乙肝防治課件

乙肝防治銀川能源學院醫(yī)務室慢性乙肝的全球性負擔8%-High(高)

)

2-7%-Intermediate(中)<2%-Low(低)

3.5億慢性乙肝病人我國HBsAg陽性率為9.09%每年1百萬人死于肝衰或肝癌全球第9位死亡原因小球形顆粒管形顆粒丹氏顆粒核心抗原乙肝病毒單純的病毒復制并不損傷肝臟慢性乙肝的本質(zhì)是由病毒引發(fā)的

免疫清除給肝細胞帶來的損傷免疫系統(tǒng)免疫清除不徹底是乙肝治療的困難所在母嬰傳播免疫耐受期不識別不攻擊免疫清除期：清除與病毒的較力病毒占上風復發(fā)清除力占上風治愈成功乙肝的自然演變史急性

HBV感染慢性乙肝肝硬化肝癌失代償期肝硬化

5年病死率70-86%代償期肝硬化

5年病死率14-20%青少年和成人期

5-10%12-25%5年6-15%5年25-30%

嬰幼兒期乙肝病毒感染的自然史新生兒期90％母嬰傳播

母嬰傳播約占50％以上，其中宮內(nèi)感染約占4.54%，其余為分娩時的感染；分娩時母親的血液、陰道分泌物通過胎兒的破損皮膚、粘膜而傳染；胎盤剝離時微量血液漏至胎循環(huán)中；產(chǎn)前或產(chǎn)程中胎兒吸入母親的血液、羊水、陰道分泌物而感染；因消毒不嚴格的醫(yī)療器械而傳播，如多次使用的注射器、針頭、針灸針、各種介入性穿刺、內(nèi)鏡檢查、牙科治療、手術(shù)等。該方式以農(nóng)村地區(qū)較高，醫(yī)務人員(意外暴露)較高。醫(yī)源性傳播血液傳播最常見的血液傳播：輸血、共用針筒血液傳播的其他途徑：皮膚上的傷口口腔內(nèi)的潰瘍理發(fā)、扎耳釘對獻血員篩查HBsAg后顯著降低主要與垂直傳播有關(guān)乙肝的家庭聚集現(xiàn)象

一般情況下日常生活接觸和消化道傳播是不太可能的。蚊蟲叮咬一般不傳播乙肝病毒。哪些途徑不會傳播乙肝正規(guī)醫(yī)院專業(yè)醫(yī)生正確的診斷方法我得了乙肝嗎？？？如何確定是否患了乙肝診斷乙肝的原則測定乙肝病毒標志肝生化功能、臨床檢查肝生化功能、臨床檢查、肝活檢測定其他肝炎病毒標志作好鑒別診斷乙肝是否存在肝臟是否有病肝臟疾病發(fā)展趨勢如何是否合并其它病毒性肝炎是否同其他疾病混淆乙肝血清學檢測：乙肝抗原表面抗原(HBsAg)最先出現(xiàn)的血清學標志持續(xù)時間>6個月=慢性感染現(xiàn)癥感染的標志

e抗原(HBeAg)病毒復制的標志陰性不一定表示無病毒復制乙肝血清學檢測：乙肝抗體在HBsAg轉(zhuǎn)陰后恢復的標志乙型肝炎疫苗注射后出現(xiàn)免疫力的標志同時存在HBeAg陰轉(zhuǎn)則提示預后良好若同時存在HBVDNA陽性則提示HBV基因突變提示現(xiàn)癥或繼往感染與病情恢復或免疫力無關(guān)表面抗體(抗-HBs)e抗體(抗-HBe)核心抗體(抗-HBc)什么是大三陽、小三陽大三陽：HBsAg、HBeAg、抗HBc三項陽性小三陽：HBsAg、抗HBe、抗HBc三項陽性無論是大三陽還是小三陽均要進一步查肝功能乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBVDNA）乙肝病毒DNA檢測HBVDNA：乙肝病毒脫氧核糖核酸，可直接了解體內(nèi)病毒載量和復制情況；并可用于判斷抗病毒治療的效果什么樣的乙肝需要治療大三陽，轉(zhuǎn)氨酶升高，HBVDNA陽性小三陽，轉(zhuǎn)氨酶升高，HBVDNA陽性轉(zhuǎn)氨酶正常，但肝穿提示炎癥活動，HBVDNA陽性肝硬化傾向或已有肝硬化關(guān)于乙肝病毒攜帶者所有乙肝病毒攜帶者目前都不建議治療，這主要基于以下原因：

