ERCP診治指南(2010版)解讀

ERCP診治指南(2010版)解讀胡冰第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院內(nèi)鏡中心ERCP診治指南(2010版)解讀ERCP診治指南中華消化內(nèi)鏡學(xué)會ERCP學(xué)組制定國內(nèi)21位專家參與修訂,歷時1年余3次集體討論（上海、哈爾濱、上海）參考國內(nèi)外文獻、專家經(jīng)驗、國內(nèi)實際情況ERCP診治指南(2010版)解讀ERCP診治指南ERCP診治指南(2010版)解讀總論GeneralprinciplesERCP診治指南(2010版)解讀1.療效與風(fēng)險ERCP已成為較為成熟的微創(chuàng)介入技術(shù)經(jīng)乳頭膽管插管的成功率>95%清除膽總管結(jié)石的成功率>90%緩解梗阻性黃疸的成功率>85%ERCP診治指南(2010版)解讀1.療效與風(fēng)險(FreemanMLNEJM1996.LoperfidoSGIE1998.MasciEAJG2001.WilliamsEndoscopy2007.PengWang,Zhao-shenLiAJG2009)ERCP診治指南(2010版)解讀1.療效與風(fēng)險患者因素操作因素年輕患者消化道重建肝門部腫瘤肝腎功能失代償反復(fù)胰腺顯影女性乳頭旁大憩室免疫抑制晚期腫瘤乳頭預(yù)切開膽紅素正常其他心肺合并癥胰腺括約肌切開膽管不擴張肝硬化重癥胰腺炎括約肌測壓可疑SOD凝血功能異常(乳頭氣囊擴張)有PEP史(初學(xué)者操作)已知的風(fēng)險因素ERCP診治指南(2010版)解讀1.療效與風(fēng)險---推薦意見嚴格掌握ERCP的適應(yīng)證,避免不必要/難以達到目的的ERCP不主張實施單純診斷性ERCP對高危病例應(yīng)采取必要的防范措施(如預(yù)防性用藥、胰管支架等）ERCP診治指南(2010版)解讀2.條件與準入合法醫(yī)療單位，多學(xué)科協(xié)同有一定的工作保有量（≥100例次/年）設(shè)施完備，設(shè)備器械俱全主要操作者

-接受規(guī)范化專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)-完成100例ERCP、30例EST-選擇性插管成功率達≥

80%-年ERCP工作量≥40例次的ERCP-參加學(xué)術(shù)活動，更新知識ERCP診治指南(2010版)解讀2.條件與準入推薦意見建立多學(xué)科（內(nèi)、外、麻醉、影像等）合作機制根據(jù)難易程度，實施分級操作ERCP診治指南(2010版)解讀3.術(shù)前準備3.1知情同意操作者/主要助手ERCP的必要性可能的結(jié)果存在的風(fēng)險委托人簽署“理解操作風(fēng)險，同意行ERCP?！盓RCP診治指南(2010版)解讀3.術(shù)前準備3.2

凝血功能檢查血小板、PT、INR檢查(≤72h)基本正常服用阿司匹林、NSAID

應(yīng)停藥5~7d服用clopidrogrel、ticlopidine等應(yīng)停藥7~10d服用華法林者可改用低分子肝素或普通肝素ERCP診治指南(2010版)解讀3.術(shù)前準備3.2

預(yù)防性抗生素應(yīng)用無需ERCP前常規(guī)應(yīng)用抗生素

①

已發(fā)生膽道感染/膿毒血癥

②

肝門部腫瘤

③

器官移植/免疫抑制患者

④

胰腺假性囊腫的介入治療

⑤

原發(fā)性硬化性膽管炎

⑥

有中-高度風(fēng)險的心臟疾病患者ERCP診治指南(2010版)解讀3.術(shù)前準備3.2預(yù)防胰腺炎藥物目前尚未證實某種藥物具有確實的預(yù)防PEP作用PEP高?；颊邞?yīng)用？ERCP診治指南(2010版)解讀3.術(shù)前準備3.2

鎮(zhèn)靜與監(jiān)護俯臥位、左傾俯臥位、左側(cè)臥位、仰臥位清醒鎮(zhèn)靜、深度鎮(zhèn)靜、全麻吸氧與生命體征監(jiān)護深度鎮(zhèn)靜/全麻由麻醉醫(yī)生實施ERCP診治指南(2010版)解讀3.術(shù)前準備---

