沐舒坦- 圍術(shù)期肺保護策略-模版課件

圍手術(shù)期肺保護策略1肺臟是體內(nèi)唯一一個接受全部心輸出血量的器官，肺受到內(nèi)、外源刺激最多，易產(chǎn)生損傷，故對圍手術(shù)期肺損傷的預(yù)防、治療尤為重要。關(guān)于圍手術(shù)期肺損傷可以發(fā)生在圍手術(shù)期的任何階段：麻醉誘導(dǎo)、維持、體外循環(huán)、手術(shù)及術(shù)后。在臨床實際中，尤以手術(shù)后肺部并發(fā)癥最為常見。前沿2圍手術(shù)期常見的肺部并發(fā)癥及相關(guān)危險因素圍手術(shù)期肺保護的策略沐舒坦在圍手術(shù)期肺保護中的應(yīng)用目錄316%15%2%2%35%0%5%10%15%20%25%30%35%40%肺炎支氣管炎肺不張PETotal上腹部術(shù)后肺部并發(fā)癥其發(fā)病率高達35%。術(shù)后肺部并發(fā)癥非常常見KocabasARespirtryMed,1996,90(1):25-335多項研究顯示，術(shù)后肺部并發(fā)癥與心臟并發(fā)癥一樣或更常見。術(shù)后肺部并發(fā)癥導(dǎo)致住院時間平均延長1－2周。手術(shù)后肺炎通常為醫(yī)院獲得性肺炎，病死率高達10-30%。圍手術(shù)期肺保護管理刻不容緩SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.黎沾良等,中國實用外科雜志,2004,24(3):144-1456術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.危險因素患者相關(guān)的危險因素：

吸煙、健康狀況、COPD、年齡、肥胖….手術(shù)相關(guān)的危險因素：手術(shù)部位、麻醉類型、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)后止痛不完善….7患者相關(guān)的危險因素吸煙COPD年齡肥胖其它因素

纖毛擺動功能紊亂分泌物增加吸煙者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率是非吸煙者的2-6氣流阻塞性氣道高反應(yīng)肺順應(yīng)性下降、氣道阻力增加肺通氣和換氣功能減退腹內(nèi)脂肪多，膈肌抬高低氧血癥和高碳酸血哮喘長期臥床病人健康狀況8術(shù)前戒煙8周以上顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生

肺部并發(fā)癥發(fā)生率(%)n=200,行冠脈旁路手術(shù)患者WarnerMA,etal.MayoClinProc.1989;64:609-16.10ASA分級為術(shù)后肺部并發(fā)癥的重要預(yù)測因素肺部并發(fā)癥發(fā)生率(%)RR=1.76301例外科手術(shù)患者WoltersU,etal.BrJAnaesth.1996;77(2):217-2212COPD并非為任何胸外科手術(shù)的絕對禁忌，但患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生危險增加2.7～4.7倍。手術(shù)離橫膈越遠，肺部并發(fā)癥發(fā)生率越低。對于癥狀和氣流受限以及運動耐量等未得到有效改善的COPD患者應(yīng)在術(shù)前給予積極的治療擇期手術(shù)的患者如果COPD發(fā)生急性加重，應(yīng)該延期手術(shù)COPD的治療方案與未進行手術(shù)的患者相同COPDSmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.14手術(shù)相關(guān)的危險因素1，手術(shù)部位：手術(shù)切口愈靠近橫膈，術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險性愈大。2，手術(shù)時間：超過3小時術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險性增大。3，麻醉方式：全麻及其麻醉用藥可使膈肌和胸廓松弛，增加術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險性。4，手術(shù)方式與常規(guī)開腹手術(shù)相比，小切口微創(chuàng)手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)發(fā)生相應(yīng)降低。5，神經(jīng)肌肉阻滯劑的使用等6，術(shù)后治療15肺部并發(fā)癥的發(fā)生率(%)PedersenT,etal.ActaAnaesthesiolScand.1990;34:144-55.胸部和上腹部手術(shù)為最主要的手術(shù)相關(guān)危險因素16開腹膽囊切除術(shù)的肺部并發(fā)癥發(fā)生率高于腹腔鏡下膽囊切除術(shù)肺部并發(fā)癥的發(fā)生率(%)13~33%0.3~0.4%SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.17全麻術(shù)后院內(nèi)感染構(gòu)成比《氣管插管全麻術(shù)后醫(yī)院感染危險因素研究》中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2002年第12卷第1期18其它手術(shù)相關(guān)危險因素SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.危險因素手術(shù)類型肺部并發(fā)癥（%）RR（未經(jīng)校正）有危險因素?zé)o危險因素手術(shù)持續(xù)>3h未指定10-533-151.6-5.2胸部或腹部40113.6全麻未指定8-190-171.2-胸、腹或血管28-3211-122.2-3.0術(shù)中給予肌松藥（泮庫溴銨）未指定1753.220內(nèi)容提要圍手術(shù)期肺保護的策略術(shù)前肺功能的評估圍手術(shù)期肺保護的措施21術(shù)前肺功能的測試術(shù)前常規(guī)進行肺功能測試的價值臨床研究對肺活量的預(yù)測價值結(jié)果不一對于行胸部或上腹部手術(shù)的患者和有咳嗽、呼吸困難或運動耐受不佳，并在病史和體格檢查后仍無法解釋的患者可考慮進行肺活量檢查SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.23高危病人的肺功能狀態(tài)功能項目高危水平通氣呼吸頻率>25次/分1秒鐘用力呼氣量（FEV1)<2.0/L最大通氣量<55%死腔容量/潮氣量0.4-0.6氣體交換PaO2<8.0kPa(60mmHg)PaCO2>6.0kPa(45mmHg)肺泡動脈氧壓差>26.6kPa(200mmHg)分流>10%循環(huán)ECG心肌缺血征Hb>170g/L心肺儲備登樓試驗一次<3層負荷后血氣CO2潴留或PO2下降

