抗心絞痛藥AntianginalAgents課件

抗心絞痛藥

AntianginalAgents第09章1抗心絞痛藥

AntianginalAgents第09

什么是心絞痛？缺血性心肌病的常見(jiàn)癥狀典型癥狀：突然發(fā)生的胸骨后緊縮或壓榨性疼痛向左前胸區(qū)和左上肢放射發(fā)作原因：心肌氧的供需平衡失調(diào)急劇、暫時(shí)缺血缺氧乳酸，丙酮酸等代謝物↑一、概述2什么是心絞痛？缺血性心肌病的常見(jiàn)癥狀一、概述2決定心肌供氧與耗氧的因素需氧供氧心肌收縮力室壁張力心率左心室壓力心室容積動(dòng)靜脈氧分壓差區(qū)域性血流分布冠狀血流冠狀血管阻力主動(dòng)脈血壓3決定心肌供氧與耗氧的因素需氧供氧心肌收縮力室壁張力心率左心室需氧供氧心肌缺氧心絞痛靜息時(shí)心肌占全身耗氧量12％心肌做功增加，耗氧量可增加4倍。4需氧供氧心肌缺氧心絞痛靜息時(shí)心肌占全身耗氧量12％4缺血性心臟病最常見(jiàn)病因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┲鄻佑不皙M窄和閉塞（95%）痙攣性收縮血栓形成、斑塊脫落、栓塞臨床表現(xiàn)心絞痛心肌梗死嚴(yán)重心律失常猝死

5缺血性心臟病5心絞痛習(xí)慣性分型勞累性心絞痛勞累性心絞痛病程穩(wěn)定一個(gè)月以上冠脈粥樣硬化→冠脈狹窄，心肌耗氧量突然↑時(shí)誘發(fā)自發(fā)性心絞痛

冠脈痙攣誘發(fā)，與心肌耗氧量無(wú)關(guān)；

不穩(wěn)定性心絞痛介于慢性穩(wěn)定性心絞痛與急性心梗之間原因：血栓形成、冠脈痙攣6心絞痛習(xí)慣性分型6抗心絞痛藥物的作用機(jī)制需氧供氧7抗心絞痛藥物的作用機(jī)制需氧供氧7降低心肌耗O2降低心肌耗O2較之于增加冠脈血流更為有效↓心前后負(fù)荷→↓室壁張力↓心率↓心肌收縮力8降低心肌耗O28增加心肌供O2（增加冠脈供血）

舒張冠A；解除冠A痙攣

促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)形成降低心臟負(fù)荷→減小心室舒張末期壓力→增加心內(nèi)膜下區(qū)血流減慢心率→提高冠A血流灌注抑制或消除血栓的生成9增加心肌供O2（增加冠脈供血）9藥物治療心絞痛的目的控制癥狀減少心肌損害預(yù)防發(fā)作10藥物治療心絞痛的目的10抗心絞痛藥物分類硝酸酯及亞硝酸酯類（硝酸甘油）β受體阻斷藥（普萘洛爾）鈣拮抗藥抗血小板和抗血栓形成藥其它類11抗心絞痛藥物分類硝酸酯及亞硝酸酯類（硝酸甘油）11二、各類抗心絞痛藥物

硝酸酯類常用藥物：硝酸甘油(Nitroglycerin)12二、各類抗心絞痛藥物

藥理作用舒張平滑肌，以松弛血管平滑肌作用最明顯舒張V>舒張小A舒張較大的冠狀動(dòng)脈硝酸甘油13藥理作用硝酸甘油13抗心絞痛機(jī)制降低心肌耗O2舒張V→前負(fù)荷↓→心室舒張壓力↓→室壁張力↓舒張小A→外周總阻力↓→后負(fù)荷↓耗O2硝酸甘油14抗心絞痛機(jī)制耗O2硝酸甘油14舒張冠A，心肌供血供O2↑舒張較大的心外膜血管，狹窄的冠脈，側(cè)枝血管，利于血液流入缺血區(qū)使冠脈血流重新分配血液從心外膜下區(qū)→缺血的心內(nèi)膜下區(qū)剌激側(cè)枝血管的生成，舒張側(cè)枝血管降低左心室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血保護(hù)缺血心肌細(xì)胞硝酸甘油15舒張冠A，心肌供血供O2↑硝酸甘油15阻力較大阻力較小(正常區(qū)域)(正常區(qū)域)16阻力較大阻力較小(正常區(qū)域)(正常區(qū)域)16劑量（μg/kgmin-1）舒張0.5V與大的冠A5.0外周血管20.0心肌阻力血管

