NSAIDs相關(guān)性胃粘膜損傷的防治

NSAIDs相關(guān)性胃粘膜損傷的防治—抑酸還是胃粘膜保護？吳斌中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院消化科DivisionofGI,DepartmentofMedicineBrighamandWomen’sHospitalHarvardMedicalSchoolNSAIDs相關(guān)性胃粘膜損傷的防治吳斌1NSAIDs的臨床使用情況。NSAIDs相關(guān)性胃腸粘膜損傷。NSAIDs相關(guān)性胃腸粘膜損傷的防治—抑酸還是胃粘膜保護？NSAIDs的臨床使用情況。2阿司匹林與胃粘膜糜爛急性(1-2周)/慢性(4-6周)黏膜損傷：胃竇和胃體部黏膜瘀點、紅斑、黏膜下出血、糜爛阿司匹林服用后15-30min內(nèi)可出現(xiàn)急性胃粘膜損傷AalykkeC,LauritsenK.BestPractice&ResearchClinicalGastroenterology.2019;15(5):705-22.阿司匹林與胃粘膜糜爛急性(1-2周)/慢性(4-6周)黏膜344NSAIDs-InduceGIinjuriesNSAID-RelatedGastrointestinalComplications=NSAID-InduceGIinjuries臨床疾病譜胃、十二指腸粘膜損傷（UGIE）腸粘膜損傷小腸大腸胃腸道安全性是NSAID的百年難題

44NSAIDs-InduceGIinjuriesNS455NSAIDs相關(guān)UGIE—臨床特點內(nèi)鏡下胃粘膜損傷程度與臨床癥狀相關(guān)性差無癥狀或無痛15~36%多無預(yù)警癥狀，以并發(fā)癥起病58%低劑量ASA無消化道癥狀志愿者內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)糜爛或潰瘍病變占48%55NSAIDs相關(guān)UGIE—臨床特點內(nèi)鏡下胃粘膜損傷程度與56677%9%14%235例活動期PU心血管疾病52.4%腦血管疾病42.6%JapanMizogami.H2019Arthritis53%，RA15.6%commoncold6.3%headache6.3%abd.pain6.3%6677%9%14%235例活動期PU心血管疾病52.46非甾體類抗炎藥（Non-SteroidAnti-InflammtoryDrugs.NSAIDS)應(yīng)用廣泛。用量僅次于抗菌素、維生素的第三大類藥非甾體類抗炎藥（Non-SteroidAnti-Infla7NSAIDs的作用NSAIDs除抑制前列腺素合成具有止痛、抗炎作用外，還有抑制炎癥過程中的緩激肽（致痛、抗炎作用）釋放；高濃度改變淋巴細(xì)胞反應(yīng)，抑制DNA合成和淋巴細(xì)胞增殖，減少粒細(xì)胞和單核細(xì)胞的遷移和吞噬胃腸道和腎副作用常見NSAIDs的作用NSAIDs除抑制前列腺素合成具有止痛、抗8流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，使用NSAIDs的人群，25%出現(xiàn)胃腸道副作用，15%～20%長期服用者可出現(xiàn)潰瘍，每年約2%～4%服用NSAIDs者甚至可出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸道并發(fā)癥(包括潰瘍出血、穿孔、梗阻)。美國每年因NSAIDs誘發(fā)胃腸損傷而死亡的人數(shù)高達16500。NSAIDs胃腸道副作用不僅危害健康，增加死亡率，而且也大大增加了醫(yī)療費用。比如關(guān)節(jié)炎病人用于治療胃腸癥狀及并發(fā)癥的費用占總費用的30%～40%。在美國，每年用于治療NSAIDs胃腸副作用的費用就高達40億美元。因此提高NSAIDs胃腸道安全性一直是人們研究的熱點。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，使用NSAIDs的人群，259NSAIDs的用處防治心腦血管疾病防治風(fēng)濕性疾病防治腫瘤感冒、頭痛NSAIDs的用處10NSAIDs分類美國FDA確認(rèn)的NSAIDs分成三類：(1)乙酰水楊酸鹽類，包括阿司匹林(2)非乙?；畻钏猁}類，包括水楊酸鎂等(3)非水楊酸鹽類，包括布洛芬、吲哚美辛等NSAIDs分類美國FDA確認(rèn)的NSAIDs分成三類：11根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，可分為：

(1)水楊酸類：如阿司匹林和水楊酸鈉(2)吲哚類：如消炎痛（吲哚美辛）、奇諾力(3)吡唑酮類：如保泰松(4)滅酸類：如氟滅酸、雙氯滅酸及扶他林(5)丙酸衍生物：如布洛芬、優(yōu)布芬和萘普生(6)其它：如炎痛喜康NSAIDs分類根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，可分為：NSAIDs分類12

消化性潰瘍并出血

血小板功能不良急性腎功能衰竭（易感者）水鈉潴留致水腫藥物性腎?。ㄖ雇此幭嚓P(guān)性）過期妊娠和分娩抑制過敏NSAIDs的主要副作用NSAIDs的主要副作用13

服用NSAID人群中，15%-30%可患消化性潰瘍病．其中胃潰瘍占12%－30%，十二指腸潰瘍占2%-19%．NSAID使?jié)兒喜⒊鲅?，穿孔等并發(fā)癥發(fā)生的危險性增加4-6倍消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議（2019，黃山）

中華消化雜志，2019，28（7）447～450NSAIDs的主要消化道副作用服用NSAID人群中，15%-30%可患消NSAI14NSAIDs相關(guān)性胃粘膜損傷的發(fā)病機制NSAIDs潰瘍內(nèi)源性PG缺乏胃高動力狀態(tài)中性粒細(xì)胞活化微循環(huán)紊亂直接粘膜毒性NSAIDs相關(guān)性胃粘膜損傷的發(fā)病機制NSAIDs潰瘍內(nèi)源性15內(nèi)源性PG缺乏PG缺乏是由于NSAID抑制環(huán)氧合酶引起。COX是催化產(chǎn)生PG的酶，有COX-1、COX-2和COX-3三種形式COX-1為組成性表達酶，可產(chǎn)生維持正常生理功能所需要的PG而保持胃黏膜完整性NSAIDs相關(guān)性胃粘膜損傷的發(fā)病機制內(nèi)源性PG缺乏PG缺乏是由于NSAID抑制環(huán)氧合酶引16內(nèi)源性PG缺乏

