ecmo中的抗凝學習

ECMO中的抗凝和感染管理ECMO中的抗凝和感染管理1抗凝管理決定ECMO的成敗抗凝管理決定ECMO的成敗2ECMO系統(tǒng)非生理的人工材料血細胞特別是血小板積聚，減少數(shù)量下降血管內(nèi)皮損傷手術(shù)創(chuàng)傷持續(xù)缺血、缺氧嚴重感染、內(nèi)毒素TF釋放血管內(nèi)膜完整性損傷凝血過程激活并放大ECMO抗凝的必要性ECMO系統(tǒng)血管內(nèi)膜完整性損傷ECMO抗凝的必要性3目標是預防臨床中由于血液與大量的異物表面接觸而形成血栓個體化原則肝素化不能完全阻止血栓的形成ECMO中血栓的形成的同時伴隨著凝血因子的消耗明確凝血因子在凝血過程中所起的作用抗凝理念抗凝理念4凝血與抗凝的動態(tài)平衡凝血與抗凝的動態(tài)平衡5生理凝血生理凝血6一、降低血液表面的相互作用ECMO中的抗凝策略1.一旦ECMO開始，由白蛋白、纖維素、球蛋白因子X11等組成的分子層便與管道粘附2.如果管道用albumin/FFP預處理將大大降低上述粘附反應(yīng)的程度3.使用涂層管道PMP-Polymethylpentene聚甲基戊烯PP-Polypropylene聚丙烯生物相容性材料生物相容性材料PMP-Polymethylpentene聚甲基戊烯PP-Polypropylene聚丙烯生物相容性材料生物相容性材料PMP-Polymethylpentene聚甲基戊烯PP-Polypropylene聚丙烯生物相容性材料生物相容性材料PMP-Polymethylpentene聚甲基戊烯PP-Polypropylene聚丙烯生物相容性材料生物相容性材料PMP-Polymethylpentene聚甲基戊烯PP-Polypropylene聚丙烯生物相容性材料生物相容性材料一、降低血液表面的相互作用一、降低血液表面的相互作用ECMO中的抗凝策略1.一旦ECM7ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝劑肝素是最常用的抗凝劑硫酸粘多糖，帶負電荷不能終止已經(jīng)發(fā)生的凝血反應(yīng)（肝素是用于預防凝血）個性化原則警惕肝素相關(guān)性血小板的減少（HIT）T?1-5小時“肝素”肝素是最常用的抗凝劑硫酸粘多糖，帶負電荷不能終止已經(jīng)發(fā)生的凝血反應(yīng)（肝素是用于預防凝血）個性化原則警惕肝素相關(guān)性血小板的減少（HIT）T?1-5小時易被魚精蛋白中和ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝劑肝素是最常用的抗凝劑“肝素8ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝劑肝素類抗凝的作用位點“肝素”ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝劑肝素類抗凝的作用位點“肝素9ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝劑抗IIa活性與肝素分子量相關(guān)“肝素”ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝劑抗IIa活性與肝素分子量相10ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝劑“肝素”肝素的管理監(jiān)測ACT：正常值90-130second、初始劑量：100U/kgbolus(0.5-1.0mg/kg)預充液內(nèi)肝素5mg/500ml(725U/500ml)維持劑量：泵注速度10-60U/kg/hr范圍：無活動出血：ACT160-200s

有活動出血：ACT130-160s避免單次給藥ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝劑“肝素”肝素的管理11ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝劑“肝素”增加肝素用量的因素輸血小板或凝血產(chǎn)品時尿量增加肝素抵抗：ATIII、DIC、多次肝素治療ATIII缺乏：危重兒、肝功能、粘液瘤減少肝素用量的因素腎衰HIT長時間輔助ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝劑“肝素”增加肝素用量的因素12ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝劑當無法使用肝素時肝素抵抗HIT:3-5天，栓塞和出血比伐如定（bivalirudin）阿庫曲班（argatroban）水蛭素（hirudin）ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝劑當無法使用肝素時13三、抗凝的監(jiān)測ECMO中的抗凝策略激活凝血時間（ACT）反應(yīng)全血中各個凝血因子及血小板凝血狀態(tài)的綜合程度監(jiān)測肝素抗凝效果的粗略手段簡便快捷，床前測定三、抗凝的監(jiān)測ECMO中的抗凝策略激活凝血時間（ACT）14生理值90-120無活動出血160—200有活動出血130-160

