺、心功能代償(dàichánɡ)期肺、心功能失代償期并發(fā)癥肺性腦病酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂(wěnluàn)心律失常休克消化道出血、DIC等第十五頁，共三十四頁?！緦嶒炇壹捌渌麢z查(jiǎnchá)】實驗室檢查血常規(guī)：RBC、Hb↑電解質(zhì)紊亂肝、腎功能改變(gǎibiàn)動脈血氣分析影像學第十六頁，共三十四頁。【實驗室及其他檢查(jiǎnchá)】實驗室檢查(jiǎnchá)影像學：X線肺動脈高壓征：右下肺A干擴張（橫徑≧15mm，橫徑/氣管橫徑≧1.07）；肺A段明顯(míngxiǎn)突出，其高度≧3mm；右心室增大征第十七頁，共三十四頁。【實驗室及其他檢查(jiǎnchá)】實驗室檢查(jiǎnchá)影像學：X線心電圖右室大：電軸右偏≧+90°，重度順鐘向轉位(zhuǎnwèi)，V1R/S≧1，V5R/S≤1，RV1+SV5≧1.05mv，V1-3呈QS波，肺型P波等。右房大第十八頁，共三十四頁。【實驗室及其他檢查(jiǎnchá)】實驗室檢查影像學：X線心電圖超聲心動圖右心室流出道內(nèi)徑≧30mm，右心室內(nèi)徑≧20mm，右心室前壁厚度≧5mm，左右心室內(nèi)徑比＜2，右肺A內(nèi)徑≧18mm，或肺A干≧20mm，右心房增大。其他檢查：心電向量圖、肺阻抗(zǔkàng)血流圖及其微分圖

第十九頁，共三十四頁?！驹\斷(zhěnduàn)要點】病史癥狀(zhèngzhuàng)、體征實驗室檢查心電圖、X線胸片、超聲心動圖排除其他引起右心室增大的心臟病第二十頁，共三十四頁?！局委?zhìliáo)要點】治療原則積極控制感染(gǎnrǎn)，是治療的關鍵通暢呼吸道，改善呼吸功能糾正缺O(jiān)2和CO2潴留控制呼吸衰竭和心衰防治并發(fā)癥治肺為主、治心為輔第二十一頁，共三十四頁?！局委?zhìliáo)要點】治療(zhìliáo)原則措施急性加重期緩解期控制感染：治療(zhìliáo)呼衰：治療心衰：控制心律失?？鼓委?/p>

敏感抗生素/經(jīng)驗用藥用藥原則10～14天暢通呼吸道糾正缺氧和二氧化碳潴留

利尿、強心、擴血管、鎮(zhèn)靜（慎）第二十二頁，共三十四頁。【治療(zhìliáo)要點】治療原則(yuánzé)措施急性加重期緩解期控制原發(fā)病避免誘因積極控制感染良好的生活方式增強(zēngqiáng)免疫第二十三頁，共三十四頁。氣體交換受損與缺氧及二氧化碳潴留、肺血管阻力增加有關清理呼吸道無效與呼吸道感染、痰量增加及粘稠有關體液過多與心臟負荷增加、心肌收縮力下降、心輸出量減少有關。活動無耐力與肺部原發(fā)病及肺、心功能下降引起慢性缺氧有關。睡眠型態(tài)紊亂與呼吸困難、不能平臥、環(huán)境刺激(cìjī)有關潛在并發(fā)癥：肺性腦病、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂、上消化道出血、心律失常、休克、DIC【常見護理(hùlǐ)診斷和醫(yī)護合作性問題】第二十四頁，共三十四頁。1.一般護理(hùlǐ)2.病情觀察3.吸氧護理：1-2L/min，25-29%4.用藥護理5.心理護理【護理(hùlǐ)措施】第二十五頁，共三十四頁。（1）休息與活動（2）改善睡眠（3）皮膚(pífū)護理（4）飲食護理：限制鈉水攝入，鈉鹽＜3g/d，水分＜1500ml/d；每日熱量至少（30Kcal/kg.d），其中高蛋白（1.0～1.5g/kg.d），碳水化合物≤60%，高纖維素，清淡易消化飲食，避免含糖高的飲食，少量多餐，保持口腔清潔，必要時靜脈補充維生素、脂乳、復方氨基酸、新鮮血或白蛋白等。1.一般(yībān)護理第二十六頁，共三十四頁。

