2022年醫(yī)學(xué)專題-肺癌、食管癌

2肺癌(fèiái)及食管癌主講(zhǔjiǎng):潘芬忠第一頁(yè)，共五十八頁(yè)。

肺癌1第二頁(yè)，共五十八頁(yè)。一、概述概念：多數(shù)(duōshù)起源于支氣管粘膜上皮，亦稱支氣管肺癌。發(fā)病率越來越高。40歲以上為主，男女比例3~5:1。全世界有120萬人/年死于肺癌。部位：原發(fā)，繼發(fā)。2第三頁(yè)，共五十八頁(yè)。3第四頁(yè)，共五十八頁(yè)。二、病因

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是公認(rèn)(gōngrèn)的肺癌危險(xiǎn)因素。煙霧中含20多種致癌物（苯并芘）。l

吸煙者肺癌發(fā)生率比非吸煙者高10-20倍，死亡率高10-30倍（被動(dòng)吸煙者危險(xiǎn)性增加50%）吸煙(xīyān)4第五頁(yè)，共五十八頁(yè)。大氣污染(dàqìwūrǎn)職業(yè)性、理化(lǐhuà)性致癌因素煤、石油的燃燒、內(nèi)燃機(jī)的廢氣，公路瀝青等可污染大氣(dàqì)。可能與工業(yè)廢氣和致癌物質(zhì)（主要是苯并芘）有關(guān)。石棉、鉻、鈹、煤焦油、瀝青、煙塵、放射性物質(zhì)。5第六頁(yè)，共五十八頁(yè)。三、病理(bìnglǐ)分型按解剖部位分類(fēnlèi)

中央型肺癌周圍型肺癌按組織學(xué)分類鱗癌腺癌小細(xì)胞癌大細(xì)胞癌少數(shù)病例為混合型肺癌6第七頁(yè)，共五十八頁(yè)。四、轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)途徑直接(zhíjiē)擴(kuò)散淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移

7第八頁(yè)，共五十八頁(yè)。五、臨床表現(xiàn)1.早期無明顯癥狀。癌腫增大后，常出現(xiàn)刺激性咳嗽，痰中帶血。支氣管阻塞，出現(xiàn)胸悶、氣促、發(fā)熱(fārè)、胸痛等癥狀。2.晚期膈肌麻痹、聲音嘶啞、上腔靜脈綜合征、胸腔積液、氣促、呼吸困難、劇烈胸痛、頸交感神經(jīng)綜合征。3.肺外癥狀8第九頁(yè)，共五十八頁(yè)。霍納氏征（Honer’s）侵犯頸交感神經(jīng)節(jié)，同側(cè)瞳孔縮小、上眼瞼下垂(xiàchuí)、眼球內(nèi)陷、額少汗臂叢受壓

肩關(guān)節(jié)、上肢劇痛或感覺異常9第十頁(yè)，共五十八頁(yè)。

內(nèi)分泌失調(diào)(shītiáo)

多見于小細(xì)胞癌分泌異位激素促腎上腺皮質(zhì)樣激素：柯興氏征10第十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。

肺外表現(xiàn)(biǎoxiàn)又稱副癌綜合征杵狀指、肥大性骨關(guān)節(jié)病多見于鱗癌11第十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。促性腺樣激素：男性乳房發(fā)育腫大甲狀旁腺樣激素：高鈣、低磷血癥，多尿、煩渴、便秘、心律失常、精神錯(cuò)亂(cuòl(fā)uàn)抗利尿激素：水、鈉潴留，水中毒表現(xiàn)12第十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。

