心血管疾病血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)技術(shù)

心血管疾病血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)技術(shù)

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是應(yīng)用導(dǎo)管持續(xù)監(jiān)測(cè)心臟內(nèi)和血管內(nèi)的壓力及其變化， 用于

反映心臟功能，心臟前后負(fù)荷以及血容量的變化，定量的表明疾病狀態(tài)下循環(huán)狀態(tài)的改變，作為診斷治療疾病的極為有價(jià)值的資料。

一般來講，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)為有創(chuàng)性的。創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)始于 1758

年，當(dāng)時(shí)，Hales用一根3.7米長的銅絲穿刺馬的頸動(dòng)脈，觀察血壓上升的高度。1905年，Korotkoff發(fā)明了血壓聽診法測(cè)量收縮壓和舒張壓， 這種非創(chuàng)傷性血壓

測(cè)量技術(shù)迄今仍為世界各國所沿用。1962年，Wilson等報(bào)道了中心靜脈壓（CVR測(cè)定對(duì)于監(jiān)測(cè)有效血容量的價(jià)值。1970年，Swan等報(bào)道了應(yīng)用Swan-Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)100例危重病人的結(jié)果，初步顯示出血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)在病理生理診斷方面的重要作用。

目前，臨床應(yīng)用的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)主要是利用 Swan-Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管和

周圍動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)導(dǎo)管所獲取的動(dòng)脈內(nèi)、靜脈內(nèi)和心臟內(nèi)的壓力數(shù)據(jù)以及心排血量的測(cè)定值，并且以這些資料進(jìn)行計(jì)算，派生出周圍血管阻力、肺血管阻力、心臟作功指數(shù)等一系列派生指標(biāo)，更進(jìn)一步量化這些指標(biāo)所能表明的臨床變化。

一、Swan-Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

在ICU,用以判斷危重病人心血管功能狀況的信息來源，主要是通過應(yīng)用氣

囊漂浮導(dǎo)管行血液動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)而實(shí)現(xiàn)的。1970年SwanftGanz首先成功的使用氣囊漂浮導(dǎo)管行右心插管測(cè)量肺動(dòng)脈嵌入壓，從而對(duì)左心功能狀況的判斷有了突破性發(fā)展。

臨床適應(yīng)癥與禁忌癥

⑴適應(yīng)癥

①急性心肌梗塞合并癥：心力衰竭，低心排綜合征或休克，機(jī)械性損害（如：二尖瓣返流、室間隔穿孔或亞急性心臟破裂伴心包壓塞）的血流動(dòng)力學(xué)的連續(xù)監(jiān)測(cè),隨時(shí)了解心功能情況并指導(dǎo)治療。反復(fù)嚴(yán)重的心絞痛，梗死后心絞痛的診斷和預(yù)后評(píng)價(jià)。

②慢性心衰患者：在休息、運(yùn)動(dòng)期間評(píng)價(jià)心臟功能以及評(píng)價(jià)對(duì)治療的反應(yīng)；鑒別充血性心力衰竭的原因（如：縮窄性心包炎，限制性心肌病或小動(dòng)脈高壓癥）。

③需要靜脈滴入血管活性藥或進(jìn)行輸液治療的重癥患者：嚴(yán)重呼吸衰竭或腎功能衰竭，廣泛外傷，大面積燒傷，嚴(yán)重的敗血癥，大范圍肺栓塞，可疑心包壓塞，持續(xù)低心排綜合征或休克，用于觀察藥物對(duì)心臟功能的影響及評(píng)價(jià)用藥后效果。

④心臟手術(shù)中、術(shù)后用于指導(dǎo)治療：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、復(fù)合瓣膜換術(shù)、復(fù)雜性先天性心臟畸形糾治術(shù)等。

⑤心臟病人行其他手術(shù)時(shí)：用于保證手術(shù)及麻醉的安全，并可指導(dǎo)用藥。

⑵禁忌癥

急性或亞急性感染性心內(nèi)膜炎

其他急慢性感染、發(fā)熱、及傳染病

③活動(dòng)性風(fēng)濕性心瓣膜病、急性心肌炎

④重度心力衰竭、嚴(yán)重室性心律失常和高度房室傳導(dǎo)阻滯

⑤嚴(yán)重肝、腎功能不全

⑥出血性疾病

Swan-Ganz導(dǎo)管價(jià)格昂貴、來源困難，當(dāng)病人有不穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)改變或肺功能嚴(yán)重障礙，需應(yīng)用復(fù)雜呼吸形式支持其功能時(shí)，為最佳置管時(shí)機(jī)。因Swan-Ganz導(dǎo)管不能長期留置，故臨床醫(yī)生應(yīng)注重其臨床改變以掌握置管的適當(dāng)時(shí)機(jī)，使其能充分發(fā)揮作用。病情復(fù)雜且病程較長者有時(shí)需反復(fù)置管。

