感染性心內(nèi)膜炎綜合治療演示文稿

感染性心內(nèi)膜炎綜合治療演示文稿第一頁(yè)，共五十頁(yè)。（優(yōu)選）感染性心內(nèi)膜炎綜合治療第二頁(yè)，共五十頁(yè)。基礎(chǔ)心臟病變IE多發(fā)生于有器質(zhì)性心臟病的患者50%以上有風(fēng)濕性心臟病8%～15%有先天性心臟病心肌病、肺源性心臟病、甲亢性心臟病以及二尖瓣脫垂癥等占10%無(wú)器質(zhì)性心臟病者近幾年呈明顯增加趨勢(shì)，約占10%，可能與各種內(nèi)鏡檢查和經(jīng)血管的有創(chuàng)檢查以及靜脈吸毒有關(guān)第三頁(yè)，共五十頁(yè)。流行病學(xué)變化特點(diǎn)年齡增大風(fēng)濕性瓣膜病比例降低人工瓣膜、老年退形性變、經(jīng)靜脈吸毒、、無(wú)器質(zhì)性心臟病患者明顯增多醫(yī)源性獲得性感染性心內(nèi)膜炎更為常見(jiàn)；超聲檢出贅生物明顯提高因腦梗塞、急性左心衰死亡者增加第四頁(yè)，共五十頁(yè)。IE致病菌變化特點(diǎn)草綠色鏈球菌感染減少，而金黃色葡萄球菌感染增加金黃色葡萄球菌取代草綠色鏈球菌成為IE的主要致病菌社區(qū)獲得性IE仍以鏈球菌為主，院內(nèi)感染IE以金黃色葡萄球菌和腸球菌為主第五頁(yè)，共五十頁(yè)。鏈球菌葡萄球菌第六頁(yè)，共五十頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎的分類(lèi)依據(jù)病情和病程：

急性感染性心內(nèi)膜炎（AIE）：由毒力強(qiáng)的病原體所致，病情重，有全身中毒癥狀，未經(jīng)治療往往數(shù)天至數(shù)周內(nèi)死亡亞急性感染性心內(nèi)膜炎（SBE）：病原體毒力低，病情較輕，病程較長(zhǎng)，中毒癥狀少第七頁(yè)，共五十頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎的分類(lèi)依據(jù)瓣膜類(lèi)型自體瓣膜心內(nèi)膜炎人工瓣膜心內(nèi)膜炎病原體和受累部位

金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎真菌性心內(nèi)膜炎右心瓣膜感染性心內(nèi)膜炎第八頁(yè)，共五十頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎的分類(lèi)2009版IE診治指南：感染部位和否存在心內(nèi)異物將IE分為四類(lèi)。第九頁(yè)，共五十頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎的分類(lèi)左心自體瓣膜IE左心人工瓣膜IE右心IE器械相關(guān)性IE（包括發(fā)生在起搏器或除顫器導(dǎo)線(xiàn)上的IE，可伴或不伴有瓣膜受累）

第十頁(yè)，共五十頁(yè)。病理特征性病理改變是贅生物形成第十一頁(yè)，共五十頁(yè)。病理贅生物形成：主動(dòng)脈瓣和二尖瓣多見(jiàn)，瓣葉破壞、穿孔、腱索斷裂及心肌膿腫周?chē)芩ㄈ嘿樕锼槠撀渲罗D(zhuǎn)移性膿腫：血行播種在遠(yuǎn)隔部位形成激活免疫系統(tǒng)：導(dǎo)致腎小球腎炎、肝脾腫大、關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、心包、心肌炎第十二頁(yè)，共五十頁(yè)。發(fā)病機(jī)制心臟器質(zhì)性病變存在時(shí)，血流由正常的層流變?yōu)闇u流和噴射，從高壓腔室分流至低壓腔室，形成明顯的壓力差，沖擊血管內(nèi)膜使其受損，內(nèi)層膠原暴露，血小板、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、纖維蛋白積聚，反復(fù)發(fā)生的菌血癥使機(jī)體產(chǎn)生抗體，介導(dǎo)病原體與損傷部位粘附形成贅生物，細(xì)菌包裹于贅生物中不受機(jī)體免疫系統(tǒng)作用，當(dāng)贅生物不斷增大并破裂時(shí)易形成栓塞，其內(nèi)細(xì)菌產(chǎn)生菌血癥并形成轉(zhuǎn)移性播種病灶。第十三頁(yè)，共五十頁(yè)。血流動(dòng)力學(xué)IE常與原發(fā)的心臟病變及所侵犯的瓣膜有關(guān)贅生物導(dǎo)致或加重瓣膜的狹窄和關(guān)閉不全瓣葉穿孔、乳頭肌及腱索的縮短或斷裂，導(dǎo)致或加重瓣膜關(guān)閉不全，而引起相應(yīng)的血流動(dòng)力學(xué)改變。發(fā)熱、貧血可增加心肌的耗氧和損害，從而誘發(fā)或加劇心功能不全。第十四頁(yè)，共五十頁(yè)。臨床表現(xiàn)及體征發(fā)熱：見(jiàn)于95%以上患者，為馳張熱心臟雜音：見(jiàn)于90%患者，最具特征的是新出現(xiàn)的病理性雜音或原有雜音的改變第十五頁(yè)，共五十頁(yè)。臨床表現(xiàn)及體征五大表現(xiàn)：皮膚淤點(diǎn)，Osler小結(jié)，Janeway斑，Roth斑，甲下線(xiàn)狀出血脾大：30%患者，與病程有關(guān)貧血：為輕、中度第十六頁(yè)，共五十頁(yè)。瘀點(diǎn)petechiae指和趾甲下線(xiàn)狀出血splinterhemorrhage第十七頁(yè)，共五十頁(yè)。Roth斑：視網(wǎng)膜卵圓出血斑，中央為白色第十八頁(yè)，共五十頁(yè)。Osler結(jié)節(jié)

