心內科教學主動脈狹窄及關閉不全課件

主動脈瓣狹窄(aorticstenosis)濱州市人民醫(yī)院心內科賈榮波1主動脈瓣狹窄(aorticstenosis)濱州市人民醫(yī)院主動脈瓣解剖右冠狀竇左冠狀竇無冠狀竇2主動脈瓣解剖右冠狀竇左冠狀竇無冠狀竇2

心臟瓣膜(上面觀)前尖后尖隔側尖前尖后尖右半月瓣右半月瓣后半月瓣前半月瓣后半月瓣左半月瓣3心臟瓣膜(上面觀)前尖后尖隔病因和病理風心病多數(shù)伴有關閉不全和二尖瓣損害先天性畸形二葉瓣畸形最常見（1－2％），易感染心內膜炎成人孤立性主動脈瓣狹窄的原因

單葉瓣及四葉瓣少見退行性老年鈣化性主動脈瓣狹窄

為65歲以上老年人單純主動脈瓣狹窄的常見原因4病因和病理風心病多數(shù)伴有關閉不全和二尖瓣損害4病理生理①:

瓣口面積≤1.5㎝2

跨瓣壓差<50mmHg無癥狀瓣口面積≤0.75㎝2跨瓣壓差>50mmHg出現(xiàn)癥狀

病初（代償期）:左室壓力↑→向心性肥厚→維持正常室壁應力和心排量

左室肥厚→順應性↓→舒張末壓↑→左房后負荷↑→左房代償性肥厚→維持正常心排量、肺靜脈壓免于升高

病程晚期：左室舒張末容量↑→室壁應力↑、心肌缺血、纖維化→左心衰

5病理生理①:5病理生理②:心肌缺血的機制：LV壁增厚、收縮壓升高、射血時間延長心肌耗氧量LV肥厚毛細血管密度相對減少舒張期心腔內壓力，壓迫內膜下冠脈舒張期主動脈—左心室壓差冠狀動脈灌注壓6病理生理②:心肌缺血的機制：6臨床表現(xiàn)

一.癥狀

(一)呼吸困難

(二)心絞痛（60％）

(三)暈厥或黑朦（1/3）（四）猝死7臨床表現(xiàn)一.癥狀7暈厥發(fā)生的機制：腦缺血（多發(fā)生于直立、運動中，少數(shù)靜息）：運動時周圍血管擴張，心排血量不能相應增加運動致心肌缺血加重，心排血量減少運動時左室收縮壓室內壓力感受器興奮迷走神經興奮CO、周圍血管擴張運動后體循環(huán)靜脈回流少心室充盈不足休息時可能因為心律失常心排血量驟減8暈厥發(fā)生的機制：腦缺血（多發(fā)生于直立、運動中，少數(shù)靜息）：8二.體征(一)主動脈瓣鈣化時A2減弱或消失嚴重者S2逆分裂時有S4(二)收縮期噴射性雜音吹風樣、粗糙、遞增－遞減型胸骨右二或左三主要向頸動脈傳導伴震顫左心衰或排血量少時可減弱或消失（受搏出量影響）(三)細遲脈左室增大、向左下移位9二.體征9實驗室和其他檢查X線左室、左房增大、晚期肺瘀血心電圖左室肥大勞損、左房大、傳導阻滯、房顫等超聲心動圖二維：瓣葉、瓣環(huán)結構；多普勒：計算跨瓣壓差及瓣口面積心導管術測定左室及主動脈內壓力并計算壓差輕度狹窄>1.0cm2

中度狹窄0.75～1.0cm2

重度狹窄<0.75cm2平均壓差>50mmHg或峰壓差>70mmHg10實驗室和其他檢查X線左室、左房增大、晚期肺瘀血1診斷癥狀、體征收縮期雜音3級以上震顫左室肥大心超聲可確診注意病因診斷<15歲單葉瓣畸形