儀器設(shè)備

(l)Swan-Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管

漂浮導(dǎo)管又稱Swan-Ganz導(dǎo)管，可分為雙腔、三腔、四腔三大類。導(dǎo)管全長110cm每10cm有一刻度，氣囊距導(dǎo)管頂端約1mm,可用0.8?lml的空氣或二氧化碳?xì)獬涿?，充脹后的氣囊直徑約13mm導(dǎo)管尾部經(jīng)一開關(guān)連接一1ml的注射器，用以充脹或放癟氣囊。雙腔心導(dǎo)管：導(dǎo)管頂端有一腔開口，可做肺動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)。三腔管：是在距導(dǎo)管頂部約30cm處，有另一腔開口，可做右心房壓力監(jiān)測(cè)。如在距頂部4cm處加一熱敏電阻探頭，就可做心輸出量的測(cè)定，此為完整的四腔氣囊漂浮導(dǎo)管。

⑵壓力換能器

它的一端與床頭監(jiān)護(hù)器熒光屏相連，另一端通過三通開關(guān)與管腔1相連。壓力換能器應(yīng)與病人的右心房在同一水平高度，即仰臥位時(shí)與腋中線同水平。

⑶床頭監(jiān)測(cè)器

示波器分別與壓力換能器和心電圖輸入導(dǎo)聯(lián)線相連， 能顯示和記錄壓力曲線

及讀取，顯示和記錄心電圖圖形。

⑷三通開關(guān)

三通的一端接管腔1,另一端接肝素液(50m動(dòng)口500ml葡萄糖液)，另一端與壓力換能器相連。插入導(dǎo)管過程使肝素液和管腔1相通，測(cè)壓使管腔1與壓力換能器相通。

3、監(jiān)測(cè)的主要內(nèi)容：

⑴右心房壓：平均壓力正常范圍0.3-1.1kPa(2-8mmHg),若＞1.3kPa(10mmHg)為升高。右心房壓力曲線有a、c(av)和v三個(gè)波及x、y兩個(gè)前段。a波為心房收縮的正向波，與心電圖P波后緊隨出現(xiàn)。a波的降支上有一較小的正向波為c波或av波，為右心室開始收縮時(shí)三尖瓣關(guān)閉傳導(dǎo)至右心房所致。c波后向下的斜段為x斜段，系心室收縮牽拉房室環(huán)使心房壓力進(jìn)一步下降，又稱為心室收縮凹陷。v波是心房舒張時(shí)血液回流所產(chǎn)生的充盈波，為正向波，低、緩是其特點(diǎn)。v波后向下的斜段稱y斜段，是心房心房舒張后房室瓣開放充盈心室使心房內(nèi)的壓力下降所致。

⑵右心室壓力：正常時(shí)收縮壓為2.7-4.0kPa(20-30mmHg)，舒張壓為0-0.8kPa(0-6mmHg),平均壓為1.6-2.1kPa(12-16mmHg)。如收縮

壓＞4.0kPa(30mmg),舒張壓＞1.3kPa(10mmHg)即為過高.右心室的壓力圖形成高平臺(tái)型.于心電圖QRSS群以后，隨之的等容收縮期中壓力驟升至第一心音末達(dá)最高峰，然后持續(xù)一段時(shí)間的平臺(tái)期為右心室向肺動(dòng)脈內(nèi)射血過程，射血完畢后，右心室內(nèi)壓力迅速下降，至第二心音開始后達(dá)到最低水平，幾乎接近于零點(diǎn).在心室舒張期，雖然由于心室充盈過程壓力曲線略有回升，舒張晚期心房收縮可使心室壓力進(jìn)一步升高，但全舒張期均保持低壓力緩慢升高的壓力曲線。

⑶肺動(dòng)脈壓：正常時(shí)2.7-4.0kPa(20-30mmHg),舒張壓1.1-1.9kPa(8-14mmHg),平土勻壓1.3-2.4kPa(10-18mmHg),如收縮壓＞4.0kPa(30mmHg)斗土勻壓＞2.7kPa(20mmHg)即為肺動(dòng)脈高壓.肺動(dòng)脈壓增高見于左心房壓力增高的各種疾病，如：二尖瓣狹窄、心肌病、高血壓性心臟病冠心病所致的心力衰竭等；先天性心臟病左向右分流伴肺動(dòng)脈高壓；肺部疾病如阻塞性肺氣腫、肺血管疾病如原發(fā)行肺動(dòng)脈高壓等。

