營養(yǎng)療法的適應證

營養(yǎng)(yíngyǎng)療法的適應證第一頁，共八十六頁。營養(yǎng)(yíngyǎng)療法的適應證主要根據病前營養(yǎng)狀態(tài)、年齡、疾病持續(xù)時間、嚴重程度、手術創(chuàng)傷的大小和估計可能恢復進食的時間等等確定(quèdìng)。同樣的疾病因年齡、疾病持續(xù)時間的不同需要營養(yǎng)支持的程度不同。第二頁，共八十六頁。1.胃腸疾病影響進食。消化道腫瘤、胃腸梗阻、穿孔、腸瘺、大局部腸切除術后、腸道急性炎癥性疾病。2.大手術后、嚴重大面積燒傷和多發(fā)性骨折、多發(fā)性臟器(zānɡqì)損傷。3.重癥胰腺炎、急性腎衰或多臟器功能衰竭。4.腫瘤放療、化療、臟器移植和骨髓移植等。第三頁，共八十六頁。有些病人雖經手術或創(chuàng)傷，但一般情況較好?？梢匝杆倩謴?。也有的病人病情處于嚴重(yánzhòng)休克或電解質紊亂時需糾正休克、電解質紊亂后，再視病情而定。確定為晚期腫瘤廣泛轉移時，應視病情需要選擇不同于急性病的營養(yǎng)支持。第四頁，共八十六頁。外科病人的代謝(dàixiè)特點一、饑餓時的代謝變化由于外科疾病本身常常造成進食困難或不能進食，如腸道梗阻，腸道手術后不能進食，使病人機體處于饑餓狀態(tài)。饑餓初期病人發(fā)生一系列反響，如代謝率下降，血糖下降。從而抑制胰島素分泌，刺激胰高血糖素分泌，導致糖原分解，脂肪分解和糖原異生作用增加。因為超過24小時的饑餓狀態(tài)，體內(tǐnèi)將貯存的葡萄糖全部燃燒。第五頁，共八十六頁。而體內的腦組織、周圍神經組織和紅細胞等仍需由葡萄糖供給能量，只能靠分解(fēnjiě)蛋白質和脂肪通過糖異生作用來實現(xiàn)。此時每日消耗蛋白質總量約75g，相當于75g肌肉組織。每日由尿排出的氮約10-15g。雖然隨著時間推移，由于腦組織逐漸適應改由脂肪組織氧化生成的酮體來取代葡萄糖，肌肉組織分解速度相對下降，但每日仍從尿中排出大約3-4g氮。因此，長期饑餓狀態(tài)下體重下降明顯，肌肉萎縮，機體免疫功能下降。第六頁，共八十六頁。二、創(chuàng)傷、手術(shǒushù)后或感染時的代謝變化在創(chuàng)傷、手術后或感染時機體代謝的主要特點是代謝增高、蛋白質喪失增加、糖代謝紊亂、脂肪分解利用增加。重度感染及嚴重創(chuàng)傷后代謝率幾乎增加100％-200％，其程度與創(chuàng)傷感染程度成正比。此時由于體內類固醇、胰高血糖素和神經內分泌介質增加，蛋白質分解加速并持續(xù)時間長，因此(yīncǐ)骨骼肌的分解較單純饑餓狀態(tài)下更加嚴重，造成病人負氮平衡。外科營養(yǎng)支持與護理第七頁，共八十六頁。一、評估病人(bìngrén)營養(yǎng)狀態(tài)1.判斷病人是否處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，預測手術對病人的打擊程度或病人術后需要恢復的時間。2.監(jiān)測包括：①仔細詢問病史、體格檢查、測體重、注意(zhùyì)近期體重下降的數(shù)值。②測量血漿蛋白數(shù)值，必要時予以監(jiān)測〔白蛋白低于36g／L，血漿鐵蛋白低于2.0g／L，24小時氮平衡測定：持續(xù)負氮平衡〕。第八頁，共八十六頁。二、外科營養(yǎng)療法(liáofǎ)的實施〔一〕營養(yǎng)支持的途徑有胃腸道營養(yǎng)支持和全胃腸外營養(yǎng)支持兩種途徑。1.經胃腸道營養(yǎng)支持只要腸道有功能(gōngnéng)，盡量腸內營養(yǎng)支持?！?〕途徑：如無禁忌，應以口服為主，如不能口服，可用管飼〔鼻胃管、鼻十二指腸空腸管、胃造瘺、空腸造瘺〕。第九頁，共八十六頁?！?〕管飼營養(yǎng)液的配制液化飲食：將多種自然食物，如牛奶、雞蛋、豆類、谷物、蔬菜等，混合成半液體狀膳食，屬于有渣自然飲食。適用于消化、吸收功能正常的慢性長期臥床病人。要素飲食：人工(réngōng)配制的各種分子水平的營養(yǎng)成分，包括各種氨基酸、脂肪、糖類、無機鹽類、礦物質和維生素的混合物，屬無渣飲食。適用于胃腸道消化功能喪失而仍有吸收能力的。第十頁，共八十六頁。2.全胃腸外營養(yǎng)支持口服或管飼有困難、消化與吸收(xīshōu)功能障礙的病人，用靜脈途徑輸入生理需要的全部營養(yǎng)要素。其途徑如下：〔1〕周圍靜脈：適宜營養(yǎng)支持在2周以內或因腸內營養(yǎng)不能滿足需要同時輔以靜脈營養(yǎng)的病人?！?〕中心靜脈：估計病人2周內不能應用腸內營養(yǎng)的病人，可連續(xù)滴注。第十一頁，共八十六頁?！捕匙o理(hùlǐ)要點1.