16～65歲二葉瓣畸形并鈣化

>65歲退行性老年性鈣化11診斷癥狀、體征11鑒別診斷二尖瓣關閉不全、三尖瓣關閉不全或室缺的以及肺動脈瓣狹窄肥厚性梗阻性心肌病胸骨左緣最響，不向頸部傳導先天性主動脈瓣上、瓣下狹窄前者最響在右鎖骨下，雜音和震顫明顯傳導至胸骨右上緣和右頸部甚至右上臂，噴射音少見；后者難鑒別12鑒別診斷二尖瓣關閉不全、三尖瓣關閉不全或室缺的以及肺動脈瓣狹并發(fā)癥

心律失常房顫房室傳阻室性心律失常心臟性猝死1－3%

感染性心內膜炎不常見體循環(huán)栓塞少見心衰左心衰右心衰少見胃腸道出血因特發(fā)性或胃腸道血管發(fā)育不良13并發(fā)癥心律失常房顫房室傳阻室性心律失常13治療內科治療預防感染性心內膜炎及風濕熱

隨訪無癥狀輕度(2年)中重度(6-12月)如有頻發(fā)房早應預防房顫心絞痛心力衰竭注意利尿劑、擴血管藥物、β受體阻滯劑14治療內科治療預防感染性心內膜炎及風濕熱隨訪治療外科治療無癥狀的輕、中度狹窄無需手術瓣口面積＜0.75㎝2

或壓差>50mmHg伴心絞痛、暈厥或心力衰竭為手術適應征無癥狀的重度狹窄伴進行性心臟擴大、心衰者也應手術嚴重左心功能不全、高齡、合并主閉或冠心病增加手術風險兒童和青少年的非鈣化主窄應行分離術15治療外科治療無癥狀的輕、中度狹窄無需手術瓣口面積＜0.75㎝

治療

經皮球囊主動脈瓣成形術不宜手術的高危、高齡、妊娠、心衰患者預后代償期長失代償病情惡化出現(xiàn)癥狀后平均壽命3年（心力衰竭、猝死和感染性心內膜炎）手術后預后改善16治療16主動脈瓣關閉不全

(aorticincompetence)17主動脈瓣關閉不全

(aorticincompetence病因和病理感染性心內膜炎創(chuàng)傷主動脈夾層人工瓣撕裂急性18病因和病理感染性心內膜炎急性1819192020風心病占2／3左右，但單純少見感染性心內膜炎是單純性主閉的常見原因先天性畸形二葉畸形、室缺主動脈瓣粘液樣變性強直性脊柱炎病因和病理慢性—主動脈瓣疾病21風心病占2／3左右，但單純少見病因和病理慢性—主動梅毒性主動脈炎Marfan綜合征常伴有二尖瓣脫垂強直性脊柱炎特發(fā)性升主動脈擴張高血壓和/或動脈粥樣硬化導致升主動脈瘤病因和病理慢性—主動脈根部擴張22梅毒性主動脈炎病因和病理慢性—主動脈根部擴張22病理生理急性左室容量負荷陡增交感神經興奮增加每搏量提高心率增加外周阻力左室舒張期充盈壓劇增左房壓升高、肺淤血、水腫代償有限，CO23病理生理急性左室容量交感神經興奮左室舒張期充盈壓劇增左房壓升