肺動(dòng)脈的壓力曲線開支陡峭，由于肺動(dòng)脈瓣開放血流急促射入肺動(dòng)脈；曲線至峰頂后，略呈圓弧狀，隨后迅速下降.肺動(dòng)脈曲線的降支中點(diǎn)前有一重搏切跡，此后又繼續(xù)平穩(wěn)下跌到肺動(dòng)脈舒張壓的高度。

⑷肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP:正常平均為0.8-1.6kPa(6-12mmHg)反映左心

房壓力和左心室舒張末期壓力，是判斷左心功能的重要指標(biāo)。 ＞1.6

kPa(12mmHg)j升高，反映肺充血或肺間質(zhì)水月中，表示存在有左心功能不全；＞5mmHf示為原發(fā)性肺血管??；降低見于低血容量狀態(tài)。

PCWPE力圖形類似于左心房壓力圖形，但時(shí)項(xiàng)上晚于左心房各波形。

⑸中心靜脈壓(CVP:正常值5.88-11.7kPa(60-120mm水柱)，反映右房

或胸腔段上下腔靜脈內(nèi)的壓力。高于正常值提示血容量過大或有心功能不全；低于正常值為血容量不足。

⑹心排血量：正常為4-6L/min,如以體表面積進(jìn)行校正可得出心排血指數(shù)（CI）,正常值2.6-4L/（min*m3）體表面積。心排血指數(shù)下降見于心力衰竭和心源性休克。

4、置管術(shù)

經(jīng)肘靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈穿刺置管，導(dǎo)管經(jīng)上或下腔靜脈進(jìn)入右心房、右心室到肺動(dòng)脈。臨床上最常用的路徑是頸內(nèi)靜脈和股靜脈。

不同靜脈進(jìn)入途徑的比較

靜脈途徑

插管方法

優(yōu)點(diǎn)

缺點(diǎn)

肘前靜脈

經(jīng)皮（切開）

易學(xué)、安全、局部易壓迫對(duì)抗凝和溶栓的病人最合適

瘀血、血栓形成，感染、靜脈徑竽

頸內(nèi)靜脈

經(jīng)皮

易學(xué)、不影響心肺復(fù)蘇，到心臟路徑直，不限制病人活動(dòng)

氣栓，頸動(dòng)脈穿刺及氣管損傷，可發(fā)生氣胸（左側(cè)多見）、胸導(dǎo)管損傷（只發(fā)生在左側(cè)）

頸外靜脈

經(jīng)皮

易學(xué)、安全、不影響心肺復(fù)蘇

靜脈瓣影響導(dǎo)管插入，瘀血、靜脈炎、血栓形成多見

鎖骨卜靜脈

經(jīng)皮

易學(xué)、頸部、上肢活動(dòng)自由，容勿?？笩o困

血栓，多見氣胸、血胸、鎖骨下動(dòng)脈穿刺，損傷神經(jīng)束

股靜脈

經(jīng)皮

易于穿刺，不影響心肺復(fù)蘇

局部感染，可有血栓形成或氣栓

從肘靜脈或股靜脈置管到肺動(dòng)脈的平均距離為 55?65cm,頸內(nèi)及鎖骨下靜脈置

管為35.45cm。

（一）術(shù)前準(zhǔn)備

1、環(huán)境準(zhǔn)備：手術(shù)應(yīng)在清潔、通風(fēng)后的心導(dǎo)管手術(shù)室內(nèi)或病房內(nèi)進(jìn)行。地面

以2?5%的來蘇水消毒，操作床及單位可用紫外線燈照射30min

心導(dǎo)管室的設(shè)置：心導(dǎo)管室可在ICU內(nèi)單獨(dú)設(shè)置，其為一16?20m的單間，室內(nèi)配備一操作床，床邊設(shè)X光機(jī)及心電監(jiān)護(hù)儀。除顫機(jī)、麻醉機(jī)、氣管插管物品；氧氣及負(fù)壓氣源、血壓表、聽診器等也屬室內(nèi)必備物品，此外心導(dǎo)管室還應(yīng)存有待用的消毒后插管設(shè)備及搶救藥品等。

.物品準(zhǔn)備：無菌Swa『Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管一根。靜脈穿刺針、引導(dǎo)鋼絲、擴(kuò)張器、手術(shù)刀片、三通板等泡于酒精中備用。換能器、床邊監(jiān)護(hù)儀。

碘酒、酒精、龍膽紫、棉簽，5ml空針備用。

導(dǎo)管包：手術(shù)衣2件；無菌手巾6塊；長方形治療盤1個(gè)；無菌紗布4塊；蚊式鉗4把；蚊式鑲1把；帶齒鉗回把；刀柄1把；柯柯鉗1把；艾麗斯鉗1把；縫皮針及線；無菌手套2副；治療碗2個(gè);巾鉗4把；紗球4個(gè)；5ml及20ml注射器；7號(hào)長針頭1個(gè)。