管飼要素飲食的護理要點〔1〕無菌環(huán)境下配制，放于4℃以下冰箱內暫存，并于24小時用完?！?〕保持滴注液溫度在38℃-40℃。由小量(xiǎoliàng)、低濃度，低速度開始輸注，濃度由12％漸增至25％，滴速由40m1／h開始，如無不適漸增至120m1／h.〔3〕滴注時取半臥位，管飼導管保持通暢，每日2次沖洗導管。第十二頁，共八十六頁?！?〕導管每3-5天更換1次，營養(yǎng)液盛器及接管每日更換?！?〕保持口腔、鼻腔或胃腸造口管處清潔?！?〕記錄24小時出入(chūrù)量，定時測定血糖、尿糖、血尿素氮、白蛋白、血清電解質等，注意并發(fā)癥。第十三頁，共八十六頁。2.全胃腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)護理要點〔1〕營養(yǎng)液在無菌環(huán)境下配制，存于4℃冰箱內，如超24小時不宜應用?！?〕必須遵守無菌操作，每日取營養(yǎng)液做細菌培養(yǎng)。與靜脈導管相接的輸液管及輸液瓶每日更換1次?！?〕靜脈導管護理：用紗布覆蓋者，每日換藥1次；導管通常用縫線固定于皮膚上，防止脫出；嚴禁輸入(shūrù)其他液體、給藥、輸血，不經導管取姐標本或測中心靜脈壓，以免導管脫落或堵塞。第十四頁，共八十六頁。〔4〕保持24小時連續(xù)滴注，防液體中斷、走空或接管脫落，以免造成空氣栓塞，如非連續(xù)輸注，靜脈導管可用肝素帽封管?！?〕經常巡視：注意調整滴注速度，一般從60m1／h開始(kāishǐ)，次日80m1／h，第三日1OOm1／h，并注意病人反響，從低濃度開始，一般從15％-20％開始漸增濃度?！?〕注意并發(fā)癥的發(fā)生：如有水胸、氣胸、空氣栓塞、心臟穿孔等，觀察病人呼吸狀況；如有寒戰(zhàn)、高熱、精神狀態(tài)不佳等，應考慮導管敗血癥。〔7〕代謝障礙：低血糖癥、高血糖癥、低磷血癥等。第十五頁，共八十六頁。當代外科營養(yǎng)治療(zhìliáo)的概況和研究進展外科營養(yǎng)治療是外科學近30多年來最重要的進展之一。當前，營養(yǎng)支持已成為危重病人重要的綜合治療措施之一，它不僅是康復期的輔助治療，更是現(xiàn)代(xiàndài)臨床治療學中不可缺少的重要組成局部。第十六頁，共八十六頁。例如：手術前后應用營養(yǎng)支持能減少手術并發(fā)癥和病死率；抗腫瘤治療(zhìliáo)的同時給予積極的營養(yǎng)支持能提高病人對放療或化療的耐受力和治療(zhìliáo)效果；對重癥胰腺炎等危重病人進行有力的營養(yǎng)支持后可使其度過漫長的危險期，并提高治愈率。外科營養(yǎng)對現(xiàn)代醫(yī)學做出了巨大的奉獻，它那漫長而曲折的歷史令人難忘，現(xiàn)將營養(yǎng)支持的歷史概況回憶分析如下。第十七頁，共八十六頁。1研究(yánjiū)概況1.1國外研究概況外科營養(yǎng)是近30年來迅速開展起來的，雖然時間很短暫，但實際上營養(yǎng)支持的歷史卻源遠流長。早在古埃及〔公元前1500年〕，人們就已有每月3天進行營養(yǎng)性灌腸保持(bǎochí)健康的習慣；1598年Capivacceus將空管插入患者的食管，為不能攝食的患者提供營養(yǎng)；1790年Hunter經鼻胃途徑喂養(yǎng)吞咽肌麻痹的患者獲得成功；第十八頁，共八十六頁。1880年Bliss統(tǒng)計文獻后發(fā)現(xiàn)已有400多例患者曾經通過直腸行營養(yǎng)支持(zhīchí)的報道，所用營養(yǎng)液多數(shù)為雞蛋湯、牛肉湯、牛奶及白蘭地酒等；1882年Brown-Sequard用胰腺分解牛排后經直腸灌注營養(yǎng)；1886年Machenize對經直腸營養(yǎng)的灌注器具和方法進行了改進，取得了良好的效果，1913年Myers指出食物只有在被分解成根本構成單位后才能被吸收，發(fā)現(xiàn)結腸能夠吸收一定量的游離氨基酸、葡萄糖和無機鹽等；1939年著名外科學家JonathanRhoads觀察了狗的孤立腸襻對氨基酸的吸收情況，認為在靜脈應用碳水化合物的同時經腸灌注氨基酸以滿足機體蛋白質的需要是可行的。第十九頁，共八十六頁。同年RobertElmen首次用酪蛋白水解物輸入靜脈獲得成功；隨后1940年Shohl等首次用結晶氨基酸輸入靜脈；1945年Zimmerman描述了應用中心(zhōngxīn)靜脈輸注營養(yǎng)物質的方法；1952年Aubaniac首次報道了10年中應用鎖骨下靜脈插管的輸液方法，這標志著人們在腸外營養(yǎng)〔PN〕輸入途徑方面邁出了決定性的一步。隨后Greenstein于1957年研制成功適合于宇航員服用的要素飲食，其成分為不需消化即可吸收的單體物質。要素膳的創(chuàng)造促進了腸內營養(yǎng)的迅速開展。