硝酸甘油舒張血管作用17劑量（μg/kgmin-1）舒張0.5V與大的冠A5.NO松弛血管平滑肌的機(jī)制[Ca2+]i↓－SH脫磷酸化18NO松弛血管平滑肌的機(jī)制[Ca2+]i↓－SH脫磷酸化18硝酸甘油松弛血管平滑肌機(jī)制1998年諾貝爾醫(yī)學(xué)生理學(xué)獎(jiǎng)得主費(fèi)里德·穆拉德路易斯J?伊格納羅19硝酸甘油松弛血管平滑肌機(jī)制1998年諾貝爾醫(yī)學(xué)生理學(xué)獎(jiǎng)得主費(fèi)

體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)為硝酸多元酯，脂溶性大首關(guān)消除明顯，口服生物利用度僅8%，不宜口服給藥。舌下含服易吸收，無(wú)首過(guò)消除，生物利用度80%

起效快速(1～3分鐘)，作用持續(xù)時(shí)間短(20~30分鐘)，急救時(shí)常用。2％硝酸甘油軟膏或貼膜劑睡前涂抹在前臂皮膚或貼在胸部皮膚，可較長(zhǎng)時(shí)間維持有效濃度。硝酸甘油20體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)硝酸甘油20臨床應(yīng)用各型心絞痛特點(diǎn)速效、高效、方便、經(jīng)濟(jì)、迅速控制發(fā)作。提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善缺血心電圖，降低運(yùn)動(dòng)時(shí)心律失常的發(fā)生。硝酸甘油21臨床應(yīng)用各型心絞痛硝酸甘油21給藥方法一般舌下含0.3～0.6mg或噴霧劑每次0.4mg必要時(shí)５min再給一次對(duì)發(fā)作頻繁的重癥心絞痛患者，首選硝酸甘油靜脈滴注，癥狀減輕后改為口服給藥。預(yù)防貼膜片劑或其他長(zhǎng)效硝酸酯類硝酸甘油22給藥方法一般舌下含0.3～0.6mg或噴霧劑每次0.4mg治療急性心肌梗塞療效↓心肌損傷，縮小梗塞范圍

歐美推行短時(shí)靜脈給藥，6小時(shí)使BP平均↓10％（但不能<90mmHg）結(jié)果心前負(fù)荷↓54%側(cè)枝循環(huán)血流↑50%心肌梗塞范圍↓51%23治療急性心肌梗塞23治療難治性心功能不全舒張全身靜脈及小動(dòng)脈,降低心臟前負(fù)荷及后負(fù)荷。降低心室壁張力,減輕心臟負(fù)擔(dān)。24治療難治性心功能不全24局部全身面、頸皮膚潮紅BP↓→反射性心悸誘發(fā)心絞痛頭暈、頭痛顱內(nèi)壓↑

體位性BP↓→暈厥眼內(nèi)壓↑

不良反應(yīng)

血管舒張所致長(zhǎng)期大劑量可致高鐵血紅蛋白血癥硝酸甘油25面、頸皮膚潮紅BP↓→反射性心悸頭暈、頭痛顱內(nèi)壓↑體位性B

耐藥性持續(xù)給藥可產(chǎn)生耐藥性，短時(shí)停藥即可恢復(fù)機(jī)制（多種假說(shuō)）血管平滑肌－SH耗竭（－SH耗竭學(xué)說(shuō)）對(duì)策小劑量開(kāi)始間歇給藥法（每日不給藥的時(shí)間>8h）補(bǔ)充SH供體與AECI（卡托普利）、肼屈嗪合用26耐藥性持續(xù)給藥可產(chǎn)生耐藥性，短時(shí)停藥即可恢復(fù)26硝酸異山梨醇酯