（導(dǎo)管包內(nèi)物品配齊，外包雙層包皮高壓消毒后備用）

.藥品準(zhǔn)備：利多卡因、心得安、硝酸甘油、腎上腺素、阿托品、安定、氟美松、箭毒、多巴膠等。2%普魯卡因2支肝素液配置：肝素100mg/支加入0.9%生理鹽水1000ml中，相當(dāng)于12.5IU/ml0將其中的500ml為一瓶連接靜脈輸液管排盡管內(nèi)空氣后備用

.病人準(zhǔn)備：

①平臥位，頭偏向一側(cè)，插管部位清潔。

②測(cè)錄生命體征：血壓、心率、呼吸頻率、意識(shí)狀態(tài)等，并記錄在護(hù)理記錄單上。

檢查凝血時(shí)間，看是否有出血傾向

測(cè)錄身高以cm為單位，體重以kg為單位。計(jì)算體表面積：其定義為每個(gè)人在空間所占的面積，單位以m計(jì)算。相關(guān)指標(biāo)為身高、體重。

計(jì)算公式：

體表面積（n^=0.006X身高（cm）+0.0128X體重（kg）-0.1529。

（二）手術(shù)操作

操作者帶帽子、口罩、刷手、行無菌手術(shù)

操作步驟：

A、平臥，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，保持30度頭低位，用龍膽紫劃出頸部三角區(qū)，以三角頂部中點(diǎn)定位。

B、常規(guī)局部皮膚消毒、鋪巾，以2%普魯卡因做浸潤麻醉。

C、同步臺(tái)下遞予酒精浸泡后的靜脈穿刺針、擴(kuò)張器、引導(dǎo)鋼絲、刀片、三通板（3個(gè)三通相連而成）。無菌Swan-Ganz導(dǎo)管。置于已打開的導(dǎo)管包無菌區(qū)內(nèi)。并在其內(nèi)的兩個(gè)治療碗中分別置入酒精、肝素鹽水適量。

D術(shù)者檢查心導(dǎo)管：導(dǎo)管應(yīng)有一正常彎度，如有明顯死折，應(yīng)棄去，否則置管十分困難。用lml注射器抽吸空氣0.8?lml,充入氣囊，檢查導(dǎo)管氣囊是否有漏氣或氣囊偏向一側(cè)，如氣囊已破或緩慢漏氣應(yīng)更換導(dǎo)管，氣囊偏向一側(cè)可能會(huì)影響監(jiān)測(cè)數(shù)值的準(zhǔn)確性，應(yīng)予注意。

E、查畢可用的心導(dǎo)管，以20ml注射器抽吸肝素鹽水沖洗各管腔，并將其與三通板連接，排除導(dǎo)管及三通內(nèi)氣體后備用。

F、檢查穿刺針、擴(kuò)張器及引導(dǎo)鋼絲能否配套使用，并用肝素鹽水沖洗后備用。

G導(dǎo)管插入前應(yīng)將一個(gè)松緊適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)膜套在導(dǎo)管上，以保持暴露體外的導(dǎo)具有足夠的無菌長度便于以后導(dǎo)管的移動(dòng)。

H、穿刺，待穿刺針進(jìn)入皮膚抽到靜脈血后證明穿刺成功，放入引導(dǎo)鋼絲后撥出穿刺針。穿刺口用刀片稍擴(kuò)張，以鋼絲引導(dǎo)方向，利用擴(kuò)張器將外套管置入所穿刺的靜脈中。退出引導(dǎo)鋼絲及擴(kuò)張器，再經(jīng)外套管置入心導(dǎo)管，使導(dǎo)管以小距離快速進(jìn)入心腔。

I、打開X光機(jī)，追綜導(dǎo)管插入位置，直至進(jìn)入肺動(dòng)脈。使氣囊充氣、導(dǎo)管即進(jìn)入肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端，氣囊放氣后，導(dǎo)管又迅而退回原肺動(dòng)脈位置，證明位置良好。外固定術(shù)畢。

在實(shí)際工作中，有些病人因病情危重不可能移動(dòng)至導(dǎo)管室， 或病室內(nèi)不具

備X光機(jī)設(shè)備，就可行床邊盲目插入Swa十Ganz導(dǎo)管法，也往往能順利置管。所謂床邊盲目置管，就是通過導(dǎo)管在某一心臟內(nèi)的壓力波形來間接判斷其位置所在，這需要有一定的基礎(chǔ)知識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)。床邊盲目插管時(shí)，先要使原備好的心導(dǎo)管尾部三通板連接換能器，使各心腔壓力波形直接顯示在床邊監(jiān)護(hù)儀上，也需有同步心電圖監(jiān)測(cè)。