第二十頁，共八十六頁。1959年FrancisMoore提出(tíchū)了外科患者代謝治療的最正確熱量與氮的比例為150kCal∶1g；1961年ArvidWretlind研制成功滲透壓較低的脂肪乳劑，并可從周圍靜脈輸入；1967年Vars和Rhoads首次提出“靜脈高營養(yǎng)〞的概念，雖然后來人們發(fā)現(xiàn)這是一個不恰當?shù)母拍?，但在PN史上它是具有劃時代的意義的。Dudrick于1968年提出了全胃腸外營養(yǎng)〔TPN〕方法，開創(chuàng)了腸外營養(yǎng)的輝煌時期。1970～1974年美國外科醫(yī)師Scribner和法國外科醫(yī)師Solassol相繼提出“人工胃腸〞的概念。第二十一頁，共八十六頁。在隨后的20年里，學者對禁食狀態(tài)患者所需營養(yǎng)素及其供給量進行了廣泛的研究，認識到過多的營養(yǎng)素輸入和營養(yǎng)素不夠對患者是同樣有害的，故1975年從所謂的“靜脈高營養(yǎng)〞的概念轉變?yōu)椤拔改c外營養(yǎng)〞概念。腸外營養(yǎng)支持療法開展的初期，雖然腸內營養(yǎng)也有所進展，但臨床(línchuánɡ)醫(yī)師們普遍熱衷于腸外營養(yǎng)支持，認為不經過消化道機體同樣也能吸收營養(yǎng)，但經過了30多年的臨床實踐，特別是在20世紀80年代中期以后，專家和學者們逐漸發(fā)現(xiàn)腸外營養(yǎng)所存在的嚴重缺點，除了它本身的并發(fā)癥和腸黏膜屏障功能減弱的影響外，還認識到消化道是人體一個重要而且是最大的免疫器官，也是機體的應激反響的中心器官第二十二頁，共八十六頁。所以必須給予腸黏膜上皮細胞充分的、直接的營養(yǎng)，才能保證這個龐大的免疫系統(tǒng)的完整性和穩(wěn)定性。所以營養(yǎng)支持的熱點再次轉向腸內營養(yǎng)，并提出“如果腸道有局部功能，首選腸內營養(yǎng)〞的營養(yǎng)支持的根本(jīběn)原那么。1990年以后，營養(yǎng)支持廣泛應用于所有臨床學科的重癥患者，取得了良好的療效。因此臨床營養(yǎng)被認為是20世紀后醫(yī)學史上的最重要的開展之一。第二十三頁，共八十六頁。1.2國內研究(yánjiū)概況我國外科營養(yǎng)支持起步較晚，盡管條件有限，在國外文獻報道后，就引起了我國外科界的極大關注。1961年上海醫(yī)科大學附屬中山醫(yī)院外科在吳肇光教授的領導下首次應用腸外營養(yǎng)成功；1971年北京協(xié)和醫(yī)院應用PN成功救治了1例子宮穿孔、腸瘺并發(fā)腹膜炎的危重患者；1979年上海中山醫(yī)院報道了PN的應用經驗；1983年以后南京軍區(qū)總醫(yī)院、天津燒傷醫(yī)院及武漢同濟(tónɡjì)醫(yī)科大學附屬同濟(tónɡjì)醫(yī)院陸續(xù)開展了PN第二十四頁，共八十六頁。吳肇光教授等通過動物實驗研究發(fā)現(xiàn)靜脈輸注過量的葡萄糖液可導致肝損害；1986年以后，我國學者開始對生長激素，中、長鏈脂肪酸，谷氨酰胺雙肽和膳食纖維等有特殊作用的因子進行了研究；1990年，我國已能制造標準的所需PN的全部制劑；1997年，國內興起經外周中心靜脈插管(PICC)施行PN，亦取得較好的療效，當前臨床營養(yǎng)趨勢從腸外營養(yǎng)正逐漸(zhújiàn)向腸內營養(yǎng)過渡。第二十五頁，共八十六頁。2研究進展營養(yǎng)支持目的是提供能量和氮源，以保證機體的代謝需要，保持無脂肉質〔leanbodymass，LBM〕，促進患者的康復。但是隨著研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)支持并不是單純的提供營養(yǎng)，更重要的是使細胞獲得所需的營養(yǎng)底物并進行正?；蚪普５拇x，以維持其根本功能結構，從而保持或改善組織、器官的功能及結構，包括免疫功能，到達利于患者康復的目的。當細胞這一根本功能單位的營養(yǎng)底物缺乏時，其產生的能量亦缺乏，細胞凋亡加速(jiāsù)、增多，直接參與了器官功能障礙的產生。在這種情況下出現(xiàn)了“代謝支持〞、“代謝調理〞的概念。第二十六頁，共八十六頁。Cema首次說明了代謝支持概念，代謝支持是指在嚴重分解代謝狀態(tài)下，一方面提供患者適量的營養(yǎng)底物，防止因營養(yǎng)物的缺乏而影響機體各器官的代謝和功能；另一方面也要防止因過量的營養(yǎng)供給而加重機體各器官結構和功能的損害。外科(wàikē)危重患者營養(yǎng)治療的主要目的是滿足機體代謝過程中能量和蛋白質增加的需要，盡量減少營養(yǎng)物質的喪失，維持機體重要臟器的結構和功能。