推薦意見建議有條件的單位開展深度鎮(zhèn)靜下ERCP操作，并由麻醉醫(yī)生負責(zé)實施建議疑難患者進行術(shù)前討論（多學(xué)科）ERCP診治指南(2010版)解讀4.術(shù)后處理并發(fā)癥的防治胰腺炎：淀粉酶/脂肪酶，生長抑素類似物和胰酶抑制劑等的應(yīng)用穿孔:胸腹攝片、CT檢查，盡早處理膽道感染：抗生素應(yīng)用、內(nèi)鏡引流、PTCD出血：內(nèi)鏡治療、放射介入、手術(shù)ERCP診治指南(2010版)解讀4.術(shù)后處理引流管的管理鼻膽管：妥為固定，謹防脫出；計量觀察，造影復(fù)查；臨時性引流，不宜長期留置膽道支架：一旦出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸等，應(yīng)首先考慮支架失效，及時更換支架胰管支架：預(yù)防性應(yīng)用者應(yīng)在2周內(nèi)去除,其他應(yīng)根據(jù)具體情況決定ERCP診治指南(2010版)解讀4.術(shù)后處理---

推薦意見采用深度鎮(zhèn)靜的患者，建議在專設(shè)的復(fù)蘇區(qū)由專人照看，密切觀察直至患者清醒切實做好ERCP術(shù)后患者的病情觀察,及時發(fā)現(xiàn)可能的并發(fā)癥,盡早予以妥善處理操作者應(yīng)向患者詳細交待各類引流管的作用、預(yù)計留置時間及其注意事項ERCP診治指南(2010版)解讀膽總管結(jié)石的ERCP診治TheroleofERCPinpatientswithcommonbileductstronesERCP診治指南(2010版)解讀5.膽總管結(jié)石的診斷膽總管結(jié)石的臨床診斷流程ERCP診治指南(2010版)解讀6.病例選擇ERCP診治指南(2010版)解讀6.病例選擇---

推薦意見單純肝外膽管結(jié)石、而且膽囊已經(jīng)摘除的患者，建議首先考慮ERCP/

EST膽管取石合并膽囊結(jié)石的患者，在ERCP清除膽管結(jié)石后，建議限期實施膽囊手術(shù)（腹腔鏡）原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石、先天性膽管囊狀擴張、膽總管狹窄患者，建議首先考慮外科治療急性膽源性胰腺炎，重型患者建議盡早（<72h）行緊急ERCP，輕型可先行保守治療肝硬化、胃腸重建、小兒及孕婦患者實施ERCP具有較高風(fēng)險和技術(shù)難度，建議由有經(jīng)驗的單位/操作者實施ERCP診治指南(2010版)解讀7.常規(guī)操作7.1乳頭括約肌切開（EST）器械:拉式弓形刀，保留導(dǎo)絲電流:純切、混合或脈沖模式方向:膽道軸線（11~12點）速度:緩緩勻速，避免“原地不動”或“拉鏈式”長度:以便于結(jié)石取出為原則ERCP診治指南(2010版)解讀7.常規(guī)操作7.2乳頭氣囊擴張（EPBD）

氣囊大小--結(jié)石、膽管

注射稀釋的造影劑

壓力表逐級加壓

松弛角扭、抬鉗器

透視--狹窄環(huán)消失/預(yù)定口徑

大氣囊擴張之前可先行小切開年輕患者、膽囊未切除、肝硬化/凝血功能差、憩室旁乳頭、乳頭有效切開困難以及畢II式術(shù)后患者等，建議采用EPBD取石ERCP診治指南(2010版)解讀為什么EST+EPBD?

