機(jī)械通氣與脫機(jī)指南

關(guān)于機(jī)械通氣與脫機(jī)指南第1頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五當(dāng)前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用機(jī)械通氣總的趨勢(shì)

應(yīng)用范圍更加廣泛：從急救、麻醉過(guò)渡到成為一種治療手段。上機(jī)干預(yù)時(shí)間越來(lái)越早。機(jī)械通氣過(guò)程從無(wú)創(chuàng)-有創(chuàng)或有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)。壓力控制模式比容量控制可能更好。自主通氣模式，閉環(huán)通氣模式越來(lái)越為臨床應(yīng)用所認(rèn)可。帶機(jī)時(shí)間越來(lái)越短。撤機(jī)成功率明顯提高。第2頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五機(jī)械通氣建立人工氣道的方法

采用經(jīng)鼻，經(jīng)口，氣管切開(kāi)三種方法用纖維氣管鏡或喉鏡兩種方法氣管切開(kāi)可用傳統(tǒng)或簡(jiǎn)易方法機(jī)械通氣時(shí)氣管插管的指征心肺復(fù)蘇、呼吸衰竭預(yù)防和治療上呼吸道梗阻防止胃內(nèi)容物的誤吸便于支氣管沖洗采用低壓套囊或高順應(yīng)性套囊以減輕對(duì)氣管壁的損傷，使經(jīng)鼻或經(jīng)口插管可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間甚至數(shù)周第3頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五經(jīng)鼻插管

優(yōu)點(diǎn)：能對(duì)氣管內(nèi)插管提供較好支持，病人有較好依從性（惡心，吐管，咬管，反應(yīng)相對(duì)較小），允許病人吞咽分泌物，口腔護(hù)理比較方便。經(jīng)鼻建立人工氣道對(duì)口腔、頸部不容易造成繼發(fā)損傷缺點(diǎn)：不能解決氣道微吸入，容易發(fā)生副鼻竇炎，氣管導(dǎo)管口徑略大可造成鼻腔粘膜壓迫壞死。插管可采用盲插；也可應(yīng)用氣管鏡導(dǎo)入方法置入氣管導(dǎo)管第4頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五經(jīng)口插管

優(yōu)點(diǎn)：允許使用大口徑（≥8mm）插管。便于緊急狀況下應(yīng)用，可用直接喉鏡或氣管鏡導(dǎo)入，放置安全容易缺點(diǎn)：患者不耐受,易惡心、吐管、咬管、牙齒脫落，不容易口腔護(hù)理，不能解決微吸入問(wèn)題，管徑粗，長(zhǎng)時(shí)間聲帶壓迫麻痹，插管粗暴易導(dǎo)致環(huán)狀軟骨半脫位第5頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五氣管切開(kāi)

優(yōu)點(diǎn)：病人更舒適，依從性好，呼吸道管理容易，氣切可采用傳統(tǒng)和簡(jiǎn)易方法（經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)PDT）缺點(diǎn)：切開(kāi)處出血，易發(fā)生氣管狹窄。國(guó)內(nèi)有人認(rèn)為PDT前應(yīng)熟練掌握開(kāi)放性氣管切開(kāi)術(shù)（OT）或纖支鏡應(yīng)用技術(shù)。PDT也容易出現(xiàn)氣道狹窄與OT無(wú)顯著差異。PDT可在極短時(shí)間內(nèi)開(kāi)放氣道挽救生命，比OT有優(yōu)越性，但在某些情況下PDT是不能代替OT的，因此對(duì)PDT應(yīng)正確評(píng)價(jià)，嚴(yán)格掌握，適應(yīng)癥，禁忌癥。第6頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五人工氣道建立的操作機(jī)械通氣建立應(yīng)在心電、血壓、SpO2的監(jiān)護(hù)下實(shí)施；一般需在鎮(zhèn)靜和麻醉誘導(dǎo)下建立人工氣道后開(kāi)始通氣機(jī)支持