1.目前的抗乙肝病毒藥物不能徹底治愈乙肝；

2.乙肝病毒攜帶者對抗病毒藥物反應很差；

3.乙肝病毒攜帶者即便不予治療，預后依然很好。但必須聽從?？漆t(yī)師建議定期復查（生化、AFP、B超等）慢性乙肝的治療慢性乙型肝炎目前難以治愈治療目標是：最大限度地長期抑制或消除HBV，減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC

及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時間。治療目標長期抗病毒治療很重要目前的抗乙肝病毒藥物只能抑制乙肝病毒復制抗病毒治療要達到足夠的治療療程，防止隨意停藥導致乙肝病毒重新活躍堅持長期抗病毒治療——持續(xù)抑制病毒復制抗乙肝病毒藥物主要分為兩類：干擾素類：普通干擾素和聚乙二醇干擾素核苷(酸)類藥物：我國上市的有4種拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定。抗乙肝病毒藥物選擇治療方案要考慮到生育問題抗病毒治療存在潛在的致畸作用，用藥期間不宜懷孕；在抗病毒治療停藥后6個月以上懷孕；核苷類似物抑制病毒能力強，但沒有固定療程，必須長期用藥，停藥又會面臨耐藥變異的問題，不停藥又不能懷孕；？？？所有核苷類似物都沒有做過孕婦的臨床試驗，從倫理上也是不允許做有生育需求者首選干擾素治療

