2022年醫(yī)學(xué)專題-肺栓塞Microsoft-PowerPoint

肺血栓栓塞(shuānsè)

現(xiàn)代認(rèn)識王佩燕第一頁，共六十頁。多發(fā)病

USA:心血管病中第三位急性肺栓塞患者(huànzhě)年死亡數(shù)達30萬每年1000登記病人中有一次急性肺栓塞發(fā)作

France:PTE=AMIAustralia:AMI:PTE=1:0.5第二頁，共六十頁。病死率

急性者:11%1h內(nèi)89%存活1h以上未治療:死亡率25-30%適當(dāng)治療:死亡率8%所有疾病死亡率中第三位(腫瘤(zhǒngliú)、MI之后)第三頁，共六十頁。表現(xiàn)(biǎoxiàn)譜寬闊

無癥狀偶然被發(fā)現(xiàn)

直至(zhízhì)大面積栓塞致猝死

急性(jíxìng)肺栓塞發(fā)生快未曾料及難以診斷第四頁，共六十頁。PET預(yù)后(yùhòu)

大面積泵衰竭數(shù)小時／數(shù)分鐘死亡嚴(yán)重低氧血癥

（及時救治(jiùzhì)預(yù)后較好）血流動力學(xué)穩(wěn)定無心肺疾病(jíbìng)或腫瘤好治療及時第五頁，共六十頁。遠期預(yù)后獨立(dúlì)預(yù)測因素持續(xù)右室擴張持續(xù)肺血管阻塞＞35%預(yù)后(yùhòu)不良持續(xù)肺動脈高壓＞50mmHg(sp)TnTorTnI升高者近期死亡率高第六頁，共六十頁。深靜脈血栓形成(xíngchéng)與肺血栓栓塞1,79%肺栓塞患者有腿部深靜脈血栓形成的證據(jù)

2,50%近端深靜脈血栓形成患者發(fā)生(fāshēng)肺血栓栓塞肺栓塞與深靜脈血栓形成

統(tǒng)屬一個疾病譜未發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)深靜脈栓子則已碎裂栓塞腿疼、發(fā)熱和腫脹深靜脈血栓形成第七頁，共六十頁。肺栓子(shuānzǐ)來源形成于腓腸肌深部靜脈(jìngmài)靜脈竇近心面?zhèn)鞑サ较ズ箪o脈發(fā)生栓塞隨血流入肺第八頁，共六十頁。深靜脈血栓(xuèshuān)栓塞危險因素

先天因素抗凝血酶缺乏癥蛋白C缺乏癥蛋白S缺乏癥活化(huóhuà)蛋白C抵抗FactorⅤ結(jié)構(gòu)異常凝血酶原基因G20210A變異纖溶異常第九頁，共六十頁。獲得性因素(yīnsù)既往VTE血栓性靜脈炎靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)高齡外科手術(shù)骨盆髖骨長骨骨折心梗心衰惡性腫瘤妊娠服避孕藥結(jié)締組織病腎病綜合征第十頁，共六十頁。Virchow經(jīng)典(jīngdiǎn)危險三聯(lián)癥結(jié)論：危險三聯(lián)癥——

淤血、靜脈(jìngmài)損傷、高凝性反映了遺傳、環(huán)境及其相互作用在評價病人時仍然是可信的第十一頁，共六十頁。肺動脈高壓(gāoyā)是病理生理核心

肺動脈高壓與血管床阻塞20-30%MPAP可升高30-40%MPAP>30mmHg40-50%MPAP>40mmHg50-70%致嚴(yán)重肺動脈高壓85%則肺動脈斷流血壓(xuèyā)下降猝死第十二頁，共六十頁。血流動力學(xué)異常(yìcháng)

肺動脈高壓

1、機械性阻塞2、神經(jīng)機制(jīzhì)

肺動脈內(nèi)壓力感受器機械化學(xué)刺激反射性收縮3、體液機制

血栓表面活化血小板釋放

TXA2

5HT

(PL聚集血管收縮)

