2022年醫(yī)學專題-細菌性食物中毒(bacterial-food-poisoning)

細菌性食物中毒(shíwùzhòngdú)

（bacterialfoodpoisoning）

中山三院(sānyuàn)感染科張宇鋒第一頁，共七十九頁。第二頁，共七十九頁。第三頁，共七十九頁。第四頁，共七十九頁。第五頁，共七十九頁。衛(wèi)生部收到食物中毒(shíwùzhòngdú)報告年份總案例百人案例中毒人數(shù)死亡人數(shù)05年256起18起902123506年596起17起1806319607年506起11起1328025808年431起13起13095154第六頁，共七十九頁。定義

食物中毒：因食用污染有病原性微生物或有毒化學物質(zhì)或其他毒素的食品而引起的疾病。細菌性食物中毒

：進食被細菌或細菌毒素污染的食物而引起的急性感染(gǎnrǎn)中毒性疾病。

第七頁，共七十九頁。分類食物中毒：細菌性食物中毒、生物性食品(shípǐn)中毒、化學性食品(shípǐn)中毒細菌性食物中毒

：胃腸型食物中毒、神經(jīng)型食物中毒

第八頁，共七十九頁。特點與飲食有關(guān)未進食污染(wūrǎn)食品者不發(fā)??；污染(wūrǎn)食品被去除后不再有新病例出現(xiàn)多呈暴發(fā)流行全年均可發(fā)生易發(fā)性、發(fā)病的普遍性第九頁，共七十九頁。胃腸型食物中毒(shíwùzhòngdú)

第十頁，共七十九頁。概述

臨床上最為多見，夏秋季多見。起病急，進食不潔食品引起，進餐者集體起病。臨床主要特征：惡心(ěxīn)、嘔吐、腹痛、腹瀉。第十一頁，共七十九頁。病原學沙門氏菌副溶血性弧菌(hújūn)

大腸桿菌變形桿菌金黃色葡萄球菌

蠟樣芽胞桿菌第十二頁，共七十九頁。沙門氏菌(shāménshìjūn)G－桿菌(gǎnjūn)，需氧，不產(chǎn)生芽胞，無莢膜，絕大多數(shù)有鞭毛，能運動。依菌體O及鞭毛H抗原不同而區(qū)別。對外界的抵抗力較強，但不耐熱。在水、土壤中活數(shù)月，糞便中活1～2月，冰凍土壤中能越冬60℃，10～20分鐘死亡第十三頁，共七十九頁。廣泛存在于多種畜類、禽類、魚類的腸道中，故動物的內(nèi)臟、肉類、乳、蛋類易受污染。致病食物以肉、牛奶、內(nèi)臟及蛋類為主，進食(jìnshí)未煮熟受污染的食物可引起感染。第十四頁，共七十九頁。副溶血性弧菌(hújūn)

G－，一端有鞭毛，運動活潑。高鹽（培養(yǎng)基含鹽3～3.5%）環(huán)境中生長最好，對酸敏感，不耐熱。致病因子：耐熱與不耐熱溶血(rónɡxuè)素兩種，可引起腸粘膜充血、水腫和導致分泌性腸液潴留及腹瀉。第十五頁，共七十九頁。海產(chǎn)品帶菌率極高，常在沿海地區(qū)流行。其他含鹽量較高的食物如咸菜、咸肉、咸蛋亦可帶菌。

依菌體O及鞭毛(biānmáo)H抗原分為25個血清型第十六頁，共七十九頁。大腸桿菌(dàchánɡɡǎnjūn)

G－、短桿菌，有鞭毛(biānmáo)，能運動，有莢膜。體外抵抗力較強，水、土壤中活數(shù)月。人和動物腸道正常寄居菌，特殊條件下致病。第十七頁，共七十九頁。大腸桿菌(dàchánɡɡǎnjūn)分類產(chǎn)腸毒素大腸桿菌（ETEC）嬰幼兒、旅游者腹瀉侵襲性大腸桿菌（EIEC）不產(chǎn)生(chǎnshēng)腸毒素；侵入結(jié)腸上皮細胞，產(chǎn)生(chǎnshēng)內(nèi)毒素。引起較大兒童和成人腹瀉，類似菌痢第十八頁，共七十九頁。致病性大腸桿菌（EPEC）嬰幼兒腹瀉腸出血性大腸桿菌（EHEC）為血清型O157：H7產(chǎn)生志賀樣毒素出血性(xuèxìng)腸炎：痙攣性腹痛、腹瀉、血性(xuèxìng)大便第十九頁，共七十九頁。變形桿菌

