全院護(hù)理疑難病例討論

護(hù)理疑難病例討論

心血管內(nèi)科

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一般情況

楊某某，男，82歲，漢族，已婚，企業(yè)退休，育有三女，妻子已去世，三女均體健家庭關(guān)系和睦。

無遺傳病史，無藥物食物過敏史。2

病史匯報(bào)因“頭痛1月余”，于9月24日收住神經(jīng)內(nèi)科，患者1月前，無明顯誘因下，反復(fù)發(fā)作頭痛，以額頂部為主，陣發(fā)性鈍痛，伴頭部壓迫感，持續(xù)3-4小時(shí)疼痛減輕。入院診斷:1、緊張性頭痛

2、神經(jīng)官能癥3

病史匯報(bào)

入院后查體：患者神志清，自訴感頭痛，評(píng)分2分，無頭暈、無惡心嘔吐，雙下肢無水腫。T36.4°C，P100次/分，R18次/分，Bp130/56mmHg。

入院后給予天麻素針聯(lián)合鹽酸川穹嗪針活血化瘀改善心腦供血。阿司匹林腸溶片抗血小板聚集。孟魯司特鈉片平喘，硝苯地平控釋片降血壓等對(duì)癥治療。

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既往史1、慢性支氣管炎、肺氣腫病史10余年，每年發(fā)作2-

3次，規(guī)律服用孟魯司特鈉片；2、高血壓病史4-5年，最高血壓150/90mmHg，規(guī)律

服用硝苯地平控釋片，平素未監(jiān)測(cè)血壓；3、冠心病病史10年，規(guī)律服用單硝酸異山梨酯片；4、1年前雙側(cè)股淺動(dòng)脈閉塞與我院血管外科行支架

置入術(shù)治療，此后規(guī)律服用阿司匹林腸溶片抗血

小板聚集。5輔助檢查血Rt：RBC3.77E12/L,HGB108g/L。血?dú)夥治觯簆H7.33,PCO2:65.9mmHg,PO2:72.4mmHg。電解質(zhì)示鉀：3.28mmol/L,氯：95mmol/L。大生化：總蛋白：61.8g/L，白蛋白：30.7g/L，前白蛋白141mg/L。頸部血管B超：雙側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)膜增厚伴斑塊。心臟B超：左室偏大、左室收縮功能欠佳、多瓣口輕度反流。胸部平掃：兩肺氣腫、兩肺上葉纖維化灶。6

病情演變（一）

27/912：40分患者出現(xiàn)胸悶氣閉明顯，呼吸急促，取端坐位，四肢濕冷，大汗淋漓，兩肺呼吸音低，可聞及濕羅音及哮鳴音，予鼻塞吸氧，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心動(dòng)過速，T:36.9℃，P：130次/分，R：30次/分，Bp：162/82mmHg。遵囑予西地蘭針、速尿、甲強(qiáng)龍針、多索茶堿、硝酸甘油等應(yīng)用后，病情未明顯好轉(zhuǎn)，患者仍感胸悶氣閉明顯，呼吸費(fèi)力，心梗三項(xiàng)示:cTn-I0.65ug/L,CK-MB52.7u/L、MYO56ug/L，BNP：8231ng/L。18:18血?dú)夥治觯航踊?yàn)室危機(jī)值PCO2:76.4mmHg,PO2:48.9mmHg，心電圖示：ST段改變，19：10分轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)繼續(xù)治療。7胸悶氣閉明顯呼吸急促HR加快血壓升高肺部聞及濕啰音及哮鳴音病情變化

？心梗三項(xiàng)升高,BNP升高四肢濕冷大汗淋漓8

討論問題一患者發(fā)生了什么？心梗？心衰？慢支急性發(fā)作？依據(jù)是什么？9問題一結(jié)合病史，考慮當(dāng)時(shí)該患者是急性左心衰發(fā)作。依據(jù)有：1、臨床表現(xiàn)：呼吸困難、端坐呼吸、大汗淋漓、皮膚濕冷、心率增快、血壓升高、雙肺聞及濕羅音及哮鳴音等。2、血化驗(yàn)BNP：8231ng/L。3、冠心病病史10年，心功能4級(jí)。呼吸內(nèi)科孫巧紅補(bǔ)充：患者氧分壓偏低、二氧化碳高，合并二型呼吸衰竭。109.27號(hào)考慮心梗的依據(jù)是不足的，需進(jìn)一步的動(dòng)態(tài)觀察：1、患者無典型的胸痛發(fā)作。2、心電圖僅有ST段改變。3、13：20心梗三項(xiàng)提示：輕度增高cTn-I