(肺血管收縮體血管舒張)

血管內(nèi)皮細胞釋放

內(nèi)皮素(機械化學(xué)刺激)

第十三頁，共六十頁。低氧血癥

發(fā)生率＞85%1、肺內(nèi)分流:①“轉(zhuǎn)移性”V/Q失調(diào)——V/Q↓故PaO2↓

②水腫(shuǐzhǒng)/不張/萎陷低V/Q，經(jīng)肺A-支氣管A交通支及肺-靜脈間交通支，R-L分流2、氣道痙攣——通氣降低3、肺水腫（少見）：反應(yīng)性活性物質(zhì)使血管通透性↑4、不張/萎陷：表面活性物質(zhì)原料↓5、肺梗死通氣&彌散低氧血癥右

左分流第十四頁，共六十頁。臨床表現(xiàn)

無特異癥狀體征!

嚴(yán)重:暈厥心絞痛、休克、猝死

一般:呼吸困難、胸痛、咯血體征：肺動脈高壓（胸痛、P2↑、頸經(jīng)脈充盈(chōngyíng)右側(cè)S4）右心功能不全大循環(huán)灌注不足第十五頁，共六十頁。癥狀(zhèngzhuàng)復(fù)雜1.呼吸困難發(fā)生率可達80-90%2.胸痛比較多見胸膜性胸痛40-70%或心絞痛達4-12%3.咳嗽發(fā)生率20-37%4.咯血11-30%出血性肺不張或偶因肺梗死

5.暈厥發(fā)生率約20%多見于嚴(yán)重病例，有時是首發(fā)癥狀，部分患者可反復(fù)發(fā)作，

此癥狀多示預(yù)后(yùhòu)不良

第十六頁，共六十頁。主要(zhǔyào)體征呼吸加快在20/min以上，發(fā)生率70%心率多在100/min以上，發(fā)生率30-40%血壓早期可升高(shēnɡɡāo)大面積栓塞者血壓降低或休克肺動脈瓣聽診區(qū)S2亢進、分裂收縮期噴射性雜音和舒張期雜音右心功能不全頸靜脈明顯充盈，肝大，肝頸返流征，可聞及舒張早期奔馬律肺萎陷或不張——氣管向患側(cè)移位第十七頁，共六十頁。輔助(fǔzhù)檢查評價血氣1、肺泡(fèipào)-動脈氧分壓差P(A-a)O2>20mmHg發(fā)生率85%-100%2、PCO2<35mmHg發(fā)生率56%-93%3、VD/VT>40%(參考值20-35%)生理死腔/潮氣量

敏感性高第十八頁，共六十頁。D-dimer

交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生(chǎnshēng)之纖維蛋白降解產(chǎn)物用于檢測血栓形成

酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)使陽性率提高至96%-98%肺血栓栓塞檢測

敏感性92%-100%特異性40%-43%

感染、癌癥、創(chuàng)傷及炎癥時也可以出現(xiàn)陽性結(jié)果

第十九頁，共六十頁。心電圖SⅠQⅢTⅢ肺性P波電軸右偏RBBB右側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置這些(zhèxiē)改變多出現(xiàn)在大的肺栓塞時，但無特異性SⅠQⅢTⅢ特異性較高陽性率較低15%-35%第二十頁，共六十頁。胸部(xiōnɡbù)B超

體循環(huán)V血栓檢測右心負(fù)荷狀態(tài)檢測

血管超聲檢查(jiǎnchá)有助于床旁發(fā)現(xiàn)大的栓子第二十一頁，共六十頁。核素核素通氣灌注掃描VQ發(fā)現(xiàn)靜脈內(nèi)栓子(shuānzǐ)及無血流結(jié)構(gòu)敏感性95%特異性85-90%必須排除原有心肺疾病第二十二頁，共六十頁。CTPA和肺動脈造影(zàoyǐng)CTPA