術(shù)前肺功能評估24術(shù)前措施改善原有肺部疾病不良狀況術(shù)前至少戒煙2周以上凈化呼吸道-祛痰藥：沐舒坦（口服、靜推、霧化吸入）-

支氣管擴張劑26術(shù)前措施功能鍛煉：深慢呼吸、吹氣球予營養(yǎng)支持，糾正貧血和低蛋白血癥，防止術(shù)中、術(shù)后肺水過多已有ALI者應(yīng)行機械通氣，為手術(shù)創(chuàng)造條件27術(shù)中措施縮短麻醉和手術(shù)時間選用對腹肌強度影響小、術(shù)后疼痛輕的切口（如橫切口）和簡潔實用的術(shù)式采用對肺功能損害小的麻醉方法和藥物正確掌握輸液量，防止補液過多28術(shù)后措施取半臥位，盡早翻身，避免長期仰臥不動吸氧霧化DBEX激勵性肺活量計機械通氣30沐舒坦在圍手術(shù)期肺保護中的作用臨床五大作用機制沐舒坦減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的臨床研究內(nèi)容提要31沐舒坦獨特的五大作用機制1調(diào)節(jié)漿液與粘液的分泌2增強纖毛擺動促進纖毛上皮再生、恢復(fù)纖毛正常功能，加速粘膜纖毛的運動選擇性抑制氣道內(nèi)皮細胞對Na+的吸收增加氣道表面水含量增加支氣管粘膜分泌中性粘多糖加強水分的結(jié)合

32粘液-纖毛運輸系統(tǒng)粘液-纖毛系統(tǒng)將呼吸道內(nèi)吸入的微?；蚱渌镔|(zhì),由下呼吸道靠纖毛的波浪運動推向上呼吸道,由咳嗽動作排出。33粘液-纖毛系統(tǒng)受損使粘液-纖毛系統(tǒng)的凈化作用受到影響的手術(shù)因素失水氣道干燥粘液分泌過多麻醉劑阿托品吸煙

《沐舒坦對危重患者肺功能的保護》中華急救醫(yī)學(xué)2001年1月第21卷第1期34沐舒坦活化粘液-纖毛運輸系統(tǒng)

