護(hù)理評(píng)估課件

護(hù)理評(píng)估

1護(hù)理評(píng)估

1護(hù)理程序(nursingprocess)：是一種系統(tǒng)地、科學(xué)地為護(hù)理對(duì)象確認(rèn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的工作方法。是一個(gè)持續(xù)的、循環(huán)的、動(dòng)態(tài)的過(guò)程。護(hù)理程序的概念2護(hù)理程序(nursingprocess)：是一種系統(tǒng)地護(hù)理程序的特點(diǎn)以護(hù)理對(duì)象為中心：個(gè)性化護(hù)理有特定的護(hù)理目標(biāo)：解決病人的健康問(wèn)題具有循環(huán)性、動(dòng)態(tài)性具有組織性、計(jì)劃性互動(dòng)性與協(xié)作性以科學(xué)理論為依據(jù)3護(hù)理程序的特點(diǎn)以護(hù)理對(duì)象為中心：個(gè)性化護(hù)理3護(hù)理程序的步驟護(hù)理評(píng)估assessment護(hù)理診斷nursingdiagnosis護(hù)理計(jì)劃planning實(shí)施implementation評(píng)價(jià)evaluation4護(hù)理程序的步驟護(hù)理評(píng)估assessment4護(hù)理評(píng)估從護(hù)理的角度研究診斷病人對(duì)現(xiàn)存或潛在健康問(wèn)題的生理、心理及其社會(huì)適應(yīng)等方面的反應(yīng)5護(hù)理評(píng)估從護(hù)理的角度研究診斷病人對(duì)現(xiàn)存或潛在健康問(wèn)題的生理、護(hù)理評(píng)估是為患者提供高質(zhì)量的個(gè)體化護(hù)理的基礎(chǔ)；為確定護(hù)理問(wèn)題、實(shí)施護(hù)理措施、評(píng)價(jià)護(hù)理效果提供依據(jù)；入院評(píng)估和隨進(jìn)評(píng)估；有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，發(fā)現(xiàn)新的護(hù)理問(wèn)題；6護(hù)理評(píng)估是為患者提供高質(zhì)量的個(gè)體化護(hù)理的基礎(chǔ)；61998年，美國(guó)護(hù)理學(xué)院學(xué)會(huì)（AACN）指出：護(hù)士核心能力包括評(píng)判性思維能力、評(píng)估能力、交流能力和技術(shù)能力。評(píng)估能力是指對(duì)患者的健康資料進(jìn)行評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)。護(hù)士的核心能力71998年，美國(guó)護(hù)理學(xué)院學(xué)會(huì)（AACN）指出：護(hù)士核心能力包護(hù)理評(píng)估了解病情識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)分析原因護(hù)理決策臨床護(hù)理不可或缺的技巧職業(yè)發(fā)展必須具備的能力為什么要評(píng)估遇到問(wèn)題邏輯分析正確決策8護(hù)理評(píng)估了解病情為什么要評(píng)估遇到問(wèn)題8南丁格爾——護(hù)理札記

一名護(hù)士如果直到你的病人告訴你或提醒你這樣做的時(shí)候才去做，那么他們要護(hù)士還有什么意義？應(yīng)前瞻性發(fā)現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題，提供預(yù)見(jiàn)性護(hù)理！9南丁格爾——護(hù)理札記

一名護(hù)士如果直到你的病人告訴你或提醒你護(hù)理評(píng)估技能四會(huì)

會(huì)問(wèn)健康病史的采集常見(jiàn)癥狀的評(píng)估心理社會(huì)評(píng)估會(huì)查一般狀態(tài)、皮膚、淺表淋巴結(jié)評(píng)估頭部及其器官和頸部評(píng)估胸部體表、肺和胸膜評(píng)估心臟評(píng)估腹部評(píng)估脊柱與四肢、神經(jīng)反射評(píng)估會(huì)看會(huì)看化驗(yàn)單會(huì)看心電圖會(huì)看影像檢查報(bào)告單會(huì)寫(xiě)會(huì)寫(xiě)護(hù)理病歷10護(hù)理評(píng)估技能四會(huì)

會(huì)問(wèn)健康病史的采集常見(jiàn)癥狀的評(píng)估10收集資料——護(hù)理評(píng)估的第一步目的

-為作出正確的護(hù)理診斷提供依據(jù)

-為制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)

-為護(hù)理評(píng)估提供依據(jù)