（IsosorbideDinitrate）

特點(diǎn)起效較慢口服20～40分鐘起效，舌下含服2～5分鐘起效作用較持久口服作用持續(xù)時(shí)間為3～6小時(shí)，舌下含服2～3小時(shí)應(yīng)用口服：預(yù)防心絞痛舌下含服：緩解心絞痛發(fā)作27硝酸異山梨醇酯

（IsosorbideDinitrate）β-受體阻斷藥

（β-ReceptorBlocker）藥理作用減慢心率，降低耗氧量阻滯過(guò)多的NA興奮β受體→心率、心肌收縮力↓→耗O2量↓↓抑制心收縮力，使心室容積增大，泵血時(shí)間延長(zhǎng)→耗O2量↑心肌總耗O2量↓28β-受體阻斷藥

（β-ReceptorBlocker）藥缺血區(qū)血供增加缺血區(qū)缺氧，血管擴(kuò)張，非缺血區(qū)血管收縮，從而易使血液流向缺血區(qū)

心內(nèi)膜區(qū)血流↑心率↓，心舒張期延長(zhǎng)，使血液易從心外膜流向心內(nèi)膜區(qū)β-受體阻斷藥29缺血區(qū)血供增加β-受體阻斷藥29臨床應(yīng)用穩(wěn)定型與不穩(wěn)定型心絞痛；對(duì)伴心律失常及高血壓者尤適用急性心肌梗死：縮小心肌梗死范圍禁用于變異性心絞痛！β受體阻斷，α受體占優(yōu)勢(shì)，易致冠脈收縮β-受體阻斷藥30臨床應(yīng)用穩(wěn)定型與不穩(wěn)定型心絞痛；對(duì)伴心律失常及高血壓者尤適用硝酸酯類和β受體阻斷藥合用抗心絞痛優(yōu)點(diǎn)協(xié)同降低耗氧量

互相抵消不良影響β受體阻斷藥取消硝酸甘油引起反射性的心率加快和心肌收縮力增強(qiáng)硝酸甘油縮小β受體拮抗藥所擴(kuò)大的心室容積和心室泵血時(shí)間延長(zhǎng)31硝酸酯類和β受體阻斷藥合用抗心絞痛優(yōu)點(diǎn)協(xié)同降低耗氧量31鈣通道阻滯藥常用藥物：硝苯地平（Nifedipine，心痛定）維拉帕米（Virapamil，異搏定）地爾硫卓（Diltiazem）32鈣通道阻滯藥常用藥物：32

抗心絞痛作用阻斷L-型電壓依賴性Ca2+通道舒張外周阻力血管→↓后負(fù)荷→↓室壁張力與心室射血時(shí)間→心肌耗O2↓抑制心臟收縮力、↓心率→心肌耗O2↓（硝苯地平無(wú)此作用）強(qiáng)大舒張冠A作用→↑心肌供O2保護(hù)缺血心肌細(xì)胞：減輕Ca2+超載抑制血小板聚集鈣通道阻滯藥33抗心絞痛作用阻斷L-型電壓依賴性Ca2+通道鈣通道阻滯藥3臨床應(yīng)用抗心絞痛對(duì)各型心絞痛有效變異心絞痛：首選nifedipine鈣通道阻滯藥34臨床應(yīng)用抗心絞痛鈣通道阻滯藥34三、臨床用藥原則