病程進展緩慢，左室舒張期接受左房和主動脈反流來血液舒張期的容量左室搏出量左室擴張左室肥厚左室失代償，出現(xiàn)心衰。病理生理慢性維持正常心排血量肺靜脈壓升高不明顯24病程進展緩慢，左室舒張期接受左房病理生理慢性維持正常心排臨床表現(xiàn)一癥狀急性可無癥狀，重者出現(xiàn)急性左心衰和低血壓慢性可多年無癥狀；心搏量增多心悸、頭部搏動感胸痛（少見）頭暈（體位性），暈厥少見左心衰（晚期）大量出汗25臨床表現(xiàn)一癥狀25二.體征—急性收縮壓、舒張壓及脈壓正常心動過速常見S1減低或消失(二尖瓣舒張期提前關閉）舒張期雜音較慢性者短、調低26二.體征—急性26二.體征—慢性(一)周圍血管征（慢性多見）：點頭征、水沖脈、槍擊音、毛細血管搏動、Duroziez征(二)心尖搏動向左下移位，抬舉性搏動(三)Ｓ１減弱、Ａ２減弱或消失(四)胸骨左緣第3肋間高調嘆氣樣遞減型舒張早期雜音向下傳導坐位前傾更易聽到輕度返流,調高,舒張早期;中度返流,雜音粗糙,全舒張期;重度返流時，心尖區(qū)低調柔和舒張中晚期雜音（Astin-flint）27二.體征—慢性272828實驗室及其他檢查Ｘ線急性時有肺淤血(慢性)靴狀心心電圖左室肥大勞損心超聲二尖瓣前葉或室隔撲動核素心室造影判斷左室功能估計返流程度核磁共振半定量測定返流量主動脈造影判斷返流程度29實驗室及其他檢查Ｘ線急性時有肺淤血(慢性)靴狀心29診斷與鑒別診斷診斷主動脈瓣區(qū)舒張期雜音伴周圍血管征心超聲可確診鑒別診斷一.肺動脈瓣關閉不全胸骨左緣抬舉樣搏動P2亢進胸骨左緣2~4肋嘆氣樣舒張早期雜音二.二尖瓣狹窄心尖區(qū)舒張中晚期雜音緊跟開瓣音后S1亢進

30診斷與鑒別診斷診斷鑒別診斷30并發(fā)癥與預后并發(fā)癥一.感染性心內膜炎二.室性心律失常三.心力衰竭預后無癥狀期長取決于返流程度有否合其他瓣膜病癥狀出現(xiàn)后病情迅速惡化31并發(fā)癥與預后并發(fā)癥預后無癥狀期長31內科目的在于降低肺靜脈壓，改善肺淤血，減少返流量，增加心排量血流動力學不穩(wěn)定主動脈夾層活動性感染性心內膜炎，有力抗生素后手術真菌性心內膜炎創(chuàng)傷性或人工瓣膜功能障礙治療急性—外科治療手術32內科目的在于降低肺靜脈壓，改善肺淤血，減少返流量，增加心排量治療預防感染性心內膜炎、風濕熱，治療梅毒舒張壓>90mmHg應用降壓藥無癥狀者，限制體力活動定期隨訪返流重加藥心衰時應用洋地黃、利尿劑、血管擴張劑心絞痛應用硝酸酯類糾正心律失常及早控制感染慢性—內科治療33治療預防感染性心內膜炎、風濕熱，治療梅毒慢性—內科治療33在不可逆的左心衰之前手術，具體如下：有癥狀和左心室功能不全者無癥狀伴左心功能低下并進行性惡化有癥狀而左心功能正常但內科治療無效手術禁忌：

LVEF≤0.15-0.20,LVEDD≥80mm或LVEDVI≥300ml/m2治療慢性—外科治療34在不可逆的左心衰之前手術，具體如下：治療慢性—外科治療34謝謝!35謝謝!35主動脈瓣狹窄(aorticstenosis)濱州市人民醫(yī)院心內科賈榮波36主動脈瓣狹窄(aorticstenosis)濱州市人民醫(yī)院主動脈瓣解剖右冠狀竇左冠狀竇無冠狀竇37主動脈瓣解剖右冠狀竇左冠狀竇無冠狀竇2

心臟瓣膜(上面觀)前尖后尖隔側尖前尖后尖右半月瓣右半月瓣后半月瓣前半月瓣后半月瓣左半月瓣38心臟瓣膜(上面觀)前尖后尖隔病因和病理風心病多數(shù)伴有關閉不全和二尖瓣損害先天性畸形二葉瓣畸形最常見（1－2％），易感染心內膜炎成人孤立性主動脈瓣狹窄的原因