-為護(hù)理科研積累資料11收集資料——護(hù)理評(píng)估的第一步目的11資料的分類主觀資料：是病人的主觀感受；客觀資料：通過(guò)感官系統(tǒng)或借助醫(yī)療儀器檢查出的癥狀和體征；收集資料12資料的分類收集資料12資料的來(lái)源直接來(lái)源：病人間接來(lái)源：病人的重要關(guān)系人其他健康專業(yè)人員門診、住院的病歷記錄實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告醫(yī)療和護(hù)理的有關(guān)文獻(xiàn)收集資料13資料的來(lái)源收集資料13收集資料的內(nèi)容一般資料：

姓名、年齡、性別、文化程度、職業(yè)、民族、住址等患病及治療經(jīng)過(guò)：

發(fā)病情況、主要癥狀；既往病史、檢查、治療經(jīng)過(guò)；心理社會(huì)資料：

一般心理狀態(tài)；性格特征；角色轉(zhuǎn)變；對(duì)疾病與健康的認(rèn)識(shí)；應(yīng)對(duì)能力及家庭對(duì)其支持情況生活史及家族史：

居住地點(diǎn)、條件；飲食習(xí)慣及食譜；日常生活的規(guī)律性及自理程度；家族史14收集資料的內(nèi)容一般資料：患病及治療經(jīng)過(guò)：心理社會(huì)資料：生活史收集資料的方法觀察交談護(hù)理體格檢查閱讀相關(guān)資料15收集資料的方法觀察15護(hù)理體格檢查

護(hù)理人員運(yùn)用自已的感官或借助于傳統(tǒng)的檢查器具，客觀評(píng)估病人身體狀況的方法。目的：發(fā)現(xiàn)病人有臨床意義的癥狀、存在的體征，為確認(rèn)護(hù)理診斷提供客觀依據(jù)

護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別？16護(hù)理體格檢查護(hù)理人員運(yùn)用護(hù)理體檢前準(zhǔn)備自身準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備

17護(hù)理體檢前準(zhǔn)備17眼觀視診觸診叩診聽(tīng)診手感直接、間接基本方法18眼觀視診觸診叩診聽(tīng)診手感直接、間接基本方法18護(hù)理體檢內(nèi)容

一般情況頭面部檢查頸部檢查肺部檢查心臟檢查腹部檢查皮膚黏膜檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查四肢、脊柱、步態(tài)檢查19護(hù)理體檢內(nèi)容一般情況19一般情況意識(shí)狀態(tài)面容與表情體型營(yíng)養(yǎng)狀況體質(zhì)指數(shù)=體重/身高的平方生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）20一般情況20甲亢面容二尖瓣面容21甲亢面容二尖瓣面容21生命體征測(cè)腋溫：置于腋窩深處時(shí)間10分鐘1、檢查腋窩是否潮濕2、緊貼皮膚3、囑患者屈臂過(guò)胸測(cè)脈搏：30秒測(cè)呼吸：30秒，保持測(cè)量脈搏的姿勢(shì)，看腹部（觀察頻率、節(jié)律、深淺度），判斷呼吸運(yùn)動(dòng)方式測(cè)血壓：同一水平袖帶下緣距肘關(guān)節(jié)2-3CM松緊以一指為宜聽(tīng)診器不可塞于袖帶內(nèi)22生命體征測(cè)腋溫：置于腋窩深處時(shí)間10分鐘22頭面部檢查頭發(fā)、頭皮頭顱眼耳鼻口腔眼瞼、球結(jié)膜、鞏膜、瞳孔、反射外耳、外耳道、乳突鼻外形、鼻中隔、鼻腔、鼻粘膜、副鼻竇口唇、粘膜、扁桃體、牙齒23頭面部檢查頭發(fā)、頭皮眼瞼、球結(jié)膜、鞏膜、瞳孔、反射外耳、外耳

Ⅰ度—不超過(guò)咽腭弓扁桃體腫大分類Ⅱ度—超過(guò)咽腭弓

Ⅲ度—達(dá)到或超過(guò)咽后壁中線24Ⅰ度—不超過(guò)咽腭弓24頸部檢查頸部氣管位置：三指法淺表淋巴結(jié)

順序：耳前—耳后—枕部—頜下—胲下—頸前—頸后—鎖骨上等注意：淋巴結(jié)的數(shù)目、大小、部位、質(zhì)地、活動(dòng)度、局部有無(wú)粘連25頸部檢查頸部順序：注意：25