ACT監(jiān)測ECMO中的抗凝策略ACT縮短檢查肝素泵管路三通是否通暢肝素藥效下降A(chǔ)TIII水平排尿出多ACT過度延長額外肝素進入血液稀釋低溫DIC、HIT感染生理值90-120ACT監(jiān)測ECMO中的抗凝策略ACT縮短A15活化部分凝血活酶時間（APTT）反應(yīng)因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的活性正常值<31s，ECMO中維持60-80s檢測內(nèi)源性凝血通路/共同通路對小劑量（0.1-1u/ml）肝素比較敏感ECMO中的抗凝策略APTT監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（APTT）ECMO中的抗凝策略APTT16出血ECMO中的抗凝策略出血判斷肉眼可見HCT持續(xù)下降CT-顱內(nèi)出血消化道出血(腹脹、潛血實驗)出血原因排除外科性出血凝血因子、血小板計數(shù)下降TEG針對性處理出血ECMO中的抗凝策略出血判斷出血原因17鑒別凝血紊亂和外科性出血凝血因子缺乏與血小板功能障礙區(qū)分自身凝血功能障礙與抗凝藥物影響血栓彈力圖（TEG）ECMO中的抗凝策略凝血過程纖溶過程鑒別凝血紊亂和外科性出血血栓彈力圖（TEG）ECMO中的抗凝18彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）ECMO中的抗凝策略凝血后繼發(fā)出血--大量microthrombus和bleeding并存高凝到低凝的過程凝血—栓塞微循環(huán)障礙

器官功能障礙：肝功能、內(nèi)環(huán)境突然惡化，摸肺氧合功能下降，指端變黑變涼等出血(凝血因子消耗和繼發(fā)纖溶)

ACT異常延長與肝素無關(guān)，皮膚出血點或瘀斑ECMO中一旦發(fā)生死亡率相當高彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）ECMO中的抗凝策略凝血后繼發(fā)出血19HITECMO中的抗凝策略兩種類型輕型：PLT減少較輕，對出血影響不大危重型：發(fā)生在輸注PLT后3—5天，PLT數(shù)量顯著下降，同時并發(fā)栓塞、出血檢測：PF4抗體形成，PLT計數(shù)減少治療：停用肝素、更換抗凝劑：如Argatroban直接的凝血酶抑制劑輕型預后相對較好，危重型死亡率高HITECMO中的抗凝策略兩種類型20滲血ECMO中的抗凝策略降低ACT，減肝素，魚精蛋白拮抗凝血指標和功能檢查，判斷原因新鮮冰凍血漿(10ml/kg/一次量)如果沒有效果，給予冷沉淀纖維蛋白原>150mg/dlPLT血小板計數(shù)>8x10^9/LⅦ因子如滲血仍然不止，考慮檢查D-二聚體，F(xiàn)DP，TEG，ATIII，肝素水平，肝素抗體實驗(排除HIT)滲血ECMO中的抗凝策略降低ACT，減肝素，魚精蛋白拮抗21ECMO中的抗凝策略出血1.降A(chǔ)CT從200-220秒到150秒左右2.補充PLT>70003.排除DIC(PT,PTT,FHB,Fibrinogen,PLT)4.輸注FFP或冷沉淀5.局部止血(加壓,縫合結(jié)扎,止血膠等)仍然出血甚至威脅生命1.重新止血，排除外科性出血2.高流量下停肝素3.嘗試停ECMO(高呼吸、循環(huán)支持條件)ECMO中的抗凝策略出血1.降A(chǔ)CT從200-220秒到1522預防感染ECMO中的抗凝策略ECMO可使口腔、鼻腔出血，要經(jīng)常對上述部位進行清洗?；颊唛L期仰臥，應(yīng)經(jīng)常適度翻身，避免褥瘡的發(fā)生。

同時要求ICU或手術(shù)室定時空氣消毒，并常規(guī)給抗生素預防感染，注意無菌操作。預防感染ECMO中的抗凝策略ECMO可使口腔、鼻腔出血，23ECMO中的抗凝策略理想目標盡量減少血栓的形成又不增加出血的危險ECMO中的抗凝策略理想目標盡量減少血栓的形成又不增加出血的24謝謝！謝謝！25