這也是最新修訂的美國乙肝防治指南所明確指定的治療方案AASLDPRACTICEGUIDELINESChronicHepatitisB0-8-6-4-2HBVDNA(log10拷貝/毫升)恩替卡韋替比夫定拉米夫定阿德福韋-6.9-5.4-6.5-3.6不同核苷（酸）類藥物抑制病毒的能力比較（非頭對頭研究）TTChangetal.NEnglJMed2006;354:1001-10LaiCLetal.Shanghai-HongKongInternationalLiverCongress;March25-28,2006.Poster182Marcellinetal.NEnglJMed;2003;348:808-16強弱核苷（酸）類似物耐藥數(shù)據(jù)的比較（非頭對頭研究）對阿德福韋的基因型耐藥率3HBeAg(-)患者0311182902040608010012345耐藥發(fā)生累積可能性(%)對拉米夫定的基因型耐藥率2HBeAg(+)患者234655716502040608010012345耐藥發(fā)生率(%)治療時間（年）1.ColonnoRJ,etal.EASL,2007,Barcelona,Spain,Oralxxx.2.LokAS,etal.Gastroenterology.2003;125:1714-22.3.Borroto-EsodaK.JHepatol.2006;44(suppl2):S179-80(Poster483).4.StandriggDN,etal.JHepatol.2006;44(suppl2):S191(Poster514).5.LaiCL,etal.Hepatology.2006;44(4suppl1):222A(Oral91).HBeAg(+)和(-)患者恩替卡韋的基因型耐藥率10204060801001234耐藥發(fā)生累積可能性(%)<1%<1%<1%5020406080100耐藥累積發(fā)生率(%)HBeAg(+)HBeAg(-)替比夫定由于基因型耐藥而導致的病毒反彈率4,54223912345<1%1.2%治療時間（年）治療時間（年）治療時間（年）耐藥基因屏障越高，耐藥發(fā)生的幾率越低低耐藥屏障的藥物：1道抵抗病毒變異的屏障拉米夫定、阿德福韋、替比夫定高耐藥屏障的藥物：3道抵抗病毒變異的屏障恩替卡韋治療慢性乙肝，預防耐藥至關(guān)重要乙肝治療中，耐藥的發(fā)生將帶來藥物失效、病情惡化的直接后果，并且，對耐藥的補救會帶來多種藥物耐藥及治療成本增加的迷途困境。因此，在了解了耐藥產(chǎn)生的原因和嚴重后果后，我們更應該要樹立預防耐藥優(yōu)于治療耐藥的意識，在治療一開始就進行正確的選擇。正確對待乙肝的傳染性我國慢性乙肝病毒感染者一億多人，廣泛分布在社會的各個領(lǐng)域。勞動法規(guī)定乙肝病毒攜帶者禁止從事餐飲、食品、醫(yī)療、幼教、醫(yī)藥等職業(yè)，另外禁止服兵役。重在預防。注射乙肝疫苗預防，產(chǎn)生表面抗體，獲得對乙肝病毒成功的免疫力。在這種情況下，與乙肝病人接觸，一般都不會被傳染。所以不要談乙肝色變。衛(wèi)生部2006～2010年防治乙肝目標5歲以下兒童HBsAg攜帶率降到1％以下全人群HBsAg攜帶率降到7％以下已達標的省份要再降1個百分點乙肝防治策略關(guān)鍵－－乙肝疫苗應用我國接種乙肝疫苗后發(fā)病率呈逐年下降趨勢乙型肝炎報告發(fā)病率變化趨勢（1990－2002）國外經(jīng)驗：接種乙肝疫苗顯著降低其發(fā)病率年每100,000人中報告的乙型肝炎病例數(shù)接種乙型肝炎疫苗后，乙型肝炎發(fā)病率（1966－2002）疫苗上市衛(wèi)生部公布2006年全國人群乙肝血清流行病學調(diào)查結(jié)果我國人群乙肝表面抗原（HBsAg）攜帶率已降至7.18％，（1992年9.75％）；且年齡越小人群下降幅度越大；全國人群乙肝表面抗體陽性率為50.09％，城市高于農(nóng)村，西部高于東部地區(qū)；HBsAg攜帶者約9300萬人。另據(jù)估算，1992年以來我國兒童乙肝病毒感染人數(shù)減少了近8000萬人，兒童HBsAg攜帶者減少了1900萬人。乙肝疫苗明顯降低了我國現(xiàn)行HBsAg流行率乙肝疫苗接種人群新生兒、嬰幼兒普種高危人群HBV感染者的配偶，子女和其他密切接觸的家庭成員長期受血輸血依賴者，如血友病、再生障礙性貧血等血液疾病患者血液透析患者醫(yī)護人員免疫力低下者，如HIV陽性者器官移植及與癌癥等患者吸毒者及性亂者乙肝疫苗預防未感染HBV的人接種乙肝疫苗能預防HBV感染，但對于已感染HBV的人無效于出生時、出生后1月、6月共注射3次

(0、1、6方案)兒童接種疫苗后有效率達90%以上從2002年起，我國已將乙肝疫苗接種列入新生嬰兒計劃免疫新生兒以外人群接種乙肝疫苗母嬰傳播阻斷——關(guān)鍵妊娠前阻斷抗病毒治療后妊娠?（拉米夫定？替比夫定？）妊娠期阻斷避免羊膜穿刺、臍血穿刺關(guān)于抗病毒治療？（拉米夫定？替比夫定？）關(guān)于乙肝免疫球蛋白？出生后阻斷——最為重要盡早聯(lián)合免疫（母嬰傳播可降低到3％）乙肝疫苗主動預防（全程016三針）乙肝免疫球蛋白被動預防（出生后及1月后）剖宮產(chǎn)無法消除感染機會