誘導(dǎo)建立人工氣道：一般采用異丙酚、咪唑安定、嗎啡，必要時(shí)應(yīng)用肌松劑。開(kāi)始機(jī)械通氣支持時(shí)應(yīng)先獲得患者的肺機(jī)械參數(shù)（R、C、autoPEEP），并確定通氣模式及參數(shù)設(shè)定。視患者病情，獲取肺病理生理參數(shù)、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，采用合適的通氣模式，并制定很好的脫機(jī)計(jì)劃。第7頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五機(jī)械通氣的濕化機(jī)械通氣濕化：

濕化溫度:34-37℃，濕化罐更換：4-5天。正常人：在吸入空氣溫度22℃，相對(duì)濕度50%（10mg/L）時(shí)，其鼻咽及口腔溫度32℃，相對(duì)濕度90%（31mg/L），氣管溫度36℃，相對(duì)濕度100%（42mg/L）。等溫飽和界面37℃，相對(duì)濕度100%（含水量44mg/L）。有創(chuàng)通氣：繞過(guò)了上氣道和肺的保護(hù)功能，輸送干冷的醫(yī)用氣體，在吸氣階段使分泌物干燥，減慢粘液纖毛清理，呼氣階段減少粘膜水分回收，等溫飽和界面下移。缺乏濕度：導(dǎo)致熱量和水分喪失，粘液變厚、變稠，延緩纖毛清理功能，小氣道閉合，導(dǎo)致細(xì)胞損傷，肺順應(yīng)性和FRC降低，肺萎陷。增加感染危險(xiǎn)，加重呼吸負(fù)荷。因此在機(jī)械通氣插管患者最適宜溫度是37℃，氣道含水量44mg/L?？杀３謿獾婪置谖锏那宄?，減低感染發(fā)生，維持最佳氣體交換。面罩及無(wú)創(chuàng)模式：34℃（含水量32mg/L），此時(shí)患者舒適，易于耐受，減少水分丟失，維持分泌的質(zhì)量。

第8頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五機(jī)械通氣管路更換通氣機(jī)管路更換并不能改變感染控制，更長(zhǎng)時(shí)間不更換管路并沒(méi)有顯示更大壞處。管路使用應(yīng)多長(zhǎng)時(shí)間安全尚未定論。管路濕化器加熱方法，注意管路液體清除，注意不要將管路液體排到氣道或濕化罐內(nèi)，不要污染管路。被動(dòng)濕化每天不須更換管路，可以安全使用至少48小時(shí)，有些病人可使用達(dá)1周。臨床醫(yī)護(hù)在治療MV患者應(yīng)警惕VAP危險(xiǎn)因素。第9頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)整

首先應(yīng)確定使用通氣模式：應(yīng)根據(jù)病情輕重，肺通氣換氣功能、肺機(jī)械參數(shù)變化及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)決定是壓力控制還是容量控制，還是輔助自主模式。依據(jù)MV指征是1型或2型呼衰，1型呼衰是ARDS還是ACPE，Ⅱ型呼衰是COPD還是限制性通氣障礙或中樞驅(qū)動(dòng)力減低，決定通氣策略及參數(shù)調(diào)整。當(dāng)FiO2降至<0.4時(shí)說(shuō)明該患者氧合問(wèn)題基本解決，在PEEP降至5-7cmH2O后能維持SpO2>90%時(shí)可以重點(diǎn)調(diào)整通氣參數(shù)，下調(diào)通氣支持，根據(jù)病情逐漸過(guò)渡至低輔助通氣。第10頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五控制通氣時(shí)參數(shù)的調(diào)整

潮氣量的設(shè)定：國(guó)內(nèi)外對(duì)VT的設(shè)定依據(jù)體重計(jì)算，按每公斤體重5-10ml。依據(jù)肺機(jī)械參數(shù)，以維持氣道壓最低時(shí)的VT，其壓力最高應(yīng)低于Pplat，VT所導(dǎo)致安全的壓力應(yīng)維持氣道壓<20cmH2O。最終應(yīng)以PH、血漿PaCO2為調(diào)整目標(biāo)第11頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五RR的設(shè)定

應(yīng)根據(jù)肺機(jī)械參數(shù)、曲線與環(huán)的變化，原則上：棄去大VT,小f策略當(dāng)肺R、C較差時(shí)，其VT設(shè)定應(yīng)較小，需要較大f（達(dá)20次/分）最終精確調(diào)整將依據(jù)PaCO2與PaO2的變化，綜合調(diào)整VT與f。