J、置入的心導(dǎo)管經(jīng)上或下腔靜脈首先進(jìn)入右心房，平均來說：導(dǎo)管尖端到達(dá)右心房時(shí)距頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈的穿刺點(diǎn)為 10-15cm,距左側(cè)或右側(cè)

腹股溝為40cm此時(shí)在監(jiān)護(hù)儀上即出現(xiàn)右心房內(nèi)壓力波形。導(dǎo)管尖端到達(dá)右心房后，再經(jīng)血流導(dǎo)向經(jīng)三尖瓣進(jìn)入右心室，將導(dǎo)管氣囊充入適當(dāng)?shù)臍怏w量(1.0-1.5ml),然后在嚴(yán)密的心電和壓力監(jiān)視下，平穩(wěn)而快速地送入導(dǎo)管，使其上漂。經(jīng)肺動(dòng)脈瓣至肺動(dòng)脈，最后進(jìn)入肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支嵌入。放癟氣囊后，導(dǎo)管迅而退回肺動(dòng)脈。一般情況下，從頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)導(dǎo)管進(jìn)入50-55cm,或從股靜脈或肘靜脈穿刺點(diǎn)進(jìn)入65-70cm,則可到達(dá)肺動(dòng)脈的適當(dāng)位置。當(dāng)證實(shí)導(dǎo)管位置良好后，予皮膚外縫合一針固定導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)以無菌敷料覆蓋，膠布固定(圖21)o

總之，漂浮導(dǎo)管是靠血流作用于導(dǎo)管氣囊上的推力進(jìn)入肺動(dòng)脈， 由于導(dǎo)管遠(yuǎn)

端十分柔順和充脹的氣囊表面與血流力量間的幾何學(xué)關(guān)系，使之以很小的氣囊面積獲得最大的漂浮力，而易于漂入肺動(dòng)脈。且由于充脹的氣囊使導(dǎo)管頂端不超出氣囊表面，使原作用于導(dǎo)管頂部的力分散于充脹氣囊的表面，而減少了對(duì)心內(nèi)膜的刺激。因而SwarnGanz導(dǎo)管具有使室性心律失常少、能迅速置入肺動(dòng)脈和不用X光透視三項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)，而成為測(cè)量血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)床邊方法。

（三）插人漂浮導(dǎo)管的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)

1、心律失常：為多發(fā)生在插管術(shù)中的常見并發(fā)癥，由于導(dǎo)管尖端接觸心肌壁或心瓣膜所致，可防現(xiàn)室性早搏、室上性心動(dòng)過速等心電圖改變，將導(dǎo)管退出后，室性早搏很快消失。但如出現(xiàn)嚴(yán)重心律紊亂，如室性心動(dòng)過速、室性顫動(dòng)時(shí)應(yīng)立即拔除心導(dǎo)管，給予藥物治療及急救處理。

注意點(diǎn)：操作中必須有心電圖持續(xù)監(jiān)護(hù)，插入的導(dǎo)管如遇到阻力時(shí)不可強(qiáng)行進(jìn)入。原有心肌供血不足或心臟疾患的病人，可予術(shù)前日含硝酸甘油5mg并給氧吸人治療。原有心律失常者先予注射利多卡因50mg預(yù)防其再發(fā)生。病人床邊必備急救藥物。

.導(dǎo)管氣囊破裂：見于反復(fù)使用的導(dǎo)管，氣囊彈性喪失所致。氣囊破裂后致使肺動(dòng)脈嵌入壓指標(biāo)喪失，且可能由于再次的氣囊充氣造成氣栓形成。

注意點(diǎn)：氣囊充氣最大量不能超過1.5ml,臨床中，有用空氣、二氧化碳?xì)饣螓}水充脹氣囊的。但由于后兩者操作不便及放氣困難等而盡少采用。發(fā)現(xiàn)氣囊破裂而暫不需拔除心導(dǎo)管者應(yīng)在導(dǎo)管尾端做好標(biāo)記并應(yīng)交班，以避免其它人再做氣囊充脹試驗(yàn)（特別是當(dāng)導(dǎo)管位置似有改變時(shí)）。

.感染及血栓性靜脈炎：由于置管術(shù)中無菌操作不嚴(yán)格，反復(fù)使用的導(dǎo)管消毒不徹底及導(dǎo)管維護(hù)中的污染而致直接的血行污染， 臨床中可見

病人出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，甚至敗血癥。血栓性靜脈炎多發(fā)生于經(jīng)外周靜脈置管的病人。與置管時(shí)間有密切關(guān)系，時(shí)間越長，其發(fā)生率越高。