肺部檢查視診：胸廓外型呼吸方式觸診：胸廓擴(kuò)張度語(yǔ)言震顫叩診：間接叩診清音聽(tīng)診：雙側(cè)肺部呼吸音

干/濕啰音肺部叩診順序：自上而下、由外向內(nèi)、左右對(duì)比Q：你是用哪種呼吸方式？前：鎖骨中線（肺尖）兩乳頭上方兩乳頭下方，第五肋間肋前線或腋中線后：肩胛尖區(qū)肩胛下角肺底（肩胛下角三橫指）26肺部檢查視診：胸廓外型肺部叩診2727叩診方法左手中指第二指節(jié)為叩診板

右手中指指端以垂直方向叩擊扳指每次叩擊2~3次，力量均勻叩診音:清音、鼓音、濁音、實(shí)音、過(guò)清音

28叩診方法左手中指第二指節(jié)為叩診板28心臟檢查視診：心前區(qū)外形、心尖搏動(dòng)觸診：心尖搏動(dòng)叩診：自下而上由外向內(nèi)先叩左界后叩右界逐一肋間叩診聽(tīng)診：二尖瓣聽(tīng)心率及心律各瓣膜聽(tīng)診區(qū)叩診音：清音變濁音Q：當(dāng)測(cè)脈率80次/分，心率90次/分，該現(xiàn)象稱為？29心臟檢查視診：心前區(qū)外形、心尖搏動(dòng)叩診音：Q：當(dāng)測(cè)脈率80次心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)二尖瓣區(qū)M：正常位于心尖部，即左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)P：在胸骨左緣第2肋間。主動(dòng)脈瓣區(qū)A：在胸骨右緣第2肋間。主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)E：在胸骨左緣第3、4肋間。三尖瓣區(qū)T：在胸骨左緣第4、5肋間。30心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)二尖瓣區(qū)M：正常位于心尖部，即左側(cè)第5肋間鎖骨腹部檢查視診：腹壁靜脈

腹部外形

呼吸運(yùn)動(dòng)聽(tīng)診：腸鳴音正常4-5次/分鐘。觸診：腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、腹部腫塊叩診：移動(dòng)性濁音（＞1000ml）31腹部檢查視診：腹壁靜脈31由兩條水平線和垂直線將腹部分為9個(gè)區(qū)。腹部分區(qū)32由兩條水平線和垂直線將腹部分為9個(gè)區(qū)。腹部分區(qū)3左下腹腹部體表分區(qū)示意圖(四區(qū)法)右上腹右下腹左上腹通過(guò)臍:水平線、垂直線將腹部分為四區(qū)33左下腹腹部體表分區(qū)示意圖(四區(qū)法)右上腹右下腹左上腹

方法：右手四指并攏，手掌平放于腹部，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的彈力，柔和地滑動(dòng)觸摸

順序：從左下腹開(kāi)始，逆時(shí)針?lè)较颍上孪蛏?，先左后右，仔?xì)觸診

注意：觀察患者反應(yīng)與表情，對(duì)精神緊張者，交談轉(zhuǎn)移注意力，減少腹肌緊張腹部觸診34方法：右手四指并攏，手掌平放于腹部，利用掌指關(guān)節(jié)反跳痛：壓痛后，迅速將手抬起腹痛加重，稱反跳痛正常觸診：不疼痛

壓痛：該區(qū)域的臟器有病變

壓痛點(diǎn)：局限于一點(diǎn)的壓痛如闌尾點(diǎn)、膽囊點(diǎn)、季肋點(diǎn)、上輸尿管點(diǎn)、中輸尿管點(diǎn)、肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)壓痛和反跳痛35反跳痛：壓痛后，迅速將手抬起腹痛加正常觸診：門靜脈高壓時(shí)腹壁淺靜脈血流分布和方向下腔靜脈梗阻時(shí)腹壁淺靜脈血流分布方向36門靜脈高壓時(shí)腹壁淺靜脈血流分布和方向下腔靜脈梗阻時(shí)腹壁淺靜脈腸鳴音減少或消失：(３-５分鐘一次或聽(tīng)不到)

急性腹膜炎、電解質(zhì)紊亂或嚴(yán)重膿毒血癥所致的腸麻痹腸鳴音活躍:(>10次/分)但音調(diào)不高亢：饑餓、急性腸炎、胃腸出血、服用瀉藥后；腸鳴音亢進(jìn):頻率增加，響亮、高亢甚至金屬聲—

機(jī)械性腸梗阻腹部聽(tīng)診37腸鳴音減少或消失：(３-５分鐘一次或聽(tīng)不到)腸鳴音活躍:(讓患者仰臥，自腹中部臍平面向一側(cè)叩診，叩由鼓音為濁音時(shí)，扳指不動(dòng)，

