急性腹痛的診斷和鑒別診斷課件

急性腹痛的診斷和鑒別診斷

Diagnosisanddifferentialdiagnosisofacuteabdominalpain

張培建

揚(yáng)州大學(xué)揚(yáng)州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院

.pjz@163.com1.急性腹痛的診斷和鑒別診斷

Diagnosisand

一、急性腹痛概述

n

概念急性腹痛又稱為急腹癥，是指

各種原因所致的腹部臟器的急性疾病和表

現(xiàn)以急性腹部癥狀為特征的需要緊急處理

的一組疾病的總稱。是外科、內(nèi)科、婦科

和兒科的常見病。2.

一、急性腹痛概述

n

概念

急性腹痛

是以急性腹痛為特征，常伴有胃腸功能紊亂、急性全身癥狀。具有病種多、起病急、發(fā)展快、病情重、變化多、病因復(fù)雜的特點。3.

急性腹痛3.

n

急性腹痛在臨床實際工作中容易出現(xiàn)的誤診、漏診、錯誤治療。

n

急性腹痛是培養(yǎng)科學(xué)性臨床思維、克服思維偏差、進(jìn)一步提高臨床診治水平的一個十分重要的臨床課題。4.

4.引起急性腹痛的原因n

腹內(nèi)臟器病變或腹外病變；n

器質(zhì)性的或功能性；n

內(nèi)科疾患或外科疾患；n

最初為內(nèi)科疾患以外科情況為主。5.引起急性腹痛的原因n

腹內(nèi)臟器病變或腹外病變；5.急性腹痛的治療

急需手術(shù)治療者，若誤診、漏診延誤

手術(shù)則可造成嚴(yán)重后果，甚至危及生命；

不需要手術(shù)者，施行不必要的手術(shù)，

則有可能增加病人痛苦，甚至加重病情。

6.急性腹痛的治療

急需手術(shù)治療者，若誤診、漏診延誤

二、急性腹痛的分類

7.二、急性腹痛的分類

7.按學(xué)科分類（四類）

n

內(nèi)科急腹癥

n

外科急腹癥

n

婦產(chǎn)科急腹癥

n

兒科急腹癥

8.按學(xué)科分類（四類）

8.2．按病變性質(zhì)分類（六類）

n

炎癥性急腹癥

n

破裂或穿孔性急腹癥

n

梗阻或絞窄性急腹癥

9.2．按病變性質(zhì)分類（六類）

n

n

出血性急腹癥

n

損傷性急腹癥

n

引起急腹癥或急性腹部癥狀的

n

其它疾病（非真性急腹癥）10.n

出血性急腹癥

n

損傷

3．按神經(jīng)支配、傳導(dǎo)途徑不同分類

n

軀體性腹痛（又稱體干性腹痛、體性痛）

n

內(nèi)臟性腹痛n

牽涉痛（又稱感應(yīng)性腹痛、放射痛）

n

腹膜皮膚反射痛11.3．按神經(jīng)支配、傳導(dǎo)途徑不同分類

11.軀體性腹痛的特點

n

痛閾較低，痛覺敏感，定位明確

n

疼痛常伴有腹膜刺激癥

n

腹痛拒按，常取屈髖屈膝位

n病因不除，疼痛不止

12.軀體性腹痛的特點12.內(nèi)臟性腹痛的特點

n

痛閾較高，對針刺、切割不敏感，對炎

癥、缺血、牽拉敏感。疼痛部位含糊。

n

表現(xiàn)腹痛喜按的特點。

n

不伴有局部肌緊張與皮膚感覺過敏。

n

常有惡心、嘔吐、出汗等迷走興奮癥狀。

13.內(nèi)臟性腹痛的特點

n

痛閾較高，對針刺、切割牽涉痛（又稱感應(yīng)性腹痛、放射痛）

內(nèi)臟發(fā)生病變時常在體表的一定區(qū)域

產(chǎn)生感覺過敏或疼痛，這種現(xiàn)象稱為牽涉痛。這一感覺過敏或疼痛區(qū)稱為海德氏帶（Head’sZones）。14.牽涉痛（又稱感應(yīng)性腹痛、放射痛）

牽涉痛的疼痛特點

n

多為銳痛，程度較劇烈；

n

位置明確，在一側(cè)；

n

局部可有肌緊張或皮膚感覺過敏。15.牽涉痛的疼痛特點

n

多為銳痛，程度較劇

腹膜皮膚反射痛

只有體神經(jīng)而無內(nèi)臟神經(jīng)參與的疼痛機(jī)制。

脊神經(jīng)的感覺纖維分布于腹膜壁層、腸系膜根

部及后腹膜。病變侵犯到以上鄰近部位時，疼

痛就反映到該脊節(jié)所支配的皮膚區(qū)。

16.腹膜皮膚反射痛

只有體神經(jīng)而無內(nèi)臟神經(jīng)參

腹膜皮膚反射痛的疼痛特點

n

具有脊髓節(jié)段性神經(jīng)分布的特點；

n

疼痛劇烈而持續(xù)；

n

伴局部腹肌的強(qiáng)直、壓痛與反跳痛。17.腹膜皮膚反射痛的疼痛特點

n

具有脊髓4．按引起的病變部位不同分為

n

真性腹痛腹部本身臟器病變引起

n

非真性腹痛(假性腹痛)腹部以外臟器病變引起

18.4．按引起的病變部位不同分為

n

真性腹痛18

真性腹痛

是指腹腔內(nèi)器官有關(guān)疾病所引起的急

性腹痛。絕大多數(shù)為外科，亦包括婦科和

兒科的疾病。其病理性質(zhì)主要是炎癥、感

染和空腔性器官的梗阻。19.

真性腹痛

是指腹腔內(nèi)器官有關(guān)疾病所引起的急真性腹痛的特點

n

持續(xù)性鈍痛、劇痛或絞痛并逐漸加重。

n

常伴惡心、嘔吐、腹脹、停止排便排氣。

n

腹部不同程度的壓痛或腹膜刺激征。

n

感染者可出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞增高等。20.真性腹痛的特點

n

持續(xù)性鈍痛、劇痛或絞痛并逐漸加重。

假性腹痛

是指腹腔以外體內(nèi)器官有關(guān)疾病所引

起的急性腹痛。大多見于胸腔內(nèi)器官的有

關(guān)疾病。其病理性質(zhì)主要是炎癥、感染和

缺血。21.

假性腹痛

是指腹腔以外體內(nèi)器官有關(guān)

n

假性腹痛的特點

腹部壓痛不明顯，一般不產(chǎn)生腹膜刺激征。

逐漸出現(xiàn)患病器官功能障礙有關(guān)臨床表現(xiàn)。

感染時可出現(xiàn)發(fā)熱和白細(xì)胞增高等。

假性腹痛均為內(nèi)科急性腹痛。

22.n

假性腹痛的特點

腹部壓痛不明顯，一般不產(chǎn)生腹膜刺激征5.按患者的精神狀況不同分為

n

吵鬧型腹痛

是指陣發(fā)性絞痛，疼痛劇烈，病人大

吵大鬧，翻身打滾，或屈身而臥。23.5.按患者的精神狀況不同分為

n

吵鬧型腹痛

n

腸絞痛

腸梗阻引起，伴有嘔吐、腹脹和排便、

排氣停止，腸壁發(fā)生血循環(huán)障礙時疼痛轉(zhuǎn)

為持續(xù)性，腹部有壓痛。24.n

腸絞痛

腸梗阻引起，伴有嘔吐、腹脹和排便、

n

膽絞痛

疼痛多位于右上腹和中上腹，由膽囊

炎、膽石癥或膽道蛔蟲癥引起，有時伴高

熱和黃疸。25.n

膽絞痛

疼痛多位于右上腹和中上腹，n

腎絞痛

由腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石引起，疼痛

由腰部向下腹部放射，伴有血尿。26.n

腎絞痛

由腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石引起，疼n

內(nèi)臟器官缺血、缺氧引起的疼痛

脾扭轉(zhuǎn)、脾梗塞、腸扭轉(zhuǎn)和卵巢囊

腫扭轉(zhuǎn)等所致。呈現(xiàn)為劇烈而持續(xù)性的

絞痛，腹膜刺激征時明顯時不明顯。

27.n

內(nèi)臟器官缺血、缺氧引起的疼痛

脾扭轉(zhuǎn)

n

安靜型腹痛

是指腹部的持續(xù)性疼痛。病人平身而

臥，為避免腹痛加重，病人不敢隨意翻身

或大口呼吸，懼怕觸摸、按壓腹部，僅是

靜靜的呻吟、呼痛。28.n

安靜型腹痛

是指腹部的持續(xù)性疼痛。病

n

內(nèi)臟炎癥疼痛均固定在某一部位，如膽

囊炎在右上腹，闌尾炎在右下腹。

n

內(nèi)臟穿孔胃腸穿孔時有劇烈疼痛，甚至

虛脫。胃腸液刺激出現(xiàn)腹膜刺激癥狀，腹

肌收縮緊張或呈痙攣狀“板狀腹”。29.