注意點(diǎn)：術(shù)中及術(shù)后操作的無菌要求必須強(qiáng)調(diào)，用過導(dǎo)管的處理也應(yīng)十分嚴(yán)格，對(duì)消毒后物品定期做細(xì)菌培養(yǎng)。皮膚插管處傷口每日換藥1次，并保持局部清潔干燥。心導(dǎo)管留置時(shí)間以最多不超過 72h

為佳，以防止感染及血栓性靜脈炎的發(fā)生。

.肺栓塞：由于導(dǎo)管頭端充脹的氣囊長時(shí)間嵌入肺動(dòng)脈或插管時(shí)導(dǎo)管在肺動(dòng)脈中多次移動(dòng)所致。

注意點(diǎn)：除置管術(shù)中掌握一定的操作熟練技巧且必須注意導(dǎo)管氣囊充脹的時(shí)間問題，一般不主張持續(xù)氣囊充氣，而以肺動(dòng)脈平均壓做為臨床持續(xù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，它間接反應(yīng)了肺動(dòng)脈嵌入壓的改變。

.導(dǎo)管堵塞或肺動(dòng)脈血栓形成：多見于有栓塞史及血液高凝狀態(tài)的病人。

注意點(diǎn)：應(yīng)予預(yù)防性抗凝治療，心導(dǎo)管各腔以每小時(shí)1次的肝素鹽水沖洗,并注意心內(nèi)壓力圖形改變，保持心導(dǎo)管通暢。

.肺動(dòng)脈破裂：見于肺動(dòng)脈高壓、血管壁變性的病人，由于導(dǎo)管在肺動(dòng)脈內(nèi)反復(fù)移動(dòng)、氣囊過度充氣所致。

注意點(diǎn)：氣囊內(nèi)保持予適當(dāng)?shù)某錃饬坎?yán)密監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓力改變。

.導(dǎo)管在心腔內(nèi)扭曲、打結(jié)：因?qū)Ч苜|(zhì)軟、易彎曲、插入血管長度過長時(shí)發(fā)生。

注意點(diǎn)：導(dǎo)管置入長度，從右心房進(jìn)入肺動(dòng)脈一般不應(yīng)超過 15厘米.發(fā)

現(xiàn)扭曲應(yīng)退出。如已打結(jié)，可用針絲插入導(dǎo)管內(nèi)解除打結(jié)退出，如不奏效，只好將結(jié)拉緊，緩緩拔出。

（四）漂浮導(dǎo)管的維護(hù)

在心腔內(nèi)插入的漂浮導(dǎo)管對(duì)于估價(jià)循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)有著極其重要的價(jià)值。但由于導(dǎo)管較長，各管腔十分狹小，故而很容易發(fā)生管內(nèi)栓塞，為能保證導(dǎo)管最大的有效使用性，設(shè)置的肝素液沖洗裝置是十分必要的。

漂浮導(dǎo)管沖洗裝置與前已述的動(dòng)脈導(dǎo)管沖洗設(shè)施及原理基本相同。 所不同的

是漂浮導(dǎo)管有兩個(gè)應(yīng)沖洗腔。

肝素液：肝素6250IU稀釋到0.9%的生理鹽水500ml中，使每毫升液體中含肝素12.5IU。

導(dǎo)管沖洗指征：

1.心臟壓力圖象異常：監(jiān)測(cè)壓力波變?yōu)槠教?，壓力?shù)值與前有明顯差異。

波形異常的另一現(xiàn)象是由于導(dǎo)管位置改變所致。如導(dǎo)管退出肺動(dòng)脈，監(jiān)測(cè)儀上則顯示右心室壓力圖象，這并非由于管腔阻塞所致，沖洗是無效的。應(yīng)在無菌操作下重新調(diào)整導(dǎo)管位置或通過X光胸片給予證實(shí)。

2,每次測(cè)量全套血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)前，為保證數(shù)值的準(zhǔn)確性，應(yīng)沖洗各管腔1次。

3.常規(guī)維護(hù)導(dǎo)管肝素液沖洗為每半小時(shí)1次。

注意點(diǎn)：漂浮導(dǎo)管的外部沖洗裝置是最易污染的，尤其是用以多次沖洗管腔的注射器，因針?biāo)l繁暴露在空氣中，又經(jīng)醫(yī)護(hù)人員的手直接操作，故污染機(jī)會(huì)最多。為防止由此而致的血行感染的發(fā)生，注射器應(yīng)每天更換，而嚴(yán)格的講，應(yīng)每次用畢即更換。

間接沖洗裝置是不合理的，而鑒于我國的經(jīng)濟(jì)狀況還不可廣泛使用一次性注射器，因而要想辦法盡量減少注射器污染的發(fā)生，以延長其使用時(shí)間。