COX-2為誘導(dǎo)性表達酶，在生長因子或細(xì)胞因子誘導(dǎo)下表達，參與炎性反應(yīng)等病理過程目前認(rèn)為NSAIDs的解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用與抑制COX-2有關(guān)，多種不良反應(yīng)與抑制COX-1有關(guān)，選擇性抑制COX-2可減少胃腸道損害等不良反應(yīng)NSAIDs相關(guān)性胃粘膜損傷的發(fā)病機制內(nèi)源性PG缺乏COX-2為誘導(dǎo)性表達酶，在生長因子17NSAID對黏膜的直接毒性作用

NSAID多呈弱酸性，在胃內(nèi)酸性環(huán)境下呈脂溶性非離子狀態(tài)可自由彌散出入黏膜上皮細(xì)胞（脂質(zhì)雙嵌模型），造成細(xì)胞滲透性增加在細(xì)胞內(nèi)接近中性的環(huán)境中，藥物離解度增加，形成大量的H+，可直接產(chǎn)生細(xì)胞毒作用，導(dǎo)致細(xì)胞死亡，破壞上皮細(xì)胞的完整性NSAIDs相關(guān)性胃粘膜損傷的發(fā)病機制NSAID對黏膜的直接毒性作用NSAID多呈弱酸性18NSAID對黏膜的直接毒性作用

NSAID也可以在胃腔內(nèi)形成大量的H+，與黏液層中的HCO3-作用產(chǎn)生CO2,削弱黏液對胃黏膜HCO3-的保護屏障，使胃黏膜易于被H+、幽門螺桿菌及胃蛋白酶等侵襲性因子破壞NSAIDs相關(guān)性胃粘膜損傷的發(fā)病機制NSAID對黏膜的直接毒性作用NSAID也可以在胃19胃的高動力狀態(tài)

除阿司匹林外，所有的NSAID在引發(fā)潰瘍的劑量上都可增加胃的運動。胃的高動力狀態(tài)會引起微血管紊亂，尤其是在黏膜折疊部位，可引起中性粒細(xì)胞增加NSAIDs相關(guān)性胃粘膜損傷的發(fā)病機制胃的高動力狀態(tài)除阿司匹林外，所有的NSAID在引發(fā)20胃的高動力狀態(tài)

NSAID引起胃動力升高的機制還不清楚，已知吲哚美辛誘導(dǎo)的胃高動力狀態(tài)由迷走神經(jīng)-膽堿能機制介導(dǎo)NSAIDs相關(guān)性胃粘膜損傷的發(fā)病機制胃的高動力狀態(tài)NSAIDs相關(guān)性胃粘膜損傷的發(fā)病機制21中性粒細(xì)胞的作用

NSAID黏膜損傷的局部有大量中性粒細(xì)胞聚集，參與了炎性反應(yīng)的放大過程。雖然，中和中性粒細(xì)胞本身并不足以阻止損傷發(fā)生，但可從整體上降低損傷程度NSAIDs相關(guān)性胃粘膜損傷的發(fā)病機制中性粒細(xì)胞的作用NSAID黏膜損傷的局部有大量中性22現(xiàn)有的NSAIDs：發(fā)炎、疼痛Pain,inflammation二十四碳烯酸ArachidonicAcid環(huán)氧化酶Cyclooxygenase（COX－1、2）前列腺素Prostaglandins保護胃腸粘膜MaintainingintegrityofGlmucosa維持腎臟、血小板正常功能MaintainingnormalkidneyAndplateletfunctions抗炎antiinflammatory鎮(zhèn)痛analgesic破壞胃腸粘膜Gldamage損壞腎臟kidneydamage現(xiàn)有的NSAIDs：發(fā)炎、疼痛二十四碳烯酸環(huán)氧化酶Cyclo23NSAID損害的系統(tǒng)作用NSAID微血管損害 ICAM-1 前列腺素合成

粘液、表面磷脂中性粒細(xì)胞粘附

成纖維細(xì)胞生長

HCO3-分泌微血管缺血 胃粘膜血流量

上皮修復(fù)自由基增加粘膜損害NOiNOSeNOSnNOSNSAID損害的系統(tǒng)作用NSAIDNOiNOS24NSAIDs胃腸損害的局部作用

胃內(nèi)pH<2.5非離子化NSAIDs 離子化NSAIDs

細(xì)胞能量代謝及離子轉(zhuǎn)運抑制

細(xì)胞膜通透性

H+反彌散

粘膜損害

NSAIDs胃腸損害的局部作用25NSAIDs相關(guān)性胃粘膜損傷的防治26NSAIDs相關(guān)性胃粘膜損傷的防治27用藥時間越長NSAIDs相關(guān)性潰瘍發(fā)生率越高Gaithersburg,etal.FDAArthritisAdvisoryCommittee,2019

用藥時間越長NSAIDs相關(guān)性潰瘍發(fā)生率越高Gaithe282929NSAID相關(guān)性潰瘍各危險因子FactorRRHistoryofcomplicatedulcerUseofmultipleNSAID(includingASA)Useofhigh-doseNSAIDUseofanticoagulantAge>70YearsUseofsteroids13.59.07.06.45.62.2AnEvidence-BasedApproachtoPrescribingNSAIDs.ThirdCanadianConsensusConference ThejournalofRheumatology2019;33:1:1432929NSAID相關(guān)性潰瘍各危險因子FactorRRHis29＞65歲患者:風(fēng)險增加25,5390人使用NSAIDs或小劑量ASA(75mg/d);PU并發(fā)癥發(fā)生率Annualincidenceper100000populationpopulationAllpatientsTakingaspirinTakingNSAIDSAllages25539010.62.54.0ages≤652162736.61.12.5ages＞653911732.710.712.0OR（95%CI）5.010.14.7P-value＜0.001＜0.001＜0.001A.STaha,etal.A.P.T..2019;878-85＞65歲患者:風(fēng)險增加25,5390人使用NSAIDs或小劑30美國因NSAIDs誘發(fā)胃腸道損傷而死亡

人數(shù)每年達16,500024681012141618宮頸癌哮喘惡性黑色素瘤NSAID相關(guān)胃腸道并發(fā)癥白血病糖尿病AIDS死亡人數(shù)45,00040,00035,00030,00025,00020,00015,00010,0005,0000ARAMIS資料庫最新統(tǒng)計顯示，因NSAID誘發(fā)胃腸道而死亡的病人數(shù)目超過因子宮頸腫瘤、哮喘和惡性黑色素瘤之死的病人死亡率/10萬SinghG.andRameyD.J.Rheum.2019,25(suppl);8-16美國因NSAIDs誘發(fā)胃腸道損傷而死亡