第二十七頁，共八十六頁。代謝調理是在營養(yǎng)治療的同時應用某些藥物或生物制劑來抑制應激時機體分解激素或細胞因子的產生，調節(jié)體內物質代謝過程，減少組織蛋白質分解，使機體物質代謝向有利于康復的方向開展。因此可以說上述概念的提出為臨床營養(yǎng)提出了一個新的研究方向。但是，體內代謝的調節(jié)是十分復雜的，目前的認識水平尚不能完全說明，只有正確地認識機體的代謝反響(fǎnyìng)，才能確切地調理代謝過程。第二十八頁，共八十六頁。3問題(wèntí)與展望隨著代謝支持、代謝調理研究的進一步深入，營養(yǎng)支持向分子水平開展，相繼出現(xiàn)了分子營養(yǎng)學，利用特殊的營養(yǎng)素和調控因子來控制基因表達而調整機體代謝。這些特殊的營養(yǎng)素不僅在新陳代謝過程中作為底物、輔酶或輔助因子，而且還在調節(jié)各種編碼蛋白質，如酶、載體、受體和生物體的結構成分的基因方面發(fā)揮作用。通過一些(yīxiē)特殊營養(yǎng)物質，利用其藥理學作用而到達治療和調節(jié)機體的代謝和免疫功能的目的，即營養(yǎng)藥理學或免疫營養(yǎng)學。第二十九頁，共八十六頁?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)的谷氨酰胺、生長激素、胰島素樣生長因子-1、精氨酸等各具有其特殊的作用。另外，對于營養(yǎng)制劑中的某些成分確實切作用也是有待研究的內容，如PN制劑中的甲硫氨酸、多不飽和脂肪酮(PU-FA)、結構脂肪乳劑、ω-3脂肪酸等；EN制劑中的短鏈脂肪酸(SCFAs)、纖維素、MCT，關于(guānyú)生長因子用于腫瘤患者的指征，特別受到關注，應予以慎重評價，未來營養(yǎng)藥理學在營養(yǎng)支持中的臨床應用和根底研究將會得到更大的開展。第三十頁，共八十六頁。營養(yǎng)(yíngyǎng)支持第三十一頁，共八十六頁。營養(yǎng)(yíngyǎng)支持概述營養(yǎng)支持多發(fā)性創(chuàng)傷病人營養(yǎng)支持的治療效果。并觀察血糖、血脂、電解質、肝功能及膽紅素的變化。結果：營養(yǎng)支持對多發(fā)性創(chuàng)傷病人至關重要，對病人切口、骨折的愈合，全身營養(yǎng)狀況的改善起到良好的作用。結論：我們主張早期以PN為主，一旦腸蠕動恢復后，及時過渡到EN，以減少(jiǎnshǎo)腸道細菌和內毒素易位，減少(jiǎnshǎo)并發(fā)癥的發(fā)生。第三十二頁，共八十六頁。近年來，隨著對創(chuàng)傷所致代謝改變以及營養(yǎng)支持在多發(fā)性創(chuàng)傷中所起作用的認識(rènshi)不斷提高，營養(yǎng)支持已受到臨床醫(yī)師的廣泛重視臨床資料：第三十三頁，共八十六頁。1一般資料本組共15例，男性12例，女性3例，年齡17～44(平均36.5)歲。其中肝破裂合并肋骨骨折、血氣胸3例，行肝破裂修補(xiūbǔ)，血氣胸引流，肋骨骨折胸帶固定；肝破裂合并左股骨骨折1例，行肝右前葉切除，左股骨內固定；小腸破裂、彌漫性腹膜炎、股骨骨折2例，行破裂小腸段切除，腹腔引流，股骨內固定；脾破裂、左肱骨骨折1例，行脾切除，左肱骨外固定；脾破裂合并肋骨多發(fā)性骨折1例，行脾切除，血氣胸引流，胸帶固定；脾破裂，后腹膜巨大血腫，骨盆骨折2例，行脾切除；小腸破裂，合并脛腓骨骨折1例，行小腸破裂段切除，脛腓骨骨折外固定；脾破裂、腦外傷、顱內血腫1例，行脾切除術；小腸破裂、膀胱破裂、骨盆骨折，后腹膜血腫2例，行小腸修補，膀胱造瘺；小腸、結腸多處破裂，后腹膜血腫，骨盆骨折1例，行小腸穿孔修補，右半結腸切除術。第三十四頁，共八十六頁。2營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)非蛋白能源根據病情需要給予146-188kJ(35-45kcal/kg.d)，由25%葡萄糖和20%脂肪乳劑(rǔjì)(SSPC)提供，糖脂能量比為2∶1，氮量0.30-0.40g/(kg.d)，選擇7%Vamin(SSPC)氨基酸溶液和支鏈氨基酸溶液，并按糖∶胰島素=8∶1參加正規(guī)胰島素；適量給予微量元素Addamel，維生素(Soluvite和Vitaliid)；水與電解質按出入平衡供給。所有成分配制成全營養(yǎng)混合液(TNA)，持續(xù)12-14h輸完。第三十五頁，共八十六頁。輸入途徑為鎖骨下靜脈6例、頸內靜脈5例和外周靜脈4例?？股氐绕渌幬锪硗膺x擇周圍靜脈途徑輸入。隔日(ɡérì)檢測肝腎功能、電解質、血糖和血脂，根據檢測結果調整電解質、補液量，并適量輸入人體白蛋白和血漿；低血容量者予以全血。TPN時間最長9天，最短5天，平均6.5天，逐漸過渡到腸內營養(yǎng)(EN)。