n

內(nèi)臟炎癥疼痛均固定在某一部位，如膽

囊炎在右上腹

n

腹腔、盆腔內(nèi)出血

肝脾破裂、宮外孕破裂等都可引起大

出血，血液刺激腹膜也可引起腹膜刺激征，

病人面色蒼白，出冷汗、脈細(xì)弱，有失血

引起的休克癥狀。

30.

n

腹腔、盆腔內(nèi)出血

肝脾破裂、6．按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺不同分為

n

持續(xù)性腹痛

n

陣發(fā)性腹痛

n

持續(xù)性伴陣發(fā)性加重

n

腹痛突然減弱或消失

31.6．按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺不同分為

n

急性腹痛的臨床特征

n

持續(xù)性疼痛疼痛呈持續(xù)性。主要的病理

性質(zhì)為炎癥、感染和有關(guān)的化學(xué)因素的刺激,

如胃液、膽汁、尿液、血液等。腫瘤侵犯神

經(jīng)也可產(chǎn)生頑固或劇烈的持續(xù)性疼痛。

32.急性腹痛的臨床特征

n

持續(xù)性疼痛疼痛呈持續(xù)性n

陣發(fā)性疼痛疼痛呈陣發(fā)性。主要為腹

腔內(nèi)空腔性器官梗阻所引起的平滑肌痙攣。

n

持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重疼痛呈持續(xù)性，

但時輕時重。主要病理性質(zhì)為腹腔內(nèi)空腔器

官既有炎癥、又有梗阻或梗阻后伴血運(yùn)障礙。

33.n

陣發(fā)性疼痛疼痛呈陣發(fā)性。主要為腹

腔內(nèi)空腔性器官n

腹痛突然減弱或消失

提示腹腔內(nèi)空腔性器官的梗阻自行解

除，如腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位、壞疽性闌尾炎穿孔后

減壓、膽道結(jié)石或蛔蟲自行排出至腸道等。34.n

腹痛突然減弱或消失

提示腹腔內(nèi)空

n

燒灼樣腹痛

n

刀割樣腹痛

n

頂鉆樣腹痛

n

搏動性腹痛

n

脹痛、鈍痛（隱痛）

6．按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺不同分為35.n

燒灼樣腹痛6．按疼痛的

三、急性腹痛的診斷

急性腹痛具有發(fā)病急、病情復(fù)雜多變、

病情重的特點，能否及時正確診斷，盡早

給予有效的治療，直接影響治療效果甚或

生命安危。因此要遵循迅速、準(zhǔn)確、全

的原則，不要過份依賴復(fù)雜的檢查。36.

三、急性腹痛的診斷

急

（一）急腹癥的診斷方法、原則和要求

n

“穩(wěn)、準(zhǔn)、快、安”貫穿整個診斷過程

n

“

三定”（定位、定性、定因診斷）

37.

（一）急腹癥的診斷方法、原則和要求

n

詳細(xì)詢問病史；

n

準(zhǔn)確的身體檢查；

n

必要的輔助檢查；

n

合理地綜合分析判斷。

診斷急性腹痛的基本原則38.

n

詳細(xì)詢問病史；

n

準(zhǔn)確診斷方法及要點

n

收集病史：是打開診斷門戶的鑰匙

方法要求：

n對病人熱情，取得病人信任和配合;

39.診斷方法及要點

39.n

既要針對性系統(tǒng)化，又要注意提問方式，以防暗示或誘導(dǎo);

n

藝術(shù)性與真實性相結(jié)合，最終達(dá)到系統(tǒng)、真實而又重點突出。40.n

既要針對性系統(tǒng)化，又要注意提問40.

內(nèi)容：

n

一般項目：姓名、性別、年齡、籍貫、婚姻……

n

主訴和現(xiàn)病史；

n

既往史；

n

個人史：婚姻、生育、月經(jīng)史、家族史

41.內(nèi)容：

41.n病史

是診斷急性腹痛的重要依據(jù)之一。急

性腹痛病人的現(xiàn)病史多較短，而且主要癥

狀是腹痛，應(yīng)抓住并圍繞這個重點進(jìn)行有

針對性的詢問。其次是伴有癥狀。42.n病史

是診斷急性腹痛的重要依據(jù)之一。急

n腹痛內(nèi)科急腹癥常先有發(fā)熱、嘔吐而

后才有腹痛。外科急腹癥則是腹痛在先，

發(fā)熱在后。了解腹痛從開始至最高峰的時

間更有診斷意義。如胃穿孔急性腹膜炎與

急性胰腺炎所引起的腹痛是有所區(qū)別的。

43.

n腹痛內(nèi)科急腹癥常先有發(fā)熱、嘔吐而

后才有腹痛。外

n腹痛的部位一般情況腹痛起始和最

明顯的部位，往往是病變所在的部位。根

據(jù)臟器的解剖位置，可作出病變所在器官

的初步判斷（表）。并應(yīng)注意仔細(xì)詢問有

無轉(zhuǎn)移性疼痛、放射性疼痛等。44.

n腹痛的部位一般情況腹痛起始和最

明顯的部位，往往表急性腹痛部位的鑒別診斷急性腹痛部位

腹內(nèi)病變腹外病變

上腹部右上十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下膿腫、原發(fā)性腹膜炎等右下肺及胸膜炎癥、右腎結(jié)石或腎盂炎、胸腰椎病變中上膽道蛔蟲癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、裂孔疝、原發(fā)性腹膜炎等心絞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒胸腰椎病變左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周圍炎、脾梗死、左膈下膿腫、原發(fā)性腹膜炎等左下肺及胸膜炎癥、左腎結(jié)石或腎盂炎、心絞痛胸腰椎病變臍周小腸梗阻、腸蛔蟲癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、回腸憩室炎、慢性腹膜炎、原發(fā)性腹膜炎各種藥物或毒素引起的腹痛、胸腰椎病變45.表急性腹痛部位的鑒別診斷

右十二指腸潰瘍穿孔、急性膽

下腹

部右下闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、*腸系膜淋巴結(jié)炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸結(jié)核、腸腫瘤、原發(fā)性腹膜炎等右輸尿管結(jié)石

下腹宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛經(jīng)等婦科疾病往往偏重于一側(cè)、原發(fā)性腹膜炎尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等左下腹股溝嵌頓疝、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、菌痢、阿米巴性結(jié)腸穿孔、結(jié)腸癌、原發(fā)性腹膜炎等

左輸尿管結(jié)石

46.

右闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、*腸系膜淋巴結(jié)炎、小腸

n

腹痛的性質(zhì)

n

持續(xù)性疼痛腹腔內(nèi)炎性物質(zhì)或血液刺激腹

膜所致。

n

陣發(fā)性疼痛為空臟器官梗阻或痙攣所致。

n

持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加重炎癥與梗阻并存。47.n腹痛的性質(zhì)

n

持續(xù)性疼痛腹腔內(nèi)炎性物質(zhì)或血液刺激

n腹痛的程度

腹痛可有脹痛、刺痛、燒灼樣痛、刀

割樣痛、鉆頂樣痛。疼痛程度與其病因有

關(guān)；有時和病變嚴(yán)重的程度相一致。但病

人對疼痛的耐受性和敏感性有很大差異性。48.n腹痛的程度

腹痛可有脹痛、刺痛、燒

n腹痛的放射或轉(zhuǎn)移

如膽道或膈下的疾患可引起右肩或肩

胛下疼痛；胰腺則常涉及后腰背；腎盂、

輸尿管多沿腹股溝方向放射。這些對引起

腹痛病變的定位診斷有重要參考價值。49.

n腹痛的放射或轉(zhuǎn)移

如膽道或

n腹痛時病人喜取的體位

臟器穿孔、破裂所致的腹膜炎，病人

常采取側(cè)臥屈曲位、厭動；膽道蛔蟲，膽

絞痛病人常常輾轉(zhuǎn)移反側(cè)、抱腹等。50.

n腹痛時病人喜取的體位

臟

n

腹痛的病程

結(jié)合病人腹痛發(fā)生的時間、緩急、持

續(xù)或間歇等和周身狀況對判斷病情的輕重

緩急，采取何種治療性措施至關(guān)重要。

如發(fā)病時間很短，病人周身情況惡化或51.n腹痛的病程

結(jié)合病人腹痛發(fā)生的時間、緩

伴有休克，提示有嚴(yán)重的腹膜炎或內(nèi)出

血。1～2h之內(nèi)的急性胰炎血清淀粉酶

并不高，需重復(fù)取血確定診斷。穿孔或

腸扭轉(zhuǎn)等常發(fā)病突然，有些炎癥則起病

緩漸逐漸重。52.