方法介紹：將針?biāo)ɡ_。從其尾部向前用一無菌塑料袋套入，在針筒上用膠布纏繞固定，以不影響抽吸肝素液為適度。每8?12h更換1次注射器。

注意事項(xiàng)：

①在沖洗操作中，由于手用力過猛或角度偏差使玻璃注射器乳頭端折斷在三通內(nèi)是很常見的，給護(hù)理工作造成麻煩且損壞了三通及注射器。這使其空計(jì)的選用盡量多偏于塑料制品，這種注射器完全避免了上述損害。

②導(dǎo)管外沖洗及測(cè)壓裝置應(yīng)聯(lián)結(jié)十分嚴(yán)密，否則易致管腔內(nèi)回血，而致阻塞。

③臨床中，如患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等表現(xiàn)，高度懷疑心導(dǎo)管污染所致者，應(yīng)即拔除導(dǎo)管，并做導(dǎo)管中殘留血液的細(xì)菌培養(yǎng)及給予抗生素治療。

④一般漂浮導(dǎo)管留置時(shí)間為3?5天，也可保留至9天或更長，但一般對(duì)導(dǎo)管留置5天以上的壓力數(shù)值可信度表示懷疑。如出現(xiàn)血栓性靜脈炎或有栓塞時(shí)應(yīng)拔除導(dǎo)管。導(dǎo)管留置的最佳時(shí)間為48?72h0

（五）血流動(dòng)力學(xué)壓力值測(cè)定法

從SwarnGanz氣囊漂浮導(dǎo)管所獲得的直接指標(biāo)為右心房壓力（RAP、肺動(dòng)脈壓力（PAP、肺動(dòng)脈嵌入壓力（PCWP、心輸出量（C。。通過公式計(jì)算所獲得的間接指標(biāo)為肺循環(huán)阻力（PVR、體循環(huán)阻力（SVR、每搏功（SW、左室每搏功（LVSVV、右室每搏功（RVSW、心臟指數(shù)（CI）。必要時(shí)還可通過導(dǎo)管采取混合靜脈血標(biāo)本，測(cè)定靜脈氧分壓（PvQ）,間接了解換氣功能。

方法：

測(cè)壓裝置同導(dǎo)管沖洗裝置：

.調(diào)節(jié)零點(diǎn)：使換能器與病人心臟在同一水平，扭轉(zhuǎn)三通，使換能器與大氣相通。待監(jiān)護(hù)儀壓力數(shù)值顯示為零時(shí)，表示零點(diǎn)調(diào)整完畢。

.沖洗各管腔，使換能器與一管腔相通。

.準(zhǔn)備心輸出量計(jì)算機(jī)，調(diào)至預(yù)備工作狀態(tài)，輸入病人血溫、體外對(duì)照冰水溫度。用10ml注射器反復(fù)抽吸無菌冰鹽水10ml,使其接予通右心房腔導(dǎo)管尾端。

.在4s鐘之內(nèi)迅速將冰鹽水推入，同時(shí)按心輸出量計(jì)算機(jī)，機(jī)器即顯示心輸出量數(shù)值。

5,同步t己錄PAPPCWPBRHRRAP

PAP:將換能器與通向肺動(dòng)脈管腔相通測(cè)得。

PCWP:在以上基礎(chǔ)上，使導(dǎo)管氣囊充氣，導(dǎo)管漂入肺毛細(xì)血管測(cè)得

RAP:將換能器與通向右心房管腔相通測(cè)得。

BRHR常規(guī)方法測(cè)得。

二、動(dòng)脈內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)

周圍動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)是血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的另一重要內(nèi)容。系統(tǒng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)對(duì)危重病人臨床及血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)有重要意義，是搶救心源性休克和低排綜合征的重要手段。其監(jiān)測(cè)方法包括：間接測(cè)量與直接測(cè)量法。間接測(cè)定法一般是指利用袖帶血壓表或Doppler超聲血流圖獲得動(dòng)脈血壓這一重要參數(shù)，多數(shù)病人采取此種方法。但是這種方法有時(shí)難以滿足危重病人血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的需要， 利用直接的

動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)可以對(duì)動(dòng)脈壓進(jìn)行持續(xù)和精確的監(jiān)測(cè)，并且通過動(dòng)脈監(jiān)測(cè)鞘管隨時(shí)獲得動(dòng)脈血液標(biāo)本，對(duì)于危重病人是最好的方法。

（一）間接測(cè)定法

特點(diǎn)：經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、使用簡(jiǎn)便、安全可靠、無創(chuàng)傷、準(zhǔn)確性高、可重復(fù)應(yīng)用等。包括：利用聽診式水銀計(jì)獲得動(dòng)脈血壓

