兒科臨床基本技能培訓

.PAGE.>兒科臨床根本技能培訓培訓內(nèi)容Trainingcontent兒童體格檢查兒科臨床根本操作靜脈穿刺術(shù)〔頸外、股靜脈〕后囟穿刺術(shù)硬腦膜下穿刺術(shù)側(cè)腦室穿刺術(shù)脛骨穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù)新生兒復蘇術(shù)一、兒童體格檢查為了獲得準確無誤的體格檢查資料，在采集病史時要創(chuàng)造一種自然輕松的氣氛，以盡可能取得患兒的合作。檢查的順序可根據(jù)患兒當時的情況靈活掌握。原則是先檢查心、肺聽診、心率、呼吸次數(shù)或腹部觸診等易受哭鬧影響的工程；容易觀察的部位隨時查，如四肢、軀干、骨骼、全身淺表淋巴結(jié)等；對患兒有刺激而患兒不易承受的部位最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也應(yīng)放在最后檢查。1.準備〔1〕環(huán)境準備：溫度適宜；光源適度、柔和；安靜舒適〔2〕檢查者的準備：衣著；洗手；溫手〔3〕病兒的準備：排便；適應(yīng)環(huán)境；適應(yīng)檢查者；寬松衣帽鞋襪〔4〕檢查用品準備：體重秤〔10kg嬰兒秤，50kg杠桿式體重秤，100kg體重秤〕；身高〔長〕計，坐高計；體溫計〔包括口表和肛表〕；壓舌板，血壓計，聽診器；皮折儀，電筒，叩診錘；軟尺，玩具；正常兒童體重的增長身長〔高〕的增長頭圍的增長Growthonheadcircumference胸圍的增長：乳頭下緣周長。出生時：32cm1歲時：＝頭圍≈46cm＞1歲：＝頭圍＋年齡－1上臂圍(左)的增長1歲內(nèi)增長迅速，1-5歲增長緩慢。篩查1~5歲營養(yǎng)狀況>13.5cm，營養(yǎng)良好12.5~13.5cm，營養(yǎng)中等<12.5cm，營養(yǎng)不良骨縫與囟門的閉合乳牙萌出Deciduoustootheruption4～10個月開場12個月尚未出牙可視為異常；通常歲出齊個體差異較大，乳牙數(shù)＝月齡－〔4~6〕各年齡小兒呼吸、脈搏〔次數(shù)/分)血壓BloodPressure不同年齡小兒血壓的正常值可用公式推算：收縮壓〔mmHg〕=80+〔年齡×2〕；波動范圍：±20舒張壓應(yīng)該為收縮壓的2/3。各年齡小兒心界二、兒科臨床根本操作〔一〕頸外靜脈穿刺術(shù)E*ternaljugularveinpuncture【適應(yīng)證】1~3歲病兒；外周靜脈不清楚或過細無法取血者?！窘勺C】嚴重心肺疾病，病危者，新生兒及出血傾向者。【用品】治療盤，無菌注射器及針頭，試管?！痉椒ā?.病兒仰臥，兩臂貼近身旁〔自肩部以下用被單包裹〕，將頭部移出臺沿外使其肩部與操作臺邊沿相齊，肩部墊以軟枕。助手立于患兒右側(cè)臺旁，用兩前臂從患兒身旁約束身軀，兩手分別按其面頰及枕部〔切勿蒙住其口鼻〕，使頭面轉(zhuǎn)向穿刺對側(cè)90o，并后仰45o，使頸外靜脈充分暴露。2.術(shù)者站立病兒頭端，常規(guī)消毒穿刺點皮膚，用左手食指在鎖骨附近輕壓頸外靜脈近心端，使靜脈怒張并用左拇指將靜脈隆起處皮膚拉緊以固定。右手持注射器在靜脈遠心端緊貼皮膚沿靜脈行走方向刺入皮膚，并沿皮下徐徐推進，直抵靜脈顯露部位。在針頭前進時，應(yīng)保持針頭斜面向上，針梗緊貼頸部皮膚。3.當患兒啼哭靜脈怒張時刺入血管，見回血松開左手食指，固定針頭，抽取足夠血量。如無回血，可邊抽邊退，至有回血時固定針頭抽取血液。4.退出針頭，用無菌干棉球壓迫穿刺處止血，并扶患兒至坐位，穿刺點應(yīng)繼續(xù)按壓2~3分鐘?！颈揪眄氈?.選用短而銳利易于進針的針頭，采用5～10ml的注射器，針頭接上后要檢查是否漏氣，爭取一次成功。2.熟練的操作者可分2步進展先于頸外靜脈上、中1/3交界處刺入皮膚，等待靜脈怒張時再刺入血管，見回血后止血，再沿血管走行進入2～3mm，固定針頭取血，以防穿透頸外靜脈。