伴有休克，提示有嚴(yán)重的腹膜炎或內(nèi)出

血。1～2h之內(nèi)的

n惡心、嘔吐對疼痛與嘔吐的關(guān)系，進(jìn)

食與嘔吐以及吐后疼痛是否減輕都應(yīng)該注

意。嘔吐出現(xiàn)的早晚，吐的內(nèi)容物（酸、

苦、食物、糞質(zhì)、蛔蟲等），對判斷梗阻

的部位和原因等都有重要的意義53.

n惡心、嘔吐對疼痛與嘔吐的關(guān)系，進(jìn)

食與嘔吐以及吐后n反射性嘔吐為內(nèi)臟神經(jīng)受到刺激所致n逆流性嘔吐由于胃腸道通過障礙所致n中樞性嘔吐因毒素吸收刺激中樞所致嘔吐物的性質(zhì)對診斷有重要的參考價值。54.n反射性嘔吐為內(nèi)臟神經(jīng)受到刺激所致54.n大便情況

n

機(jī)械性腸梗阻停止排氣、排便。

n

腸炎或痢疾腹瀉或便后伴里急后重。

n

上消化道出血柏油便

n

腸套疊小兒果醬樣便。

55.n大便情況

n

機(jī)械性腸梗阻停止排氣、排便。

急性腹痛的其它伴隨癥狀

n

外科疾病大多先腹痛，后發(fā)熱

n

內(nèi)科疾病大多先發(fā)熱，后腹痛

n

腸道感染腹痛伴有腹瀉和膿血便

n

腸梗阻陣發(fā)性腹痛伴有頻繁嘔吐，

明顯腹脹，無排便和排氣56.急性腹痛的其它伴隨癥狀

n

外科疾病大多先腹痛n

泌尿系感染和結(jié)石絞痛伴有尿頻、尿

急、尿痛或血尿、膿尿。但闌尾膿腫、髂

窩膿腫也有泌尿道或腸壁刺激癥狀。

n

胸膜、肺部炎癥或心絞痛腹痛伴有

胸悶、咳嗽、血痰或伴有心律失常。

57.n

泌尿系感染和結(jié)石絞痛伴有尿頻、尿

急、尿痛或血尿n

急性腹痛伴中毒性休克多見于胃腸穿孔、

急性壞死性腸炎、急性胰腺炎、卵巢囊

腫扭轉(zhuǎn)等。

n

伴黃疸者多系肝膽疾病。

n

局限性或彌漫性腹膜刺激癥，腹痛劇烈

不敢翻動體位且拒按。58.n

急性腹痛伴中毒性休克多見于胃腸穿孔、

急性壞死急性腹痛的誘因

n飲酒和進(jìn)食油膩胰腺或膽道疾病

n暴飲暴食急性胃擴(kuò)張或潰瘍穿孔

n急性胃腸炎飲食不潔

n創(chuàng)傷、受涼、精神因素59.急性腹痛的誘因

n飲酒和進(jìn)食油膩胰腺n過去史

有些急腹癥與過去的疾病有因果

關(guān)系，了解過去有無類似發(fā)作，頻度

及規(guī)律；以往的患病和手術(shù)史以及長

期接觸某種有害物質(zhì)的職業(yè)史等，可

能都與現(xiàn)疾病有一定的關(guān)系。

60.n過去史

有些急腹癥n

胃十二指腸潰瘍穿孔多有潰瘍病發(fā)作史n膽

石癥以往多有類似發(fā)作史n

粘連性腸梗阻多有腹部手術(shù)史n

卵巢濾泡破裂出血，一般在月經(jīng)周期中間n

卵巢黃體破裂出血，月經(jīng)周期后期行經(jīng)之前61.n

胃十二指腸潰瘍穿孔多有潰瘍病發(fā)作史61.

n年齡和性別

n

嬰幼兒先天性畸形、閉鎖、胎糞性

腹膜炎等多見。

n

兒童期腸蛔蟲癥、腸套疊、嵌頓疝

n

青壯年以闌尾炎、潰瘍病穿孔較多見。

62.

n年齡和性別

n

嬰幼兒先天性畸形、閉鎖、胎糞n

中老年胃腸道腫瘤梗阻、穿孔、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)應(yīng)多考慮。n

男性胃十二指腸潰瘍穿孔多見n

女性膽囊炎、膽石癥、胰腺炎相對多見，生育期女性應(yīng)注意宮外孕的可能。63.n

中老年胃腸道腫瘤梗阻、穿孔、63.

（二）體格檢查

體格檢查是診斷、思維的客觀

依據(jù)急腹癥病人的檢查既應(yīng)有重點，

又不可忽視全面、系統(tǒng)。在確診困

難的情況下，更應(yīng)動態(tài)觀察，以便

比較病情變化。

64.

（二）體格檢查

體格檢查是診斷、思腹部檢查基本要求：

n

標(biāo)準(zhǔn)腹部檢查體位：仰臥，屈髖屈膝40?

60°,雙膝稍攏，雙手自然放于軀干兩側(cè)

n

充分暴露，上至乳頭線，下到大腿中上段,

兩側(cè)至腋后線

n

檢查順序：“視、觸、叩、聽”

n“肛、殖、量、穿”。65.腹部檢查基本要求：

65.1、全身檢查

n

生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓。

n

神志、體位、膚色（包括出血點、皮疹）、肢端末循環(huán)情況。

n心、肺、腦、肝、腎等重要臟器的檢查。

66.1、全身檢查

66.2、腹部檢查

急腹癥病人的腹部檢查是最基

本又十分重要。觀察腹部體征時，

必需是全腹部，否則，有時將容易

診斷的情況誤診。

67.2、腹部檢查

急腹癥病人的腹部檢查是視診n

腹部呼吸運(yùn)動

n腹

壁、皮膚：手術(shù)疤痕、靜脈曲張

n

腹部外形：腹部隆起、腹部凹陷

n

蠕動波及腸型

n腹

股溝、外生殖器、會陰68.視診68.腹脹：程度與梗阻部位有關(guān)69.腹脹：程度與梗阻部位有關(guān)69.

觸診

腹痛部位、范圍、程度、壓痛及反跳

痛。腹肌緊張的范圍和程度。腹腔內(nèi)腹股

溝部有無腫塊位置、大小、形狀、邊緣、

硬度、壓痛和活動度。

70.

觸診

腹痛部位、范圍、程度、壓痛從痛處的對側(cè)開始，隨腹部的呼吸運(yùn)動進(jìn)行，有順序地檢查全腹部并作對比。

觸診

71.從痛處的對側(cè)開始，隨腹部的呼吸運(yùn)動觸診

71叩診

n

腹脹性質(zhì)：氣、液、實性

n

腹水：少量：移動性濁（1000ml左右）

大量：蛙狀腹

n

肝、脾、腎膀胱腫塊72.叩診

n

腹脹性質(zhì)：氣、液、實性

n

腹水：少量：聽診

n

腸鳴音

原則：四個象限每個象限5分鐘時間緊急時以右下象限近臍部為準(zhǔn)，不少于1分鐘。

73.聽診73.“肛、殖、量、穿”檢查

n

肛：肛門指檢、肛鏡檢查

n

殖：生殖及陰道檢查

n

量：量診，量肝、脾大小、腹圍大小

n

穿：腹腔穿刺及灌洗術(shù)

74.“肛、殖、量、穿”檢查74.

腹腔內(nèi)臟疾病往往是處在不

斷發(fā)展、變化的過程，因而

臨床上的表現(xiàn)可能隨時間而

迅速變化，本來不夠明顯的

體征可能變得更加明顯，或75.

腹腔內(nèi)臟疾病往往是處在不

斷發(fā)展、變化的過程，因而

臨又有了新的改變，因而對這種病人，應(yīng)嚴(yán)密觀察，在短時間內(nèi)重復(fù)多次檢查，前后比較，然后做出判斷。在緊急情況下，更應(yīng)該連續(xù)多次重復(fù)檢查。

76.又有了新的改變，因而對這種病76.