ECMO中的抗凝和感染管理ECMO中的抗凝和感染管理26抗凝管理決定ECMO的成敗抗凝管理決定ECMO的成敗27ECMO系統(tǒng)非生理的人工材料血細胞特別是血小板積聚，減少數(shù)量下降血管內(nèi)皮損傷手術(shù)創(chuàng)傷持續(xù)缺血、缺氧嚴重感染、內(nèi)毒素TF釋放血管內(nèi)膜完整性損傷凝血過程激活并放大ECMO抗凝的必要性ECMO系統(tǒng)血管內(nèi)膜完整性損傷ECMO抗凝的必要性28目標是預防臨床中由于血液與大量的異物表面接觸而形成血栓個體化原則肝素化不能完全阻止血栓的形成ECMO中血栓的形成的同時伴隨著凝血因子的消耗明確凝血因子在凝血過程中所起的作用抗凝理念抗凝理念29凝血與抗凝的動態(tài)平衡凝血與抗凝的動態(tài)平衡30生理凝血生理凝血31一、降低血液表面的相互作用ECMO中的抗凝策略1.一旦ECMO開始，由白蛋白、纖維素、球蛋白因子X11等組成的分子層便與管道粘附2.如果管道用albumin/FFP預處理將大大降低上述粘附反應(yīng)的程度3.使用涂層管道PMP-Polymethylpentene聚甲基戊烯PP-Polypropylene聚丙烯生物相容性材料生物相容性材料PMP-Polymethylpentene聚甲基戊烯PP-Polypropylene聚丙烯生物相容性材料生物相容性材料PMP-Polymethylpentene聚甲基戊烯PP-Polypropylene聚丙烯生物相容性材料生物相容性材料PMP-Polymethylpentene聚甲基戊烯PP-Polypropylene聚丙烯生物相容性材料生物相容性材料PMP-Polymethylpentene聚甲基戊烯PP-Polypropylene聚丙烯生物相容性材料生物相容性材料一、降低血液表面的相互作用一、降低血液表面的相互作用ECMO中的抗凝策略1.一旦ECM32ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝劑肝素是最常用的抗凝劑硫酸粘多糖，帶負電荷不能終止已經(jīng)發(fā)生的凝血反應(yīng)（肝素是用于預防凝血）個性化原則警惕肝素相關(guān)性血小板的減少（HIT）T?1-5小時“肝素”肝素是最常用的抗凝劑硫酸粘多糖，帶負電荷不能終止已經(jīng)發(fā)生的凝血反應(yīng)（肝素是用于預防凝血）個性化原則警惕肝素相關(guān)性血小板的減少（HIT）T?1-5小時易被魚精蛋白中和ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝劑肝素是最常用的抗凝劑“肝素33ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝劑肝素類抗凝的作用位點“肝素”ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝劑肝素類抗凝的作用位點“肝素34ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝劑抗IIa活性與肝素分子量相關(guān)“肝素”ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝劑抗IIa活性與肝素分子量相35ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝劑“肝素”肝素的管理監(jiān)測ACT：正常值90-130second、初始劑量：100U/kgbolus(0.5-1.0mg/kg)預充液內(nèi)肝素5mg/500ml(725U/500ml)維持劑量：泵注速度10-60U/kg/hr范圍：無活動出血：ACT160-200s

有活動出血：ACT130-160s避免單次給藥ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝劑“肝素”肝素的管理36ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝劑“肝素”增加肝素用量的因素輸血小板或凝血產(chǎn)品時尿量增加肝素抵抗：ATIII、DIC、多次肝素治療ATIII缺乏：危重兒、肝功能、粘液瘤減少肝素用量的因素腎衰HIT長時間輔助ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝劑“肝素”增加肝素用量的因素37ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝劑當無法使用肝素時肝素抵抗HIT:3-5天，栓塞和出血比伐如定（bivalirudin）阿庫曲班（argatroban）水蛭素（hirudin）ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝劑當無法使用肝素時38三、抗凝的監(jiān)測ECMO中的抗凝策略激活凝血時間（ACT）反應(yīng)全血中各個凝血因子及血小板凝血狀態(tài)的綜合程度監(jiān)測肝素抗凝效果的粗略手段簡便快捷，床前測定三、抗凝的監(jiān)測ECMO中的抗凝策略激活凝血時間（ACT）39生理值90-120無活動出血160—200有活動出血130-160

ACT監(jiān)測ECMO中的抗凝策略ACT縮短檢查肝素泵管路三通是否通暢肝素藥效下降A(chǔ)TIII水平排尿出多ACT過度延長額外肝素進入血液稀釋低溫DIC、HIT感染生理值90-120ACT監(jiān)測ECMO中的抗凝策略ACT縮短A40活化部分凝血活酶時間（APTT）反應(yīng)因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的活性正常值<31s，ECMO中維持60-80s檢測內(nèi)源性凝血通路/共同通路對小劑量（0.1-1u/ml）肝素比較敏感ECMO中的抗凝策略APTT監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（APTT）ECMO中的抗凝策略APTT41出血ECMO中的抗凝策略出血判斷肉眼可見HCT持續(xù)下降CT-顱內(nèi)出血消化道出血(腹脹、潛血實驗)出血原因排除外科性出血凝血因子、血小板計數(shù)下降TEG針對性處理出血ECMO中的抗凝策略出血判斷出血原因42鑒別凝血紊亂和外科性出血凝血因子缺乏與血小板功能障礙區(qū)分自身凝血功能障礙與抗凝藥物影響血栓彈力圖（TEG）ECMO中的抗凝策略凝血過程纖溶過程鑒別凝血紊亂和外科性出血血栓彈力圖（TEG）ECMO中的抗凝43彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）ECMO中的抗凝策略凝血后繼發(fā)出血--大量microthrombus和bleeding并存高凝到低凝的過程凝血—栓塞微循環(huán)障礙

器官功能障礙：肝功能、內(nèi)環(huán)境突然惡化，摸肺氧合功能下降，指端變黑變涼等出血(凝血因子消耗和繼發(fā)纖溶)

ACT異常延長與肝素無關(guān)，皮膚出血點或瘀斑ECMO中一旦發(fā)生死亡率相當高彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）ECMO中的抗凝策略凝血后繼發(fā)出血44HITECMO中的抗凝策略兩種類型輕型：PLT減少較輕，對出血影響不大危重型：發(fā)生在輸注PLT后3—5天，PLT數(shù)量顯著下降，同時并發(fā)栓塞、出血檢測：PF4抗體形成，PLT計數(shù)減少治療：停用肝素、更換抗凝劑：如Argatroban直接的凝血酶抑制劑輕型預后相對較好，