第三十六頁，共八十六頁。3.腸內營養(yǎng)根據病情及胃腸功能恢復情況，盡早由PN改為EN。本組經鼻胃管8例，經空腸造口管3例，用福爾凱微量泵緩慢注入(zhùrù)安素(雅培公司產品)溶液和能全力(Nutricia公司產品)，另4例經口服營養(yǎng)。腸內營養(yǎng)支持維持到經口服可維持根本生理需要為止。平均腸內營養(yǎng)時間為10天。第三十七頁，共八十六頁。3.腸內營養(yǎng)根據病情及胃腸功能恢復情況，盡早由PN改為EN。本組經鼻胃管8例，經空腸造口管3例，用福爾凱微量泵緩慢注入安素(雅培公司產品)溶液和能全力(Nutricia公司產品)，另4例經口服營養(yǎng)。腸內營養(yǎng)支持維持(wéichí)到經口服可維持(wéichí)根本生理需要為止。平均腸內營養(yǎng)時間為10天。第三十八頁，共八十六頁。4.結果(jiēguǒ)

所有病例在PN期間均無輸液反響，無導管感染或其它導管并發(fā)癥；EN期間，無腹脹、脹瀉、腹痛現(xiàn)象發(fā)生(fāshēng)。12例在術后第一天肝功能無異常。3例肝破裂病人，膽紅素平均升高達201μmol/L，其中直接膽紅素升高達97μmol/L;肝臟酶學指標也有升高，ALT平均高達261U/L，AST為201U/L。15例尿尿素氮(UUN)濃度明顯升高，平均為265mmol/L。血電解質以K+變化尤為明顯，平均達7.1mmol/L；血糖變化在術前、術后不明顯，可能與及時使用胰島素有關。在營養(yǎng)液輸注過程中，血脂并無明顯變化。本組痊愈14例，死亡1例。平均住院日21.2天。第三十九頁，共八十六頁。4.討論(tǎolùn)

嚴重創(chuàng)傷常表現(xiàn)為代謝率明顯升高，能量消耗增加(zēngjiā)，蛋白分解大于合成，呈現(xiàn)明顯負氮平衡、低蛋白血癥和高糖血癥。這些代謝改變使機體對能量、蛋白質的需求明顯增加(zēngjiā)。有研究說明，創(chuàng)傷程度越重，蛋白質合成低于分解的情況越嚴重。整體蛋白質分解增加(zēngjiā)可達40%～50%，尤其是骨骼肌，其分解率可提高到68%～113%。本組病例在內臟損傷的同時，還合并各部位的骨折、皮膚和肌肉組織的挫裂傷，均有不同程度的高分解代謝狀態(tài)出現(xiàn)。第四十頁，共八十六頁。有3例病人術后24h尿尿素氮濃度上升高達310mmol/L，15例病人尿尿素氮(UUN)濃度均值為265mmol/L，血K+平均為7.1mmol/L，提示有大量組織蛋白的分解。此時用于手術、創(chuàng)傷后的恢復及骨折的愈合的氮量要比非多發(fā)性創(chuàng)傷大得多。假設營養(yǎng)支持不當，可影響重要臟器功能，并可影響骨折的愈合。因此，我們在PN期間，調整總氮量為0.3～0.4g/(kg.d)，并注意微量元素、維生素的補充。Berry〔2〕的研究說明(biǎomíng)，微量元素及維生素應2倍于常規(guī)量。如每天給予鋅400mg，能促進傷口的愈合，速度加快2倍〔3〕。第四十一頁，共八十六頁。因此，我們在PN中，每天輸入Addamel、Soluvita和九維他各2支，并予以維生素C3-5g，并注意電解質的補充。我們在術后2周骨折處攝片復查，發(fā)現(xiàn)骨折斷端顯著增生，愈合良好。雖然這些研究的病例數(shù)較少，倘缺乏前瞻性對照研究，但結果提示恰當?shù)臓I養(yǎng)支持促進了機體蛋白的合成，加快了骨折的愈合。有研究說明，傷情越重，能量消耗值越高。本組資料中根據Harris-Bendict公式計算出根底能量消耗(BEE)〔1〕，再乘上能量的臨床校正系數(shù)2.0，約每日每千克體重146-188kJ(35-45kcal)，從而初步(chūbù)制訂病人的能量需要，為臨床營養(yǎng)支持提供參考依據。我們的病例資料說明，采用充足的能量補給，才使病人贏得了進一步治療的時間和臟器功能恢復的時機。第四十二頁，共八十六頁。曾有實驗和臨床研究說明，長鏈脂肪乳劑體內代謝可影響膽紅素代謝，可能機制是，外源性輸入脂肪乳劑，可導致血漿游離脂肪酸(FFA)含量升高，而FFA再經白蛋白轉運后才能在體內氧化(yǎnghuà)代謝〔4〕。而游離脂肪酸就會與膽紅素發(fā)生競爭結合，并將膽紅素置換出來。因此，對已存在高膽紅素血癥的病人給予脂肪乳劑補充時就受到了限制。第四十三頁，共八十六頁。但也有研究說明(biǎomíng)，脂肪乳劑對已有肝臟損害的病人并無明顯影響。本組有3例肝破裂合并多根肋骨骨折，曾一度出現(xiàn)肝功能損害，ALT和AST分別為261U/L、201U/L；總膽紅素201μmol/L，直接膽紅素97μmol/L。