指（趾）墊處紅紫色痛性結(jié)節(jié)Janeway損害手掌、足底無(wú)痛性出血斑第十九頁(yè)，共五十頁(yè)。IE常見(jiàn)并發(fā)癥

心臟：心衰(首位死亡原因)、心肌膿腫、心包炎、心肌炎動(dòng)脈栓塞：5%-30%，任何器官組織轉(zhuǎn)移性感染：可在任何部位形成(金葡菌及念珠菌常見(jiàn))神經(jīng)系統(tǒng)：30%。腦栓塞、腦膜炎、腦出血、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、腦膿腫、癲癇樣發(fā)作第二十頁(yè)，共五十頁(yè)。診斷IE臨床表現(xiàn)缺乏特異性，不同患者間差異很大，老年或免疫受損的患者甚至無(wú)明確發(fā)熱病史。IE及時(shí)被檢出依靠臨床醫(yī)師的診斷警覺(jué)超聲心動(dòng)圖和血培養(yǎng)是診斷IE的兩塊基石。第二十一頁(yè)，共五十頁(yè)。改良杜克（Duke）標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)陽(yáng)性（符合下列至少一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)）ａ.兩次不同時(shí)間的血培養(yǎng)檢出同一典型IE致病微生物（如草綠色鏈球菌、鏈球菌、金黃色葡萄球菌）ｂ.多次血培養(yǎng)檢出同一IE致病微生物（兩次至少間隔＞12小時(shí)的血培養(yǎng)陽(yáng)性、所有3次血培養(yǎng)均為陽(yáng)性、或四次或四次以上的多數(shù)血培養(yǎng)陽(yáng)性。）ｃ.伯納特立克次體一次血培養(yǎng)陽(yáng)性或第一相免疫球蛋白G（IgG）抗體滴度＞1：800心內(nèi)膜受累的證據(jù)（符合以下至少一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)）ａ.超聲心動(dòng)圖異常（贅生物、膿腫、人工瓣膜裂開(kāi)）。ｂ.新發(fā)瓣膜反流第二十二頁(yè)，共五十頁(yè)。改良杜克（Duke）標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)ａ.易感因素：易患IE的心臟病變：靜脈藥物成癮者；ｂ.發(fā)熱：體溫≥38℃ｃ.血管征象：主要?jiǎng)用}栓塞．化膿性肺栓塞、霉菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血、Janeway結(jié)ｄ.免疫性征象：腎小球腎炎、0lser結(jié)、Roth斑、類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性等ｅ.微生物證據(jù)：血培養(yǎng)陽(yáng)性但不滿(mǎn)足以上的主要標(biāo)準(zhǔn)或與感染性心內(nèi)膜炎一致的急性細(xì)菌感染的血清學(xué)證據(jù)第二十三頁(yè)，共五十頁(yè)。改良杜克（Duke）標(biāo)準(zhǔn)確診IE：符合2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)＋3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)