第12頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五流速調(diào)節(jié)

送氣流速直接涉及氣道阻力、順應(yīng)性的變化，反映了VT及氣道壓力的變化，結(jié)合氣道峰壓與平臺(tái)壓的差（阻力）調(diào)節(jié)流速，盡可能在適當(dāng)?shù)牧魉偬峁┻m當(dāng)VT，以適應(yīng)該患者肺臟的病理生理改變，一般流速波形在臨床常用減速波。一般峰流速60-90l/min第13頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)

觸發(fā)靈敏度設(shè)定總的原則：1-3l/min評(píng)估機(jī)械通氣模式應(yīng)是控制還是輔助；控制通氣的設(shè)置一定與病人需求相適應(yīng)，病人不會(huì)出現(xiàn)額外的通氣參數(shù)。當(dāng)患者病情改善，F(xiàn)iO2≤0.5時(shí)，應(yīng)允許出現(xiàn)自主呼吸努力，可以通過(guò)降低VT和/或f（容控模式），或減少Phigh與Plow的差和/或減小f（壓控模式），從而誘發(fā)自主呼吸。切忌用降低觸發(fā)靈敏度以減慢f，但可以從提高觸發(fā)靈敏度誘發(fā)自主呼吸，鍛煉呼吸肌功能，減小對(duì)通氣機(jī)依賴，對(duì)危重病合并呼衰患者是重要措施。成人觸發(fā)靈敏度也可預(yù)測(cè)患者呼吸功能及是否可以脫機(jī)，這需要應(yīng)用壓力觸發(fā)通氣機(jī)的方式，以了解其吸氣負(fù)壓的水平：如設(shè)定<-20cmH2O，患者仍能觸發(fā)呼吸，則其呼吸功能接近恢復(fù)，有較足夠的VT，預(yù)示患者具備脫機(jī)能力。第14頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五I：E設(shè)置正常人為1：1.5-2，COPD也可1：3，ARDS時(shí)可以為2-3：1（反比通氣），參照患者肺機(jī)械參數(shù)及波形變化。通過(guò)設(shè)定VT及RR調(diào)節(jié)流速可改變I：E，調(diào)節(jié)I：E可以改善吸氣及呼氣變化。應(yīng)用反比通氣增加肺FRC是改善氧合的措施之一。

第15頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五帶機(jī)過(guò)程中應(yīng)熟悉參數(shù)變化趨勢(shì)，仔細(xì)觀察波形與環(huán)的變化結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)變化妥善處理內(nèi)源性PEEP與外源性PEEP的關(guān)系，以防止肺臟的過(guò)度膨脹，在機(jī)械通氣的參數(shù)調(diào)整中至關(guān)重要。

外源性PEEP的設(shè)定：3-5cmH2O預(yù)防性PEEP：一般≤5cmH2O，或?yàn)閍utoPEEP的50-80%，以不提高平均氣道壓為宜，否則容易導(dǎo)致肺過(guò)度膨脹。PEEP設(shè)定第16頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五ACPE時(shí)PEEP設(shè)定對(duì)重癥ACPE其PEEP的設(shè)定一般PEEP<7cmH2O,根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)調(diào)整，結(jié)合肺機(jī)械參數(shù)變化，同時(shí)，需在血管活性藥物支持條件下。第17頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五特殊條件下的機(jī)械通氣慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作（AECOPD）可采用壓力模式（BiPAP/ps或PCV）或容控模式（SIMV/ps）,潮氣量12-15ml/kg，慢呼吸頻率12-16次/分，適當(dāng)PEEP，較長(zhǎng)吸呼比，達(dá)到正常PH、基礎(chǔ)PCO2水平。一般控制通氣持續(xù)24-72小時(shí)，視病情嚴(yán)重程度適當(dāng)延長(zhǎng)控制通氣時(shí)間。ARDS采用壓力控制模式，實(shí)施肺保護(hù)策略（小Vt4-6ml/kg，f：20-24次/分，限制平臺(tái)壓在<30-35cmH2O），必要時(shí)實(shí)施肺復(fù)張策略。急性心源性肺水腫（ACPE）采用壓力控制模式CPAP，適當(dāng)高PEEP，最大限度減小對(duì)血流動(dòng)力學(xué)干擾（必要時(shí)通過(guò)NICO、Picco監(jiān)測(cè)，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。第18頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五