輔助檢查1

n

首診醫(yī)生不應(yīng)依賴太多的輔助檢查，

而應(yīng)立足于病史和體格檢查。

n

適量的有選擇性的可出急診報告的

輔助檢查是診斷的重要依據(jù)。77.輔助檢查1

n

首診醫(yī)生不應(yīng)依賴太多的輔助檢查，

n

普通的X線檢查的價值不容忽視

n

B超尤其是床邊B超普遍應(yīng)用于臨床，并提倡急診科醫(yī)生掌握

n

CT尤其是螺旋CT以及MRI的價值正日益受到重視

輔助檢查278.輔助檢查278.n

有創(chuàng)的腹腔鏡及腹腔動脈造影對診斷亦有較大幫助，但應(yīng)根據(jù)患者及醫(yī)院的實際情況妥善把握適應(yīng)癥。輔助檢查379.n

有創(chuàng)的腹腔鏡及腹腔動脈造影對診輔助檢查379.(四)急性腹痛的定性診斷

1．炎癥性急性腹痛

持續(xù)性疼痛+感染癥狀+腹膜刺激征。

2.梗阻性急性腹痛

陣發(fā)性疼痛（或絞痛）+消化道功能紊亂的

癥狀。

80.(四)急性腹痛的定性診斷

1．炎癥性急性腹痛

持3.損傷性急性腹痛

外傷+腹痛+腹膜刺激征或內(nèi)出血征。

5.出血性急性腹痛

腹痛+內(nèi)、外出血征+出血性休克。

81.3.損傷性急性腹痛

81.2.急性腹痛定位診斷

一般腹痛的部位與病變的部位相一

致。首先按照腹部的表面解剖學(xué)進(jìn)

行患病器官的定位(表)。但有的疾

病，起病時的疾病部位可能與病變

82.2.急性腹痛定位診斷

一般腹痛的部位與病變的部位相一部位不同，如闌尾炎最早可在臍周、中上腹痛，6-12小時后轉(zhuǎn)移局限于右下腹痛。必要時可借助有關(guān)的儀器作輔助檢查，如X線(含CT)、Ｂ超、同位素、磁共振和內(nèi)鏡等。

83.部位不同，如闌尾炎最早可在臍周、83.腹部器質(zhì)性病變的疼痛特點為：

n持續(xù)性鈍痛，陣發(fā)性加??；

n局部壓痛明顯；

n有腹肌緊張；

n腸鳴音異常。

84.腹部器質(zhì)性病變的疼痛特點為：

n持續(xù)性鈍痛，陣發(fā)性加?。?/p>

四、急性腹痛的鑒別診斷

1.外科急性腹痛

外科（包括婦產(chǎn)科）急腹癥病變

性質(zhì)，可歸納為五類。

85.四、急性腹痛的鑒別診斷

1.外科急性腹痛

外科（包括

急性腹痛部位

腹內(nèi)病變腹外病變

上腹部右上十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下膿腫、原發(fā)性腹膜炎等右下肺及胸膜炎癥、右腎結(jié)石或腎盂炎、胸腰椎病變中上膽道蛔蟲癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、裂孔疝、原發(fā)性腹膜炎等心絞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒胸腰椎病變左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周圍炎、脾梗死、左膈下膿腫、原發(fā)性腹膜炎等左下肺及胸膜炎癥、左腎結(jié)石或腎盂炎、心絞痛胸腰椎病變臍周小腸梗阻、腸蛔蟲癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、回腸憩室炎、慢性腹膜炎、原發(fā)性腹膜炎各種藥物或毒素引起的腹痛、胸腰椎病變表急性腹痛部位的鑒別診斷86.

右十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、急

下腹

部右下闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、*腸系膜淋巴結(jié)炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸結(jié)核、腸腫瘤、原發(fā)性腹膜炎等右輸尿管結(jié)石

下腹宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛經(jīng)等婦科疾病往往偏重于一側(cè)、原發(fā)性腹膜炎尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等左下腹股溝嵌頓疝、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、菌痢、阿米巴性結(jié)腸穿孔、結(jié)腸癌、原發(fā)性腹膜炎等

左輸尿管結(jié)石87.

右闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、*腸系膜淋巴結(jié)炎、小腸1.1急性炎癥：

腹腔內(nèi)器官局限性炎癥性疾病,病變首先發(fā)生在器官內(nèi)部，常見的疾病有急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性憩室炎和急性輸卵管炎88.1.1急性炎癥：

88.等。其臨床特點為起病逐漸，由輕到重，由局部向周圍擴(kuò)大。疼痛常開始在上、中腹部，最后固定在病變所在部位，即所謂的轉(zhuǎn)89.等。其臨床特點為起病逐漸，由89.移性腹痛。腹痛固定后，局部具有壓痛和肌緊張。病變局限化后，可形成炎癥性腫塊或膿腫，擴(kuò)散可由局限性腹膜炎發(fā)展成彌漫性腹炎。全身感染癥狀由輕到重。90.移性腹痛。腹痛固定后，局部具有90.1.2急性穿孔：

腹腔內(nèi)空腔器官穿孔、破裂，

腹痛突然發(fā)生在病變部位，以后可

逐漸或迅速擴(kuò)展至全腹，常引起局

限性或彌漫。

ULCER91.1.2急性穿孔：

腹腔內(nèi)空腔器官穿孔

duodenalulcerandgastriculcer92.

duodenalulcerandgastricul93.93.性腹膜炎。常見的疾病有消化性潰瘍穿孔、膽囊病變穿孔、急性闌尾炎或憩室炎穿孔、肝膿瘍穿破、腸傷寒穿孔、外傷性胃腸道破裂、外傷性或病理性肝、脾破裂等。感染癥狀表現(xiàn)早。94.性腹膜炎。常見的疾病有消化性潰94.McBurney’spoint右下腹壓痛

典型的是麥?zhǔn)宵c壓痛或伴有肌緊張、反跳痛；95.McBurney’spoint右下腹壓痛

96.96.

1.3急性出血：

常見于肝、脾破裂，輸卵管妊娠破裂或流

產(chǎn)等。發(fā)病突然，疼痛開始于病變部位，

可向全腹擴(kuò)散，腹膜刺激征較輕，感染的

全身癥狀不明顯。常出現(xiàn)急性出血的全身

癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)展為出血性休克。

97.

1.3急性出血：

常見于肝、脾破裂，輸卵管妊娠破裂或流1.4急性梗阻：

腹腔內(nèi)空腔器官的單純

性梗阻常見于膽系結(jié)石和蛔蟲癥、泌尿系

結(jié)石、粘連性和早期腸扭轉(zhuǎn)、腸阻塞等。

本類疾病發(fā)病突然，常出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛，

全身變化輕。非手術(shù)療法?？删徑饣蛑?/p>

愈。

98.1.4急性梗阻：腹腔內(nèi)空腔器官的單純

性梗阻常見于膽蛔蟲導(dǎo)致的腸梗阻A.腸管堵塞99.蛔蟲導(dǎo)致的腸梗阻A.腸管堵塞99.B.腸腔受壓嵌頓疝導(dǎo)致的腸梗阻粘連帶壓迫導(dǎo)致100.B.腸腔受壓嵌頓疝導(dǎo)致的腸梗阻粘連帶壓迫導(dǎo)致100.C.腸壁病變炎癥引起的腸梗阻腸壁腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻101.C.腸壁病變炎癥引起的腸梗阻腸壁腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻101.腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)。如腸切開取異物102.腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)。如腸切開取異物102.1.5急性絞窄：腹內(nèi)器官急性血循障礙性疾病本類疾病發(fā)病突然或漸性。呈持性疼痛，也可伴有陣發(fā)性疼痛。常103.1.5急性絞窄：103.見于各型絞窄性腸梗、腸系膜血管栓塞或血栓形成所導(dǎo)致的缺血性腸梗阻?；疾∑鞴賶乃篮罂沙霈F(xiàn)腹膜刺激征和血便等臨床表現(xiàn)。104.見于各型絞窄性腸梗、腸系膜血104.

腹痛具有下列情況之一者應(yīng)考慮為外科急性腹痛

n腹痛為首發(fā)和重要癥狀，伴消化系反

應(yīng)和明顯的腹部體征者。

n持續(xù)數(shù)小時以上的局限性腹痛無緩解

征象者。

105.