3.要認真壓迫止血，迅速改變體位，以減輕頭部靜脈壓，防止出現(xiàn)血腫。4.操作時千萬不能蒙住患兒的口鼻，力求平安，嚴防窒息?！捕彻伸o脈穿刺術(shù)Femoralveinparacentesis【適應(yīng)證】3歲以下病兒；周圍靜脈穿刺困難，但急需采血標本?！窘勺C】有出血傾向或凝血功能障礙者。如必須采血時，應(yīng)有專人于采血后用手指壓迫穿刺點直至確認血止。高凝狀態(tài)或下肢有靜脈血栓?！居闷贰?~10ml無菌注射器及6、7號針頭、治療盤、所需試管等【方法】1.清潔患兒腹股溝至陰部，更換尿布，覆蓋生殖器與會陰〔以免大小便時污染穿刺點〕。2.病兒仰臥，脫去一側(cè)褲腿，墊高該側(cè)臀部，暴露并展平腹股溝區(qū)域。大腿外展外旋，膝關(guān)節(jié)呈903.助手站立病兒頭端，兩肘從病兒身體兩側(cè)約束上肢，雙手握住膝部，分開兩腿呈蛙形90°。4.術(shù)者站立病兒足端，面向病兒。常規(guī)消毒腹股溝至大腿根部局部皮膚及術(shù)者左手食指，在腹股溝中內(nèi)1/3交界處摸到股動脈搏動點，右手持注射器自搏動最明顯處之內(nèi)側(cè)垂直刺入1/3~1/2深或感覺有阻力時停頓進針。5.緩慢向上提升并同時抽吸，見回血停頓提針，左手固定針頭抽足所需血量。6.退出針頭用無菌干棉球壓迫針眼5~10分鐘。7.消瘦者可采用斜刺法，即在距股動脈搏動點內(nèi)下1~3cm處，針尖與腿軸平行成30~45o角斜刺入股靜脈，抽回血，見血后固定針頭，抽取足夠血量。退出針頭用無菌干棉球壓迫針眼5~10分鐘。〔三〕后囟穿刺術(shù)Posteriorfontanellecentesis【適應(yīng)證】新生兒或后囟未閉嬰兒，無出血傾向者，用其他方法采血困難時，可用此法?！窘勺C】出血傾向或凝血功能障礙者【用品】5~10ml無菌注射器及6、7號針頭、治療盤、所需試管等【方法】1.將后囟周圍頭發(fā)剃光，患兒側(cè)位，背向取血者，助手固定兒頭，局部常規(guī)消毒。2.針頭由后囟中央刺入，針頭沿矢狀面指向額部最頂點，進針0.5cm左右即達上矢狀竇。抽取血液后，拔出針頭，壓迫片刻?！菜摹秤材X膜下穿刺術(shù)Subduralcentesis【適應(yīng)證】疑有硬腦膜下膿腫、血腫、積液的患兒，須作診斷和治療者?！居闷贰恐委煴P，腰椎穿刺包，手套，10ml無菌注射器及短斜面針頭?！痉椒ā?.術(shù)前用肥皂溫水洗頭，剃去前囟及其周圍約3-4cm內(nèi)頭發(fā)。2.將患兒用被單包裹固定，仰臥臺上，不墊枕頭。助手固定兒頭，局部皮膚常規(guī)消毒。術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌洞巾。3.用腰椎穿刺針于前囟側(cè)角最外側(cè)一點，垂直刺入約0.25-0.5cm，有穿過堅硬膜感時即進入硬腦膜下。4.進入硬腦膜后，令液自流，切勿抽吸，正常僅有澄清液體數(shù)滴。假設(shè)獲得較大量的含血性液體或黃色液體時，證明硬腦膜下有血腫或滲液。一側(cè)穿刺后再穿對側(cè)。每側(cè)放液不超過10-15ml，兩側(cè)放液總量勿超過20ml.體液分盛無菌試管3支，按需要分送細菌培養(yǎng)、生化及常規(guī)檢驗。5.穿刺完畢，拔出穿刺針，以無菌棉球壓迫數(shù)分鐘或火棉膠封閉，敷蓋無菌紗布，以寬條膠布壓迫后包扎?！颈揪眄氈?.可根據(jù)神經(jīng)系體征及〔或〕顱骨透照試驗B超或CT檢查，決定穿刺部位。2.須作雙側(cè)硬腦膜下穿刺術(shù)時，應(yīng)更換穿刺針頭。3.作硬腦膜下穿刺放液引流，每側(cè)每次不宜多于15~20ml。4.穿刺點不可距中線太近，以免損傷上矢狀竇。5.假設(shè)放出液為膿性，應(yīng)防止穿刺過深進入腦實質(zhì)。