人數(shù)每年達16,5031

1.粘液－HCO3-屏障

2.上皮層屏障3.胃粘膜血流4.免疫細(xì)胞-炎癥反應(yīng)5.修復(fù)重建因子胃粘膜防御修復(fù)五個層次

1.粘液－胃粘膜防御修復(fù)五個層次32胃上皮組織PH7胃小凹粘液層HCO3-HCO3-HCO3-HCO3-HClHCl酸和胃蛋白酶胃內(nèi)PH1-2粘液層的厚度PH梯度碳酸氫鹽分泌粘膜血流PG提供的保護作用正常胃腸道的保護機制胃上皮組織PH7胃小凹粘液層HCO3-HCO3-HCO333厚度：平均180μm,呈連續(xù)性分布主要成分:保護作用：潤滑與機械保護,阻止細(xì)菌,抗H+反彌散胃粘液-胃腔內(nèi)可溶性粘液與食物相混上皮表面粘液凝膠層粘液細(xì)胞囊泡內(nèi)粘液防御修復(fù)第一層次:粘液-HCO3-屏障

H++HCO3-減慢H+擴散,形成pH階差表層:糖蛋白次層:磷脂

胃粘液-胃腔內(nèi)可溶性粘液與食物相混防御修復(fù)第一層次:粘液-H34防御修復(fù)第二層次:上皮屏障胃上皮細(xì)胞頂膜能抵御高濃度酸（脂質(zhì)雙嵌模型）胃上皮細(xì)胞之間緊密連接胃上皮抗原遞呈,免疫探及并限制潛在有害物質(zhì)持續(xù)快速更新：人胃上皮細(xì)胞每分鐘脫落50萬個，2-4日完全更新一次正常胃粘膜上皮細(xì)胞掃描電鏡觀察正常胃粘膜上皮層HE染色防御修復(fù)第二層次:上皮屏障胃上皮細(xì)胞頂膜能抵御高濃度酸（35運輸氧、養(yǎng)分、胃腸激素,維持胃粘膜的結(jié)構(gòu)功能與更新促進粘液生成和分泌防御修復(fù)第三層次:胃粘膜血流胃粘膜血流(GastricMucosalBloodFlow,GMBF),在保護機制中處于基礎(chǔ)地位：運輸氧、養(yǎng)分、胃腸防御修復(fù)第三層次:胃粘膜血流胃粘36防御修復(fù)第三層次:胃粘膜血流胃粘膜毛細(xì)血管含有“窗孔”結(jié)構(gòu)，攝取壁細(xì)胞產(chǎn)生的HCO3-，運輸至上皮細(xì)胞分泌入粘液層如酸或其他損傷因子反流入粘膜，將引起神經(jīng)介導(dǎo)的GMBF升高，對限制損傷促進修復(fù)意義重要前列腺素(PGs)、一氧化氮(NO)、降鈣素基因相關(guān)肽CGRP能顯著增加GMBFGMBF)在保護機制中處于基礎(chǔ)地位：防御修復(fù)第三層次:胃粘膜血流胃粘膜毛細(xì)血管含有“窗孔”結(jié)構(gòu)，37巨噬細(xì)胞/肥大細(xì)胞定居在固有層,作為警戒細(xì)胞感受異體成份,釋放炎性介質(zhì),增加粒細(xì)胞浸潤,形成適當(dāng)炎癥反應(yīng)炎癥是“雙刃劍”，既有防御作用,其產(chǎn)生的“氧自由基”也有損傷作用防御修復(fù)第四層次:免疫細(xì)胞-炎癥反應(yīng)NormalMildModerateMarked巨噬細(xì)胞/肥大細(xì)胞定居在固有層,作為警戒細(xì)胞感受異體成份,釋38

EGF(EpidermalGrowthFactor,表皮生長因子)：單鏈多肽，生理狀態(tài)主要由頜下腺和十二指腸Brunner腺分泌。粘膜損傷時潰瘍區(qū)附近細(xì)胞(ulceration-associatedcelllineage)能合成并分泌EGF，在局部與EGF受體結(jié)合，促進上皮修復(fù)防御修復(fù)第五層次:修復(fù)重建因子EGF(EpidermalGrow39防御修復(fù)第五層次:修復(fù)重建因子早期修復(fù):損傷后數(shù)分鐘，EGF促進損傷周邊(愈合帶)上皮細(xì)胞移行覆蓋創(chuàng)面晚期修復(fù):EGF促進上皮細(xì)胞分裂、分化、增殖,完成再上皮化；促進某些低分化細(xì)胞進入潰瘍底部肉芽組織形成小管，轉(zhuǎn)化為腺體防御修復(fù)第五層次:修復(fù)重建因子早期修復(fù):損傷后數(shù)分鐘，EGF40bFGF

(basicFibroblastGrowthFactor,成纖維生長因子）幾乎機體所有細(xì)胞都有表達。潰瘍局部成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞能生成并釋放bFGF，促進肉芽組織內(nèi)新生血管生成防御修復(fù)第五層次:修復(fù)重建因子bFGF(basicFibroblastGro41小分子多肽,帶有三對二硫鍵,呈三葉狀結(jié)構(gòu)；非常穩(wěn)定,能抗酸、抗蛋白酶分解、抗熱；有三種類型,以部位特異性方式在胃腸上皮表面表達：其它防御修復(fù)因子:三葉肽TFF1遍布胃上皮TFF2遠(yuǎn)端胃上皮和十二指腸腺TFF3全小腸和大腸上皮小分子多肽,帶有三對二硫鍵,呈三葉狀結(jié)構(gòu)；其它防42其它防御修復(fù)因子:三葉肽

保護作用：與粘液凝膠層中糖蛋白結(jié)合形成復(fù)合物，加強粘液凝膠層是粘膜損傷的快速反應(yīng)肽，在早期修復(fù)階段上調(diào)表達：愈合帶上皮基側(cè)面受體結(jié)合腔內(nèi)三葉肽,與EGF協(xié)同,促進上皮細(xì)胞的遷移修復(fù)1.國外醫(yī)學(xué).藥學(xué)分冊，2019，28（5）：257－632.胃粘膜損傷與保護—基礎(chǔ)與臨床，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社：2019,P353其它防御修復(fù)因子:三葉肽保護作用：1.國外醫(yī)學(xué).藥學(xué)分43自由基清除系統(tǒng)其他防御修復(fù)因子：

巰基-氧自由基清除系統(tǒng)