沐舒坦促進受損纖毛恢復(fù)正常功能加速粘膜纖毛的運動沐舒坦活化粘液-纖毛運輸系統(tǒng)，從而維護呼吸道的自凈機制。35沐舒坦獨特的作用機制3

刺激肺泡II型細胞合成及分泌表面活性物質(zhì)能產(chǎn)生顯著表面活性物質(zhì)合成增加作用沐舒坦劑量要高于產(chǎn)生支氣管粘膜效應(yīng)的劑量刺激肺泡Ⅱ型細胞合成和分泌肺泡表面活性物質(zhì)，其效果與皮質(zhì)激素相當(dāng)，可減少圍術(shù)期肺不張的發(fā)生36吸入麻醉藥物缺氧、酸中毒肺充血、肺不張、肺水腫肺表面活性物質(zhì)缺乏肺泡穩(wěn)定性減弱肺順應(yīng)性下降術(shù)中肺機械性損傷體外循環(huán)

ARDS、IRDS等影響因素《當(dāng)代麻醉學(xué)》37

4

提高抗生素在肺組織的濃度增加抗生素療效增加支氣管肺組織局部的抗生素濃度,減少感染的發(fā)生38

沐舒坦通過雙重作用 -抑制磷脂酶A2 -活化乙酰轉(zhuǎn)移酶 來減少游離的花生四烯酸

的釋放.

抗炎及抗氧化特性沐舒坦抑制支氣管上皮細胞的炎癥反應(yīng)5

39劑量依賴性通常劑量的沐舒坦僅具有化痰排痰作用加大劑量使其血藥濃度達到一定數(shù)值后，即發(fā)揮出特殊效能從分子水平全面產(chǎn)生抗炎、抗氧化及促進表面活性物質(zhì)生成，并具有明顯的劑量依賴性《大劑量沐舒坦防治呼吸窘迫綜合癥的研究進展》國外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊2003年第23卷第2期40沐舒坦在圍手術(shù)期的應(yīng)用

1，沐舒坦圍手術(shù)期減少術(shù)后肺部并發(fā)癥臨床驗證沐舒坦在胸外科手術(shù)中的應(yīng)用沐舒坦在腹部手術(shù)中的應(yīng)用2，沐舒坦與抗菌素協(xié)同作用，幫助控制肺部感染41沐舒坦防治胸外科手術(shù)后肺部并發(fā)癥患者

40例患有胸部疾?。ǚ伟?、錯構(gòu)瘤、胸膜間皮瘤、肺大皰、肺氣腫）的住院患者給藥方案

－沐舒坦：1g/d緩慢靜脈滴注，連續(xù)滴注9天（手術(shù)前3天，手術(shù)當(dāng)天，手術(shù)后5天）

－安慰劑：接受相同劑量的生理鹽水和胸外科的常規(guī)治療方案RomaniniBM,etal.IntJClinPharmacolRes,1986,6:123-127

42主要結(jié)果（1）沐舒坦迅速、有效恢復(fù)術(shù)后肺泡表面張力表面張力43主要結(jié)果（2）沐舒坦提高血氧，降低低氧血癥的發(fā)生44結(jié)論沐舒坦能刺激肺泡表面活性物質(zhì)的生成，可預(yù)防胸部手術(shù)后肺不張。沐舒坦能提高血氧，減少低氧血癥的發(fā)生率。沐舒坦能明顯降低病理性再擴張的發(fā)生及嚴重程度。沐舒坦能改善胸部手術(shù)后患者的臨床癥狀，比如減少咳嗽、促進排痰有效減少肺部并發(fā)癥45沐舒坦在普胸手術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用

普胸擇期手術(shù)患者共808例沐舒坦組(387例)按病情不同給藥方法分為兩種對照組（421例）：未使用沐舒坦。46沐舒坦給藥方法年齡較輕（<60歲）肺功能基本正常或僅輕度損害年齡較大（≥60歲）肺功能中重度損害COPD，體質(zhì)差長期吸煙者術(shù)后給沐舒坦30mg靜脈滴注每天3次，連續(xù)5天術(shù)后繼續(xù)霧化吸入加沐舒坦30-60mg靜脈滴注，每天3次入院后，即給予沐舒坦30mg口服或靜脈滴注術(shù)前3天，開始沐舒坦霧化吸入，中國胸心血管外科臨床雜志2003年8月第10卷第3期47結(jié)果1肺部感染P=0.020肺不張P=0.034中國胸心血管外科臨床雜志2003年8月第10卷第3期48結(jié)果2天平均住院天數(shù)P<0.05住院死亡P>0.05中國胸心血管外科臨床雜志2003年8月第10卷第3期49小結(jié)----胸外科手術(shù)的應(yīng)用沐舒坦可有效降低普通胸外科手術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（肺部感染、肺不張）的發(fā)生減少患者術(shù)后住院時間。50沐舒坦預(yù)防上腹部手術(shù)后的肺部并發(fā)癥