毛刺(máocì)征分葉狀13第十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。經(jīng)纖支鏡下肺活檢(huójiǎn)14第十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。中央型肺癌(fèiái)纖支鏡下改變15第十六頁(yè)，共五十八頁(yè)。六、輔助(fǔzhù)檢查1、X線檢查2、痰脫落(tuōluò)細(xì)胞檢查3、支氣管鏡檢查：對(duì)中央型肺癌診斷陽性率高4、其他：CT、MRI、縱隔鏡檢查、放射性核素肺掃描、肺活檢、淋巴結(jié)活檢、胸水檢查等。16第十七頁(yè)，共五十八頁(yè)。七、診斷40歲以上出現(xiàn)刺激性干咳、久咳不愈，痰中帶血、胸痛、胸悶等癥狀者。鎖骨上或頸部淋巴結(jié)腫大。輔助(fǔzhù)檢查陽性。17第十八頁(yè)，共五十八頁(yè)。八、治療肺癌(fèiái)治療方法：以手術(shù)治療為主的綜合治療。小細(xì)胞癌—放療或化療為主的綜合治療。非小細(xì)胞癌—手術(shù)為主的綜合治療。18第十九頁(yè)，共五十八頁(yè)。新技術(shù)(jìshù)應(yīng)用支氣管動(dòng)脈或肺動(dòng)脈插管灌注雙途徑(tújìng)化療：灌注途徑(tújìng)：支氣管動(dòng)脈和胸腔吸入化療大劑量化療聯(lián)合自體骨髓移植術(shù)中放療外科冷凍治療

19第二十頁(yè)，共五十八頁(yè)。九、護(hù)理護(hù)理評(píng)估(pínɡɡū)護(hù)理診斷護(hù)理措施健康教育20第二十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)評(píng)估（一）術(shù)前評(píng)估1.健康史2.身體狀況3.心理和社會(huì)支持(zhīchí)情況（二）術(shù)后評(píng)估1.術(shù)中情況2.生命體征3.傷口與引流管4.心理狀態(tài)與認(rèn)知程度21第二十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)診斷

1.焦慮/恐懼2.氣體交換受損3.低效性呼吸型態(tài)4.疼痛5.軀體移動(dòng)障礙(zhàngài)6.有引流管引流失效的可能7.潛在并發(fā)癥：出血、感染、肺不張、心律失常、哮喘發(fā)作、支氣管胸膜瘺。22第二十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。術(shù)前護(hù)理(hùlǐ)1.減輕焦慮2.營(yíng)養(yǎng)支持3.改善肺功能，預(yù)防術(shù)后感染(gǎnrǎn)4.術(shù)前指導(dǎo)23第二十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。1.心理(xīnlǐ)護(hù)理、減輕焦慮

（1）加強(qiáng)與病人的溝通，耐心傾聽病人訴說。（2）介紹手術(shù)醫(yī)生(yīshēng)及護(hù)理的技術(shù)力量，介紹手術(shù)的相關(guān)知識(shí)。（3）講解術(shù)后可能出現(xiàn)的不適、并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)方法。（4）動(dòng)員家屬給予病人心理和經(jīng)濟(jì)上的支持。（5）介紹成功病例鼓勵(lì)其與之交談。24第二十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。2.改善肺功能(gōngnéng)，預(yù)防術(shù)后感染戒煙保持呼吸道通暢呼吸功能訓(xùn)練：腹式呼吸、有效咳嗽(késòu)等注意口腔衛(wèi)生遵醫(yī)囑使用抗生素25第二十六頁(yè)，共五十八頁(yè)。3.術(shù)前指導(dǎo)(zhǐdǎo)（1）指導(dǎo)病人練習(xí)腹式深呼吸、有效咳嗽（2）指導(dǎo)病人練習(xí)床上大、小便（3）教會(huì)病人使用深呼吸訓(xùn)練器（4）指導(dǎo)病人進(jìn)行腿部運(yùn)動(dòng)（5）介紹胸腔閉式引流的相關(guān)知識(shí)（6）告知病人術(shù)后第1~2天要經(jīng)常被叫醒做各種(ɡèzhǒnɡ)運(yùn)動(dòng)，盡量利用短暫時(shí)間間隔休息。26第二十七頁(yè)，共五十八頁(yè)。術(shù)后護(hù)理(hùlǐ)1.合適體位2.密切觀察生命體征變化(biànhuà)3.呼吸道護(hù)理4.減輕疼痛，增進(jìn)舒適5.維持體液平衡，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)6.活動(dòng)與休息7.作好胸膜腔閉式引流的護(hù)理8.傷口護(hù)理27第二十八頁(yè)，共五十八頁(yè)。1.合適(héshì)體位（1）麻醉未清醒予去枕平臥位，頭側(cè)向一邊。（2）生命體征平穩(wěn)予半臥位。（3）肺葉切除者，取側(cè)臥位或仰臥位，但病情較重者或呼吸功能較差者，避免健側(cè)臥位。（4）全肺切除者，仰臥位或1/4側(cè)臥位，避免完全(wánquán)側(cè)臥位