腹痛具有下列情況之一者應(yīng)考慮為外科急性腹痛

n腹痛為首n

出現(xiàn)持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重者。

n

腹痛伴有進(jìn)行性脈搏加快、體溫和白細(xì)胞不斷增高或無下降傾向者。106.n

出現(xiàn)持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重106.

劇烈腹痛具有下列情況之一者

n

突發(fā)性的劇烈腹痛，持續(xù)６小時以上無

緩解者；

n

伴有明顯壓痛的腹腔腫塊者；

107.

劇烈腹痛具有下列情況之一者

n

突發(fā)性的劇烈腹痛，持續(xù)６n腹痛拒按，腹膜刺激征明顯，有

擴(kuò)大傾向者；

n

出現(xiàn)異常腸鳴音或仃止排糞排氣者；

n

伴有血糞或糞性嘔吐物者。108.n腹痛拒按，腹膜刺激征明顯，有108.

腹部外傷有下列情況之一者

n開放性腹部外傷；

n閉合性腹部外傷出現(xiàn)惡心、嘔吐、血糞

或血尿；

n胃管吸引、導(dǎo)尿、肛診或陰道內(nèi)診等檢

查證實有出血；

109.

腹部外傷有下列情況之一者

n開放性腹部外傷；

n閉合性n

伴有肩背部放射痛、肝、脾和膈肌破裂等；

n

伴進(jìn)行性發(fā)熱、腹痛、嘔吐或休克

n

胸腹部交界處損傷有肝脾破裂的可能；

n

伴有明顯的腎區(qū)疼痛應(yīng)考慮腎損傷110.n

伴有肩背部放射痛、肝、脾和膈肌破裂110.。

腹腔穿刺或灌洗有下列情況之一者

n不凝固的血液，膿液、膽液或糞樣液

體；

n紅細(xì)胞＞10萬／mm3、白細(xì)胞＞

500/mm3、淀粉酶＞100SU/dl。111.。

腹腔穿刺或灌洗有下列情況之一者

n不凝固的血液，膿液

X線檢查有下列情況之一者

n膈下發(fā)現(xiàn)游離氣體，大腸或小腸內(nèi)積

氣、積液；

n腎、胰、輸尿管有結(jié)石征；

112.

X線檢查有下列情況之一者

n膈下發(fā)現(xiàn)游離氣體，大腸或小n

肝、脾陰影增大；

n

隔肌抬高和/或活動受限，胸腔內(nèi)有腹腔器官征象；

n

腹脂線消失，腹內(nèi)異物征等。113.n

肝、脾陰影增大；

113.

2.內(nèi)科急性腹痛

發(fā)病緩慢而疼痛持續(xù)者常為內(nèi)科

性疾病，如腸蛔蟲癥、胃及十二

指腸潰瘍、腸炎及病毒性肝炎

等，但要注意有時慢性腹痛和急

114.

2.內(nèi)科急性腹痛

發(fā)病緩慢而疼痛持續(xù)者常為內(nèi)科

性腹痛的病因可以相同，這是因為疾病在不同階段其性質(zhì)發(fā)生變化所致，如潰瘍病原屬慢性腹痛，在合并穿孔時即為急腹癥。故對原有慢性腹痛者，如腹痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性或突然劇痛，應(yīng)注意急性腹痛的可能。

115.性腹痛的病因可以相同，這是因為115.內(nèi)科急性腹痛的臨床特點

n

腹痛呈間斷性、游走性和不規(guī)則

性，缺乏明確的腹痛定位；

n腹痛一般不超過3～6小時，或＞6小

時漸趨好轉(zhuǎn)，或＞72小時未見病情惡

化；

116.內(nèi)科急性腹痛的臨床特點

n

腹痛呈間斷性、游走性和不規(guī)則n

全腹痛、病程長而全身情化無明顯惡化；

n

先有發(fā)熱、頭痛、胸痛或腹瀉，后有腹痛；

n

腹痛喜按，腹部無明顯陽性征。117.n

全腹痛、病程長而全身情化無明117.

腹腔外病變器官的臨床表現(xiàn)

n呼吸急促，有心、肺等器質(zhì)性病變體

征。

n

腹腔外器官疾病的體征逐漸明顯。118.

腹腔外病變器官的臨床表現(xiàn)

n呼吸急促，有心、肺等器

儀器輔助檢查的發(fā)現(xiàn)

nｘ線檢查發(fā)現(xiàn)胸膜、肺、心或心包征象；

n心電圖有明顯有關(guān)的改變；

nB超、CT等可發(fā)現(xiàn)有關(guān)病變器官的征象。

119.

儀器輔助檢查的發(fā)現(xiàn)

nｘ線檢查發(fā)現(xiàn)胸膜、肺、心或心包征3.婦科急性腹痛

婦科急性腹痛的特點：

n

腹痛常起始于或局限于中下腹部，向會

陰部放射，可發(fā)展至全腹;

120.3.婦科急性腹痛

婦科急性腹痛的特點：

n

腹痛常起始于n

與月經(jīng)有關(guān)；可有停經(jīng)史，疼痛發(fā)生在月經(jīng)中期或中期后；

n

可有內(nèi)出血、陰道出血癥狀；

n

陰道、腹部雙合診有時可觸及有壓痛的腫塊。

121.n

與月經(jīng)有關(guān)；可有停經(jīng)史，疼痛發(fā)生在月121.4.兒科急性腹痛

小兒急性腹痛的臨床特點：

小兒腹痛隨年齡大小而有不同的表現(xiàn)。

n新生兒機(jī)體反應(yīng)差，雖有嚴(yán)重的腹內(nèi)122.4.兒科急性腹痛

小兒急性腹痛的臨床特點：

小兒腹痛隨年臟器病變，但往往不表現(xiàn)腹痛，而僅出現(xiàn)持續(xù)性或進(jìn)行性頻繁的嘔吐伴上腹部或全腹膨脹。出生后2～3日內(nèi)無胎糞排出。

n

嬰幼兒多無自述腹痛能力，更不能123.臟器病變，但往往不表現(xiàn)腹痛，而僅123.確切陳述腹痛的性質(zhì)、部位及其演變過程，僅以其表現(xiàn)可被家長及醫(yī)生理解為腹痛，如陣發(fā)性或持續(xù)性的哭吵伴有腹部腫塊及血糞、兩下肢蜷曲、煩躁不安、面色蒼白、出汗、拒食甚或精神萎靡。

124.確切陳述腹痛的性質(zhì)、部位及其演變過程，124.n

年長兒腹痛時?？摁[或轉(zhuǎn)輾不安，

雙下肢向腹部屈曲，并以手護(hù)腹部，

而對腹痛性質(zhì)、經(jīng)過常常描述不確

切，定位能力差。

125.n

年長兒腹痛時?？摁[或轉(zhuǎn)輾不安，

雙下肢向腹部屈曲，并以n

輕的局部病變可引起明顯的全身反應(yīng)。

n

對腹痛病兒的正確診斷，則有賴于醫(yī)生詳詢病史，耐心觀察腹痛情況，仔細(xì)全面地進(jìn)行檢查，方能及時作出正確的診斷和處理。126.n

輕的局部病變可引起明顯的全身反應(yīng)。

126.

小兒急性腹痛的年齡特征

n3個月以下的幼嬰多見腸痙攣，常由于

喂養(yǎng)不當(dāng)或吞咽空氣過多所致。

n兩歲內(nèi)的幼兒腸套迭、嵌頓性疝以及腸

127.

小兒急性腹痛的年齡特征

n3個月以下的幼嬰多見腸道感染多見。

n

年長兒以胃腸道感染、腸寄生蟲病、腸系膜淋巴結(jié)炎、膽道蛔蟲病、大葉性肺炎、腹型癲癇，過敏性紫癜等多見。128.道感染多見。

128.

五、急性腹痛的處理原則

n去醫(yī)院就診前暫勿飲水或進(jìn)食，

萬一是胃腸穿孔，要加重病情，有

的急腹癥需要緊急手術(shù)，進(jìn)食后會

增加麻醉的困難。

129.