迅速救治急性發(fā)作立即舌下使用硝酸甘油長(zhǎng)期用藥防治

硝酸異山梨酯對(duì)三型心絞痛均有效β受體阻斷藥主要用于穩(wěn)定型而禁用于變異型鈣通道阻滯藥雖對(duì)各型心絞痛均有效，但尤對(duì)變異型療效好35三、臨床用藥原則迅速救治急性發(fā)作立即舌下使用硝酸甘油合理配伍提高療效硝酸甘油或鈣通道阻滯藥應(yīng)與β受體阻斷藥合用，取長(zhǎng)補(bǔ)短，提高療效，延緩耐受性產(chǎn)生選擇最佳給藥時(shí)機(jī)穩(wěn)定型心絞痛宜在早晨用藥變異型心絞痛宜在睡前用藥使用長(zhǎng)效藥物能提高依從性36合理配伍提高療效36各類抗心絞痛藥物臨床適應(yīng)癥比較急性發(fā)作穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛變異型心絞痛硝酸甘油Yes硝酸異山梨酯YesYesYesβ受體阻斷藥YesYesNo鈣通道阻滯藥YesYesyes37各類抗心絞痛藥物臨床適應(yīng)癥比較急性發(fā)作穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心Questions抗心絞痛藥物主要有哪幾類？簡(jiǎn)述各類的抗心絞痛作用機(jī)理和臨床應(yīng)用。硝酸甘油的不良反應(yīng)主要有哪些？硝酸甘油與普萘洛爾合用于治療心絞痛有何優(yōu)點(diǎn)?為什么?（從其作用原理解釋合用療效↑，不良影響互相抵消）38Questions抗心絞痛藥物主要有哪幾類？簡(jiǎn)述各類的抗心絞

抗心絞痛藥

AntianginalAgents第09章39抗心絞痛藥

AntianginalAgents第09

什么是心絞痛？缺血性心肌病的常見(jiàn)癥狀典型癥狀：突然發(fā)生的胸骨后緊縮或壓榨性疼痛向左前胸區(qū)和左上肢放射發(fā)作原因：心肌氧的供需平衡失調(diào)急劇、暫時(shí)缺血缺氧乳酸，丙酮酸等代謝物↑一、概述40什么是心絞痛？缺血性心肌病的常見(jiàn)癥狀一、概述2決定心肌供氧與耗氧的因素需氧供氧心肌收縮力室壁張力心率左心室壓力心室容積動(dòng)靜脈氧分壓差區(qū)域性血流分布冠狀血流冠狀血管阻力主動(dòng)脈血壓41決定心肌供氧與耗氧的因素需氧供氧心肌收縮力室壁張力心率左心室需氧供氧心肌缺氧心絞痛靜息時(shí)心肌占全身耗氧量12％心肌做功增加，耗氧量可增加4倍。42需氧供氧心肌缺氧心絞痛靜息時(shí)心肌占全身耗氧量12％4缺血性心臟病最常見(jiàn)病因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┲鄻佑不皙M窄和閉塞（95%）痙攣性收縮血栓形成、斑塊脫落、栓塞臨床表現(xiàn)心絞痛心肌梗死嚴(yán)重心律失常猝死

43缺血性心臟病5心絞痛習(xí)慣性分型勞累性心絞痛勞累性心絞痛病程穩(wěn)定一個(gè)月以上冠脈粥樣硬化→冠脈狹窄，心肌耗氧量突然↑時(shí)誘發(fā)自發(fā)性心絞痛

冠脈痙攣誘發(fā)，與心肌耗氧量無(wú)關(guān)；

不穩(wěn)定性心絞痛介于慢性穩(wěn)定性心絞痛與急性心梗之間原因：血栓形成、冠脈痙攣44心絞痛習(xí)慣性分型6抗心絞痛藥物的作用機(jī)制需氧供氧45抗心絞痛藥物的作用機(jī)制需氧供氧7降低心肌耗O2降低心肌耗O2較之于增加冠脈血流更為有效↓心前后負(fù)荷→↓室壁張力↓心率↓心肌收縮力46降低心肌耗O28增加心肌供O2（增加冠脈供血）