在含有脂肪乳劑的PN期間，我們對3例病人進行監(jiān)測血脂和肝功能的變化，結果顯示，膽紅素有明顯下降，肝臟酶學指標也有顯著改善，提示適量脂肪乳劑在肝臟損害病人中的短期PN支持，是平安的，但應注意定期監(jiān)測血脂和肝功能的變化。第四十四頁，共八十六頁。[營養(yǎng)(yíngyǎng)解析]現(xiàn)代女性面臨著的生活壓力越來越大：工作上的競爭和挑戰(zhàn)，持家理財?shù)姆爆嵑托羷?xīnláo)，贍養(yǎng)父母養(yǎng)育孩子的責任和義務……工作家庭兩頭忙，整日的奔波操勞，令人身心疲憊、脾氣煩躁。面對繁忙的工作，我們需要有足夠的熱量和均衡的營養(yǎng)使自己保持精力充分。不過，對不同的女性來說，需要補充的東西也不同。第四十五頁，共八十六頁。對常吃快餐或用餐不定時的人來說，多數(shù)的快餐含有較多的脂肪、鹽、味精，會在體內積存大量的熱量，但由于體內缺乏維生素、礦物質和植物纖維，令營養(yǎng)攝取缺乏，又容易發(fā)胖。而用餐不定時那么會導致消化器官功能紊亂，不利于食物的消化吸收及利用。所以，每天應補充多種維生素、礦物質和膳食(shànshí)纖維，保證營養(yǎng)的均衡。第四十六頁，共八十六頁。一些女性為了減肥選擇了食素，但對于素食者來說，進食的食物種類越少，就越難得到均衡的營養(yǎng)。素食者由于不吃肉，往往缺乏維生素B12、維生素D、鈣和鋅、鐵等營養(yǎng)素。此外，素食者未能攝取充足的高質蛋白質，因為植物性蛋白質通常缺少一種或幾種(jǐzhǒnɡ)必須的氨基酸，要確保自己能吸收充足的營養(yǎng)，素食者需注意進食谷類食物、豆類及各種蔬菜瓜果，以吸收更多的維生素C、B族及鐵質，還應補充適當?shù)牡鞍追邸５谒氖唔?，共八十六頁。懷孕期是一個特別的時期，攝取充足均衡的營養(yǎng)對尚未出生的孩子的健康有著深遠的影響。這時，需要更多的蛋白質、B族維生素和維生素C，同時鈣、鐵的需求量也雙倍增加。此外，在懷孕前一個月和懷孕期間攝取葉酸，可以降低(jiàngdī)嬰兒神經管缺陷的危險。

第四十八頁，共八十六頁。在哺乳期，母乳不僅提供嬰兒所需的各種(ɡèzhǒnɡ)營養(yǎng)，同時也幫助加強嬰兒的免疫力。這時，母親對鈣的需要尤為重要。維生素A、E、蛋白質和鐵質的需求量也增大。第四十九頁，共八十六頁。美國當代著名營養(yǎng)學家戴維斯博士認為：“人從出生到死亡，蛋白質是永遠(yǒngyuǎn)不可缺少的。假設食物中各種營養(yǎng)充足，人就可以保持健康與青春……攝取充足的蛋白質，會使一個人年輕美麗、精力充分、耐力持久，生命充滿健康的陽光。第五十頁，共八十六頁。以下是女性身體需要的8大營養(yǎng)素：1、葉酸400微克／日最正確來源:蘆筍、甜菜、椰菜、強化麥片2、維他命B61.5毫克／日最正確來源:比目魚、鯡魚、金槍魚、瘦牛排、雞胸肉、香蕉(xiāngjiāo)、土豆3、維他命C75毫克／日最正確來源:哈密瓜、椰菜、葡萄汁、橙汁、草莓、菜椒第五十一頁，共八十六頁。4、維他命E23個國際單位，15毫克(háokè)／日最正確來源:花生醬、葵花油、紅花油、榛子、葵花子5、鈣1000毫克／日，50歲以上1200毫克／日最正確來源:甘藍、脫脂奶、酸奶酪、沙丁魚6、鐵15毫克／日，50歲以上10毫克／日最正確來源:瘦牛排、蝦、加強型早餐奶酪、小麥、扁豆、杏脯、豆腐、牡蠣7、鎂320毫克／日最正確來源:蕎麥、豆腐、杏仁、葵花子8、鋅12毫克／日最正確來源:牛排、豬排、小牛肉、豆腐、牡蠣第五十二頁，共八十六頁。外科營養(yǎng)支持的概況(gàikuàng)和進展第五十三頁，共八十六頁。外科營養(yǎng)支持療法誕生于上世紀６０年代，與抗生素的開展、麻醉學的進步、重癥監(jiān)護與器官移植等一起被列入２０世紀的重大(zhòngdà)醫(yī)學進展［１］。近年來，逐漸開展起來的、能起到“人工胃腸〞作用的、以中心靜脈置管提供營養(yǎng)支持為途徑的腸外營養(yǎng)支持理論有效地提高了手術的成功率和生存率，降低了并發(fā)癥的發(fā)生。第五十四頁，共八十六頁。１外科營養(yǎng)支持的歷史(lìshǐ)和進展１.１腸外營養(yǎng)(PN)２０世紀６０年代，ＰＮ已經在歐洲和美國較普遍地應用于臨床，１０年后，在我國的應用也逐漸增多［２］。１９６８年，Ｄｕｄｒｉｃｋ與Ｗｉｌｍｏｒｅ提出(tíchū)了熱極一時的“靜脈高營養(yǎng)〞〔ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｈｙｐｅｒａｌｉｍｅｎｔａｔｉｏｎ〕療法，實現(xiàn)了對腸道功能障礙患者有效的ＰＮ支持。第五十五頁，共八十六頁。