推廣安全注射

(包括針刺的針具)對牙科器械、內(nèi)鏡等嚴格消毒醫(yī)務人員注意防護，嚴格防止醫(yī)源性傳播。注意個人衛(wèi)生，不共用剃須刀和牙具等用品。進行正確的性教育，若性伴侶為HBsAg

陽性者，應接種乙型肝炎疫苗其他傳播途徑預防在意外接觸HBV

感染者的血液和體液后，可按照以下方法處理：血清學檢測應立即檢測HBsAg、抗-HBs、ALT

等，并在3

和6

個月內(nèi)復查。如已接種過乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs≥10

mIU/ml

者，可不進行特殊處理。如未接種過乙型肝炎疫苗，或雖接種過乙型肝炎疫苗，但抗-HBs

<10

mIU/ml

或抗-HBs

水平不詳，應立即注射乙肝免疫球蛋白

200~400

IU

，并同時在不同部位接種一針乙型肝炎疫苗

(20μg)，于1

和6

個月后分別接種第2

和第3

針乙型肝炎疫苗

(各20μg)。意外暴露HBV

后預防

男性患者治療期間妻子可以懷孕嗎？胚胎是由父親的精子和母親的卵子結(jié)合而成核苷類似物可以誘發(fā)精子細胞異常因此，無論男方或女方在抗病毒治療均不宜懷孕治療期間懷孕了怎么辦？所有核苷類似物都沒有做過致畸試驗（也不允許做）已知的是治療丙型肝炎的核苷類似物病毒唑（又稱利巴韋林）有明確的致畸作用目前的檢測手段B超或羊水檢查，都很難查出胎兒是否存在畸形因此，治療期間懷孕者需要夫婦雙方共同協(xié)商，權(quán)衡利弊做出決策乙肝患者何時生育比較好？抗病毒治療停藥后6個月經(jīng)治療肝臟病變穩(wěn)定，反復檢查肝功能轉(zhuǎn)氨酶正常或輕微異常，沒有明顯波動時轉(zhuǎn)氨酶較高者，可先用降酶藥把轉(zhuǎn)氨酶降下來，待肝功能穩(wěn)定后停藥再懷孕通常轉(zhuǎn)氨酶需要維持治療至病情穩(wěn)定后4個月左右，維持治療的時間越長，停藥后保持轉(zhuǎn)氨酶正常的時間也越長降酶藥代謝很快，停藥后即可計劃懷孕懷孕前后應該如何監(jiān)測哪些指標？在準備懷孕之前，必需綜合評估，以選擇合適的懷孕時機血清轉(zhuǎn)氨酶B超檢查必要時需要進行肝穿刺孕中期需要監(jiān)測肝功能分娩前不僅要檢查肝功能，還要檢查凝血情況，必要時分娩后給予止血藥物分娩后需要檢測肝功能、乙肝兩對半、HBVDNA，必要時給予抗病毒治療母親是乙肝，懷孕期間需要用藥嗎？任何藥物對胚胎都有可能產(chǎn)生影響，懷孕早期最好不要用藥懷孕早期輕度轉(zhuǎn)氨酶升高者可不作處理，明顯升高者需視病情需要而定孕6個月后用藥往往是比較安全的子宮內(nèi)傳播的機率很低，即使有也很難預防，不建議用藥預防（包括免疫球蛋白和核苷類似物）國內(nèi)外均沒有孕期注射免疫球蛋白可以預防宮內(nèi)母嬰傳播的循證醫(yī)學證據(jù)懷孕期間出現(xiàn)肝功能異常怎么辦？懷孕早期出現(xiàn)肝功能輕度異常，最好不要用藥，避免對胎兒的影響懷孕早期出現(xiàn)嚴重肝功能異常需要首先考慮孕婦的生命安全，并與產(chǎn)科醫(yī)生和傳染科醫(yī)生共同協(xié)