G－桿菌，多形性，無莢膜，無芽胞，四周有鞭毛，運動活潑。繁殖迅速，呈擴散生長，形成(xíngchéng)遷徙生長現(xiàn)象。在血瓊脂平板上有溶血現(xiàn)象。有菌體O及鞭毛H抗原第二十頁，共七十九頁。在外界適應(yīng)力強，營養(yǎng)要求低，在蔬菜中亦能大量繁殖。存在于腐敗有機物和污水，人及動物腸道中夏季的涼拌菜和存放稍久的飯菜可被污染致病力是腸毒素，摩根變形桿菌可產(chǎn)生組胺(zǔàn)脫羧酶，使肉類組氨酸脫羧成組胺(zǔàn)。第二十一頁，共七十九頁。金黃色葡萄球菌(pútáoqiújūn)

G＋，不產(chǎn)生芽胞，無莢膜。在乳類、肉類食物中極易繁殖，產(chǎn)生的外毒素（腸毒素）耐熱性很強，經(jīng)加熱煮沸30分鐘仍可致病。腸毒素分A、B、C、D、E五型常因帶菌炊事人員的鼻咽部粘膜(zhānmó)或手指污染食物致病。

第二十二頁，共七十九頁。蠟樣芽胞桿菌(gǎnjūn)

G＋粗大桿菌、需氧、有芽胞。繁殖型不耐熱，芽胞耐熱。有些(yǒuxiē)菌株可產(chǎn)生不耐熱的腸毒素、耐熱性的催吐毒素。第二十三頁，共七十九頁。存在于土壤、塵埃、水、草和腐物中也存在于人、畜腸道中本菌引起(yǐnqǐ)的食物中毒，多因食用剩米飯及未再加熱的熟肉、魚等引起(yǐnqǐ)。第二十四頁，共七十九頁。流行病學(liúxínɡbìnɡxué)

傳染源：被致病菌感染的動物/人傳播途徑：進食污染的食物。原因：加熱不徹底、制作不合衛(wèi)生要求、熟食保管不善(bùshàn)。人群易感性：普遍易感，病后無明顯免疫力，可重復感染。第二十五頁，共七十九頁。流行特征夏秋季多發(fā)。病例集中，潛伏期短，共同進食者發(fā)病，未食者不發(fā)病，停止食用可疑食物后流行迅速停止。20世紀80年代和90年代初，以沙門氏菌屬引起者為主，其次是副溶血性弧菌、葡萄球菌和蠟樣芽胞桿菌(gǎnjūn)等。90年代中后期，變形桿菌(gǎnjūn)屬、大腸菌科和弧菌屬引起者呈上升趨勢。第二十六頁，共七十九頁。流行特征沿海地區(qū)以弧菌屬、沙門菌屬、變形桿菌屬引起(yǐnqǐ)者較多。內(nèi)陸地區(qū)以葡萄球菌、蠟樣芽胞桿菌和大腸菌科引起(yǐnqǐ)者較多。第二十七頁，共七十九頁。第二十八頁，共七十九頁。第二十九頁，共七十九頁。第三十頁，共七十九頁。第三十一頁，共七十九頁。第三十二頁，共七十九頁。發(fā)病(fābìng)機制與病理解剖分類：毒素型、感染型、混合型發(fā)病影響因素(yīnsù)：細菌或毒素污染的程度，進食量的多少，人體的抵抗力強弱。

第三十三頁，共七十九頁。發(fā)病(fābìng)機制與病理解剖致病因素

1、腸毒素：提高CAMP、CGMP水平2、侵襲性損害(sǔnhài)：侵襲腸粘膜上皮細胞3、內(nèi)毒素4、過敏反應(yīng)

5、其他：溶血素、催吐毒素第三十四頁，共七十九頁。臨床表現(xiàn)第三十五頁，共七十九頁。潛伏期短，病程多在1—3天內(nèi)。以急性胃腸炎為主，如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉(fùxiè)等。腹瀉嚴重者可導致脫水、酸中毒、甚至休克。

第三十六頁，共七十九頁。不同細菌引起的中毒其嘔吐、腹痛程度不同，大便性狀不同。沙門氏菌：大便為水樣、惡臭，有時含有(hányǒu)粘液血便副溶血性弧菌：腹痛較明顯，具有血水樣便金黃色葡萄球菌：嘔吐較明顯，嘔吐物含膽汁，有時帶血和粘液侵襲性細菌：腹部陣發(fā)性絞痛、粘液膿血便第三十七頁，共七十九頁。第三十八頁，共七十九頁。第三十九頁，共七十九頁。第四十頁，共七十九頁。第四十一頁，共七十九頁。變形桿菌引起者還可發(fā)生顏面潮紅、頭痛、蕁麻疹等過敏癥狀。感染性食物中毒者可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱(fārè)、頭痛、乏力等全身感染中毒癥狀。

第四十二頁，共七十九頁。第四十三頁，共七十九頁。實驗室檢查(jiǎnchá)