胃粘膜易受腔內(nèi)刺激激發(fā)免疫細(xì)胞炎癥反應(yīng)胃粘膜富含非蛋白巰基(NPSH)：95%以上為還原型谷胱甘肽(GSH)+谷胱甘肽過氧化物酶及谷胱甘肽還原酶白細(xì)胞浸潤生成胃粘膜損傷+氧自由基自由基清除系統(tǒng)其他防御修復(fù)因子：

巰基-氧自由基清除系統(tǒng)胃44生物界廣泛存在的一類高度保守性蛋白。正常狀態(tài)下低水平表達，與蛋白轉(zhuǎn)位、折疊和裝配有關(guān)，稱“分子伴侶”應(yīng)激狀態(tài)下(熱休克、葡萄糖饑餓、病原菌感染等)高表達，抑制應(yīng)激誘導(dǎo)的胃粘膜細(xì)胞凋亡

其他防御修復(fù)因子:

熱體克蛋白(HSP)4545HSP70在大鼠應(yīng)激狀態(tài)下胃粘膜組織的表達世界華人消化雜志，2019，10（8）：969-71生物界廣泛存在的一類高度保守性蛋白。正常狀態(tài)下低水平表達，與45PPI預(yù)防胃粘膜損傷 奧美拉唑是1987年首次推出的質(zhì)子泵抑制劑，1992年，在法國首次上市了蘭索拉唑，接著，泮托拉唑和雷貝拉唑又被推入市場。

但是PPI從1987年首次臨床應(yīng)用至今僅22年，一些副作用需要長期的研究才能明確；并且PPI能否作為NSAIDs治療時的伴侶長期使用也是值得商榷的。我們也認(rèn)為，NSAIDs胃腸損害主要是粘膜屏障受損，并不增加胃酸分泌，有些病人呈低胃酸甚至無酸狀態(tài)，以抑酸為主是否合適？

PPI預(yù)防胃粘膜損傷46前列腺素預(yù)防胃粘膜損傷 部分研究認(rèn)為此類藥物對胃粘膜的保護作用要優(yōu)于H2-RA，在非甾體類抗炎藥所致潰瘍或應(yīng)激性潰瘍的保護方面同PPI的效果相似。米索前列醇治療，因為其常引起消化道副作用如腹痛和腹瀉，水樣便的發(fā)生率為4%，爛便或水瀉發(fā)生率13%，并可增加子宮收縮頻度導(dǎo)致出血和流產(chǎn)，因此該藥孕婦忌用?；谏鲜鲈颍傲邢偎仡愃幬锊⒉槐蛔鳛橐痪€預(yù)防胃粘膜損傷藥物。前列腺素預(yù)防胃粘膜損傷47胃粘膜保護劑（復(fù)方顛茄膠囊）斯達舒抗膽堿能鉍劑膠體枸櫞酸鉍（麗珠得樂）果膠鉍復(fù)方鋁酸鉍鋁及鎂制劑硫糖鋁（迪先，舒可捷）鋁碳酸鎂(達喜，威地美)磷酸鋁（潔胃樂）水溶性奧(麥滋林-S)瑞巴派特（膜固思達）吉法酯(惠加強）甘草鋅依卡貝特納（蓋爽）防御因子增強劑替普瑞酮施維舒?其它：猴頭菌、云母等中藥胃粘膜保護劑（復(fù)方顛茄膠囊）斯達舒抗膽堿能鉍劑膠體枸櫞酸鉍（48鋁碳酸鎂預(yù)防胃粘膜損傷 鋁碳酸鎂是近幾年研制的一種胃粘膜保護劑。其活性成份按層狀晶格結(jié)構(gòu)排列，具有特殊層狀網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，對胃粘膜屏障具有重要的細(xì)胞保護作用。 鋁碳酸鎂可導(dǎo)致大便軟糊狀和大便次數(shù)增多，長期服用可導(dǎo)致血清電解質(zhì)變化，會干擾四環(huán)素類抗生素吸收。鋁碳酸鎂預(yù)防胃粘膜損傷49鉍劑 鉍劑類藥物既不中和胃酸，也不抑制胃酸分泌。而是在胃液pH條件下，于潰瘍外表或潰瘍基底肉芽組織形成一種堅固的氧化鉍膠體沉淀，成為維護性薄膜，從而隔絕胃酸、酶及食物對潰瘍黏膜的侵蝕作用，促進潰瘍組織的修復(fù)和愈合。鉍離子能促進黏液的分泌，對潰瘍愈合也有一定的作用，還有殺滅幽門螺旋桿菌的作用。 鉍劑類藥物形成的不溶性膠沉淀很難被消化道吸收，正常情況下。微量的鉍吸收后主要分布在肝、腎及其他組織中，以腎臟分布居多，主要通過腎臟排泄。但是臨時服用這類藥物，可能造成重金屬成分—鉍在體內(nèi)的累積，引起鉍中毒。鉍屬重金屬物質(zhì)，如果鉍大量堆積于腦部和腎臟，會引起尿毒癥、記憶力變差等癥狀鉍劑501.粘液－HCO3-屏障2.上皮層屏障3.胃粘膜血流4.免疫炎癥反應(yīng)5.修復(fù)重建因子直接增加粘液和磷脂合成分泌替普瑞酮七重增強防御修復(fù)功能更全面改善胃粘膜血流促進上皮和腺體增生抑制粘膜炎癥和過氧化反應(yīng)促進EGF、bFGF等生長因子表達誘導(dǎo)HSP生成維持細(xì)胞穩(wěn)定促進PG合成1.粘液－HCO3-屏障直接增加粘液替普瑞酮七重增強防御修復(fù)51替普瑞酮對NSAIDs引起胃粘膜損傷的多重保護機制胃粘液粘液合成

胃粘膜血流

內(nèi)源性前列腺素（ＰＧ）

胃粘膜直接損傷

熱休克蛋白（ＨＳＰ）NSAIDs↓↓↓＋施維舒?↑↑↑↑－－替普瑞酮對NSAIDs引起胃粘膜損傷的胃粘液粘液合成52替普瑞酮直接增加粘液合成粘液凝膠層粘膜蛋白酶高分子糖蛋白中、低分子糖蛋白蛋白酶胃腔可溶粘液層關(guān)鍵增加凝膠層厚度糖蛋白磷脂替普瑞酮直接增加粘液合成粘液粘膜蛋白酶高分子糖蛋白中、低分子53對照組阿司匹林組阿司匹林＋施維舒?粘液量顯著減少粘液量接近正常水平替普瑞酮改善NSAIDs引起的胃粘液量減少Ishihara.K,etal.:

Digestion59.240(2019)對照組阿司匹林組阿司匹林粘液量顯著減少粘液量接近正常水平替普54替普瑞酮抑制NSAIDs引起的PGE2的減少PGE28

0

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/min.)DebasT.etal.:NewDevelopmentsinUlcerTherapyAgents.MedicalTribune,117(1986)(

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0

0＊＊＊＊＊＊胃竇胃體對照組替普瑞酮組(200mg/kg)吲哚美辛組(200mg/kg)替普瑞酮(200mg/kg)+

吲哚美辛(200mg/kg)組****替普瑞酮抑制NSAIDs引起的PGE2的減少PGE28055替普瑞酮誘導(dǎo)熱休克蛋白熱應(yīng)激6小時后HSPs的比較Supervisedby:S.Sato(1stDeptofPathology,SapporoMedicalUniversity)不添加替普瑞酮添加替普瑞酮100mmol/L(白、紅和黃著色區(qū)顯示HSPs誘導(dǎo))替普瑞酮誘導(dǎo)熱休克蛋白熱應(yīng)激6小時后HSPs的比較Super56替普瑞酮顯著提高胃竇和胃體粘膜細(xì)胞中HSP70的表達050100150200250300（ng/mg?protein）*用藥前用藥后替普瑞酮組安慰劑組胃竇粘膜*替普瑞酮組安慰劑組胃體粘膜*p＜0.05vsGGAMean＋SEn=10(each)HSP70SLX029#5研究1用藥前用藥后用藥前用藥后用藥前用藥后替普瑞酮顯著提高胃竇和050100150200250300（57 替普瑞酮（施維舒）副作用少見，主要是便秘、腹瀉、吐意、口渴、腹痛、腹脹，偶見肝功能障礙與黃疸。 替普瑞酮（施維舒）副作用少見，主要是便秘、腹瀉、吐意、口渴58總數(shù)10,914的病例中，有52例（0.48%）發(fā)生副作用（截止再審查結(jié)束時）。主要的不良反應(yīng)包括： ALT(GPT)升高（0.20%） AST(GOT)升高（0.12%） 皮疹（0.06%） 便秘（0.06%）可能發(fā)生的不良反應(yīng)在日本是OTC藥物同類藥中處方量NO.1總數(shù)10,914的病例中，有52例（0.48%）發(fā)生副作用（59HarvardUniversityThankyouHarvardUniversityThankyou60docin/sanshengshiyuandoc88/sanshenglu

更多精品資源請訪問docin/sanshengshiyuan更多精品61NSAIDs相關(guān)性胃粘膜損傷的防治—抑酸還是胃粘膜保護？吳斌中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院消化科DivisionofGI,DepartmentofMedicineBrighamandWomen’sHospitalHarvardMedicalSchoolNSAIDs相關(guān)性胃粘膜損傷的防治吳斌62NSAIDs的臨床使用情況。NSAIDs相關(guān)性胃腸粘膜損傷。NSAIDs相關(guān)性胃腸粘膜損傷的防治—抑酸還是胃粘膜保護？NSAIDs的臨床使用情況。63阿司匹林與胃粘膜糜爛急性(1-2周)/慢性(4-6周)黏膜損傷：胃竇和胃體部黏膜瘀點、紅斑、黏膜下出血、糜爛阿司匹林服用后15-30min內(nèi)可出現(xiàn)急性胃粘膜損傷AalykkeC,LauritsenK.BestPractice&ResearchClinicalGastroenterology.2019;15(5):705-22.阿司匹林與胃粘膜糜爛急性(1-2周)/慢性(4-6周)黏膜646565NSAIDs-InduceGIinjuriesNSAID-RelatedGastrointestinalComplications=NSAID-InduceGIinjuries臨床疾病譜胃、十二指腸粘膜損傷（UGIE）腸粘膜損傷小腸大腸胃腸道安全性是NSAID的百年難題

44NSAIDs-InduceGIinjuriesNS656666NSAIDs相關(guān)UGIE—臨床特點內(nèi)鏡下胃粘膜損傷程度與臨床癥狀相關(guān)性差無癥狀或無痛15~36%多無預(yù)警癥狀，以并發(fā)癥起病58%低劑量ASA無消化道癥狀志愿者內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)糜爛或潰瘍病變占48%55NSAIDs相關(guān)UGIE—臨床特點內(nèi)鏡下胃粘膜損傷程度與66676777%9%14%235例活動期PU心血管疾病52.4%腦血管疾病42.6%JapanMizogami.H2019Arthritis53%，RA15.6%commoncold6.3%headache6.3%abd.pain6.3%6677%9%14%235例活動期PU心血管疾病52.467非甾體類抗炎藥（Non-SteroidAnti-InflammtoryDrugs.NSAIDS)應(yīng)用廣泛。用量僅次于抗菌素、維生素的第三大類藥非甾體類抗炎藥（Non-SteroidAnti-Infla68NSAIDs的作用NSAIDs除抑制前列腺素合成具有止痛、抗炎作用外，還有抑制炎癥過程中的緩激肽（致痛、抗炎作用）釋放；高濃度改變淋巴細(xì)胞反應(yīng)，抑制DNA合成和淋巴細(xì)胞增殖，減少粒細(xì)胞和單核細(xì)胞的遷移和吞噬胃腸道和腎副作用常見NSAIDs的作用NSAIDs除抑制前列腺素合成具有止痛、抗69流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，使用NSAIDs的人群，25%出現(xiàn)胃腸道副作用，15%～20%長期服用者可出現(xiàn)潰瘍，每年約2%～4%服用NSAIDs者甚至可出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸道并發(fā)癥(包括潰瘍出血、穿孔、梗阻)。美國每年因NSAIDs誘發(fā)胃腸損傷而死亡的人數(shù)高達16500。NSAIDs胃腸道副作用不僅危害健康，增加死亡率，而且也大大增加了醫(yī)療費用。比如關(guān)節(jié)炎病人用于治療胃腸癥狀及并發(fā)癥的費用占總費用的30%～40%。在美國，每年用于治療NSAIDs胃腸副作用的費用就高達40億美元。因此提高NSAIDs胃腸道安全性一直是人們研究的熱點。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，使用NSAIDs的人群，2570NSAIDs的用處防治心腦血管疾病防治風(fēng)濕性疾病防治腫瘤感冒、頭痛NSAIDs的用處71NSAIDs分類美國FDA確認(rèn)的NSAIDs分成三類：(1)乙酰水楊酸鹽類，包括阿司匹林(2)非乙?；畻钏猁}類，包括水楊酸鎂等(3)非水楊酸鹽類，包括布洛芬、吲哚美辛等NSAIDs分類美國FDA確認(rèn)的NSAIDs分成三類：72根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，可分為：