舒張冠A；解除冠A痙攣

促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)形成降低心臟負(fù)荷→減小心室舒張末期壓力→增加心內(nèi)膜下區(qū)血流減慢心率→提高冠A血流灌注抑制或消除血栓的生成47增加心肌供O2（增加冠脈供血）9藥物治療心絞痛的目的控制癥狀減少心肌損害預(yù)防發(fā)作48藥物治療心絞痛的目的10抗心絞痛藥物分類硝酸酯及亞硝酸酯類（硝酸甘油）β受體阻斷藥（普萘洛爾）鈣拮抗藥抗血小板和抗血栓形成藥其它類49抗心絞痛藥物分類硝酸酯及亞硝酸酯類（硝酸甘油）11二、各類抗心絞痛藥物

硝酸酯類常用藥物：硝酸甘油(Nitroglycerin)50二、各類抗心絞痛藥物

藥理作用舒張平滑肌，以松弛血管平滑肌作用最明顯舒張V>舒張小A舒張較大的冠狀動(dòng)脈硝酸甘油51藥理作用硝酸甘油13抗心絞痛機(jī)制降低心肌耗O2舒張V→前負(fù)荷↓→心室舒張壓力↓→室壁張力↓舒張小A→外周總阻力↓→后負(fù)荷↓耗O2硝酸甘油52抗心絞痛機(jī)制耗O2硝酸甘油14舒張冠A，心肌供血供O2↑舒張較大的心外膜血管，狹窄的冠脈，側(cè)枝血管，利于血液流入缺血區(qū)使冠脈血流重新分配血液從心外膜下區(qū)→缺血的心內(nèi)膜下區(qū)剌激側(cè)枝血管的生成，舒張側(cè)枝血管降低左心室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血保護(hù)缺血心肌細(xì)胞硝酸甘油53舒張冠A，心肌供血供O2↑硝酸甘油15阻力較大阻力較小(正常區(qū)域)(正常區(qū)域)54阻力較大阻力較小(正常區(qū)域)(正常區(qū)域)16劑量（μg/kgmin-1）舒張0.5V與大的冠A5.0外周血管20.0心肌阻力血管

硝酸甘油舒張血管作用55劑量（μg/kgmin-1）舒張0.5V與大的冠A5.NO松弛血管平滑肌的機(jī)制[Ca2+]i↓－SH脫磷酸化56NO松弛血管平滑肌的機(jī)制[Ca2+]i↓－SH脫磷酸化18硝酸甘油松弛血管平滑肌機(jī)制1998年諾貝爾醫(yī)學(xué)生理學(xué)獎(jiǎng)得主費(fèi)里德·穆拉德路易斯J?伊格納羅57硝酸甘油松弛血管平滑肌機(jī)制1998年諾貝爾醫(yī)學(xué)生理學(xué)獎(jiǎng)得主費(fèi)

體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)為硝酸多元酯，脂溶性大首關(guān)消除明顯，口服生物利用度僅8%，不宜口服給藥。舌下含服易吸收，無(wú)首過(guò)消除，生物利用度80%

起效快速(1～3分鐘)，作用持續(xù)時(shí)間短(20~30分鐘)，急救時(shí)常用。2％硝酸甘油軟膏或貼膜劑睡前涂抹在前臂皮膚或貼在胸部皮膚，可較長(zhǎng)時(shí)間維持有效濃度。硝酸甘油58體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)硝酸甘油20臨床應(yīng)用各型心絞痛特點(diǎn)速效、高效、方便、經(jīng)濟(jì)、迅速控制發(fā)作。提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善缺血心電圖，降低運(yùn)動(dòng)時(shí)心律失常的發(fā)生。硝酸甘油59臨床應(yīng)用各型心絞痛硝酸甘油21給藥方法一般舌下含0.3～0.6mg或噴霧劑每次0.4mg必要時(shí)５min再給一次對(duì)發(fā)作頻繁的重癥心絞痛患者，首選硝酸甘油靜脈滴注，癥狀減輕后改為口服給藥。預(yù)防貼膜片劑或其他長(zhǎng)效硝酸酯類硝酸甘油60給藥方法一般舌下含0.3～0.6mg或噴霧劑每次0.4mg治療急性心肌梗塞療效↓心肌損傷，縮小梗塞范圍