0.65ug/L,CK-MB52.7u/L。4、肌鈣蛋白出現(xiàn)假陽性的疾病有：重癥心肌炎、嚴(yán)重心衰、心衰失代償期、敗血癥、感染等均可引起肌鈣蛋白輕度升高。5、但急性心衰發(fā)作要排除心肌梗塞的可能，因心梗后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)可能導(dǎo)致心衰發(fā)作。1112CompanyLogo心電圖特征性改變13CompanyLogo下壁心梗1415動(dòng)態(tài)演變27/918：10復(fù)查心梗三項(xiàng)提示：cTn-I

0.73ug/LCK-MB56.8u/L。21：27復(fù)查心梗三項(xiàng)提示：cTnI1.08ug/LCK-MB66.3u/L。28/9復(fù)查心梗三項(xiàng)提示：cTn-I6.34ug/LCK-MB46u/L。心電圖示：ST段改變。16肌鈣蛋白I：起病3-4h開始增高，發(fā)病后11h-24h達(dá)高峰，持續(xù)7-10天恢復(fù)正常。CK-MB：4h開始升高，16-24h高峰,3-4天后恢復(fù)正常。CK:起病6h內(nèi)升高，12h達(dá)高峰，3-4天恢復(fù)正常。17被診斷為：非ST段抬高心肌梗死類型

無癥狀型心肌缺血心絞痛型冠心病心肌梗死型冠心病缺血性心肌病型冠心病猝死型冠心病上述5種類型的冠心病可合并出現(xiàn)18病史匯報(bào)9.27號(hào)20：35入住重癥醫(yī)學(xué)科時(shí)，患者神志清，訴感胸悶氣閉，給予鼻塞吸氧5升/分，全身冰冷，T36.7°C，P110次/分，R18次/分，Bp158/83mmHgSPO2100%、CVP:17-18.5cmH20。21：30血?dú)夥治觯篜H7.24、PO2:302mmHg、PCO2:94.7mmHg。改吸氧2升/分，予尼可剎米+洛貝林、硝酸甘油、生脈針、阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片、哌拉西林針等抗血小板聚集、營(yíng)養(yǎng)心肌，抗感染、降壓、吸氧等對(duì)癥治療后患者病情平穩(wěn)。29/9復(fù)查心梗三項(xiàng)示：cTn-I4.81ug/L、MYO111.6ug/L。于積極治療后30/9轉(zhuǎn)入心內(nèi)科繼續(xù)治療。19

討論問題二

患者胸悶氣閉明顯，呼吸費(fèi)力，SpO285%-93%，9.27號(hào)12：00動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾荆篜H:7.33、PO2:72.4mmHg、PCO2:65.9mmHg。21：30血?dú)夥治觯篜H7.24、PO2:302mmHg、PCO2:94.7mmHg。

我們的氧療得當(dāng)嗎？那又該如何氧療？20問題二我們的氧療欠妥當(dāng)，當(dāng)患者出現(xiàn)胸悶氣閉明顯、呼吸急促時(shí)，且患者既往有慢性阻塞性肺病史，我們護(hù)士未關(guān)注氧氣流量，護(hù)理交班未描寫，轉(zhuǎn)科后仍予高流量吸氧。（化驗(yàn)室予以危機(jī)值報(bào)告PCO2:76.4mmHg）。神經(jīng)內(nèi)科陳曉紅護(hù)士長(zhǎng)補(bǔ)充：老年病人基礎(chǔ)疾病多，在心衰發(fā)病的同時(shí)忽略了病人存在的COPD病史，未密切關(guān)注氧流量，下次要引起重視，密切監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥?11、慢性阻塞性肺病急性加重患者給予高濃度吸氧可能導(dǎo)致呼吸抑制使病情惡化，一般應(yīng)給予控制性（即低濃度持續(xù)）吸氧為妥。2、正確的吸氧方法是低濃度持續(xù)吸氧，吸氧濃度在1—2升/分，既要改善嚴(yán)重的缺氧血癥，又要維持缺氧狀態(tài)（PO2維持60mmhg左右）對(duì)呼吸的刺激作用，避免迅速糾正缺氧造成PaCO2的進(jìn)一步升高。還應(yīng)觀察患者的神志、呼吸、心率、血壓、紫紺等情況。3、必要時(shí)使用無創(chuàng)呼吸機(jī)及氣管插管后呼吸機(jī)應(yīng)用。4、心臟功能衰減時(shí)將不能很好地將氧合后的血液運(yùn)送到組織中去，因此即使有較高的PaO2，組織缺氧仍難以解決。在治療基礎(chǔ)病因和呼吸衰竭的同時(shí)，必須努力改善心臟功能，包括限鹽、利尿、擴(kuò)血管等有關(guān)護(hù)理措施，能使PaO2明顯提高，PaCO2顯著下降。22呼吸內(nèi)科胡小紅護(hù)士長(zhǎng)補(bǔ)充：1.急性心衰合并二型呼衰，調(diào)高氧流量時(shí)間不易太久，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，及時(shí)調(diào)回氧流量，氧和未改善時(shí)及時(shí)行無創(chuàng)呼吸機(jī)或插管治療。2.及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?，必要時(shí)1-2小時(shí)一次。3.在二氧化碳分壓76.4mmHg、氧分壓48.9mmHg的情況下，行插管后再轉(zhuǎn)科，保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全。23病史匯報(bào)