(1)水楊酸類：如阿司匹林和水楊酸鈉(2)吲哚類：如消炎痛（吲哚美辛）、奇諾力(3)吡唑酮類：如保泰松(4)滅酸類：如氟滅酸、雙氯滅酸及扶他林(5)丙酸衍生物：如布洛芬、優(yōu)布芬和萘普生(6)其它：如炎痛喜康NSAIDs分類根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，可分為：NSAIDs分類73

消化性潰瘍并出血

血小板功能不良急性腎功能衰竭（易感者）水鈉潴留致水腫藥物性腎?。ㄖ雇此幭嚓P(guān)性）過期妊娠和分娩抑制過敏NSAIDs的主要副作用NSAIDs的主要副作用74

服用NSAID人群中，15%-30%可患消化性潰瘍?。渲形笣冋?2%－30%，十二指腸潰瘍占2%-19%．NSAID使?jié)兒喜⒊鲅┛椎炔l(fā)癥發(fā)生的危險性增加4-6倍消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議（2019，黃山）

中華消化雜志，2019，28（7）447～450NSAIDs的主要消化道副作用服用NSAID人群中，15%-30%可患消NSAI75NSAIDs相關(guān)性胃粘膜損傷的發(fā)病機制NSAIDs潰瘍內(nèi)源性PG缺乏胃高動力狀態(tài)中性粒細(xì)胞活化微循環(huán)紊亂直接粘膜毒性NSAIDs相關(guān)性胃粘膜損傷的發(fā)病機制NSAIDs潰瘍內(nèi)源性76內(nèi)源性PG缺乏PG缺乏是由于NSAID抑制環(huán)氧合酶引起。COX是催化產(chǎn)生PG的酶，有COX-1、COX-2和COX-3三種形式COX-1為組成性表達酶，可產(chǎn)生維持正常生理功能所需要的PG而保持胃黏膜完整性NSAIDs相關(guān)性胃粘膜損傷的發(fā)病機制內(nèi)源性PG缺乏PG缺乏是由于NSAID抑制環(huán)氧合酶引77內(nèi)源性PG缺乏

COX-2為誘導(dǎo)性表達酶，在生長因子或細(xì)胞因子誘導(dǎo)下表達，參與炎性反應(yīng)等病理過程目前認(rèn)為NSAIDs的解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用與抑制COX-2有關(guān)，多種不良反應(yīng)與抑制COX-1有關(guān)，選擇性抑制COX-2可減少胃腸道損害等不良反應(yīng)NSAIDs相關(guān)性胃粘膜損傷的發(fā)病機制內(nèi)源性PG缺乏COX-2為誘導(dǎo)性表達酶，在生長因子78NSAID對黏膜的直接毒性作用

NSAID多呈弱酸性，在胃內(nèi)酸性環(huán)境下呈脂溶性非離子狀態(tài)可自由彌散出入黏膜上皮細(xì)胞（脂質(zhì)雙嵌模型），造成細(xì)胞滲透性增加在細(xì)胞內(nèi)接近中性的環(huán)境中，藥物離解度增加，形成大量的H+，可直接產(chǎn)生細(xì)胞毒作用，導(dǎo)致細(xì)胞死亡，破壞上皮細(xì)胞的完整性NSAIDs相關(guān)性胃粘膜損傷的發(fā)病機制NSAID對黏膜的直接毒性作用NSAID多呈弱酸性79NSAID對黏膜的直接毒性作用

NSAID也可以在胃腔內(nèi)形成大量的H+，與黏液層中的HCO3-作用產(chǎn)生CO2,削弱黏液對胃黏膜HCO3-的保護屏障，使胃黏膜易于被H+、幽門螺桿菌及胃蛋白酶等侵襲性因子破壞NSAIDs相關(guān)性胃粘膜損傷的發(fā)病機制NSAID對黏膜的直接毒性作用NSAID也可以在胃80胃的高動力狀態(tài)

除阿司匹林外，所有的NSAID在引發(fā)潰瘍的劑量上都可增加胃的運動。胃的高動力狀態(tài)會引起微血管紊亂，尤其是在黏膜折疊部位，可引起中性粒細(xì)胞增加NSAIDs相關(guān)性胃粘膜損傷的發(fā)病機制胃的高動力狀態(tài)除阿司匹林外，所有的NSAID在引發(fā)81胃的高動力狀態(tài)

NSAID引起胃動力升高的機制還不清楚，已知吲哚美辛誘導(dǎo)的胃高動力狀態(tài)由迷走神經(jīng)-膽堿能機制介導(dǎo)NSAIDs相關(guān)性胃粘膜損傷的發(fā)病機制胃的高動力狀態(tài)NSAIDs相關(guān)性胃粘膜損傷的發(fā)病機制82中性粒細(xì)胞的作用

NSAID黏膜損傷的局部有大量中性粒細(xì)胞聚集，參與了炎性反應(yīng)的放大過程。雖然，中和中性粒細(xì)胞本身并不足以阻止損傷發(fā)生，但可從整體上降低損傷程度NSAIDs相關(guān)性胃粘膜損傷的發(fā)病機制中性粒細(xì)胞的作用NSAID黏膜損傷的局部有大量中性83現(xiàn)有的NSAIDs：發(fā)炎、疼痛Pain,inflammation二十四碳烯酸ArachidonicAcid環(huán)氧化酶Cyclooxygenase（COX－1、2）前列腺素Prostaglandins保護胃腸粘膜MaintainingintegrityofGlmucosa維持腎臟、血小板正常功能MaintainingnormalkidneyAndplateletfunctions抗炎antiinflammatory鎮(zhèn)痛analgesic破壞胃腸粘膜Gldamage損壞腎臟kidneydamage現(xiàn)有的NSAIDs：發(fā)炎、疼痛二十四碳烯酸環(huán)氧化酶Cyclo84NSAID損害的系統(tǒng)作用NSAID微血管損害 ICAM-1 前列腺素合成