歐美推行短時(shí)靜脈給藥，6小時(shí)使BP平均↓10％（但不能<90mmHg）結(jié)果心前負(fù)荷↓54%側(cè)枝循環(huán)血流↑50%心肌梗塞范圍↓51%61治療急性心肌梗塞23治療難治性心功能不全舒張全身靜脈及小動(dòng)脈,降低心臟前負(fù)荷及后負(fù)荷。降低心室壁張力,減輕心臟負(fù)擔(dān)。62治療難治性心功能不全24局部全身面、頸皮膚潮紅BP↓→反射性心悸誘發(fā)心絞痛頭暈、頭痛顱內(nèi)壓↑

體位性BP↓→暈厥眼內(nèi)壓↑

不良反應(yīng)

血管舒張所致長(zhǎng)期大劑量可致高鐵血紅蛋白血癥硝酸甘油63面、頸皮膚潮紅BP↓→反射性心悸頭暈、頭痛顱內(nèi)壓↑體位性B

耐藥性持續(xù)給藥可產(chǎn)生耐藥性，短時(shí)停藥即可恢復(fù)機(jī)制（多種假說(shuō)）血管平滑肌－SH耗竭（－SH耗竭學(xué)說(shuō)）對(duì)策小劑量開(kāi)始間歇給藥法（每日不給藥的時(shí)間>8h）補(bǔ)充SH供體與AECI（卡托普利）、肼屈嗪合用64耐藥性持續(xù)給藥可產(chǎn)生耐藥性，短時(shí)停藥即可恢復(fù)26硝酸異山梨醇酯

（IsosorbideDinitrate）

特點(diǎn)起效較慢口服20～40分鐘起效，舌下含服2～5分鐘起效作用較持久口服作用持續(xù)時(shí)間為3～6小時(shí)，舌下含服2～3小時(shí)應(yīng)用口服：預(yù)防心絞痛舌下含服：緩解心絞痛發(fā)作65硝酸異山梨醇酯

（IsosorbideDinitrate）β-受體阻斷藥

（β-ReceptorBlocker）藥理作用減慢心率，降低耗氧量阻滯過(guò)多的NA興奮β受體→心率、心肌收縮力↓→耗O2量↓↓抑制心收縮力，使心室容積增大，泵血時(shí)間延長(zhǎng)→耗O2量↑心肌總耗O2量↓66β-受體阻斷藥

（β-ReceptorBlocker）藥缺血區(qū)血供增加缺血區(qū)缺氧，血管擴(kuò)張，非缺血區(qū)血管收縮，從而易使血液流向缺血區(qū)

心內(nèi)膜區(qū)血流↑心率↓，心舒張期延長(zhǎng)，使血液易從心外膜流向心內(nèi)膜區(qū)β-受體阻斷藥67缺血區(qū)血供增加β-受體阻斷藥29臨床應(yīng)用穩(wěn)定型與不穩(wěn)定型心絞痛；對(duì)伴心律失常及高血壓者尤適用急性心肌梗死：縮小心肌梗死范圍禁用于變異性心絞痛！β受體阻斷，α受體占優(yōu)勢(shì)，易致冠脈收縮β-受體阻斷藥68臨床應(yīng)用穩(wěn)定型與不穩(wěn)定型心絞痛；對(duì)伴心律失常及高血壓者尤適用硝酸酯類和β受體阻斷藥合用抗心絞痛優(yōu)點(diǎn)協(xié)同降低耗氧量

互相抵消不良影響β受體阻斷藥取消硝酸甘油引起反射性的心率加快和心肌收縮力增強(qiáng)硝酸甘油縮小β受體拮抗藥所擴(kuò)大的心室容積和心室泵血時(shí)間延長(zhǎng)69硝酸酯類和β受體阻斷藥合用抗心絞痛優(yōu)點(diǎn)協(xié)同降低耗氧量31鈣通道阻滯藥常用藥物：硝苯地平（Nifedipine，心痛定）維拉帕米（Virapamil，異搏定）地