兒童鼻竇炎的診斷課件

兒童鼻竇炎的診斷與治療杜卓?jī)和歉]炎的診斷兒童鼻竇炎是兒童臨床常見多發(fā)疾病，常繼發(fā)于上呼吸道感染，雖與上呼吸道感染一樣普遍，但未得到應(yīng)用重視。兒童鼻竇炎不僅可引發(fā)鼻塞、流涕和繼發(fā)聽力損害，而且可以導(dǎo)致兒童認(rèn)知能力和學(xué)習(xí)能力的下降，同時(shí)也可能繼發(fā)下呼吸道反復(fù)感染及小兒鼾癥等，嚴(yán)重影響患兒及其家庭的生活質(zhì)量。其病因及發(fā)病機(jī)制尚未清楚，已有文獻(xiàn)和臨床實(shí)踐證明，兒童鼻竇炎常由急性呼吸道感染遷延所致，并且與兒童期天然免疫發(fā)育尚不完善有關(guān)。遺傳因素，如天然免疫異常、先天性呼吸道纖毛結(jié)構(gòu)異常等，一些獲得性免疫功能障礙，腺樣體或扁桃體肥大等在兒童鼻竇炎發(fā)病中也起一定作用。現(xiàn)在已經(jīng)認(rèn)識(shí)到感染不是鼻竇炎的主要因素，臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，兒童鼻竇炎有自愈傾向。兒童鼻竇炎不是一個(gè)孤立的疾病，診斷要樹立全局觀念。兒童鼻竇炎的診斷包括5個(gè)方面：1.確定是否存在鼻竇炎；2.確定急性、慢性；3.確定病因；4.確定病程分級(jí)；5.其他疾病的確診：如糖尿病、支氣管擴(kuò)張、腫瘤等。兒童鼻竇炎常伴有腺樣體肥大、變應(yīng)性疾病、慢性中耳炎和哮喘等。臨床醫(yī)師還應(yīng)結(jié)合兒童鼻竇的發(fā)育特點(diǎn)以及某些少見因素：過敏、免疫缺陷、囊性纖維化、原發(fā)性纖毛不動(dòng)綜合征（PCD），胃食管返流（GER）、阿司匹林耐受不良和HIV等，最終做出診斷。兒童慢性鼻-鼻竇炎的癥狀主要癥狀：鼻塞，黏性、膿性鼻涕。次要癥狀：頭面部脹痛，嗅覺減退或喪失。診斷以上述兩種或以上為依據(jù)，主癥必須具備其一。很多小兒無法準(zhǔn)確敘述自己的感受，應(yīng)重視家長(zhǎng)的介紹，70%-100%的患兒變現(xiàn)為鼻塞和張口呼吸，71%-80%的患兒表現(xiàn)為流涕,50%-80%的患兒表現(xiàn)為咳嗽，約40%-68%有耳部問題，如反復(fù)發(fā)作的慢性化膿性中耳炎。癥狀1.鼻塞：患兒不會(huì)主訴鼻腔通氣不好時(shí)，家長(zhǎng)會(huì)發(fā)現(xiàn)患兒張口呼吸，或氣粗，或夜內(nèi)睡眠打鼾。2.流涕：可為膿涕，或粘稠白色分泌物。如分泌物積聚在鼻腔，或在鼻腔結(jié)痂，可表現(xiàn)為鼻塞。3.咳嗽：主要是分泌物倒流，刺激下呼吸道引起，或因伴粘膜變態(tài)反應(yīng)引起。4.聽力下降：因鼻腔粘膜炎癥累及咽鼓管咽口，或腺樣體肥大，阻塞咽鼓管口，導(dǎo)致中耳負(fù)壓，鼓膜內(nèi)陷，或引起分泌性中耳炎，導(dǎo)致聽力下降。5.行為改變：包括注意力下降，學(xué)習(xí)成績(jī)下降，易煩躁，較小兒可表現(xiàn)為易激惹等。病史中，有時(shí)兒童可能僅表現(xiàn)為行為上的表現(xiàn)，易被忽視。體征?？茩z查：包括前鼻鏡檢查、鼻內(nèi)鏡檢查或采用纖維鼻咽喉鏡檢查。檢查過程中需考慮兒童耐受性及依從性，避免不配合引發(fā)器械導(dǎo)致的鼻腔損傷。檢查內(nèi)容主要關(guān)注點(diǎn)為5點(diǎn)：1.鼻腔粘膜狀態(tài)：充血、腫脹或水腫，或粘膜干燥、出血等。2.鼻腔分泌物定位:分泌物的性狀、位置和量，有助于判斷鼻竇炎的嚴(yán)重程度或性質(zhì)。3.鼻腔新生物：鼻腔是否有息肉或其他新生物，鼻腔后部是否伴有腺樣體肥大；4.咽部檢查：扁桃體是否增生肥大，或伴有感染，以及咽后壁是否伴增生淋巴組織或有分泌物自鼻咽部倒流至口咽等；5.耳部檢查：鼓膜是否完整或內(nèi)陷，或有穿孔等，伴發(fā)分泌性中耳炎鼓膜可呈內(nèi)陷、橘黃色，有積液征。輔助檢查1.鼻通氣功能檢查：通過檢測(cè)鼻氣道阻塞程度、具體狹窄部位來判斷病情輕重，常用鼻測(cè)壓計(jì)和鼻聲反射計(jì)。