一般檢查血常規(guī)大便常規(guī)血清學檢查：雙份血清與培養(yǎng)分離所得(suǒdé)可疑細菌作血清凝集試驗。第四十四頁，共七十九頁。病原學檢查標本：患者吐、瀉物及進食的可疑食物進行細菌學培養(yǎng)，分離鑒定。獲得相同病原菌有利于確診取細菌培養(yǎng)液或毒素(dúsù)提取液進行動物試驗（灌胃/腹腔注入）第四十五頁，共七十九頁。診斷

1、流行病學資料：共餐者短期內(nèi)集體發(fā)病，結(jié)合流行季節(jié)(jìjié)及飲食情況等。2、臨床表現(xiàn)：急性胃腸炎為主，病程短，恢復快。3、實驗室檢查

第四十六頁，共七十九頁。鑒別診斷

1、非細菌性食物中毒(shíwùzhòngdú)潛伏期更短一般不發(fā)熱往往伴肝、腎、神經(jīng)受損經(jīng)可疑食物、排泄物等分析可確定病因。第四十七頁，共七十九頁。2、霍亂：糞便懸滴鏡檢及培養(yǎng)找到霍亂弧菌可確定(quèdìng)診斷。3、急性細菌性痢疾：糞便培養(yǎng)見痢疾桿菌生長。4、急性壞死性出血性腸炎第四十八頁，共七十九頁。治療

1、一般治療：休息、飲食、隔離2、對癥(duìzhèng)治療：腹痛、高熱、煩燥、水、電解質(zhì)紊亂、休克、過敏3、抗菌治療：感染型第四十九頁，共七十九頁。第五十頁，共七十九頁。預防

1、認真貫徹《食品衛(wèi)生法》，加強飲食衛(wèi)生監(jiān)督(jiāndū)及管理。2、做好飲食衛(wèi)生的宣傳教育。3、消滅蒼蠅、鼠類、蟑螂等傳播媒介。4、發(fā)現(xiàn)可疑病例，及時作傳染病報告，及早控制疫情。

第五十一頁，共七十九頁。神經(jīng)(shénjīng)型食物中毒

（肉毒中毒）

第五十二頁，共七十九頁。概述

肉毒桿菌食物中毒，亦稱肉毒中毒，是因進食含有肉毒桿菌外毒素的食物而引起的中毒性疾病(jíbìng)。臨床上以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如眼肌及咽肌癱瘓為主要表現(xiàn)。如搶救不及時，病死率較高。

第五十三頁，共七十九頁。病原學

G＋厭氧梭狀芽胞桿菌，有周鞭毛，能運動。芽胞體外抵抗力極強，耐熱力極強，對常用消毒劑不敏感(mǐngǎn)。共7種血清型，對人致病以A、B、E型為主。各型均能產(chǎn)生外毒素第五十四頁，共七十九頁。主要以芽胞形式存在于土壤中，也存在于動物糞便中，亦可附著在蔬菜、水果及谷物中，極易污染食物?；鹜?、臘肉、罐頭(guàntou)或瓶裝食物、發(fā)酵的豆、面制品等被肉毒桿菌污染后，缺氧時大量繁殖產(chǎn)生外毒素。第五十五頁，共七十九頁。外毒素是一種嗜神經(jīng)毒素，劇毒外毒素對胃酸有抵抗力，但不耐熱，煮沸10分鐘可破壞(pòhuài)。不同型的外毒素只能被相應(yīng)的抗毒素中和。第五十六頁，共七十九頁。流行病學

傳染源：家畜、家禽及魚類為傳染源。病菌(bìngjūn)由動物腸道排出，芽胞污染食品。傳播途徑：通過進食被肉毒桿菌外毒素污染的食物傳播，多見于臘肉、罐頭等腌制食品或發(fā)酵的豆、面制品。易感性：普遍易感。第五十七頁，共七十九頁。發(fā)病(fābìng)機制與病理解剖

第五十八頁，共七十九頁。發(fā)病(fābìng)機制肉毒毒素是一種嗜神經(jīng)毒素，胃酸及消化酶均不能將其破壞

肉毒毒素主要由上消化道吸收，毒素進入小腸(xiǎocháng)和結(jié)腸，則吸收緩慢。第五十九頁，共七十九頁。外毒素顱神經(jīng)核，外周神經(jīng)、肌肉接頭(jiētóu)，植物神經(jīng)末梢

神經(jīng)(shénjīng)傳導介質(zhì)－Ach的釋放

肌肉(jīròu)收縮運動障礙

軟癱抑制第六十頁，共七十九頁。肉毒毒素阻斷膽堿能神經(jīng)纖維的傳導，抑制了神經(jīng)傳導介質(zhì)－乙酰膽堿的釋放，使肌肉收縮運動障礙，發(fā)生軟癱，但肌肉仍能保持(bǎochí)對乙酰膽堿的反應(yīng)性，靜脈注射乙酰膽堿能使癱瘓的肌肉恢復功能。