1,平均敏感性近90%特異性92%,假陽性不多見2,CT動脈造影(zàoyǐng)和靜脈造影(zàoyǐng)結(jié)合敏感性超90%單用螺旋CT動脈造影僅為83%,(PIPEDⅡProspectiveInvestigationofPulmonaryEmbolismDiagnosistrialⅡ)肺動脈造影：對遠段肺動脈小分支價值不大

合并癥6%死亡率0.5%第二十三頁，共六十頁。AngiogramsprovidedbyLynneM.HurwitzKoweek,M.D.,DukeUniversityMedicalCenter

A.箭頭示雙側(cè)肺栓子(shuānzǐ)B.星花示右室增大第二十四頁，共六十頁。四種臨床(línchuánɡ)類型1、急性肺心?。和话l(fā)呼吸困難瀕死感右心衰低血壓肢冷（多為兩葉突發(fā)）2、出血性肺不張和肺梗死3、難以(nányǐ)解釋的呼吸困難4、慢性反復(fù)肺栓塞、慢性反復(fù)肺動脈高壓第二十五頁，共六十頁。新概念(gàiniàn)eThrombosis

長時間電腦終端工作(gōngzuò)所致血栓形成事件

經(jīng)濟艙綜合征第二十六頁，共六十頁。危重(wēizhòng)肺栓塞大面積肺栓塞

突發(fā)暈厥(yūnjué)或幾乎暈厥(yūnjué)

低血壓SBp<90mmHg或下降≥40mmHg極度低氧血癥PEA或心臟停搏次大面積（非大面積PTE之亞型）超聲示：右心室運動減弱或臨床右心衰者非大面積PTE不符合(fúhé)大面積PTE者第二十七頁，共六十頁。診斷(zhěnduàn)疑似(yísì)診斷：危險因素臨床表現(xiàn)常規(guī)化驗胸片Ｂ超Ｄ－dimer（除外）確定診斷：核素CTPAMRIPA肺動脈造影危險因素:發(fā)現(xiàn)/評估DVT與PET關(guān)系第二十八頁，共六十頁。臨床預(yù)測

≤2，PE低度可能

2-6，PE中度(zhōnɡdù)可能

≥6，PE高度可能

臨床評分（加拿大Wells）深部靜脈血栓形成癥狀和體征

3有肺栓塞可能性或較其它診斷(zhěnduàn)可能性大3心率≥100bpm1.54周內(nèi)制動或手術(shù)1.5曾有肺栓塞或深靜脈血栓形成1.5咯血1癌1第二十九頁，共六十頁。已證明：

4分-低度

10%發(fā)生PE

5-8分-中度(zhōnɡdù)

38%發(fā)生PE

＞9分-高度

81%發(fā)生PE

日內(nèi)瓦Wicki評分法(初版)

60-79歲-1≥80-2先前肺栓塞或深靜脈血栓(xuèshuān)形成-2近期手術(shù)-3心率≥100bpm-1PCO2＜36.2mmHg-236.2-38.9-1mmHg-1PO2＜49.8mmHg-449.8-59.9mmHg-360-71.2mmHg-271.3-81.2mmHg-1胸片：片樣不張-1偏側(cè)膈升高-1第三十頁，共六十頁。評價(píngjià)：

0-3分低度可能

8%發(fā)生PE

4-10分中度可能28%發(fā)生PE

≥11分高度可能

74%發(fā)生PE

日內(nèi)瓦Wicki評分(修訂)＞65歲-1曾DVT/PE-3一周前手術(shù)/下肢骨折-2癌活動期-2單側(cè)下肢痛-3咯血-2心率75-94pbm-3＞95pbm-5下肢觸痛(chùtònɡ)或水腫-4第三十一頁，共六十頁。診斷(zhěnduàn)流程臨床(línchuánɡ)疑似D-二聚體考慮(kǎolǜ)啟動治療不治療胸片CT動脈造影V/Q掃描不治療治療其它檢查不治療治療其它檢查未升高升高高度低/中非PEPE可疑非PEPE可疑第三十二頁，共六十頁。鑒別(jiànbié)診斷