2.鼻腔自潔功能檢查：檢測(cè)鼻粘膜纖毛傳輸功能，排除纖毛功能障礙，常用糖精試驗(yàn)。3.嗅覺功能檢查：包括嗅瓶實(shí)驗(yàn)、嗅域檢查及嗅覺誘發(fā)電位。4.皮膚過敏原皮試和血清特異性IgE檢測(cè)：用于了解患者是否有過敏體質(zhì)，明確病因是否與過敏有關(guān)。5.聽力學(xué)檢查：查聽力水平及聲阻抗。判斷是否累及中耳。6.免疫功能檢測(cè):血清IgA,IgM,IgG,及IgG亞群,即IgG1-4亞型水平較低可能導(dǎo)致兒童難治性鼻竇炎。7.細(xì)菌學(xué)檢查：一般不需要進(jìn)行微生物學(xué)評(píng)估，該檢查需要用于：1）感染較嚴(yán)重；2）急性感染藥物治療48-72小時(shí)后未見好轉(zhuǎn)；3）免疫功能缺陷；4）出現(xiàn)眶內(nèi)、顱內(nèi)并發(fā)癥。鑒別診斷1.先天性疾?。?）后鼻孔狹窄或單側(cè)后鼻孔閉鎖：約2/3為單側(cè)，右側(cè)常見，90%為骨性閉鎖，臨床表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)鼻腔膿涕、鼻塞，多在嬰幼兒期就診經(jīng)纖維內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)。2）鼻腔腦膨出：多為單側(cè)，阻塞鼻腔引起鼻塞、膿涕，影像學(xué)檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)和鑒別該病非常重要。3）不動(dòng)纖毛綜合征：由呼吸道粘膜上皮的纖毛動(dòng)力蛋白臂缺失導(dǎo)致的功能異常?？梢允羌易逍?，臨床表現(xiàn)為鼻竇炎、內(nèi)臟反位和支氣管擴(kuò)張，可伴不育。確診需組織活檢檢查纖毛活動(dòng)度和超微結(jié)構(gòu)。2.創(chuàng)傷：1）鼻骨骨折：可出現(xiàn)鼻竇炎癥狀，通過詢問病史和?？茩z查加以明確。2）鼻腔異物：多表現(xiàn)為單側(cè)帶有惡臭的膿涕，易誤診為鼻竇炎，需進(jìn)行纖維內(nèi)鏡詳細(xì)檢查加以鑒別。兒童鼻竇炎的治療兒童鼻竇炎的治療策略是以藥物治療為主。治療急性鼻竇炎，主要是迅速消滅鼻-鼻竇中的細(xì)菌，預(yù)防遷延成慢性鼻竇炎及并發(fā)癥發(fā)生。慢性鼻竇炎藥物治療目標(biāo)是控制感染，改善通氣和恢復(fù)鼻-鼻竇生理功能，抗感染，抗水腫為治療兒童鼻竇炎的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，還包括抗過敏、促進(jìn)粘膜纖毛傳輸以及改變機(jī)體免疫缺陷等方面。兒童鼻腔和鼻竇粘膜對(duì)炎癥的反應(yīng)程度比成人明顯，對(duì)適當(dāng)?shù)乃幬镏委煼磻?yīng)迅速，?？墒盏搅己玫男Ч??？股睾途植款惞檀技に乜赏瑫r(shí)抗感染和變態(tài)反應(yīng)，為目前治療的首選藥物。小劑量、長(zhǎng)療程大環(huán)內(nèi)酯類抗生素由于其抗感染作用在慢性鼻竇炎治療中值得推薦。其他如鼻內(nèi)用糖皮質(zhì)激素、粘液促排劑、鼻腔沖洗、抗胃食管返流和中藥治療等目前也為大多數(shù)醫(yī)生接受和推薦。藥物治療2.大環(huán)內(nèi)酯類：長(zhǎng)期、低劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素在手術(shù)治療效果不理想或不能以糖皮質(zhì)激素治愈的慢性鼻竇炎有較好的療效，在不同研究中其有效率為60%-80%。其作用機(jī)制目前普遍認(rèn)為多與抗菌作用關(guān)系不大而與其抗感染作用有關(guān)，包括兩方面：直接作用于重要的炎性細(xì)胞因子和炎性物質(zhì)，減少一系列炎癥細(xì)胞因子和炎性物質(zhì)的釋放、活化和表達(dá)，由此抑制炎性病變的發(fā)生和發(fā)展；破壞和抑制細(xì)菌生物膜的生成。