9.30號(hào)15：35轉(zhuǎn)入心內(nèi)后查體：患者神志清，自訴感乏力，無胸悶胸痛，無頭昏頭痛，留置導(dǎo)尿管通暢，固定妥當(dāng)，尿色清，雙下肢無水腫。T36.8°C，P90次/分，R18次/分，Bp160/84mmHg。醫(yī)囑繼續(xù)予阿司匹林腸溶片抗血小板聚集。入科當(dāng)天還加用了硫酸氫氯吡格雷片及依諾肝素鈉注射液q12h抗凝、丹參多酚酸鹽活血營(yíng)養(yǎng)心肌。24

病情演變（二）1/10患者解黑色稀便3次，急診大便常規(guī)示：隱血++++，血常規(guī)示：HGB80g/L（25/9HGB：108g/L，30/9HGB：101g/L)，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心動(dòng)過速，T:36.6℃

P110次/分，R22次/分，Bp

100/68mmHg。遵囑停阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片及依諾肝素鈉注射液，予禁食、泮托拉唑針等應(yīng)用后，考慮患者病情嚴(yán)重，再次轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)治療?；颊哂职l(fā)生了什么病情變化？25

上消化道出血26

討論問題三

在臨床中應(yīng)用三聯(lián)抗凝藥物時(shí)，應(yīng)警惕哪些部位出血？怎樣及時(shí)發(fā)現(xiàn)消化道出血的癥狀？該如何預(yù)防？抗凝藥物，我們知多少？27問題三在預(yù)防高危的ACS病人發(fā)生血栓事件中，三抗及雙抗的效果遠(yuǎn)勝于單抗，雖出血率略有增加，但可承受，其利大于弊。但使用的過程中我們要警惕出血，輕度僅表現(xiàn)為皮膚穿刺部位的淤斑、皮膚紫癜、牙齦出血、血尿，中度表現(xiàn)為消化道大出血、大咯血、肌肉深部出血，出現(xiàn)血色素的明顯下降；嚴(yán)重者可能發(fā)生心包積血、顱內(nèi)出血而危及生命。因此在治療的過程中要注意觀察有無皮膚出血點(diǎn)，血尿、黑便，出血性紫癜，黏膜出血，潰瘍出血、血紅蛋白和紅細(xì)胞的指標(biāo)等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血的癥狀。消化內(nèi)科責(zé)任組長(zhǎng)補(bǔ)充：要做好患者的宣教，教會(huì)患者自我監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無黑便，皮膚出血等。28預(yù)防出血：(1)維持皮膚完整性：①避免可能會(huì)造成身體傷害活動(dòng)；②避免碰撞；③避免穿著緊身衣物、粗糙的紡織品；③拔針及抽血后延長(zhǎng)按壓時(shí)間。(2)維持口腔粘膜完整性：①食用好消化的食物，避免溫度過高、有刺激性的食物；②使用軟毛牙刷溫和地清潔口腔。(3)維持胃腸道粘膜完整性：①促進(jìn)水分?jǐn)z取，可多吃青菜、水果避免便秘發(fā)生；②預(yù)防便秘發(fā)生，以常規(guī)方式給予軟便劑或口服果導(dǎo)片等；③避免直腸侵人人性治療措施，如使用灌腸、栓劑及肛溫表。29