五、急性腹痛的處理原則

n去醫(yī)院就診前暫勿飲水或進(jìn)n

未明確診斷前忌用強(qiáng)效止痛藥，醫(yī)生主要是根據(jù)疼痛的部位、性質(zhì)、程度及其進(jìn)展情況診斷急腹癥，止痛藥可能會掩蓋急性腹痛病人的臨床癥狀，影響病情觀察，給醫(yī)生的診斷造成假象。130.n

未明確診斷前忌用強(qiáng)效止痛藥，醫(yī)130.

n未能排除腸壞死、腸穿孔等忌用灌腸和

瀉藥。

n邊嚴(yán)密觀察，邊進(jìn)行必要的處理。如防

治休克，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。

控制感染和防治腹脹。131.

n未能排除腸壞死、腸穿孔等忌用灌腸和

瀉藥。

n邊嚴(yán)密

n

外科急性腹痛的病人，絕大多數(shù)

需要外科手術(shù)處理，亦適用于部分

婦科和兒科急性腹痛的處理，但不

適用于內(nèi)科急性腹痛。嚴(yán)密觀察，

132.

n

外科急性腹痛的病人，絕大多數(shù)

需要外科手術(shù)處理，亦適反復(fù)檢查分析，盡早明確有無手術(shù)指征。大多急性腹痛在術(shù)前可明確診斷，但一時難以明確診斷（包括非典型急腹癥）者也為數(shù)不少，在診療時需慎之又慎。

133.反復(fù)檢查分析，盡早明確有無手133.n

內(nèi)科急性腹痛病人的處理包

括病因療法，對癥療法，支持

療法和有關(guān)藥物的應(yīng)用等。當(dāng)

診斷未明確前同樣忌用強(qiáng)效止

痛藥，以免掩蓋病情的發(fā)展。134.n

內(nèi)科急性腹痛病人的處理包

括病因療法，對癥療法，支持

急性腹痛病人的剖腹探查指征

n疑有腹腔內(nèi)出血不止；

n疑有腸壞死或腸穿孔而有嚴(yán)重腹膜炎；

n經(jīng)密切觀察和積極治療后，腹痛不緩

解，腹部體征明顯135.

急性腹痛病人的剖腹探查指征

n疑有腹腔內(nèi)出血不止；

n診斷急性腹痛的思維與程序1

n

以急腹癥系統(tǒng)全面的總體認(rèn)識為主導(dǎo)；

n

以病史、體格檢查和適量的輔助檢查為依據(jù)；

n

以分類法和排除法為出發(fā)點；

136.診斷急性腹痛的思維與程序1

136.n

首先警惕排除危重型急腹癥（如：重癥胰腺炎、重癥膽管炎、腹腔內(nèi)大出血、腹主動脈瘤破裂、全小腸扭轉(zhuǎn)等）；

診斷急性腹痛的思維與程序2

137.n

首先警惕排除危重型急腹癥（如：重癥診斷急性腹痛的思維與程n

多考慮常見病，再分析其他少見急腹癥（包括非真性急腹癥）；n

充分認(rèn)識動態(tài)觀察和留觀隨訪的重要意義。診斷急性腹痛的思維與程序3138.診斷急性腹痛的思維與程序3138.小結(jié)

1．掌握急腹癥的概念及分類；

2．掌握腹痛的概念、分類及臨床特點；

3．掌握急腹癥的診斷方法（手段）；

4．了解急腹癥的診斷思維程序；139.小結(jié)

139.

謝謝THANKYOU140.

后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料僅供參考，實際情況實際分析141.后面內(nèi)容直接刪除就行141.感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield142.感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr急性腹痛的診斷和鑒別診斷

Diagnosisanddifferentialdiagnosisofacuteabdominalpain

張培建

揚(yáng)州大學(xué)揚(yáng)州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院

.pjz@163.com143.急性腹痛的診斷和鑒別診斷

Diagnosisand

一、急性腹痛概述

n

概念急性腹痛又稱為急腹癥，是指

各種原因所致的腹部臟器的急性疾病和表

現(xiàn)以急性腹部癥狀為特征的需要緊急處理

的一組疾病的總稱。是外科、內(nèi)科、婦科

和兒科的常見病。144.

一、急性腹痛概述

n

概念

急性腹痛

是以急性腹痛為特征，常伴有胃腸功能紊亂、急性全身癥狀。具有病種多、起病急、發(fā)展快、病情重、變化多、病因復(fù)雜的特點。145.

急性腹痛3.

n

急性腹痛在臨床實際工作中容易出現(xiàn)的誤診、漏診、錯誤治療。

n

急性腹痛是培養(yǎng)科學(xué)性臨床思維、克服思維偏差、進(jìn)一步提高臨床診治水平的一個十分重要的臨床課題。146.

4.引起急性腹痛的原因n

腹內(nèi)臟器病變或腹外病變；n

器質(zhì)性的或功能性；n

內(nèi)科疾患或外科疾患；n

最初為內(nèi)科疾患以外科情況為主。147.引起急性腹痛的原因n

腹內(nèi)臟器病變或腹外病變；5.急性腹痛的治療

急需手術(shù)治療者，若誤診、漏診延誤

手術(shù)則可造成嚴(yán)重后果，甚至危及生命；

不需要手術(shù)者，施行不必要的手術(shù)，

則有可能增加病人痛苦，甚至加重病情。

148.急性腹痛的治療

急需手術(shù)治療者，若誤診、漏診延誤

二、急性腹痛的分類

149.二、急性腹痛的分類

7.按學(xué)科分類（四類）

n

內(nèi)科急腹癥

n

外科急腹癥

n

婦產(chǎn)科急腹癥

n

兒科急腹癥

150.按學(xué)科分類（四類）

8.2．按病變性質(zhì)分類（六類）

n

炎癥性急腹癥

n

破裂或穿孔性急腹癥

n

梗阻或絞窄性急腹癥

151.2．按病變性質(zhì)分類（六類）

n

n

出血性急腹癥

n

損傷性急腹癥

n

引起急腹癥或急性腹部癥狀的

n

其它疾?。ǚ钦嫘约备拱Y）152.n

出血性急腹癥

n

損傷

3．按神經(jīng)支配、傳導(dǎo)途徑不同分類

n

軀體性腹痛（又稱體干性腹痛、體性痛）

n

內(nèi)臟性腹痛n

牽涉痛（又稱感應(yīng)性腹痛、放射痛）

n

腹膜皮膚反射痛153.3．按神經(jīng)支配、傳導(dǎo)途徑不同分類

11.軀體性腹痛的特點

n

痛閾較低，痛覺敏感，定位明確

n

疼痛常伴有腹膜刺激癥

n

腹痛拒按，常取屈髖屈膝位

n病因不除，疼痛不止

154.軀體性腹痛的特點12.內(nèi)臟性腹痛的特點

n

痛閾較高，對針刺、切割不敏感，對炎

癥、缺血、牽拉敏感。疼痛部位含糊。

n

表現(xiàn)腹痛喜按的特點。

n

不伴有局部肌緊張與皮膚感覺過敏。

n

常有惡心、嘔吐、出汗等迷走興奮癥狀。

155.內(nèi)臟性腹痛的特點

n

痛閾較高，對針刺、切割牽涉痛（又稱感應(yīng)性腹痛、放射痛）

內(nèi)臟發(fā)生病變時常在體表的一定區(qū)域

產(chǎn)生感覺過敏或疼痛，這種現(xiàn)象稱為牽涉痛。這一感覺過敏或疼痛區(qū)稱為海德氏帶（Head’sZones）。156.牽涉痛（又稱感應(yīng)性腹痛、放射痛）

牽涉痛的疼痛特點

n

多為銳痛，程度較劇烈；

n

位置明確，在一側(cè)；

n

局部可有肌緊張或皮膚感覺過敏。157.牽涉痛的疼痛特點

n

多為銳痛，程度較劇

腹膜皮膚反射痛

只有體神經(jīng)而無內(nèi)臟神經(jīng)參與的疼痛機(jī)制。

脊神經(jīng)的感覺纖維分布于腹膜壁層、腸系膜根

部及后腹膜。病變侵犯到以上鄰近部位時，疼

痛就反映到該脊節(jié)所支配的皮膚區(qū)。

158.腹膜皮膚反射痛

只有體神經(jīng)而無內(nèi)臟神經(jīng)參

腹膜皮膚反射痛的疼痛特點

n

具有脊髓節(jié)段性神經(jīng)分布的特點；

n

疼痛劇烈而持續(xù)；

n

伴局部腹肌的強(qiáng)直、壓痛與反跳痛。159.腹膜皮膚反射痛的疼痛特點

n

具有脊髓4．按引起的病變部位不同分為

n

真性腹痛腹部本身臟器病變引起

n

非真性腹痛(假性腹痛)腹部以外臟器病變引起

160.4．按引起的病變部位不同分為

n

真性腹痛18

真性腹痛

是指腹腔內(nèi)器官有關(guān)疾病所引起的急

性腹痛。絕大多數(shù)為外科，亦包括婦科和

兒科的疾病。其病理性質(zhì)主要是炎癥、感

染和空腔性器官的梗阻。161.