〔五〕側(cè)腦室穿刺術(shù)Lateralventricleparacentesis【適應(yīng)證】骨縫未閉的嬰兒，出現(xiàn)以下情況之一者：1.疑有腦室膜炎，須作腦室穿刺抽取腦室液作檢查。2.腦室膜炎患兒，需經(jīng)腦室內(nèi)注藥。3.顱內(nèi)壓增高須作腦室引流放液以緩解顱內(nèi)高壓。4.先天性腦積水，通過腦室穿刺注入染料，可鑒別腦積水為阻塞性或交通性。5.需要測腦壓和檢查腦脊液而不宜腰椎穿刺者。【用品】腰椎穿刺包，用細的腰椎穿刺針，治療盤,手套。【方法】1.術(shù)前準備見硬腦膜下穿刺術(shù)。2.腰椎穿刺針由前囟兩側(cè)角連線上離中點1.5～2cm處刺入，針頭指向同側(cè)外眥。進針時用手指抵住頭部，以防驟然進入過深。針頭進入約1.5cm后，每進0.5cm即應(yīng)抽出針芯，查看有無腦脊液流出，進針深度約2～5cm.測壓及留取腦脊液方法同腰椎穿刺。3.穿刺完畢敷裹同硬腦膜下穿刺術(shù)?！颈揪眄氈?.此術(shù)比較危險，不宜輕易施行。一般選擇右側(cè)腦室穿刺。2.助手必須穩(wěn)妥固定患兒頭部。3.針頭進入顱內(nèi)后，必須沿固定方向筆直前進，切忌左右搖動。如要改變方向，必須將針退至皮下，重新穿刺，以防損傷腦組織。深度應(yīng)嚴格掌握，過深可能誤傷腦干或脈絡(luò)膜叢。4.穿刺點或穿刺方向不對，腦室異位等均可能使穿刺失敗，當更改方向后仍未成功時，應(yīng)放棄或作對側(cè)腦室穿刺。5.放腦脊液不宜過快，一次不宜放液過多〔<15ml〕，以免顱壓驟降。6.穿刺點不可距中線過近，以免損傷上矢狀竇，穿刺針進入皮膚后宜斜行刺入，防止或減少術(shù)后穿刺點腦脊液漏?！擦趁劰谴┐绦g(shù)Tibialmarrowaspiration【適應(yīng)證】2歲以下小兒，需要進展骨髓細胞學檢查或培養(yǎng)者?！窘勺C】1.凝血功能障礙性疾病如血友病等。2.穿刺局部感染?！居闷贰肯颈P、酒精、碘酒、或碘伏、棉簽、無菌手套、2％利多卡因、橡皮膏、穿刺包〔內(nèi)含穿刺針、5ml注射器、針頭、10ml注射器、紗布、棉球、鑷子〕、載玻片、收集骨髓的適當容器〔抗凝管、培養(yǎng)瓶等〕。骨髓穿刺術(shù)(bonemarrowaspiration)的適應(yīng)證各類血液病的診斷〔血友病等禁忌〕，敗血癥，或*些傳染病需行骨髓細菌培養(yǎng)者，*些寄生蟲病需骨髓涂片尋找原蟲者，惡性腫瘤疑骨髓轉(zhuǎn)移者。1.血液系統(tǒng)疾病各種原因的貧血、白血病、血小板減少性紫癜、粒細胞減少或缺乏、不明原因的全血細胞減少、不明原因白細胞增多或減少、外周血出現(xiàn)分類不明或異常細胞及骨髓增殖性疾病等。2.腫瘤性疾病及類脂質(zhì)代謝紊亂性疾病多發(fā)性骨髓瘤、惡性組織細胞增多癥、淋巴瘤轉(zhuǎn)移癌、Gaucher病、Sea-BlueHistiocytosis及Niemann-Pick病等。3.寄生蟲病及傳染病敗血病、瘧疾、黑熱病等。4.其他長期不明原因的發(fā)熱，全身淋巴結(jié)、肝、脾腫大，骨痛、類白血病反響鑒別診斷，脾功能亢進，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，放射線血液學損傷等?！痉椒ā?.讓助手固定患兒仰臥位于硬板床上屈曲外展位，充分暴露脛骨術(shù)野，便于穿刺。2.固定下肢，脛骨上1/3處皮膚常規(guī)消毒，鋪消毒巾。3.普魯卡因〔皮試〕或利多卡因局部麻醉，于脛骨粗隆水平下1cm之前內(nèi)側(cè)垂直刺入，經(jīng)過皮膚、軟組織達骨膜后，針頭向足與骨干長徑成60°角，約進1~2cm，感到松動時表示已進骨髓腔。4.拔去針芯，用消毒注射器吸取骨髓液，取得標本后，將穿刺針連注射器一起拔去，蓋以消毒紗布并包扎。5.同時速將骨髓液作涂片?！颈揪眄氈?.