膽管開口的“瓶頸”

膽管方向“裂開”

減少胰管開口損傷

減少術(shù)后胰腺炎ERCP診治指南(2010版)解讀7.常規(guī)操作7.3取石Dormia取石網(wǎng)籃和球形氣囊“三步曲”:down-進鏡-右旋

“先下后上”,“先小后大”避免一次套取過多避免將結(jié)石推入肝內(nèi)ERCP診治指南(2010版)解讀7.常規(guī)操作7.4支架治療用于難以清除的膽管結(jié)石病例,又不適于手術(shù)者ERCP診治指南(2010版)解讀7.常規(guī)操作7.4預(yù)防性胰管支架的應(yīng)用乳頭插管困難者多次胰腺顯影乳頭預(yù)切開(涉開口)胰管括約肌切開胰管細胞刷檢查乳頭氣囊擴張(無EST)乳頭切除術(shù)ERCP診治指南(2010版)解讀8.困難情況的處理推薦意見Pre-cut應(yīng)由受過良好訓(xùn)練的經(jīng)驗豐富的醫(yī)生實施，并僅限于具有絕對ERCP適應(yīng)證的患者采用。乳頭插管困難時的操作流程ERCP診治指南(2010版)解讀8.困難情況的處理大結(jié)石的處理

機械碎石是最常用的有效方法經(jīng)口膽道鏡下激光/EHL碎石可選擇性用于嵌頓結(jié)石體外震波碎石用于巨大結(jié)石/其他方法失敗的病例溶石治療目前不推薦ERCP診治指南(2010版)解讀膽管良惡性狹窄的ERCP診治TheroleofERCPinpatientswithBenignormalignantstricturesERCP診治指南(2010版)解讀9.膽管狹窄的ERCP診斷腹痛、發(fā)熱、黃疸一線檢查膽管造影細胞刷/活檢膽道鏡/活檢腔內(nèi)超聲“腫瘤血管”,附壁結(jié)節(jié),腫物結(jié)構(gòu)破壞,腫物,血管侵潤,

LN陽性率30-70%,

DIA,

FISH

ERCP操作者應(yīng)采用各種方法，盡可能明確膽管狹窄的性質(zhì)與范圍，為進一步治療提供依據(jù)。ERCP診治指南(2010版)解讀10.膽管狹窄ERCP治療的常用方法10.1內(nèi)鏡下鼻膽管引流(ENBD)臨時性引流（術(shù)前短期引流）試驗性引流（引流區(qū)域?。┻^渡性引流（治療方案未確立）膽道感染（合并化膿性膽管炎）膽道出血（癌栓伴出血）減壓引流（嚴重膽漏）ERCP診治指南(2010版)解讀10.膽管狹窄ERCP治療的常用方法10.1內(nèi)鏡下鼻膽管引流(ENBD)

嚴重食道靜脈曲張賁門撕裂老人/小兒咽喉過度敏感者ERCP診治指南(2010版)解讀10.膽管狹窄ERCP治療的常用方法10.2塑料支架引流(ERBD)無法根治惡性狹窄的姑息性引流良性狹窄的(多)支架支撐不宜/不適鼻膽管引流者總引流區(qū)域應(yīng)超過全肝的30%

肝內(nèi)2級以上分支受侵,引流范圍極有限者慎用ERCP診治指南(2010版)解讀10.膽管狹窄ERCP治療的常用方法10.3自膨式金屬膽道支架(SEMS,EMBE)不能根治性切除的惡性膽管梗阻引流膽系較豐富（≥40%）預(yù)計存活期>3~6月經(jīng)濟條件許可

良性狹窄/性質(zhì)尚未確定者癌栓型/腔內(nèi)侵潤型腫瘤高位肝內(nèi)膽管梗阻ERCP診治指南(2010版)解讀10.膽管狹窄的常用方法—推薦意見ENBD建議作為臨時性引流措施，一般使用不宜超過1月，否則應(yīng)改用其他內(nèi)引流方式塑料支架的平均通暢期在3-4月左右,一旦發(fā)生支架失效，應(yīng)考慮及時更換，有條件者也可每3個月左右定期更換覆膜金屬支架只能用于膽管中下段腫瘤的治療，不宜用于肝門區(qū)或肝內(nèi)腫瘤的引流ERCP診治指南(2010版)解讀11.膽管惡性狹窄的ERCP治療11.1總體原則ERCP是姑息性膽管引流的首選方法不具備ERCP條件、操作失敗、或內(nèi)鏡治療效果不佳時應(yīng)考慮采用PTCD手術(shù)前常規(guī)實施經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流并無必要膽管惡性狹窄的治療需要多學(xué)科協(xié)同完成ERCP診治指南(2010版)解讀11.膽管惡性狹窄的ERCP治療11.2肝門部膽管惡性狹窄的處理置管困難引流不完全感染性并發(fā)癥高ERCP診治指南(2010版)解讀11.膽管惡性狹窄的ERCP治療11.2肝門部膽管惡性狹窄的處理明確診斷,避免診斷性ERCP了解膽管梗阻部位、程度了解膽管交通、肝臟代償情況規(guī)避引流效果極差的病例預(yù)先設(shè)計引流方案建議：ERCP前盡可能常規(guī)做MRCP/CTERCP診治指南(2010版)解讀11.膽管惡性狹窄的ERCP治療