控制模式持續(xù)時(shí)間依病情而定，一般在FiO2≤0.5時(shí)，PEEP5-10cmH2O、肺參數(shù)及血流動(dòng)力學(xué)改善，逐步恢復(fù)自主呼吸。當(dāng)今機(jī)械通氣發(fā)展應(yīng)盡量縮短控制通氣時(shí)間，當(dāng)病情允許盡快逐步恢復(fù)自主呼吸，其時(shí)間長(zhǎng)短依病情改善情況而定。推薦控制通氣模式：SIMV/PSV·CPAP，BIPAP/ps，PCV，ASV等。

機(jī)械通氣使用有明顯個(gè)體化傾向，機(jī)械通氣使用尚應(yīng)根據(jù)臨床醫(yī)生所在單位醫(yī)療設(shè)備條件，對(duì)模式的熟悉應(yīng)用情況，參照推薦原則及不同疾病的病理生理改變，妥善處理。以最大限度減輕肺損傷，改善氧合，縮短帶機(jī)時(shí)間。第19頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五確認(rèn)引起呼吸衰竭的原因，評(píng)價(jià)其它器官功能狀態(tài)（肝、腎、腦、凝血、PTE）及其預(yù)防。第20頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五初始上機(jī)：應(yīng)明確上機(jī)原因，即是通氣問(wèn)題還是氧合問(wèn)題或兩者并存。全面評(píng)價(jià)機(jī)體各器官功能狀態(tài)（尤其使心、肺、腦、腎、肝等重要器官）確認(rèn)上機(jī)原因是否正確。監(jiān)測(cè)有無(wú)出現(xiàn)新的合并癥可能，并盡早干預(yù)。PTE可用低分子肝素預(yù)防，監(jiān)測(cè)D-dimer變化。PTA測(cè)定，了解肝功能，膽紅素的變化。PCT，CRP，體溫變化，胸片，CT掃描，涉及抗生素使用及CRRT的應(yīng)用調(diào)整全身狀況，血液生物化學(xué)指標(biāo)，并積極控制消除導(dǎo)致上機(jī)的原因。較長(zhǎng)時(shí)間上機(jī)給予PN或EN避免必需氨基酸及必需脂肪酸的缺乏，保證足夠的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，必要時(shí)應(yīng)用合成激素（GH等）。第21頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五VAP的預(yù)防和治療

預(yù)防：國(guó)內(nèi)外研究推薦a半坐位b持續(xù)聲門下吸引c選擇性腸道去污染監(jiān)測(cè)：推薦應(yīng)用PSB、BAL，采取下呼吸道分泌物標(biāo)本，尋找特異的病原菌，痰涂片：革蘭氏染色治療：氣管鏡吸痰及檢查第22頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五脫機(jī)策略當(dāng)通氣機(jī)支持進(jìn)入脫機(jī)過(guò)程可采用以下模式完成脫機(jī)過(guò)程：SIMV，SIMV/ps，BiPAP/ps，ASV，CPAP/pps.ATC國(guó)內(nèi)外對(duì)脫機(jī)過(guò)程研究表明：PSV優(yōu)于IMV、A/C，SIMV/ps優(yōu)于SIMV，SIMV/ps優(yōu)于PSV，BiPAP/ps優(yōu)于SIMV/ps.CPAP，而CPAP/pps.ATC與BiPAP/ps類似。

第23頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五不管通氣模式如何，通氣支持進(jìn)入脫機(jī)過(guò)程，國(guó)內(nèi)外比較一致的參數(shù)是FiO2<0.4，PEEP＜5cmH2O，當(dāng)指令通氣RR≤10次/分，出現(xiàn)自主呼吸>5次/分，且自主呼吸VT>5ml/kg。第24頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五應(yīng)用脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)[B]