5）每1~2h更換體位一次，加強(qiáng)皮膚護(hù)理。28第二十九頁(yè)，共五十八頁(yè)。鼓勵(lì)病人咳嗽咳痰，促進(jìn)痰液排出的方法有：每1~2小時(shí)鼓勵(lì)協(xié)助病人坐起、輕拍背部對(duì)于(duìyú)痰多而咳嗽無力的病人，及時(shí)給予吸痰。霧化吸入胸腔閉式引流管護(hù)理，鼓勵(lì)病人盡早下床活動(dòng)。促進(jìn)上肢功能的康復(fù)2、呼吸道護(hù)理(hùlǐ)29第三十頁(yè)，共五十八頁(yè)。3.減輕疼痛(téngtòng)，增進(jìn)舒適（1）傾聽病人訴說，評(píng)估疼痛。（2）協(xié)助病人采取舒適的臥位。（3）妥善固定引流管。（4）遵醫(yī)囑使用(shǐyòng)鎮(zhèn)痛劑。（5）使用鎮(zhèn)痛泵者注意觀察效果及副作用，觀察呼吸、血壓的變化。（6）非藥物措施減輕疼痛。30第三十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。4.維持體液(tǐyè)平衡，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)（1）嚴(yán)格控制輸液的量及速度。（2）全肺切除者記錄出入液量。（3）術(shù)后6小時(shí)可試飲水。（4）術(shù)后第一天予清淡流質(zhì)、半流質(zhì)；第二天給予普食，高蛋白、高熱量、豐富(fēngfù)維生素、易消化飲食。31第三十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。5.作好(zuòhǎo)胸膜腔閉式引流的護(hù)理

按胸腔閉式引流常規(guī)(chángguī)進(jìn)行護(hù)理。定時(shí)擠壓胸管，維持引流管通暢。全肺切除術(shù)后胸管一般處于鉗閉狀態(tài)?？勺们榉懦鲞m量的氣體和液體。術(shù)后24~72小時(shí)無氣體引流出、引流液﹤50ml/24h，胸?cái)z片肺復(fù)張良好，可拔管。32第三十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。健康(jiànkāng)教育

1.早期診斷2.鼓勵(lì)病人戒煙3.注意口腔衛(wèi)生4.指導(dǎo)病人康復(fù)訓(xùn)練5.介紹放置胸腔閉式引流管的相關(guān)知識(shí)(zhīshi)6.出院指導(dǎo)33第三十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。食管癌34第三十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。食管癌病人(bìngrén)護(hù)理一、病因二、形態(tài)分類(fēnlèi)及轉(zhuǎn)移途徑三、臨床表現(xiàn)及診斷四、治療五、護(hù)理35第三十六頁(yè)，共五十八頁(yè)。頸段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口處；胸段：分上、中、下三段。上段：胸廓入口至氣管分叉平面；中段：自氣管分叉平面至賁門口全長(zhǎng)度的上一半(yībàn)；下段：自氣管分叉平面至賁門口全長(zhǎng)度的下一半。食管腹段包括在胸下段內(nèi)。36第三十七頁(yè)，共五十八頁(yè)。腫瘤部位(bùwèi)胸上段：20%胸中段：50%胸下段：30%37第三十八頁(yè)，共五十八頁(yè)。一、病因病因不明：飲食因素吸煙(xīyān)、飲酒、進(jìn)食過快過熱過硬、喜食腌菜、隔夜剩菜；慢性炎癥刺激；微量元素缺乏（鉬、鐵、鋅、氟、硒等）；維生素缺乏（A、B2、C及動(dòng)物蛋白等）；遺傳易感性；生物性病因（真菌）。38第三十九頁(yè)，共五十八頁(yè)。二、形態(tài)(xíngtài)分類及轉(zhuǎn)移途徑（一）形態(tài)(xíngtài)分類髓質(zhì)型縮窄型蕈傘型潰瘍型（二）轉(zhuǎn)移途徑直接浸潤(rùn)(jìnrùn)：