通過梗阻段方可注射造影劑先抽吸后造影抽吸量少不造影避免加壓/多重顯影避免膽囊過度顯影謹慎造影，重視膽汁抽吸的意義11.2肝門部膽管惡性狹窄的處理ERCP診治指南(2010版)解讀11.膽管惡性狹窄的ERCP治療11.2肝門部膽管惡性狹窄的處理單側(cè)or雙側(cè)引流尚未定論，需要更多對照研究膽系>40%,膽汁>40ml單側(cè)引流已足夠雙支架引流適合II型或雙側(cè)顯影病例ERCP診治指南(2010版)解讀11.膽管惡性狹窄的ERCP治療SEMS比塑料支架具有更長的引流通暢時效，預(yù)計生存期超過6個月的病例建議首先考慮SEMS尚未證實覆膜支架的總體療效與非覆膜支架有顯著差別膽、胰管雙重引流尚無共識十二指腸狹窄可選擇性應(yīng)用腸道水囊擴張/支架置入，然后實施ERCP,不成功者可考慮PTCD/手術(shù)

11.3遠側(cè)膽管惡性狹窄的處理ERCP診治指南(2010版)解讀12.膽管良性狹窄的ERCP治療目的:不僅僅是減輕黃疸和控制膽道感染，還應(yīng)考慮解除或改善膽管狹窄，爭取滿意的長期療效適應(yīng)癥：①肝移植術(shù)后狹窄；②低位損傷性狹窄；③慢性胰腺炎所致狹窄；④原發(fā)性硬化性膽管炎（局灶性）；⑤乳頭壺腹部炎性狹窄基本方法：狹窄段擴張和支架支撐ERCP診治指南(2010版)解讀

膽管良惡性狹窄臨床診療建議流程ERCP診治指南(2010版)解讀13.十二指腸乳頭腫瘤內(nèi)鏡下切除術(shù)(EP)無惡性表現(xiàn)（如潰瘍、質(zhì)脆、出血等）腔內(nèi)隆起型，病理證實為腺瘤、高級別上皮內(nèi)瘤變、原位癌病變未侵潤腸壁肌層膽管或胰腺未受侵犯EP是風(fēng)險較高的內(nèi)鏡操作，建議由有經(jīng)驗的醫(yī)師完成ERCP診治指南(2010版)解讀胰腺疾病的ERCP診治TheroleofERCPinpatientswithpancreaticdisordersERCP診治指南(2010版)解讀14.ERCP對胰腺疾病的診斷作用乳頭觀察–乳頭部腫瘤、IPMN胰管造影–涉及主胰管的病變細胞刷/活檢–陽性率30~50%，PEP風(fēng)險IDUS/胰管鏡–選擇性病例輔助診斷括約肌測壓–

SOD金標準，PEP風(fēng)險ERCP不推薦作為臨床一線的診斷手段，而應(yīng)作為其他影像檢查的補充，或已確診病例的介入治療手段。ERCP診治指南(2010版)解讀15.ERCP對急性胰腺炎的治療作用急性膽源性胰腺炎

臨床診斷和處理的建議流程ERCP診治指南(2010版)解讀15.ERCP對急性胰腺炎的治療作用胰腺分裂癥(PD)

無癥狀的PD無需ERCP干預(yù)

有癥狀的PD首選內(nèi)鏡治療

方法：副乳頭切開、取石、胰管支架

內(nèi)鏡治療效果與手術(shù)相當(dāng)類型內(nèi)鏡治療手術(shù)治療急性復(fù)發(fā)性胰腺炎型79.2%83.2%慢性胰腺炎型69.0%66.7%單純腹痛型54.4%51.6%合計69.4%74.9%(Z.Liao,Z.-S.Li.Endoscopy2009;41:439)

PD治療后癥狀緩解率（%）ERCP診治指南(2010版)解讀15.ERCP對急性胰腺炎的治療作用Oddi括約肌功能障礙