肺炎熱咳痰wbc

胸膜炎

肺心病

哮喘AMI標(biāo)記物

心絞痛冠T

心肌病心擴右心衰PAP↑

原發(fā)性肺動脈高壓造影

大動脈炎多發(fā)/病史/胸膜活檢

主動脈夾層超聲

心包炎超聲X片

癲癇長病程反復(fù)脫落小發(fā)作危險因素(yīnsù)存在發(fā)作時低氧

其他原因暈厥

第三十三頁，共六十頁。一般(yībān)治療臥床休息:一般推薦24-48h監(jiān)護插管氧吸入呼吸機支持鹽水:應(yīng)謹(jǐn)慎用于大面積PE

(阻塞性休克,冠脈灌注壓已低,右室張力已高,擴容增加(zēngjiā)右室舒張壓,前后負(fù)荷增加(zēngjiā)加重心衰)

右心衰而血壓不低可試用血管加壓藥:休克可選用多巴胺去甲腎上腺素

第三十四頁，共六十頁?；?jīběn)治療——抗凝依據(jù):減輕(jiǎnqīng)凝血負(fù)荷使纖溶系統(tǒng)有效發(fā)揮作用基本藥物：普通肝素低分子量肝素磺達肝癸鈉第三十五頁，共六十頁。普通(pǔtōng)肝素首劑80U/kg靜注持續(xù)(chíxù)18U/Kg.h泵入維持APTT為對照的1.5-2.5倍,q6h監(jiān)測

正常為30-45秒

用５-7日

或更傾向于INR達2-3后維持48h停用同日開始口服VKA第三十六頁，共六十頁。低分子量肝素(ɡānsù)大面積待觀察速避凝那屈肝素(ɡānsù)鈣(Nadroparin)(0.4-0.9mlbid)5d克賽依諾肝素鈉(Enoxaparin)100iu/kg,q12h,10d法安明達肝素鈉(Dalteparin)200iu/kg,qd,5d瑞肝素鈉(Reviparin)4200-6300iu,bid,5d亭扎肝素鈉(Tinzaparin)175iu/kg,qd,5d第三十七頁，共六十頁。低分子量肝素(ɡānsù)優(yōu)于普通肝素低分子量肝素：生物活性高于普通肝素較易于預(yù)見(yùjiàn)劑量皮下給藥PL減少危險性較小一般無須監(jiān)測

第三十八頁，共六十頁。低分子量肝素臨床(línchuánɡ)應(yīng)用1,USA胸科醫(yī)師學(xué)會推薦:低分子量肝素用于急性(jíxìng)非大面積肺栓塞而不是用普通肝素1-A類建議2,不同低分子量肝素成分不同故同一藥物未必適用于所有患者第三十九頁，共六十頁?；沁_肝癸鈉

fondaparinuxsodium戊聚糖鈉化學(xué)合成之戊聚糖化合物選擇性與ATⅢ結(jié)合而改變其構(gòu)像使抗Xa因子活性增強270倍

皮下注射:＜50kg,5mg;50-100kg,7.5mg

≥100kg,10mgqd,5-9d

初72h內(nèi)并用(bìnɡyònɡ)華發(fā)靈維持INR:2-3第四十頁，共六十頁?？筕itK藥(VKA)華法靈:首劑3-5mg繼則1.5-3.0mg(個體化)雙香豆素:首劑200mg,次劑100mg再25-75mg/d均應(yīng)與肝素(ɡānsù)合用4-5日檢測INR維持于2-3第四十一頁，共六十頁?？鼓钢苯幽敢种苿?阿加曲班