2.病情(bìngqíng)觀察肺性腦病——頭痛、失眠、精神錯亂(cuòl(fā)uàn)、狂躁或表情淡漠、神志恍惚、嗜睡、昏迷等。

第二十七頁，共三十四頁。（1）重癥病人避免使用鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、催眠藥；（2）利尿劑：副作用：A、低鉀、低氯性堿中毒B、痰液粘稠C、血液濃縮注意點：A、盡可能白天給藥B、詳細記錄給藥時間和24小時(xiǎoshí)尿量，如出現(xiàn)尿量過多、脈搏細快、血壓下降、全身乏力、口渴等血容量不足現(xiàn)象，應及時報告醫(yī)生停藥。4.用藥(yònɡyào)護理第二十八頁，共三十四頁。（3）強心藥：易發(fā)生中毒反應，用藥前應積極糾正缺氧和低鉀血癥。（4）血管擴張劑：注意觀察有無HR增快、血氧分壓降低、CO2分壓升高等副作用。（5）抗菌素：注意觀察繼發(fā)真菌感染。（6）根據(jù)病情(bìngqíng)，嚴格控制輸液量和輸液速度：輸液量＜1000ml/d，輸液速度＜30d/min，并準確記錄24小時出入量。4.用藥(yònɡyào)護理第二十九頁，共三十四頁。1.疾病知識介紹2.提高防范意識和應對能力3.加強飲食營養(yǎng)4.適當?shù)捏w育鍛煉5.采取既有利于氣體交換又能節(jié)省能量的姿式(zīshì)6.定期門診隨訪觀察病情變化【健康(jiànkāng)教育】第三十頁，共三十四頁?；颊吲?0歲。20年來反復出現(xiàn)咳嗽，咳白色泡沫樣痰，時而咳黃痰，并出現(xiàn)氣短，尤以過勞、受涼明顯。近1周出現(xiàn)少尿并雙下肢水腫，口服雙氫克脲噻及氨苯喋啶效果不佳而入院。體格檢查：T37.9℃，P120次/分，BP112/75ｍｍＨｇ。神志清楚，端坐位，呼吸(hūxī)略促，口唇紫紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，肺肝界于右鎖骨中線第六肋間，叩診過清音，雙肺下野可聽到干濕性羅音音，劍突下可見心臟搏動，心濁音界不易叩出，心音遙遠，肺動脈瓣第二心音亢進，三尖瓣區(qū)可聽到收縮期雜音，心律規(guī)整，HR120次／分。腹軟，肝臟于右鎖骨中線肋緣下3.0ｃｍ，劍突下4.0ｃｍ，雙下肢水腫。輔助檢查：心電圖竇性心律，肺型Ｐ波，電軸右偏+120°，重度順鐘向轉位，RＶ１+ＳＶ５≧1.05mv。Ｘ線胸片兩肺紋理增多、增粗、紊亂，右下肺動脈干擴張，其橫徑≧15mm；肺動脈段明顯突出其高度≧3mm；右心室增大征。分析思考：1、醫(yī)療診斷及依據(jù)？2、治療原則？3、如何選用利尿劑？過度利尿可能出現(xiàn)哪些問題？4、護理診斷及措施？【病例(bìnglì)分析】第三十一頁，共三十四頁。1.名詞解釋：慢性肺源性心臟病2.肺、心功能失代償期的臨床表現(xiàn)。3.肺心病急性加重期的治療要點。4.肺性腦病的臨床表現(xiàn)。5.肺心病病人的飲食(yǐnshí)護理。6.肺心病病人氧療的護理?！緩土?fùxí)思考題】第三十二頁，共三十四頁。再見(zàijiàn)第三十三頁，共