真性腹痛

是指腹腔內(nèi)器官有關(guān)疾病所引起的急真性腹痛的特點

n

持續(xù)性鈍痛、劇痛或絞痛并逐漸加重。

n

常伴惡心、嘔吐、腹脹、停止排便排氣。

n

腹部不同程度的壓痛或腹膜刺激征。

n

感染者可出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞增高等。162.真性腹痛的特點

n

持續(xù)性鈍痛、劇痛或絞痛并逐漸加重。

假性腹痛

是指腹腔以外體內(nèi)器官有關(guān)疾病所引

起的急性腹痛。大多見于胸腔內(nèi)器官的有

關(guān)疾病。其病理性質(zhì)主要是炎癥、感染和

缺血。163.

假性腹痛

是指腹腔以外體內(nèi)器官有關(guān)

n

假性腹痛的特點

腹部壓痛不明顯，一般不產(chǎn)生腹膜刺激征。

逐漸出現(xiàn)患病器官功能障礙有關(guān)臨床表現(xiàn)。

感染時可出現(xiàn)發(fā)熱和白細(xì)胞增高等。

假性腹痛均為內(nèi)科急性腹痛。

164.n

假性腹痛的特點

腹部壓痛不明顯，一般不產(chǎn)生腹膜刺激征5.按患者的精神狀況不同分為

n

吵鬧型腹痛

是指陣發(fā)性絞痛，疼痛劇烈，病人大

吵大鬧，翻身打滾，或屈身而臥。165.5.按患者的精神狀況不同分為

n

吵鬧型腹痛

n

腸絞痛

腸梗阻引起，伴有嘔吐、腹脹和排便、

排氣停止，腸壁發(fā)生血循環(huán)障礙時疼痛轉(zhuǎn)

為持續(xù)性，腹部有壓痛。166.n

腸絞痛

腸梗阻引起，伴有嘔吐、腹脹和排便、

n

膽絞痛

疼痛多位于右上腹和中上腹，由膽囊

炎、膽石癥或膽道蛔蟲癥引起，有時伴高

熱和黃疸。167.n

膽絞痛

疼痛多位于右上腹和中上腹，n

腎絞痛

由腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石引起，疼痛

由腰部向下腹部放射，伴有血尿。168.n

腎絞痛

由腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石引起，疼n

內(nèi)臟器官缺血、缺氧引起的疼痛

脾扭轉(zhuǎn)、脾梗塞、腸扭轉(zhuǎn)和卵巢囊

腫扭轉(zhuǎn)等所致。呈現(xiàn)為劇烈而持續(xù)性的

絞痛，腹膜刺激征時明顯時不明顯。

169.n

內(nèi)臟器官缺血、缺氧引起的疼痛

脾扭轉(zhuǎn)

n

安靜型腹痛

是指腹部的持續(xù)性疼痛。病人平身而

臥，為避免腹痛加重，病人不敢隨意翻身

或大口呼吸，懼怕觸摸、按壓腹部，僅是

靜靜的呻吟、呼痛。170.n

安靜型腹痛

是指腹部的持續(xù)性疼痛。病

n

內(nèi)臟炎癥疼痛均固定在某一部位，如膽

囊炎在右上腹，闌尾炎在右下腹。

n

內(nèi)臟穿孔胃腸穿孔時有劇烈疼痛，甚至

虛脫。胃腸液刺激出現(xiàn)腹膜刺激癥狀，腹

肌收縮緊張或呈痙攣狀“板狀腹”。171.

n

內(nèi)臟炎癥疼痛均固定在某一部位，如膽

囊炎在右上腹

n

腹腔、盆腔內(nèi)出血

肝脾破裂、宮外孕破裂等都可引起大

出血，血液刺激腹膜也可引起腹膜刺激征，

病人面色蒼白，出冷汗、脈細(xì)弱，有失血

引起的休克癥狀。

172.

n

腹腔、盆腔內(nèi)出血

肝脾破裂、6．按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺不同分為

n

持續(xù)性腹痛

n

陣發(fā)性腹痛

n

持續(xù)性伴陣發(fā)性加重

n

腹痛突然減弱或消失

173.6．按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺不同分為

n

急性腹痛的臨床特征

n

持續(xù)性疼痛疼痛呈持續(xù)性。主要的病理

性質(zhì)為炎癥、感染和有關(guān)的化學(xué)因素的刺激,

如胃液、膽汁、尿液、血液等。腫瘤侵犯神

經(jīng)也可產(chǎn)生頑固或劇烈的持續(xù)性疼痛。

174.急性腹痛的臨床特征

n

持續(xù)性疼痛疼痛呈持續(xù)性n

陣發(fā)性疼痛疼痛呈陣發(fā)性。主要為腹

腔內(nèi)空腔性器官梗阻所引起的平滑肌痙攣。

n

持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重疼痛呈持續(xù)性，

但時輕時重。主要病理性質(zhì)為腹腔內(nèi)空腔器

官既有炎癥、又有梗阻或梗阻后伴血運(yùn)障礙。

175.n

陣發(fā)性疼痛疼痛呈陣發(fā)性。主要為腹

腔內(nèi)空腔性器官n

腹痛突然減弱或消失

提示腹腔內(nèi)空腔性器官的梗阻自行解

除，如腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位、壞疽性闌尾炎穿孔后

減壓、膽道結(jié)石或蛔蟲自行排出至腸道等。176.n

腹痛突然減弱或消失

提示腹腔內(nèi)空

n

燒灼樣腹痛

n

刀割樣腹痛

n

頂鉆樣腹痛

n

搏動性腹痛

n

脹痛、鈍痛（隱痛）

6．按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺不同分為177.n

燒灼樣腹痛6．按疼痛的

三、急性腹痛的診斷

急性腹痛具有發(fā)病急、病情復(fù)雜多變、

病情重的特點，能否及時正確診斷，盡早

給予有效的治療，直接影響治療效果甚或

生命安危。因此要遵循迅速、準(zhǔn)確、全

的原則，不要過份依賴復(fù)雜的檢查。178.

三、急性腹痛的診斷

急

（一）急腹癥的診斷方法、原則和要求

n

“穩(wěn)、準(zhǔn)、快、安”貫穿整個診斷過程

n

“

三定”（定位、定性、定因診斷）

179.

（一）急腹癥的診斷方法、原則和要求

n

詳細(xì)詢問病史；

n

準(zhǔn)確的身體檢查；

n

必要的輔助檢查；

n

合理地綜合分析判斷。

診斷急性腹痛的基本原則180.

n

詳細(xì)詢問病史；

n

準(zhǔn)確診斷方法及要點

n

收集病史：是打開診斷門戶的鑰匙

方法要求：

n對病人熱情，取得病人信任和配合;

181.診斷方法及要點

39.n

既要針對性系統(tǒng)化，又要注意提問方式，以防暗示或誘導(dǎo);

n

藝術(shù)性與真實性相結(jié)合，最終達(dá)到系統(tǒng)、真實而又重點突出。182.n

既要針對性系統(tǒng)化，又要注意提問40.