(左旋精氨酸合成)萊匹盧定

(Lepirudin,重組水蛭素,高度(gāodù)特異凝血酶抑制)臨床應(yīng)用：肝素治療血栓形成而導(dǎo)致血小板減少時第四十二頁，共六十頁?？鼓委?zhìliáo)持續(xù)時間急性靜脈血栓栓塞(shuānsè)需要長期抗凝治療:防止癥狀持續(xù)防止復(fù)發(fā)持續(xù)時間:1、危險因素為一過性且可除去——3-6月2、顯著危險因子持續(xù)存在原發(fā)性血栓栓塞需要更長期治療先前已有發(fā)作3、D-dimer測定：持續(xù)升高者復(fù)發(fā)危險性大指示治療應(yīng)繼續(xù)藥物選擇:癌癥患者用法安明較用華法靈較少復(fù)發(fā)第四十三頁，共六十頁。溶栓治療(zhìliáo)指征:1.大面積PTE2.無禁忌癥之次大面積PTE禁忌證活動性內(nèi)出血2月內(nèi)有顱面部出血2月內(nèi)有顱,脊柱之創(chuàng)傷/手術(shù)(shǒushù)溶栓時間窗:14日內(nèi)第四十四頁，共六十頁。溶栓藥物(yàowù)尿激酶（UK）鏈激酶（SK）組織纖溶酶原激活劑tPA均被廣泛研究(yánjiū)

快速輸注rtPA已被廣泛接受第四十五頁，共六十頁。推薦(tuījiàn)方案

UK-4400iu/kg，10分鐘2200iu/kg.h用12h或2h持續(xù)(chíxù)20000/kg

SK－25萬30分，次則100萬/h

rtPA-50-100mg2h滴完第四十六頁，共六十頁。溶后抗凝——溶后2h測PT或APTT低于正常2倍時抗凝常用藥——華發(fā)(huáfà)靈2.5-5mg—個體化或

低分子肝素皮下注射檢測INR——2-3為目標(biāo)第四十七頁，共六十頁。腔靜脈(jìngmài)濾器置入

下腔靜脈濾器置入的基本適應(yīng)證：

抗凝禁忌抗凝期間合并大出血接受(jiēshòu)充分治療但反復(fù)血栓形成有時在大面積PE

可能尚有致命的栓子，特別是對溶栓治療有禁忌證時—濾器有效地降低PE的發(fā)生率，但卻增加了之后深靜脈血栓形成的發(fā)生率且尚未證明能增加總存活率

某些濾器在置入數(shù)月后可被回收已有置入近一年后被取出的報告第四十八頁，共六十頁。局部(júbù)栓子內(nèi)溶栓經(jīng)導(dǎo)管切除栓子二者結(jié)合治療已在有經(jīng)驗的治療中心開展第四十九頁，共六十頁。手術(shù)(shǒushù)治療適應(yīng)證1、影象學(xué)證明為大栓子且血液動力學(xué)不穩(wěn)定2、溶栓治療失敗3、禁忌溶栓治療但是此類病人(bìngrén)病情重，死亡率高！可考慮手術(shù)治療右心內(nèi)栓子——無論有否反常性栓子——證據(jù)尚欠缺，溶栓為當(dāng)！第五十頁，共六十頁。確診(quèzhěn)肺栓塞之治療忌抗凝不忌抗凝IVCF抗凝確保安全下抗凝考慮(kǎolǜ)取出IVCF血流動力學(xué)不穩(wěn)定(wěndìng)是否輸液/升壓藥右心衰溶栓禁忌無溶栓禁忌考慮栓子切除溶栓治療是考慮溶栓否IVCF下腔靜脈濾器第五十一頁，共六十頁。基本(jīběn)原則治療必須個體化必須合理給予支持治療包括吸氧液體補充正性肌力(jīlì)藥血管加壓藥氣管插管及機械通氣的應(yīng)用第五十二頁，共六十頁。小結(jié)(xiǎojié)臨床高度疑似CTPA陰性(y