１０余年后，對各類患者代謝改變有了更深入的理解，認識到過高營養(yǎng)會加重器官負擔而導致代謝紊亂引起(yǐnqǐ)嚴重后果，“高營養(yǎng)〞一詞也隨之不再使用［３］。１９８７年，Ｃｅｒｒａ提出了代謝支持〔ｍｅｔａｂｏｌｉｃｓｕｐｐｏｒｔ〕理論，旨在提供機體所需要的最低營養(yǎng)底物。１９８９年Ｓｈａｗ提出了降低機體分解代謝或增加合成代謝的代謝調理〔ｍｅｔａｂｏｌｉｃｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ〕的設想［４］。以上方法和設想雖非盡善盡美，但均在特定的時期指導了ＰＮ的臨床應用，起到了推動其開展的作用。第五十六頁，共八十六頁。近年來，ＰＮ從理論到應用形式都發(fā)生了深刻變化。目前認識到，ＰＮ的目的不僅是維持氮平衡，提供營養(yǎng)底物，更重要的是維護細胞代謝，改善機體整體功能，以促進患者康復［４］。在應用方面，臨床上將各種營養(yǎng)物質按比例配制成全營養(yǎng)混合液〔ｔｏｔａｌｎｕｔｒｉｅｎｔａｄｍｉｘｔｕｒｅ，ＴＮＡ〕，混合在三升袋里一同輸入，這種做法在很大程度上緩解了各種成分單獨使用時的高滲問題，使輸注營養(yǎng)更全面，更利于機體吸收，而且提高了操作便利性，減少了感染時機。ＰＮ的徑路從經周圍靜脈(jìngmài)開展到經中心靜脈(jìngmài)導管輸入，解決了外周靜脈(jìngmài)不能耐受高滲、低ｐＨ值液的問題。此外，ＰＮ制劑也得到迅速開展，一批質量好，營養(yǎng)價值高，使用平安、有效的營養(yǎng)制劑相繼問世［５］。第五十七頁，共八十六頁。盡管ＰＮ挽救了眾多營養(yǎng)障礙患者的生命，但對其不良反響的認識也逐漸清晰。８０年代中期，學者們發(fā)現(xiàn)，長期應用全腸外營養(yǎng)〔ｔｏｔａｌｐａｒｅｎｔｅｒａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，ＴＰＮ〕時，腸黏膜將廢用、萎縮，屏障功能發(fā)生障礙，最終可導致代謝紊亂乃至多器官功能衰竭等嚴重后果，于是在使用ＰＮ的同時加用促進腸道功能代償?shù)拇胧?，包括經靜脈給予谷氨酰胺二肽、重組人生長激素和口服(kǒufú)低脂肪含纖維的食物等，加強對腸黏膜的保護，增強免疫反響、減少感染機率［６，７］。第五十八頁，共八十六頁。此外，ＰＮ的并發(fā)癥還包括中心靜脈穿刺和置管可能引起的副損傷、空氣栓塞、血行感染，長期ＴＰＮ引起的代謝紊亂、膽囊結石、肝酶譜升高等［８］。因此，臨床(línchuánɡ)應用ＰＮ須嚴格掌握其適應證。第五十九頁，共八十六頁。１.２腸內營養(yǎng)(EN)與１９６７年Ｄｕｄｒｉｃｋ等創(chuàng)用全腸外營養(yǎng)同期，Ｒａｎｄｅｌｌ將當時宇航員服用的太空飲食即化學組成確定飲食，現(xiàn)稱之為要膳素應用于臨床，從而開辟了臨床營養(yǎng)支持的腸內途徑［９］。６０年代(niándài)末，腸內飲食配方〔ｆｏｒｍｕｌａｄｅｆｉｎｅｄｄｉｅｔ〕就已產生，但由于ＰＮ的戲劇性療效，使其在一個時期內成為廣受追捧的治療措施，在一定程度上影響了ＥＮ的使用和開展。第六十頁，共八十六頁。近２０-３０年，人們逐漸認識到ＥＮ較ＰＮ相比存在著眾多優(yōu)點，對ＥＮ的應用(yìngyòng)、研究才日益受到重視。如今，配方ＥＮ制劑已廣泛應用于臨床。多數(shù)學者認為ＥＮ是外科營養(yǎng)支持的首選途徑，只要患者腸道還保存一定的功能，就應盡量應用ＥＮ［１０-１２］。與ＰＮ相比，ＥＮ有助于維持小腸黏膜的完整性和屏障功能及黏膜ＩｇＡ的量，還可以抑制各種前炎癥介質的釋放，增加內臟血流，使代謝更符合生理需要，并可減少肝、膽并發(fā)癥的發(fā)生。此外，ＥＮ還具有操作簡便、并發(fā)癥少、費用低廉等優(yōu)點［１３］。第六十一頁，共八十六頁。研究發(fā)現(xiàn)，胃腸道手術后早期應用ＥＮ，在改善機體代謝狀態(tài)、增加生存率、減少感染并發(fā)癥等方面存在確切效果，可明顯改善患者的預后［１４］。炎癥性腸病原屬ＴＰＮ的適應證，認為應用ＰＮ可使腸道休息，利于病情緩解；現(xiàn)在認為，對此類疾病的營養(yǎng)支持也應首選(shǒuxuǎn)ＥＮ，只有存在消化道出血、穿孔或完全性腸梗阻時才考慮ＴＰＮ［１５］。第六十二頁，共八十六頁。ＥＮ的主要并發(fā)癥有飼管阻塞、誤吸、腹痛(fùtònɡ)、腹瀉等。通過定期檢查和更換飼管、讓患者保持半臥位、控制輸入的速度和濃度等，這些并發(fā)癥在多數(shù)情況下是可以預防的。第六十三頁，共八十六頁。２外科營養(yǎng)支持在臨床應用(yìngyòng)中存在的問題