內(nèi)容：

n

一般項目：姓名、性別、年齡、籍貫、婚姻……

n

主訴和現(xiàn)病史；

n

既往史；

n

個人史：婚姻、生育、月經(jīng)史、家族史

183.內(nèi)容：

41.n病史

是診斷急性腹痛的重要依據(jù)之一。急

性腹痛病人的現(xiàn)病史多較短，而且主要癥

狀是腹痛，應(yīng)抓住并圍繞這個重點進(jìn)行有

針對性的詢問。其次是伴有癥狀。184.n病史

是診斷急性腹痛的重要依據(jù)之一。急

n腹痛內(nèi)科急腹癥常先有發(fā)熱、嘔吐而

后才有腹痛。外科急腹癥則是腹痛在先，

發(fā)熱在后。了解腹痛從開始至最高峰的時

間更有診斷意義。如胃穿孔急性腹膜炎與

急性胰腺炎所引起的腹痛是有所區(qū)別的。

185.

n腹痛內(nèi)科急腹癥常先有發(fā)熱、嘔吐而

后才有腹痛。外

n腹痛的部位一般情況腹痛起始和最

明顯的部位，往往是病變所在的部位。根

據(jù)臟器的解剖位置，可作出病變所在器官

的初步判斷（表）。并應(yīng)注意仔細(xì)詢問有

無轉(zhuǎn)移性疼痛、放射性疼痛等。186.

n腹痛的部位一般情況腹痛起始和最

明顯的部位，往往表急性腹痛部位的鑒別診斷急性腹痛部位

腹內(nèi)病變腹外病變

上腹部右上十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下膿腫、原發(fā)性腹膜炎等右下肺及胸膜炎癥、右腎結(jié)石或腎盂炎、胸腰椎病變中上膽道蛔蟲癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、裂孔疝、原發(fā)性腹膜炎等心絞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒胸腰椎病變左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周圍炎、脾梗死、左膈下膿腫、原發(fā)性腹膜炎等左下肺及胸膜炎癥、左腎結(jié)石或腎盂炎、心絞痛胸腰椎病變臍周小腸梗阻、腸蛔蟲癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、回腸憩室炎、慢性腹膜炎、原發(fā)性腹膜炎各種藥物或毒素引起的腹痛、胸腰椎病變187.表急性腹痛部位的鑒別診斷

右十二指腸潰瘍穿孔、急性膽

下腹

部右下闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、*腸系膜淋巴結(jié)炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸結(jié)核、腸腫瘤、原發(fā)性腹膜炎等右輸尿管結(jié)石

下腹宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛經(jīng)等婦科疾病往往偏重于一側(cè)、原發(fā)性腹膜炎尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等左下腹股溝嵌頓疝、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、菌痢、阿米巴性結(jié)腸穿孔、結(jié)腸癌、原發(fā)性腹膜炎等

左輸尿管結(jié)石

188.

右闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、*腸系膜淋巴結(jié)炎、小腸

n

腹痛的性質(zhì)

n

持續(xù)性疼痛腹腔內(nèi)炎性物質(zhì)或血液刺激腹

膜所致。

n

陣發(fā)性疼痛為空臟器官梗阻或痙攣所致。

n

持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加重炎癥與梗阻并存。189.n腹痛的性質(zhì)

n

持續(xù)性疼痛腹腔內(nèi)炎性物質(zhì)或血液刺激

n腹痛的程度

腹痛可有脹痛、刺痛、燒灼樣痛、刀

割樣痛、鉆頂樣痛。疼痛程度與其病因有

關(guān)；有時和病變嚴(yán)重的程度相一致。但病

人對疼痛的耐受性和敏感性有很大差異性。190.n腹痛的程度

腹痛可有脹痛、刺痛、燒

n腹痛的放射或轉(zhuǎn)移

如膽道或膈下的疾患可引起右肩或肩

胛下疼痛；胰腺則常涉及后腰背；腎盂、

輸尿管多沿腹股溝方向放射。這些對引起

腹痛病變的定位診斷有重要參考價值。191.

n腹痛的放射或轉(zhuǎn)移

如膽道或

n腹痛時病人喜取的體位

臟器穿孔、破裂所致的腹膜炎，病人

常采取側(cè)臥屈曲位、厭動；膽道蛔蟲，膽

絞痛病人常常輾轉(zhuǎn)移反側(cè)、抱腹等。192.

n腹痛時病人喜取的體位

臟

n

腹痛的病程

結(jié)合病人腹痛發(fā)生的時間、緩急、持

續(xù)或間歇等和周身狀況對判斷病情的輕重

緩急，采取何種治療性措施至關(guān)重要。

如發(fā)病時間很短，病人周身情況惡化或193.n腹痛的病程

結(jié)合病人腹痛發(fā)生的時間、緩

伴有休克，提示有嚴(yán)重的腹膜炎或內(nèi)出

血。1～2h之內(nèi)的急性胰炎血清淀粉酶

并不高，需重復(fù)取血確定診斷。穿孔或

腸扭轉(zhuǎn)等常發(fā)病突然，有些炎癥則起病

緩漸逐漸重。194.

伴有休克，提示有嚴(yán)重的腹膜炎或內(nèi)出

血。1～2h之內(nèi)的

n惡心、嘔吐對疼痛與嘔吐的關(guān)系，進(jìn)

食與嘔吐以及吐后疼痛是否減輕都應(yīng)該注

意。嘔吐出現(xiàn)的早晚，吐的內(nèi)容物（酸、

苦、食物、糞質(zhì)、蛔蟲等），對判斷梗阻

的部位和原因等都有重要的意義195.

n惡心、嘔吐對疼痛與嘔吐的關(guān)系，進(jìn)

食與嘔吐以及吐后n反射性嘔吐為內(nèi)臟神經(jīng)受到刺激所致n逆流性嘔吐由于胃腸道通過障礙所致n中樞性嘔吐因毒素吸收刺激中樞所致嘔吐物的性質(zhì)對診斷有重要的參考價值。196.n反射性嘔吐為內(nèi)臟神經(jīng)受到刺激所致54.n大便情況

n

機(jī)械性腸梗阻停止排氣、排便。

n

腸炎或痢疾腹瀉或便后伴里急后重。

n

上消化道出血柏油便

n

腸套疊小兒果醬樣便。

197.n大便情況

n

機(jī)械性腸梗阻停止排氣、排便。

急性腹痛的其它伴隨癥狀

n

外科疾病大多先腹痛，后發(fā)熱

n

內(nèi)科疾病大多先發(fā)熱，后腹痛

n

腸道感染腹痛伴有腹瀉和膿血便

n

腸梗阻陣發(fā)性腹痛伴有頻繁嘔吐，

明顯腹脹，無排便和排氣198.急性腹痛的其它伴隨癥狀

n

外科疾病大多先腹痛n

泌尿系感染和結(jié)石絞痛伴有尿頻、尿

急、尿痛或血尿、膿尿。但闌尾膿腫、髂

窩膿腫也有泌尿道或腸壁刺激癥狀。

n

胸膜、肺部炎癥或心絞痛腹痛伴有

胸悶、咳嗽、血痰或伴有心律失常。

199.n

泌尿系感染和結(jié)石絞痛伴有尿頻、尿

急、尿痛或血尿n

急性腹痛伴中毒性休克多見于胃腸穿孔、

急性壞死性腸炎、急性胰腺炎、卵巢囊

腫扭轉(zhuǎn)等。

n

伴黃疸者多系肝膽疾病。

n

局限性或彌漫性腹膜刺激癥，腹痛劇烈

不敢翻動體位且拒按。200.n

急性腹痛伴中毒性休克多見于胃腸穿孔、

急性壞死急性腹痛的誘因

n飲酒和進(jìn)食油膩胰腺或膽道疾病

n暴飲暴食急性胃擴(kuò)張或潰瘍穿孔

n急性胃腸炎飲食不潔

n創(chuàng)傷、受涼、精神因素201.急性腹痛的誘因

n飲酒和進(jìn)食油膩胰腺n過去史

有些急腹癥與過去的疾病有因果

關(guān)系，了解過去有無類似發(fā)作，頻度

及規(guī)律；以往的患病和手術(shù)史以及長

期接觸某種有害物質(zhì)的職業(yè)史等，可

能都與現(xiàn)疾病有一定的關(guān)系。

202.n過去史

有些急腹癥n

胃十二指腸潰瘍穿孔多有潰瘍病發(fā)作史n膽

石癥以往多有類似發(fā)作史n

粘連性腸梗阻多有腹部手術(shù)史n

卵巢濾泡破裂出血，一般在月經(jīng)周期中間n

卵巢黃體破裂出血，月經(jīng)周期后期行經(jīng)之前203.n

胃十二指腸潰瘍穿孔多有潰瘍病發(fā)作史61.

n年齡和性別

n

嬰幼兒先天性畸形、閉鎖、胎糞性

腹膜炎等多見。

n

兒童期腸蛔蟲癥、腸套疊、嵌頓疝

n

青壯年以闌尾炎、潰瘍病穿孔較多見。

204.

n年齡和性別

n

嬰幼兒先天性畸形、閉鎖、胎糞n

中老年胃腸道腫瘤梗阻、穿孔、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)應(yīng)多考慮。n

男性胃十二指腸潰瘍穿孔多見n

女性膽囊炎、膽石癥、胰腺炎相對多見，生育期女性應(yīng)注意宮外孕的可能。205.n

中老年胃腸道腫瘤梗阻、穿孔、63.

（二）體格檢查

體格檢查是診斷、思維的客觀

依據(jù)急腹癥病人的檢查既應(yīng)有重點，

又不可忽視全面、系統(tǒng)。在確診困

難的情況下，更應(yīng)動態(tài)觀察，以便

比較病情變化。