5項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可能的IE：1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)＋1項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)第二十四頁(yè)，共五十頁(yè)。改良杜克（Duke）標(biāo)準(zhǔn)在血培養(yǎng)陰性、感染累及人工瓣膜或起搏器導(dǎo)線(xiàn)、右心IE等情況下，杜克標(biāo)準(zhǔn)敏感性下降，主要依靠臨床判斷第二十五頁(yè)，共五十頁(yè)。超聲心動(dòng)圖的重要性超聲心動(dòng)圖有經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）兩種，對(duì)于IE的診斷、處理以及隨訪(fǎng)均有重大價(jià)值。第二十六頁(yè)，共五十頁(yè)。TTE/TEE的適應(yīng)證首選TTE，盡早檢查T(mén)TE正常時(shí)，推薦TEETTE/TEE陰性，應(yīng)在7~10天后再行TTE/TEE檢查第二十七頁(yè)，共五十頁(yè)。TTE/TEE的適應(yīng)證IE治療中一旦懷疑出現(xiàn)新并發(fā)癥（新雜音、栓塞、持續(xù)發(fā)熱、心力衰竭、膿腫、房室傳導(dǎo)阻滯），應(yīng)立即重復(fù)TTE/TEE檢查抗生素治療結(jié)束時(shí)，推薦TTE檢查以評(píng)價(jià)心臟和瓣膜的形態(tài)學(xué)及功能第二十八頁(yè)，共五十頁(yè)。超聲心動(dòng)圖TTE診斷IE的敏感性為40%~63%TEE為90%~100%，TEE的敏感性和特異性均高于TTE，有助于檢出膿腫和準(zhǔn)確測(cè)量贅生物的大小第二十九頁(yè)，共五十頁(yè)。超聲心動(dòng)圖TTE/TEE結(jié)果陰性不能完全排除IE嚴(yán)重瓣膜病變（二尖瓣脫垂、退行性鈣化、人工瓣膜）贅生物很?。?lt;2mm）贅生物已脫落或未形成贅生物超聲不易或不能檢出贅生物第三十頁(yè)，共五十頁(yè)。超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖也可能誤診IE：多種疾病可顯示類(lèi)似贅生物的圖像，如風(fēng)濕性瓣膜病、瓣膜黏液樣變性、瓣膜血栓、腱索斷裂、系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的利-薩病變（Libman-Sackslesions，一種非細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，常累及二尖瓣）、心腔內(nèi)小腫瘤（如纖維彈性組織瘤）等此外，如何診斷局限于心腔內(nèi)器械表面的IE以及如何早期準(zhǔn)確檢出小型膿腫，也是較棘手的難題第三十一頁(yè)，共五十頁(yè)。鑒別診斷急性—金黃色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革蘭氏陰性桿菌敗血癥亞急性—急性風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔內(nèi)感染、結(jié)核病等第三十二頁(yè)，共五十頁(yè)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡急性風(fēng)濕熱第三十三頁(yè)，共五十頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎–

治療藥物治療：靜脈給藥早期治療長(zhǎng)療程

聯(lián)合用藥高血藥濃度首選殺菌藥

手術(shù)治療第三十四頁(yè)，共五十頁(yè)?？垢腥局委熆咕貞?yīng)用4～6

周血培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性，有并發(fā)癥者延長(zhǎng)至8周抗生素血清濃度應(yīng)在殺菌水平的8倍以上以血培養(yǎng)和藥敏結(jié)果指導(dǎo)選用抗生素經(jīng)驗(yàn)性給藥：（青霉索、氨芐西林、頭孢曲松、萬(wàn)古霉素）+氨基糖甙類(lèi)第三十五頁(yè)，共五十頁(yè)?？垢腥局委煂?duì)于細(xì)菌培養(yǎng)陰性的早期左心人工瓣膜心內(nèi)膜炎（PVE），應(yīng)至少選用萬(wàn)古霉素和慶大霉素晚期PVE應(yīng)加用頭孢曲松來(lái)對(duì)抗HACEK群