營養(yǎng)支持日益成為臨床常用的治療手段之一，但在具體應用時仍存在著一些問題，主要表現(xiàn)在：①對營養(yǎng)支持的目的認識缺乏：不少醫(yī)生缺乏現(xiàn)代營養(yǎng)支持的理念，對營養(yǎng)支持的目的僅停留在保持患者體質的層面上，沒有(méiyǒu)認識到維護細胞代謝、改善機體整體功能，全面促進患者康復才是其主要目的；第六十四頁，共八十六頁。②對營養(yǎng)支持的指征和時機把握不好：在對危重患者的初期(chūqī)治療中，常無視及早進行營養(yǎng)支持，待患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的表現(xiàn)和并發(fā)癥時才給予營養(yǎng)支持，往往事倍功半；也有人認為營養(yǎng)有益無害，對本無指征者濫施營養(yǎng)支持［１６］；③對營養(yǎng)支持途徑的選擇仍有誤區(qū)：主要表現(xiàn)在對ＥＮ重視不夠，在可以局部或全部使用ＥＮ的條件下，仍采用ＴＰＮ；第六十五頁，共八十六頁。④在營養(yǎng)液制配方面缺乏標準：制配時過于強調營養(yǎng)維持而無視輸液中重要的配方組成，特別是水電解質的平衡，使治療不是在維持或促進機體內環(huán)境的穩(wěn)定，而是在擾亂(rǎoluàn)或打破這種穩(wěn)定；還有人無視患者間代謝特點的差異，對不同患者使用一成不變的組方等。第六十六頁，共八十六頁。３外科營養(yǎng)(yíngyǎng)支持的前景展望外科營養(yǎng)支持治療雖然還有些尚待完善之處，但是其迅猛開展的趨勢是毋庸置疑的。２００４年３月，中華外科學會臨床營養(yǎng)支持學組公布了?臨床腸內、腸外營養(yǎng)操作指南?，為營養(yǎng)支持治療提供了臨床實施的準那么［４］。細胞分子生物學有關營養(yǎng)代謝的研究那么有望進一步解決(jiějué)患者營養(yǎng)代謝機制、臨床營養(yǎng)支持手段等方面的難題。展望未來，外科營養(yǎng)支持的臨床應用必將越來越合理化、標準化，為人類健康做出更多奉獻。第六十七頁，共八十六頁。常見(chánɡjiàn)疑問第六十八頁，共八十六頁。第八章外科病人的營養(yǎng)(yíngyǎng)支持第六十九頁，共八十六頁。66.什么(shénme)是全胃腸道外營養(yǎng)？簡稱TPN，指完全(wánquán)經靜脈途徑輸入營養(yǎng)物質，以維持機體正常生理需要和促進疾病康復的營養(yǎng)療法。第七十頁，共八十六頁。67.要素飲食(yǐnshí)所引起的胃腸道反響有哪些？惡心(ěxīn)、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹和便秘。第七十一頁，共八十六頁。68.試述全胃腸道外營養(yǎng)的成分(chéngfèn)及作用？氨基酸：是構成機體蛋白質的根本單位，是合成人體激素、酶類的原料，它參與人體新陳代謝和各種生理作用。葡萄糖：是維持人體中樞神經(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)功能的主要能量物質，也是紅細胞以及其他各種重要組織的主要能量來源。第七十二頁，共八十六頁。脂肪：主要的生理功能是氧化供能。維生素：在人體代謝及生理功能上占有重要地位，生理功能需要有各種維生素的參與。電解質：由于(yóuyú)

TPN采用高滲溶液，易造成病人的失水，電解質紊亂，所以要適當補充電解質。微量元素：微量元素有參與核酸、酶類、多種維生素及激素的作用。第七十三頁，共八十六頁。69.試述胃腸內營養(yǎng)(yíngyǎng)的并發(fā)癥？誤吸及吸入性肺炎；腹瀉和便秘；腸功能紊亂(wěnluàn)；水電解質失調。第七十四頁，共八十六頁。70.胃腸道內營養(yǎng)時如何預防(yùfáng)腹瀉、便秘及腸功能紊亂？由低脂肪要素膳逐漸地提高脂肪含量；最好用等滲的溶液；滴速不宜過快；膳食不要被污染，防止導致腸炎；根據情況可參加膳食纖維或補充足夠的水分；如果病人出現(xiàn)腸痙攣、腹脹、惡心、嘔吐，再注入時的量由少量、慢速逐漸增量、加快，濃度由低到高，溫度要適宜，不應低于體溫；有氣味引起(yǐnqǐ)嘔吐要增加調味劑。第七十五頁，共八十六頁。71.中心靜脈插管進行全胃腸外營養(yǎng)常選用(xuǎnyòng)哪些血管？為什麼？中心靜脈是指上、下腔靜脈，長期TPN支持以上腔靜脈插管應用最廣泛。最常用的穿刺途徑為鎖骨下靜脈或頸內靜脈。下腔靜脈可通過大隱靜脈途徑，但下腔靜脈長期插管，病人活動不方便，易污染。經腔靜脈輸入營養(yǎng)液不受輸液(shūyè)濃度、滲透壓的限制，腔靜脈管徑粗、血流快、血流量大、輸入的液體能很快被血液稀釋、不能引起對血管壁的刺激。第七十六頁，共八十六頁。72.什么(shénme)是要素飲食？指選用分子水平的化學營養(yǎng)物質制成，服用后幾乎(jī