病史匯報(bào)

10.1號(hào)20：10分再次入住重癥醫(yī)學(xué)科時(shí)，患者神志清，貧血貌，四肢冰冷，腹軟，無腹痛。T37.0°C，P111次/分，R20次/分，Bp125/56mmHg。入科后給立即予留置胃管、氨甲環(huán)酸止血、輸注懸浮紅細(xì)胞2u。30病情演變（三）患者22：40開始輸注懸浮紅細(xì)胞2u，23：30測(cè)CVP8cmHco2，同時(shí)予5%GS200+參附100ml應(yīng)用。紅細(xì)胞2u予0：45分輸畢，1：40

Bp93/49mmHg，CVP5cmH20，醫(yī)囑予羥乙基500ml靜滴。5：00P119次/分，R16次/分，Bp

139/73mmHg，CVP22.5cmH20。6小時(shí)的入量是1500ml，出量是500ml，均為尿量。患者出現(xiàn)全身皮膚濕冷，大汗淋漓，胸悶不適，予減慢輸液滴速后，予速尿、西地蘭、嗎啡針等應(yīng)用后好轉(zhuǎn)。31

討論問題四

請(qǐng)問，發(fā)生了什么？補(bǔ)液是否合理？還有哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)？32問題四該患者發(fā)生了心衰，我們的補(bǔ)液速度過快，因第一次入住重癥醫(yī)學(xué)科時(shí)就是因?yàn)樾乃グl(fā)作，顯然患者的心功能很差,補(bǔ)液的量與速度，鑒于目前尚無一種儀器或指標(biāo)能精確評(píng)估血容量和組織灌注、缺氧程度，因此也無法精確指導(dǎo)液體復(fù)蘇的量和速度。33老年人發(fā)生急性左心衰竭常見的誘因是：①感染：以呼吸道感染最常見。②心律失常：如快速心房纖顫、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速等。③輸液及輸血過多過快，老年人心臟儲(chǔ)備功能降低，若補(bǔ)液量過多、速度過快，使循環(huán)血量驟然增大，心臟的前負(fù)荷增大易導(dǎo)致急性左心衰竭。④其他，如情緒激動(dòng)、妊娠和分娩、飽餐、排便困難等均可誘發(fā)急性左心衰竭。34經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)1、在PICCO監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)補(bǔ)液，能監(jiān)測(cè)心臟指數(shù)，外周血管阻力，血管外肺水、胸腔內(nèi)血容積等。2、該患者CVP5cmH2O、Bp93/49mmHg，在紅細(xì)胞、萬汶應(yīng)用、補(bǔ)液較多的情況下，避免速度過快，并及時(shí)監(jiān)測(cè)CVP。3、可以進(jìn)行被動(dòng)抬腿試驗(yàn)，評(píng)估患者容量反應(yīng)性。4、補(bǔ)液同時(shí)檢測(cè)患者的血壓、心率、尿量、CVP、精神狀態(tài)、皮膚灌注等，以評(píng)價(jià)病人對(duì)于液體的耐受性。血液內(nèi)科徐葉惠補(bǔ)充：心衰，心梗病人要控制輸液量，在合并上消化道出血的情況下，要?jiǎng)蛩傺a(bǔ)液，及時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CVP、血壓、尿量等情況。35

討論問題五

重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)囑予氨甲環(huán)酸針止血治療，該患者心梗，心內(nèi)科又要抗凝治療？

請(qǐng)問在治療上有矛盾嗎？36問題五心梗需要抗血小板，抗凝，這種情況就增加出血風(fēng)險(xiǎn)，而止血又增加梗塞幾率。臨床用藥本身就是個(gè)權(quán)衡利弊的問題。當(dāng)利大于弊時(shí)方可用藥。因而關(guān)鍵是根據(jù)患者自身的具體情況權(quán)衡利弊之后選擇重點(diǎn)處理什么問題，再選擇此時(shí)最適合患者使用的藥物。急性心梗并發(fā)消化道出血治療重點(diǎn)：1、糾正休克，對(duì)于AMI并發(fā)消化道出血需嚴(yán)密觀察、及時(shí)處理，結(jié)合消化道出血