嗜泡沫嗜血桿菌（H）放線(xiàn)共生放線(xiàn)桿菌（A）人心桿菌(C)侵襲?？暇?E)金氏桿菌（K）第三十六頁(yè)，共五十頁(yè)。治愈標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用抗生素4～6周后體溫和血沉恢復(fù)正常自覺(jué)癥狀改善和消失脾縮小紅細(xì)胞、血紅蛋白上升尿常規(guī)轉(zhuǎn)陰停藥后第1、2、6周作血培養(yǎng)陰性第三十七頁(yè)，共五十頁(yè)。復(fù)發(fā)與再感染復(fù)發(fā)：首次發(fā)病后＜6個(gè)月由同一微生物（經(jīng)血培養(yǎng)證實(shí)）引起IE再次發(fā)作再感染：不同微生物引起的感染，或首次發(fā)病后＞6個(gè)月由同一微生物引起IE再次發(fā)作第三十八頁(yè)，共五十頁(yè)。預(yù)防性使用抗生素策略既往的指南和臨床實(shí)踐均倡導(dǎo)通過(guò)預(yù)防性使用抗生素來(lái)預(yù)防IE，這種觀點(diǎn)在20世紀(jì)早期基于觀察性研究得出理論依據(jù)是醫(yī)學(xué)操作過(guò)程中會(huì)發(fā)生一過(guò)性菌血癥，后者可引發(fā)IE，特別是對(duì)于有易患因素的患者預(yù)防性使用抗生素能通過(guò)減少或避免菌血癥或通過(guò)改變細(xì)菌的特性，使之不易附著于內(nèi)皮表面，從而預(yù)防IE但是上述預(yù)防策略的有效性從未在臨床試驗(yàn)中得到證實(shí)，因此不符合循證醫(yī)學(xué)的要求第三十九頁(yè)，共五十頁(yè)。預(yù)防性使用抗生素的有效性缺乏科學(xué)證據(jù)①?zèng)]有任何研究顯示，在任何一種醫(yī)學(xué)操作后，減少菌血癥的持續(xù)時(shí)間或頻度能減少操作相關(guān)IE的危險(xiǎn)②沒(méi)有足夠的病例-對(duì)照研究表明，預(yù)防性使用抗生素確有必要，即使嚴(yán)格遵循常規(guī)預(yù)防性使用建議，也對(duì)社區(qū)IE患者總數(shù)影響不大③抗生素預(yù)防有效的概念本身從未接受過(guò)前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)的評(píng)價(jià)

第四十頁(yè)，共五十頁(yè)。預(yù)防性使用抗生素策略2009版指南認(rèn)為，預(yù)防IE的最有效措施良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣和定期的牙科檢查在任何靜脈導(dǎo)管插入或其他有創(chuàng)性操作過(guò)程中都必須嚴(yán)格無(wú)菌操作預(yù)防性使用抗生素預(yù)防IE應(yīng)較以往減少，僅限于最高?；颊叩谒氖豁?yè)，共五十頁(yè)。最高?；颊呷斯ぐ昴ぜ鞍昴ば迯?fù)采用人工材料的患者既往有IE病史者先天性心臟?。ǜ呶；颊邇H在牙科操作下列情況考慮使用抗生素預(yù)防：涉及牙齦或牙根尖周?chē)M織的手術(shù)或需要口腔黏膜穿孔的手術(shù)）。第四十二頁(yè)，共五十頁(yè)。關(guān)于阿司匹林由加拿大18個(gè)中心和美國(guó)1個(gè)中心共同參與進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的研究表明，對(duì)已經(jīng)接受抗生素治療的感染性心內(nèi)膜炎患者，給予阿司匹林治療（325mg／d），并不能降低栓塞事件發(fā)生率，反而會(huì)有增加出血的傾向第四十三頁(yè)，共五十頁(yè)。關(guān)于抗凝治療除非發(fā)生大塊肺梗死，應(yīng)禁忌應(yīng)用肝素抗凝，因可增加致死性腦出血危險(xiǎn)如有華法林應(yīng)用指證（已置換機(jī)械瓣），調(diào)整INR在2.5～3.5出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀盡量不用抗凝劑如必須抗凝治療，避免肌肉注射第四十四頁(yè)，共五十頁(yè)。手術(shù)治療對(duì)抗生素治療預(yù)期療效不佳的高危患者，應(yīng)考慮早期手術(shù)干預(yù)約半數(shù)IE患者須接受手術(shù)治療早期手術(shù)旨在通過(guò)切除感染物、引流膿腫和修復(fù)受損組織，避免心衰進(jìn)行性惡化和不可逆性結(jié)構(gòu)破壞，預(yù)防栓塞事件但在疾病活動(dòng)期進(jìn)行手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)很大，因此須掌握適應(yīng)證，盡早請(qǐng)心外科醫(yī)師會(huì)診，為患者確定最佳治療方案第四十五頁(yè)，共五十頁(yè)。手術(shù)治療早期手術(shù)的三大適應(yīng)證：心衰感染不能控制預(yù)防栓塞早期手術(shù)按時(shí)間分為：急診（24小時(shí)內(nèi)）次急診（幾天內(nèi)）擇期手術(shù)（抗生素治療1～2周后）術(shù)后抗感染治療，一般根據(jù)血培養(yǎng)情況，聯(lián)合應(yīng)用大量有效抗生素4～6周