局部易于污染而感染，少用。2.術(shù)前準備工作一定要妥善。嚴格掌握骨穿的適應(yīng)癥和禁忌癥。3.穿刺前應(yīng)向家長說明目的。動作迅速，操作熟練，盡量縮短一切過程?！财摺逞荡┐绦g(shù)Lumbarpuncture【適應(yīng)證】同成人。.1.腦脊液檢查：用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷與鑒別診斷，包括化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、霉菌性腦膜炎、乙型腦炎、腦溢血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜白血病等。2.測定顱內(nèi)壓力和了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞等。3.椎管內(nèi)給藥或空氣：炎癥或腦膜白血病的治療，空氣造影。【禁忌證】1.可疑顱高壓、腦疝。，尤其是顱后窩有占位性病變者。、衰竭或瀕危狀態(tài)等危重病人。4.穿刺部位有炎癥。5.有嚴重的凝血功能障礙患者，如血友病患者等?！居闷贰垦荡┐贪X壓包，治療盤,碘酒，酒精，手套，試管?！痉椒ā?．體位：患兒側(cè)臥于硬板床邊，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，或由助手在術(shù)者對面用一手抱住患兒頭部，另一手挽住雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸呈弓形以增寬椎間隙，便于進針。2．部位：術(shù)者位于患兒背后，左手在頭側(cè)，用食指和中指確定兩側(cè)髂骨后棘，以髂后上棘連線與后正中線的交會處為穿刺點，即第3－4腰椎棘突間隙。小嬰兒多項選擇第4－5腰椎間隙。3．常規(guī)消毒皮膚后戴無菌手套與蓋洞貼，用2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶逐層作局部浸潤麻醉，用消毒紗布壓迫，拔針后稍等片刻再進展腰穿。4．術(shù)者用左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針，鈄面向上，以垂直背部的方向惴惴快速刺入皮膚后緩慢刺入棘突間隙，約2-4cm。當針頭穿過韌帶與硬腦膜時，可感到阻力突然消失有落空感，將穿刺針鈄面轉(zhuǎn)向頭側(cè)。此時可將針芯慢慢抽出〔以防腦脊液迅速流出，造成腦疝〕，即可見腦脊液流出。5．在放液前先接上測壓管測量壓力。正常小兒側(cè)臥位腦脊液壓力為差異較大，但不會超過成人的高限值〔180mmH2O〕。假設(shè)了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞，可做Queckenstedt試驗。即在測定初壓后，由助手先壓迫患兒腹部或一側(cè)頸靜脈約10s，然后再壓另一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈；正常時壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高一倍左右，解除壓迫后10-20s，迅速降至原來水平，稱為梗阻試驗陰性，示蛛網(wǎng)膜下腔通暢。假設(shè)壓迫頸靜脈后，不能使腦脊液壓力升高，則為梗阻試驗陽性，示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞；假設(shè)施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，示有不完全阻塞。凡顱內(nèi)壓增高者，禁作此試驗。6．撤去測壓管，用無菌瓶或試管收集腦脊液2-5ml送檢；每瓶1-2