粘液、表面磷脂中性粒細(xì)胞粘附

成纖維細(xì)胞生長

HCO3-分泌微血管缺血 胃粘膜血流量

上皮修復(fù)自由基增加粘膜損害NOiNOSeNOSnNOSNSAID損害的系統(tǒng)作用NSAIDNOiNOS85NSAIDs胃腸損害的局部作用

胃內(nèi)pH<2.5非離子化NSAIDs 離子化NSAIDs

細(xì)胞能量代謝及離子轉(zhuǎn)運抑制

細(xì)胞膜通透性

H+反彌散

粘膜損害

NSAIDs胃腸損害的局部作用86NSAIDs相關(guān)性胃粘膜損傷的防治87NSAIDs相關(guān)性胃粘膜損傷的防治88用藥時間越長NSAIDs相關(guān)性潰瘍發(fā)生率越高Gaithersburg,etal.FDAArthritisAdvisoryCommittee,2019

用藥時間越長NSAIDs相關(guān)性潰瘍發(fā)生率越高Gaithe899090NSAID相關(guān)性潰瘍各危險因子FactorRRHistoryofcomplicatedulcerUseofmultipleNSAID(includingASA)Useofhigh-doseNSAIDUseofanticoagulantAge>70YearsUseofsteroids13.59.07.06.45.62.2AnEvidence-BasedApproachtoPrescribingNSAIDs.ThirdCanadianConsensusConference ThejournalofRheumatology2019;33:1:1432929NSAID相關(guān)性潰瘍各危險因子FactorRRHis90＞65歲患者:風(fēng)險增加25,5390人使用NSAIDs或小劑量ASA(75mg/d);PU并發(fā)癥發(fā)生率Annualincidenceper100000populationpopulationAllpatientsTakingaspirinTakingNSAIDSAllages25539010.62.54.0ages≤652162736.61.12.5ages＞653911732.710.712.0OR（95%CI）5.010.14.7P-value＜0.001＜0.001＜0.001A.STaha,etal.A.P.T..2019;878-85＞65歲患者:風(fēng)險增加25,5390人使用NSAIDs或小劑91美國因NSAIDs誘發(fā)胃腸道損傷而死亡

人數(shù)每年達16,500024681012141618宮頸癌哮喘惡性黑色素瘤NSAID相關(guān)胃腸道并發(fā)癥白血病糖尿病AIDS死亡人數(shù)45,00040,00035,00030,00025,00020,00015,00010,0005,0000ARAMIS資料庫最新統(tǒng)計顯示，因NSAID誘發(fā)胃腸道而死亡的病人數(shù)目超過因子宮頸腫瘤、哮喘和惡性黑色素瘤之死的病人死亡率/10萬SinghG.andRameyD.J.Rheum.2019,25(suppl);8-16美國因NSAIDs誘發(fā)胃腸道損傷而死亡

人數(shù)每年達16,5092

1.粘液－HCO3-屏障

2.上皮層屏障3.胃粘膜血流4.免疫細(xì)胞-炎癥反應(yīng)5.修復(fù)重建因子胃粘膜防御修復(fù)五個層次

1.粘液－胃粘膜防御修復(fù)五個層次93胃上皮組織PH7胃小凹粘液層HCO3-HCO3-HCO3-HCO3-HClHCl酸和胃蛋白酶胃內(nèi)PH1-2粘液層的厚度PH梯度碳酸氫鹽分泌粘膜血流PG提供的保護作用正常胃腸道的保護機制胃上皮組織PH7胃小凹粘液層HCO3-HCO3-HCO394厚度：平均180μm,呈連續(xù)性分布主要成分:保護作用：潤滑與機械保護,阻止細(xì)菌,抗H+反彌散胃粘液-胃腔內(nèi)可溶性粘液與食物相混上皮表面粘液凝膠層粘液細(xì)胞囊泡內(nèi)粘液防御修復(fù)第一層次:粘液-HCO3-屏障

H++HCO3-減慢H+擴散,形成pH階差表層:糖蛋白次層:磷脂

胃粘液-胃腔內(nèi)可溶性粘液與食物相混防御修復(fù)第一層次:粘液-H95防御修復(fù)第二層次:上皮屏障胃上皮細(xì)胞頂膜能抵御高濃度酸（脂質(zhì)雙嵌模型）胃上皮細(xì)胞之間緊密連接胃上皮抗原遞呈,免疫探及并限制潛在有害物質(zhì)持續(xù)快速更新：人胃上皮細(xì)胞每分鐘脫落50萬個，2-4日完全更新一次正常胃粘膜上皮細(xì)胞掃描電鏡觀察正常胃粘膜上皮層HE染色防御修復(fù)第二層次:上皮屏障胃上皮細(xì)胞頂膜能抵御高濃度酸（96運輸氧、養(yǎng)分、胃腸激素,維持胃粘膜的結(jié)構(gòu)功能與更新促進粘液生成和分泌防御修復(fù)第三層次:胃粘膜血流胃粘膜血流(GastricMucosalBloodFlow,GMBF),在保護機制中處于基礎(chǔ)地位：運輸氧、養(yǎng)分、胃腸防御修復(fù)第三層次:胃粘膜血流胃粘97防御修復(fù)第三層次:胃粘膜血流胃粘膜毛細(xì)血管含有“窗孔”結(jié)構(gòu)，攝取壁細(xì)胞產(chǎn)生的HCO3-，運輸至上皮細(xì)胞分泌入粘液層如酸或其他損傷因子反流入粘膜，將引起神經(jīng)介導(dǎo)的GMBF升高，對限制損傷促進修復(fù)意義重要前列腺素(PGs)、一氧化氮(NO)、降鈣素基因相關(guān)肽CGRP能顯著增加GMBFGMBF)在保護機制中處于基礎(chǔ)地位：防御修復(fù)第三層次:胃粘膜血流胃粘膜毛細(xì)血管含有“窗孔”結(jié)構(gòu)，98巨噬細(xì)胞/肥大細(xì)胞定居在固有層,作為警戒細(xì)胞感受異體成份,釋放炎性介質(zhì),增加粒細(xì)胞浸潤,形成適當(dāng)炎癥反應(yīng)炎癥是“雙刃劍”，既有防御作用,其產(chǎn)生的“氧自由基”也有損傷作用防御修復(fù)第四層次:免疫細(xì)胞-炎癥反應(yīng)NormalMildModerateMarked巨噬細(xì)胞/肥大細(xì)胞定居在固有層,作為警戒細(xì)胞感受異體成份,釋99