客觀測(cè)定適當(dāng)?shù)难鹾希ㄈ鏟aO2≥60mmHg,FiO2≤0.4,PEEP≤5-10cmH2O,PaO2/FiO2≥150-300mmHg）足夠咳嗽能力，峰流速≥50l/min穩(wěn)定的心血管功能（如HR≤140,血壓穩(wěn)定，沒(méi)有或小量血管活性藥Dopamine<5ug/kg/min）應(yīng)用。輕度發(fā)燒或不發(fā)燒（如T<38℃）沒(méi)有明顯代酸PH＞7.3

適當(dāng)?shù)难兀ㄈ鏗B≥8-10g/dl）良好的精神狀態(tài)（如能覺(jué)醒GCS≥13,沒(méi)有鎮(zhèn)靜劑輸注）穩(wěn)定的代謝狀態(tài)（如電解質(zhì)正常）主觀臨床評(píng)價(jià)：疼痛急性期緩解ICU醫(yī)師認(rèn)為中斷通氣機(jī)是可能的第25頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五對(duì)呼衰機(jī)械通氣患者正式脫機(jī)的評(píng)估應(yīng)在自主呼吸模式期間進(jìn)行，而不是仍在控制通氣支持時(shí)評(píng)估，初始簡(jiǎn)單的自主呼吸使用于評(píng)價(jià)連續(xù)正式SBT的能力。評(píng)估正式SBT期間病人耐力標(biāo)準(zhǔn)是呼吸類型，足夠氣體交換，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定以及主觀感覺(jué)。SBT耐受時(shí)間為30-120分鐘，應(yīng)考慮永久通氣機(jī)撤離。第26頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五SBT成功標(biāo)準(zhǔn)

客觀的提示耐受/成功：

1.氣體交換穩(wěn)定:SpO290%，PaO2≥60mmHgpH≥7.32PaCO2較前增加≤10mmHg；

2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定:HR<120-140次/分，HR改變<20%，90＜SBP＜160mmHg，僅需小劑量升壓藥；

3.穩(wěn)定通氣類型:RR≤30-35,RR變化<50%；主觀的指標(biāo)提示耐受/成功：

1.無(wú)明顯精神變化如昏睡，昏迷，激動(dòng)，焦慮

2.無(wú)明顯加重不舒適如出汗、WOB增加征象（使用輔助呼吸肌和矛盾呼吸）第27頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五患者成功脫機(jī)人工氣道的拔除應(yīng)根據(jù)氣道開(kāi)放狀況及病人氣道的保護(hù)能力第28頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五拔管失敗與脫機(jī)失敗原因不同。拔管失敗原因包括上氣道梗阻不能保護(hù)或清除分泌物。拔管后上氣道阻塞危險(xiǎn)性增加，。伴隨機(jī)械通氣期間、創(chuàng)傷、反復(fù)插管或損傷，在MV期間氣管插管囊放氣時(shí)可監(jiān)測(cè)漏氣能夠用于評(píng)價(jià)上氣道開(kāi)放（cuffleaktest）。雖然，其他作者尚未證實(shí)利用漏氣實(shí)驗(yàn)預(yù)測(cè)拔管后喘鳴。出現(xiàn)這種癥狀很多病人需用激素和付腎素治療(并用非侵入性通氣及或heliox)不必重新插管。在低套囊漏氣值的患者，激素和付腎素也可以在拔管前24小時(shí)使用。值得重視的是套囊漏氣低值可以實(shí)際是由于覆蓋管道上的分泌物，而不是氣道狹窄，盡管如此，對(duì)此種患者應(yīng)準(zhǔn)備好重新插管的設(shè)備（包括氣切設(shè)備）。第29頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五

保護(hù)氣道能力（有無(wú)嗆咳）以及有效咳嗽排痰對(duì)拔管成功是至關(guān)重要的。氣道評(píng)價(jià)一般包括：注意咳嗽伴氣道吸引的性質(zhì)、缺乏過(guò)多分泌物或氣道吸引頻率（即每2小時(shí)或更長(zhǎng)）“氣道治療評(píng)價(jià)”這是半定量評(píng)價(jià)