淋巴轉(zhuǎn)移：

血行轉(zhuǎn)移：39第四十頁(yè)，共五十八頁(yè)。病理(bìnglǐ)類型鱗狀上皮癌：95%腺癌：源于食管(shíguǎn)腺體或異位柱狀上皮鱗腺癌腺棘癌：腺癌鱗化未分化小細(xì)胞癌40第四十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。三、臨床表現(xiàn)及診斷(zhěnduàn)（一）癥狀三感：1.哽噎感2.停滯感3.異物感一痛：胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉(qiānlā)摩擦樣疼痛典型癥狀（中晚期）：進(jìn)行性吞咽困難41第四十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。四、治療以手術(shù)治療為主，輔以化療、放療等綜合治療不治療，自然(zìrán)發(fā)展不超過10個(gè)月治療五年生存率不超過30%42第四十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。五、護(hù)理護(hù)理(hùlǐ)評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施健康教育43第四十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)評(píng)估術(shù)前評(píng)估術(shù)后評(píng)估1.手術(shù)(shǒushù)情況2.生命體征3.傷口和管道4.心理狀況和認(rèn)知程度

44第四十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)診斷1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量2.低效性呼吸型態(tài)3.焦慮4.有感染的危險(xiǎn)5.口腔粘膜受損6.潛在并發(fā)癥：出血(chūxiě)、肺不張、肺炎、乳糜胸、吻合口瘺、吻合口狹窄45第四十六頁(yè)，共五十八頁(yè)。術(shù)前護(hù)理(hùlǐ)1.心理護(hù)理2.營(yíng)養(yǎng)支持(zhīchí)3.保持口腔清潔4.呼吸道準(zhǔn)備5.消化道準(zhǔn)備戒煙(jièyān)、有效咳痰腹式呼吸46第四十七頁(yè)，共五十八頁(yè)。消化道準(zhǔn)備(zhǔnbèi)（1）術(shù)前3日口服新霉素、慶大霉素。（2）術(shù)前禁食12h，禁水6h，術(shù)前晚灌腸

。（3）梗阻者，術(shù)前1日晚用甲硝唑100ml+慶大霉素16萬u+NS100ml沖洗食管和胃。（4）結(jié)腸代食管手術(shù)病人，術(shù)前3~5日口服抗生素；術(shù)前3日進(jìn)食無渣流質(zhì)(liúzhì)，清潔灌腸1次/晚，術(shù)前晚清潔灌腸或全腸道灌洗后禁飲、禁食。（5）術(shù)日晨常規(guī)置胃管。47第四十八頁(yè)，共五十八頁(yè)。術(shù)后護(hù)理(hùlǐ)1、觀察病情及呼吸(hūxī)護(hù)理2.胃腸減壓的護(hù)理3.胸膜腔閉式引流護(hù)理4.飲食護(hù)理5.放化療護(hù)理6.并發(fā)癥的護(hù)理48第四十九頁(yè)，共五十八頁(yè)。胃腸減壓(jiǎnyā)的護(hù)理（1）胃腸減壓持續(xù)3~5日，待腸鳴音恢復(fù)或肛門排氣后胃管方可拔除。（2）保持引流管通暢，妥善固定(gùdìng)胃管，防止滑脫。（3）注意觀察引流液的量、性狀、顏色，并作好記錄。49第五十頁(yè)，共五十八頁(yè)。胸膜腔閉式引流(yǐnliú)護(hù)理

按胸膜腔閉式引流常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。觀察引流液量、性質(zhì)、顏色，并認(rèn)真(rènzhēn)記錄。

50第五十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。飲食(yǐnshí)護(hù)理（1）禁食4~6天、流質(zhì)、術(shù)后8~10半流、2~3周普通(pǔtōng)飲食以免引起吻合口瘺；（2）胃腸減壓期間禁食禁水，并做好口腔護(hù)理。（3）禁食期間靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分。（4）避免進(jìn)食生、冷、硬食物。51第五十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。胃腸造瘺術(shù)后護(hù)理(hùlǐ)觀察造瘺管周圍有無滲出液或胃液漏出保持敷料清潔注意保護(hù)造瘺口周圍皮膚妥善固定(gùdìng)造瘺管，防止脫出、阻塞術(shù)后48h即可管飼、每次3~4小時(shí)一次，每次300~500ml指導(dǎo)病人及家屬正確選擇食物及配制，