單葉瓣及四葉瓣少見退行性老年鈣化性主動脈瓣狹窄

為65歲以上老年人單純主動脈瓣狹窄的常見原因39病因和病理風心病多數(shù)伴有關閉不全和二尖瓣損害4病理生理①:

瓣口面積≤1.5㎝2

跨瓣壓差<50mmHg無癥狀瓣口面積≤0.75㎝2跨瓣壓差>50mmHg出現(xiàn)癥狀

病初（代償期）:左室壓力↑→向心性肥厚→維持正常室壁應力和心排量

左室肥厚→順應性↓→舒張末壓↑→左房后負荷↑→左房代償性肥厚→維持正常心排量、肺靜脈壓免于升高

病程晚期：左室舒張末容量↑→室壁應力↑、心肌缺血、纖維化→左心衰

40病理生理①:5病理生理②:心肌缺血的機制：LV壁增厚、收縮壓升高、射血時間延長心肌耗氧量LV肥厚毛細血管密度相對減少舒張期心腔內壓力，壓迫內膜下冠脈舒張期主動脈—左心室壓差冠狀動脈灌注壓41病理生理②:心肌缺血的機制：6臨床表現(xiàn)

一.癥狀

(一)呼吸困難

(二)心絞痛（60％）

(三)暈厥或黑朦（1/3）（四）猝死42臨床表現(xiàn)一.癥狀7暈厥發(fā)生的機制：腦缺血（多發(fā)生于直立、運動中，少數(shù)靜息）：運動時周圍血管擴張，心排血量不能相應增加運動致心肌缺血加重，心排血量減少運動時左室收縮壓室內壓力感受器興奮迷走神經興奮CO、周圍血管擴張運動后體循環(huán)靜脈回流少心室充盈不足休息時可能因為心律失常心排血量驟減43暈厥發(fā)生的機制：腦缺血（多發(fā)生于直立、運動中，少數(shù)靜息）：8二.體征(一)主動脈瓣鈣化時A2減弱或消失嚴重者S2逆分裂時有S4(二)收縮期噴射性雜音吹風樣、粗糙、遞增－遞減型胸骨右二或左三主要向頸動脈傳導伴震顫左心衰或排血量少時可減弱或消失（受搏出量影響）(三)細遲脈左室增大、向左下移位44二.體征9實驗室和其他檢查X線左室、左房增大、晚期肺瘀血心電圖左室肥大勞損、左房大、傳導阻滯、房顫等超聲心動圖二維：瓣葉、瓣環(huán)結構；多普勒：計算跨瓣壓差及瓣口面積心導管術測定左室及主動脈內壓力并計算壓差輕度狹窄>1.0cm2

中度狹窄0.75～1.0cm2

重度狹窄<0.75cm2平均壓差>50mmHg或峰壓差>70mmHg45實驗室和其他檢查X線左室、左房增大、晚期肺瘀血1診斷癥狀、體征收縮期雜音3級以上震顫左室肥大心超聲可確診注意病因診斷<15歲單葉瓣畸形

16～65歲二葉瓣畸形并鈣化

>65歲退行性老年性鈣化46診斷癥狀、體征11鑒別診斷二尖瓣關閉不全、三尖瓣關閉不全或室缺的以及肺動脈瓣狹窄肥厚性梗阻性心肌病胸骨左緣最響，不向頸部傳導先天性主動脈瓣上、瓣下狹窄前者最響在右鎖骨下，雜音和震顫明顯傳導至胸骨右上緣和右頸部甚至右上臂，噴射音少見；后者難鑒別47鑒別診斷二尖瓣關閉不全、三尖瓣關閉不全或室缺的以及肺動脈瓣狹并發(fā)癥