第六十一頁，共七十九頁。病理解剖

主要是顱神經(jīng)核及脊髓前角產(chǎn)生退行性變，使其所支配的相應(yīng)肌群發(fā)生癱瘓。腦及腦膜顯著充血、水腫，并有廣泛(guǎngfàn)的點狀出血和血栓形成。鏡下神經(jīng)細胞變性，腦神經(jīng)根水腫。

第六十二頁，共七十九頁。臨床表現(xiàn)

潛伏期：12—36小時。中毒劑量愈大則潛伏期愈短，病情愈重。起病突然，以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主。早期可頭痛、頭昏、乏力、惡心、嘔吐眼內(nèi)外肌癱瘓可出現(xiàn)視力(shìlì)模糊、復視、眼瞼下垂、瞳孔散大，對光反射消失。第六十三頁，共七十九頁。重者出現(xiàn)吞咽、咀嚼、發(fā)音困難，甚至呼吸困難。肌力低下主要見于頸部及肢體近端，頭向前或一側(cè)傾，腱反射呈對稱性減弱。常有頑固性便秘、腹脹、尿潴留。神志(shénzhì)清，感覺正常，無病理神經(jīng)反射。不發(fā)熱。第六十四頁，共七十九頁。嬰兒(yīngér)患者首發(fā)癥狀常為便秘，拒奶，全身弛軟，哭聲低沉，頸軟不能抬頭，迅速出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹，可因驟發(fā)中樞性呼吸衰竭而猝死（嬰兒(yīngér)猝死綜合征）。第六十五頁，共七十九頁。實驗室檢查(jiǎnchá)

病原學檢查：用可疑(kěyí)食物加熱煮沸后進行厭氧菌培養(yǎng)，分離病原菌。第六十六頁，共七十九頁。毒素檢查：動物試驗(shìyàn)中和試驗禽眼瞼接種試驗第六十七頁，共七十九頁。診斷

流行病學資料：進食可疑食物，特別是臘肉、罐頭等腌制食品或發(fā)酵(fājiào)的豆、面制品，共餐者集體發(fā)病。臨床表現(xiàn)：特殊的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，如眼肌癱瘓，吞咽、咀嚼、發(fā)音困難，甚至呼吸困難等。實驗室檢查

第六十八頁，共七十九頁。鑒別(jiànbié)診斷

毒蕈(dúxùn)或河豚致食物中毒脊髓灰質(zhì)炎流行性乙型腦炎急性多發(fā)性神經(jīng)根炎其他：腸梗阻、腸麻痹、阿托品中毒、重癥肌無力第六十九頁，共七十九頁。治療

對癥治療(zhìliáo)患者應(yīng)嚴格臥床休息。注意保溫。清除腸道中毒素，食后4小時內(nèi)，洗胃、清潔灌腸、服瀉劑。吞咽困難者宜用鼻飼及靜脈輸液。第七十頁，共七十九頁。對癥治療呼吸困難者吸氧。必要時氣管切開，人工呼吸。呼吸道有分泌物不能自行排出者，予吸痰。加強護理，密切觀察病情(bìngqíng)，防止肺部感染。必要時給予強心劑、抗菌素等。第七十一頁，共七十九頁?？苟舅刂委?zhìliáo)應(yīng)用多價抗毒血清（A、B、E型）用法(yònɡfǎ)：5~10萬單位，肌注和靜脈注射各半，必要時6小時后重復給藥一次第七十二頁，共七十九頁。注意盡早使用。起病后24h內(nèi)或癱瘓發(fā)生前注射最為有效(yǒuxiào)。48h后抗毒素效果較差，但應(yīng)繼續(xù)注射，以中和血中毒素。用藥前要皮試。第七十三頁，共七十九頁。病菌(bìngjūn)型別已確定者，應(yīng)注射同型抗毒素，每次1~2萬單位。第七十四頁，共七十九頁。應(yīng)用(yìngyòng)大劑量青霉素可消滅腸道內(nèi)的肉毒桿菌，以防其繼續(xù)產(chǎn)生毒素。第七十五頁，共七十九頁。預后與進食的外毒素類型、數(shù)量及治療早晚有關(guān)。A>E>B早期應(yīng)用多價抗毒血清(kànɡdúxuèqīnɡ)治療，可明顯降低病死率。重癥者病死率達30%—60%。死因：呼吸衰竭，心功能不全及誤吸繼發(fā)肺炎。第七十六頁，共七十九頁。預防

嚴格管理與檢查食品。遇有同食者發(fā)生(fāshēng)肉毒中毒時，其余人員應(yīng)立即給予多價抗毒血清預防。第七十七頁，共七十九頁。iRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaE2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(