EGF(EpidermalGrowthFactor,表皮生長因子)：單鏈多肽，生理狀態(tài)主要由頜下腺和十二指腸Brunner腺分泌。粘膜損傷時潰瘍區(qū)附近細(xì)胞(ulceration-associatedcelllineage)能合成并分泌EGF，在局部與EGF受體結(jié)合，促進上皮修復(fù)防御修復(fù)第五層次:修復(fù)重建因子EGF(EpidermalGrow100防御修復(fù)第五層次:修復(fù)重建因子早期修復(fù):損傷后數(shù)分鐘，EGF促進損傷周邊(愈合帶)上皮細(xì)胞移行覆蓋創(chuàng)面晚期修復(fù):EGF促進上皮細(xì)胞分裂、分化、增殖,完成再上皮化；促進某些低分化細(xì)胞進入潰瘍底部肉芽組織形成小管，轉(zhuǎn)化為腺體防御修復(fù)第五層次:修復(fù)重建因子早期修復(fù):損傷后數(shù)分鐘，EGF101bFGF

(basicFibroblastGrowthFactor,成纖維生長因子）幾乎機體所有細(xì)胞都有表達。潰瘍局部成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞能生成并釋放bFGF，促進肉芽組織內(nèi)新生血管生成防御修復(fù)第五層次:修復(fù)重建因子bFGF(basicFibroblastGro102小分子多肽,帶有三對二硫鍵,呈三葉狀結(jié)構(gòu)；非常穩(wěn)定,能抗酸、抗蛋白酶分解、抗熱；有三種類型,以部位特異性方式在胃腸上皮表面表達：其它防御修復(fù)因子:三葉肽TFF1遍布胃上皮TFF2遠(yuǎn)端胃上皮和十二指腸腺TFF3全小腸和大腸上皮小分子多肽,帶有三對二硫鍵,呈三葉狀結(jié)構(gòu)；其它防103其它防御修復(fù)因子:三葉肽

保護作用：與粘液凝膠層中糖蛋白結(jié)合形成復(fù)合物，加強粘液凝膠層是粘膜損傷的快速反應(yīng)肽，在早期修復(fù)階段上調(diào)表達：愈合帶上皮基側(cè)面受體結(jié)合腔內(nèi)三葉肽,與EGF協(xié)同,促進上皮細(xì)胞的遷移修復(fù)1.國外醫(yī)學(xué).藥學(xué)分冊，2019，28（5）：257－632.胃粘膜損傷與保護—基礎(chǔ)與臨床，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社：2019,P353其它防御修復(fù)因子:三葉肽保護作用：1.國外醫(yī)學(xué).藥學(xué)分104自由基清除系統(tǒng)其他防御修復(fù)因子：

巰基-氧自由基清除系統(tǒng)

胃粘膜易受腔內(nèi)刺激激發(fā)免疫細(xì)胞炎癥反應(yīng)胃粘膜富含非蛋白巰基(NPSH)：95%以上為還原型谷胱甘肽(GSH)+谷胱甘肽過氧化物酶及谷胱甘肽還原酶白細(xì)胞浸潤生成胃粘膜損傷+氧自由基自由基清除系統(tǒng)其他防御修復(fù)因子：

巰基-氧自由基清除系統(tǒng)胃105生物界廣泛存在的一類高度保守性蛋白。正常狀態(tài)下低水平表達，與蛋白轉(zhuǎn)位、折疊和裝配有關(guān)，稱“分子伴侶”應(yīng)激狀態(tài)下(熱休克、葡萄糖饑餓、病原菌感染等)高表達，抑制應(yīng)激誘導(dǎo)的胃粘膜細(xì)胞凋亡

其他防御修復(fù)因子:

熱體克蛋白(HSP)106106HSP70在大鼠應(yīng)激狀態(tài)下胃粘膜組織的表達世界華人消化雜志，2019，10（8）：969-71生物界廣泛存在的一類高度保守性蛋白。正常狀態(tài)下低水平表達，與106PPI預(yù)防胃粘膜損傷 奧美拉唑是1987年首次推出的質(zhì)子泵抑制劑，1992年，在法國首次上市了蘭索拉唑，接著，泮托拉唑和雷貝拉唑又被推入市場。

但是PPI從1987年首次臨床應(yīng)用至今僅22年，一些副作用需要長期的研究才能明確；并且PPI能否作為NSAIDs治療時的伴侶長期使用也是值得商榷的。我們也認(rèn)為，NSAIDs胃腸損害主要是粘膜屏障受損，并不增加胃酸分泌，有些病人呈低胃酸甚至無酸狀態(tài)，以抑酸為主是否合適？

PPI預(yù)防胃粘膜損傷107前列腺素預(yù)防胃粘膜損傷 部分研究認(rèn)為此類藥物對胃粘膜的保護作用要優(yōu)于H2-RA，在非甾體類抗炎藥所致潰瘍或應(yīng)激性潰瘍的保護方面同PPI的效果相似。米索前列醇治療，因為其常引起消化道副作用如腹痛和腹瀉，水樣便的發(fā)生率為4%，爛便或水瀉發(fā)生率13%，并可增加子宮收縮頻度導(dǎo)致出血和流產(chǎn)，因此該藥孕婦忌用?；谏鲜鲈?，前列腺素類藥物并不被作為一線預(yù)防胃粘膜損傷藥物。前列腺素預(yù)防胃粘膜損傷108胃粘膜保護劑（復(fù)方顛茄膠囊）斯達舒抗膽堿能鉍劑膠體枸櫞酸鉍（麗珠得樂）果膠鉍復(fù)方鋁酸鉍鋁及鎂制劑硫糖鋁（迪先，舒可捷）鋁碳酸鎂(達喜，威地美)磷酸鋁（潔胃樂）水溶性奧(麥滋林-S)瑞巴派特（膜固思達）吉法酯(惠加強）甘草鋅依卡貝特納（蓋爽）防御因子增強劑替普瑞酮施維舒?其它：猴頭菌、云母等中藥胃粘膜保護劑（復(fù)方顛茄膠囊）斯達舒抗膽堿能鉍劑膠體枸櫞酸鉍（109鋁碳酸鎂預(yù)防胃粘膜損傷 鋁碳酸鎂是近幾年研制的一種胃粘膜保護劑。其活性成份按層狀晶格結(jié)構(gòu)排列，具有特殊層狀網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，對胃粘膜屏障具有重要的細(xì)胞保護作用。 鋁碳酸鎂可導(dǎo)致大便軟糊狀和大便次數(shù)增多，長期服用可導(dǎo)致血清電解質(zhì)變化，會干擾四環(huán)素類抗