（意大利雙盲對照多中心臨床研究）患者

－意大利13個普外中心接受上腹部手術(shù)的252例穩(wěn)定期

COPD患者方法

－隨機接受沐舒坦1g/d，緩慢靜脈滴注，連續(xù)滴注6天

（手術(shù)前3天，手術(shù)當(dāng)天，手術(shù)后2天），或安慰劑溶液

－比較兩組的肺部并發(fā)癥包括：臨床癥狀、X線、血氣分

析等Fegiz.G,etal.Lung,1991,169:69-7651結(jié)果（1）沐舒坦組肺不張發(fā)生率明顯低于安慰劑(P<0.05)沐舒坦組感染并發(fā)癥發(fā)生率有降低趨勢（8.8%vs12.4%）P<0.05肺不張發(fā)生率(%)52結(jié)果（2）術(shù)后沐舒坦組PaO2下降幅度明顯低于安慰劑組（P<0.05）與安慰劑相比，P<0.05PaO253結(jié)論(1)沐舒坦能刺激肺泡II型細胞合成和分泌肺泡表面活性物質(zhì)，減少圍術(shù)期肺不張和動脈低氧血癥的發(fā)生率沐舒坦對伴有COPD的上腹部手術(shù)患者的肺功能保護起到了積極的作用54兩組患者的耐受性相似；可能與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)僅惡心癥狀多于對照組，并多見于輸注速度快于規(guī)定速度的患者；當(dāng)更準(zhǔn)確的限定輸注速度后，該不良反應(yīng)明顯降低結(jié)論(2)55沐舒坦對慢性呼吸道疾病患者抗生素生物利用度的影響雙盲對照試驗Fraschinietal

（意大利）CurrentTherapeuticResearch198856病人與方法

60例COPD患者，隨即分為三組，每組20例。第I組：阿莫西林500mgTid+沐舒坦30mgTid

或阿莫西林+安慰劑；第II組：紅霉素500mgTid+沐舒坦30mgTid

或紅霉素+安慰劑；第III組：頭孢呋辛500mgTid+沐舒坦30mgTid

或頭孢呋辛+安慰劑。

于治療后第1天和第7天測定血清中（服藥后1小時及8小時）及支氣管內(nèi)分泌物（服藥后4小時及8小時）生素濃度。CurrentTherapeuticResearch198857沐舒坦組對比安慰劑組，抗生素濃度在支氣管分泌物中增加的百分率

第一天 第七天

4小時 8小時 4小時 8小時阿莫西林 45.1% 64.8% 34.2% 23.1%紅霉素23.6% 30.0% 28.4% 25.9%頭孢呋辛 54.8% 47.2% 65.5% 53.8%CurrentTherapeuticResearch1988沐舒坦增加多種抗生素在肺部的濃度58FabricePaganin(法國)沐舒坦對COPD病人肺組織氧氟沙星濃度的影響B(tài)IOPHARMACEUTICS&DRUGDISPOSITION.Vol.16.393-401(1995)59試驗組：氧氟沙星0.2Bid+沐舒坦30mgtid×10天。對照組：氧氟沙星0.2Bid×10天P<0.05P<0.05P>0.05P>0.05沐舒坦提高肺組織氧氟沙星的濃度BIOPHARMACEUTICS&DRUGDISPOSITION.Vol.16.393-401(1995)60沐舒坦對頭孢哌酮/舒巴坦肺轉(zhuǎn)運作用的臨床研究河南省人民醫(yī)院《中國新藥雜志》2003年第12卷第1期病例選擇:老年肺炎患者108例治療組:(54例)舒普深3.0g靜滴+沐舒坦45mg

靜推tid

對照組:(54例)舒普深3.0g

靜滴總療程