心律失常房顫房室傳阻室性心律失常心臟性猝死1－3%

感染性心內膜炎不常見體循環(huán)栓塞少見心衰左心衰右心衰少見胃腸道出血因特發(fā)性或胃腸道血管發(fā)育不良48并發(fā)癥心律失常房顫房室傳阻室性心律失常13治療內科治療預防感染性心內膜炎及風濕熱

隨訪無癥狀輕度(2年)中重度(6-12月)如有頻發(fā)房早應預防房顫心絞痛心力衰竭注意利尿劑、擴血管藥物、β受體阻滯劑49治療內科治療預防感染性心內膜炎及風濕熱隨訪治療外科治療無癥狀的輕、中度狹窄無需手術瓣口面積＜0.75㎝2

或壓差>50mmHg伴心絞痛、暈厥或心力衰竭為手術適應征無癥狀的重度狹窄伴進行性心臟擴大、心衰者也應手術嚴重左心功能不全、高齡、合并主閉或冠心病增加手術風險兒童和青少年的非鈣化主窄應行分離術50治療外科治療無癥狀的輕、中度狹窄無需手術瓣口面積＜0.75㎝

治療

經皮球囊主動脈瓣成形術不宜手術的高危、高齡、妊娠、心衰患者預后代償期長失代償病情惡化出現(xiàn)癥狀后平均壽命3年（心力衰竭、猝死和感染性心內膜炎）手術后預后改善51治療16主動脈瓣關閉不全

(aorticincompetence)52主動脈瓣關閉不全

(aorticincompetence病因和病理感染性心內膜炎創(chuàng)傷主動脈夾層人工瓣撕裂急性53病因和病理感染性心內膜炎急性1854195520風心病占2／3左右，但單純少見感染性心內膜炎是單純性主閉的常見原因先天性畸形二葉畸形、室缺主動脈瓣粘液樣變性強直性脊柱炎病因和病理慢性—主動脈瓣疾病56風心病占2／3左右，但單純少見病因和病理慢性—主動梅毒性主動脈炎Marfan綜合征常伴有二尖瓣脫垂強直性脊柱炎特發(fā)性升主動脈擴張高血壓和/或動脈粥樣硬化導致升主動脈瘤病因和病理慢性—主動脈根部擴張57梅毒性主動脈炎病因和病理慢性—主動脈根部擴張22病理生理急性左室容量負荷陡增交感神經興奮增加每搏量提高心率增加外周阻力左室舒張期充盈壓劇增左房壓升高、肺淤血、水腫代償有限，CO58病理生理急性左室容量交感神經興奮左室舒張期充盈壓劇增左房壓升

病程進展緩慢，左室舒張期接受左房和主動脈反流來血液舒張期的容量左室搏出量左室擴張左室肥厚左室失代償，出現(xiàn)心衰。病理生理慢性維持正常心排血量肺靜脈壓升高不明顯59病程進展緩慢，左室舒張期接受左房病理生理慢性維持正常心排臨床表現(xiàn)一癥狀急性可無癥狀，重者出現(xiàn)急性左心衰和低血壓慢性可多年無癥狀；心搏量增多心悸、頭部搏動感胸痛（少見）頭暈（體位性），暈厥少見左心衰（晚期）大量出汗60臨床表現(xiàn)一癥狀25二.體征—急性收縮壓、舒張壓及脈壓正常心動過速常見S1減低或消失(二尖瓣舒張期提前關閉）舒張期雜音較慢性者短、調低61二.體征—急性26二.體征—慢性(一)周圍血管征（慢性多見）：點頭征、水沖脈、槍擊音、毛細血管搏動、Duroziez征(二)心尖搏動向左下移位，抬舉性搏動(三)Ｓ１減弱、Ａ２減弱或消失(四)胸骨左緣第3肋間高調嘆氣樣遞減型舒張早期雜音向下傳導坐位前傾更易聽到輕度返流,調高,舒張早期;中度返流,雜音粗糙,全舒張期;重度返流時，心尖區(qū)低調柔和舒張中晚期雜音（Astin-flint）62二.體征—慢性276328