持續(xù)性膿性分泌物而細(xì)菌培養(yǎng)陰性、無變態(tài)反應(yīng)和局部類固醇激素療效差的患者通常對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類的治療反應(yīng)較好。用量為常規(guī)抗菌劑量的1/2，療程需持續(xù)12周以上。注意可能造成消化道菌群失調(diào)，需配合使用調(diào)節(jié)消化道菌群的制劑。藥物治療3.糖皮質(zhì)激素：1）鼻用糖皮質(zhì)激素：為治療的一線用藥，聯(lián)合抗生素同時(shí)使用，可縮短病程和延長(zhǎng)第二次發(fā)作周期。多項(xiàng)研究證明標(biāo)準(zhǔn)治療劑量的鼻用激素對(duì)兒童骨密度無明顯影響，長(zhǎng)期應(yīng)用是安全的。應(yīng)采用能有效控制癥狀的最小劑量，以晨起用藥為宜。急性鼻竇炎治療時(shí)間為4-8周，對(duì)慢性鼻竇炎的治療至少應(yīng)維持3-6個(gè)月以上。臨床上應(yīng)用后效果差的原因多為依從性差、使用不當(dāng)、藥物不能充分到達(dá)病變部位（鼻甲肥大、息肉、感染、結(jié)痂），對(duì)此類患者應(yīng)給予具體的咨詢和指導(dǎo)。注意定期檢查鼻腔，給患者示范正確的噴霧技巧減少鼻中隔穿孔等并發(fā)癥。2）霧化吸入糖皮質(zhì)激素：適用于鼻腔鼻竇粘膜急性炎癥或較重水腫的患者，吸入后能迅速為粘膜吸收，減輕鼻腔粘膜水腫、滲出，有利于鼻腔通氣和引流。3）全身用糖皮質(zhì)激素：對(duì)于嚴(yán)重、復(fù)發(fā)性鼻息肉，合并嚴(yán)重哮喘、變應(yīng)性鼻炎或阿司匹林不耐受者可短期口服糖皮質(zhì)激素。藥物治療4.粘液促排劑：鼻粘液纖毛消除功能對(duì)保證鼻竇引流和排除鼻腔異物有明顯作用，在鼻炎、鼻竇炎發(fā)病中有重要意義，慢性鼻竇炎一個(gè)最重要的病理改變是纖毛運(yùn)動(dòng)功能的損害。該類藥物罕見胃部不適或過敏反應(yīng)，使用安全，一般用藥4周以上。藥物治療5.其他藥物治療：1）減充血?jiǎng)阂蚩梢鹚幬镄员茄?，不推薦使用。急性期鼻塞嚴(yán)重者可短時(shí)間（7天以內(nèi)）低濃度使用，以利于通氣和引流，以0.5%麻黃堿或鹽酸羥甲唑啉為主，禁用萘甲唑啉。2）抗組胺藥：是治療變應(yīng)性鼻炎的一線用藥。鼻用劑型的療效一般略好于口服劑型。3）白三烯受體拮抗劑：適于慢性鼻竇炎合并哮喘及變應(yīng)性鼻炎者，可改善鼻腔通氣狀況，且有抗炎作用。4）抗胃食管返流藥物:對(duì)于伴隨有胃食管返流的患兒采用抗反流治療有助于兒童慢性鼻竇炎的治療，主要是抑酸劑和促動(dòng)力劑，首選奧美拉唑和多潘立酮。5）中藥治療。藥物治療6.鼻腔沖洗：鼻腔沖洗具有機(jī)械的清除作用，去除鼻腔粘膜表面的病原微生物以及產(chǎn)生的各類化學(xué)物質(zhì)，從疾病的起源上阻斷疾病發(fā)生和發(fā)展。此外鼻腔沖洗還可降低膠體層的粘液，稀化粘液，增加纖毛的擺動(dòng)頻率，加快粘液層向鼻咽部的移動(dòng)，提高粘膜纖毛擺動(dòng)功能，減輕粘膜水腫。目前臨床上有鼻腔灌洗、鼻腔噴洗和鼻腔霧化式?jīng)_洗器三種，其中霧化式鼻腔沖洗器兒童易于接受，依從性好，鼻腔鹽水沖洗液以高滲鹽水沖洗效果好些。手術(shù)治療文獻(xiàn)中對(duì)兒童鼻竇炎是否需內(nèi)鏡手術(shù)仍存在疑問，但臨床上確實(shí)存在許多患有慢性鼻竇炎的兒童，有嚴(yán)重鼻竇炎癥狀，常規(guī)的藥物治療并未取得滿意的療效，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，特別是對(duì)兒童的學(xué)習(xí)能力及身心發(fā)育產(chǎn)生比較大的影響。由于鼻塞導(dǎo)致的呼吸道通氣障礙，還可引發(fā)其他的疾病，包括睡眠呼吸暫停低通氣障礙、聽力下降及頜面部發(fā)育畸形等，在采用恰當(dāng)?shù)乃幬镏委熀笕詿o法緩解的情況下，通過外科手段的干預(yù)，解除鼻腔鼻竇通氣引流的阻塞狀態(tài)，對(duì)緩解鼻竇炎癥狀，消除