利用Doppler超聲血流圖獲得動(dòng)脈血壓

利用非創(chuàng)傷性的24h移動(dòng)式血壓記錄儀半連續(xù)記錄血壓

胸腔阻抗法血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)

臨床應(yīng)用：

①通過對(duì)CO（心排量）、CI（心指數(shù)）、SV（搏排量）、EF（射血分?jǐn)?shù)）等具有重要臨床意義參數(shù)的精確測(cè)量，可監(jiān)測(cè)危重心衰患者的血流動(dòng)力學(xué)變化趨勢(shì)；

②觀察藥物治療的影響，控制液體輸入量；

③評(píng)價(jià)患者心功能恢復(fù)過程中的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)情況。

④為早期診斷，早期治療心衰提供客觀依據(jù)，幫助臨床醫(yī)師及時(shí)地應(yīng)用合理的治療，特別是對(duì)危重病人的搶救起到重要的作用，可顯著降低心衰患病率、死亡率和耗資。

（二）直接測(cè)量法

指置導(dǎo)管于動(dòng)脈內(nèi)通過壓力監(jiān)測(cè)儀直接測(cè)定動(dòng)脈內(nèi)壓力

特點(diǎn)：可以連續(xù)、準(zhǔn)確地測(cè)量

有圖形監(jiān)測(cè)

在患者血流動(dòng)力學(xué)明顯改變的情況能準(zhǔn)確反映動(dòng)脈內(nèi)壓力

有創(chuàng)性

臨床應(yīng)用：

①觀察心源性休克病人靜脈滴注血管活性劑的療效，為動(dòng)脈壓的變化提供準(zhǔn)確的依據(jù)。

②經(jīng)動(dòng)脈插管留置導(dǎo)管測(cè)量動(dòng)脈壓，同時(shí)可隨時(shí)抽取動(dòng)脈血標(biāo)本以測(cè)定氧分壓

可用呷咪靛藍(lán)染料法測(cè)定心排出量

若輸液負(fù)荷過度，可以從動(dòng)脈內(nèi)適當(dāng)放血

10

操作步驟：

①動(dòng)脈選擇：選擇血管內(nèi)徑足夠大，有充分的側(cè)支循環(huán)（以防栓塞）的動(dòng)脈?？捎瞄秳?dòng)脈、肱動(dòng)脈或 股動(dòng)脈。由于槎動(dòng)脈較為淺表，易

于穿刺，易于壓迫，且其供血部位有豐富的側(cè)枝循環(huán)，因此臨床常用槎動(dòng)脈。

②動(dòng)脈插管：

常規(guī)消毒，鋪無菌巾

局部以1%利多卡因浸潤麻醉

以20號(hào)的套管穿刺針與皮膚呈30-40度角經(jīng)皮穿刺。

?將導(dǎo)管插入槎動(dòng)脈后，拔除穿刺針，然后將導(dǎo)管與連接管相連，再經(jīng)壓力換能器與床頭監(jiān)視熒光屏相連，以顯示壓力曲線和讀數(shù)。

?嚴(yán)重病人應(yīng)將導(dǎo)管送入中心動(dòng)脈（如主動(dòng)脈）監(jiān)測(cè)

③體位固定：將腕部呈自然位固定于木板上，腕關(guān)節(jié)后墊繃帶卷呈關(guān)節(jié)背屈位。

（三）并發(fā)癥及處理

常見并發(fā)癥：穿刺血管形成血栓或栓塞，引起肢體缺血或壞死；出血、

感染；血管迷走神經(jīng)性暈厥；局部動(dòng)脈瘤、動(dòng)-靜脈瘦等注意事項(xiàng)：嚴(yán)格無菌操作

定期觀察肢體和末梢循環(huán)情況，以防組織發(fā)生嚴(yán)重缺血

同一根動(dòng)脈插管時(shí)間不宜過長（一般48-72h）

需要連續(xù)監(jiān)測(cè)時(shí)應(yīng)更換部位

放置大動(dòng)脈（股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈）導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)將套管拔出，時(shí)間不超過6h

三、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)的臨床應(yīng)用

1、急性心肌梗死：急性心肌梗死后泵功能常有迅速惡化，進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)有助于合理治療和判斷預(yù)后。

血流動(dòng)力學(xué)分型

分型

淤水肺血腫

周圍灌注不足

肺嵌壓

（Kpa）

心排血量

2、

(L/min?m)

治療

I

一

一

2.4

>2.2

心功能代償期，鎮(zhèn)靜劑

R

十

一

>2.4

>2.2

血壓正常者，利尿劑；血壓局者，擴(kuò)血管藥物

m

一

十

2.4

2.2

血壓低心率慢，強(qiáng)心起搏；心率快，擴(kuò)容

IV

十

十

>2.4

2.