令患者臥轉(zhuǎn)向另一側(cè)，再叩如該處由濁音變?yōu)楣囊簦捶Q為移動(dòng)性濁音(表明腹水>1000ML）

腹水叩診

38讓患者仰臥，自腹中部臍平面向一側(cè)叩診，叩由鼓音為濁皮膚黏膜順序：面部—耳后—胸前—上肢內(nèi)—上肢外—手指—下肢內(nèi)—下肢外—壓脛前—內(nèi)踝上—趾皮下出血水腫隱形及顯性

心源性水腫----身體低垂部腎源性水腫----眼瞼和面部肝源性水腫----腹水＜2mm---瘀點(diǎn)3-5mm---紫癜＞5mm---瘀斑39皮膚黏膜順序：面部—耳后—胸前—上肢內(nèi)—上肢外—手指—下肢內(nèi)蝶形紅斑蒼白蜘蛛痣斑丘疹皮膚濕冷貧血休克猩紅熱肝硬化系統(tǒng)性紅斑狼瘡皮膚黏膜40蝶形紅斑貧血皮膚黏膜40神經(jīng)反射檢查淺反射：角膜反射

腹壁反射深反射：膝腱反射病理性反射：巴彬斯基反射41神經(jīng)反射檢查淺反射：角膜反射41

四肢、脊椎、步態(tài)檢查

指間關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)脊柱步態(tài)肌力42

四肢、脊椎、步態(tài)檢查

指間關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)42護(hù)理體檢后護(hù)理

安置病人，整理用物洗手記錄操作的過(guò)程及陽(yáng)性體征，簽名43護(hù)理體檢后護(hù)理

43整理與分析資料分析與核實(shí)記錄資料：入院評(píng)估護(hù)理記錄44整理與分析資料分析與核實(shí)44護(hù)理診斷與思維

評(píng)估的最后階段是診斷性推理。診斷性推理牽涉到對(duì)評(píng)估過(guò)程、觀察結(jié)果和臨床判斷的評(píng)判性思維能力。

45護(hù)理診斷與思維評(píng)估的最后階段是診斷性推理。診護(hù)理計(jì)劃及實(shí)施評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃根據(jù)評(píng)估后得出的護(hù)理診斷，列出主優(yōu)中優(yōu)、次優(yōu)問(wèn)題，排列優(yōu)先順序，制定目標(biāo)實(shí)施根據(jù)制定目標(biāo)，實(shí)施護(hù)理措施，繼續(xù)收集資料評(píng)價(jià)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)與否，重新審護(hù)理計(jì)劃，再評(píng)估是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)過(guò)程46護(hù)理計(jì)劃及實(shí)施評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃根據(jù)評(píng)估后得出的護(hù)理診斷，列出舉例：一例心功能不全患者的評(píng)估47舉例：474848謝謝！49謝謝！49護(hù)理評(píng)估

50護(hù)理評(píng)估

1護(hù)理程序(nursingprocess)：是一種系統(tǒng)地、科學(xué)地為護(hù)理對(duì)象確認(rèn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的工作方法。是一個(gè)持續(xù)的、循環(huán)的、動(dòng)態(tài)的過(guò)程。護(hù)理程序的概念51護(hù)理程序(nursingprocess)：是一種系統(tǒng)地護(hù)理程序的特點(diǎn)以護(hù)理對(duì)象為中心：個(gè)性化護(hù)理有特定的護(hù)理目標(biāo)：解決病人的健康問(wèn)題具有循環(huán)性、動(dòng)態(tài)性具有組織性、計(jì)劃性互動(dòng)性與協(xié)作性以科學(xué)理論為依據(jù)52護(hù)理程序的特點(diǎn)以護(hù)理對(duì)象為中心：個(gè)性化護(hù)理3護(hù)理程序的步驟護(hù)理評(píng)估assessment護(hù)理診斷nursingdiagnosis護(hù)理計(jì)劃planning實(shí)施implementation評(píng)價(jià)evaluation53護(hù)理程序的步驟護(hù)理評(píng)估assessment4護(hù)理評(píng)估從護(hù)理的角度研究診斷病人對(duì)現(xiàn)存或潛在健康問(wèn)題的生理、心理及其社會(huì)適應(yīng)等方面的反應(yīng)54護(hù)理評(píng)估從護(hù)理的角度研究診斷病人對(duì)現(xiàn)存或潛在健康問(wèn)題的生理、護(hù)理評(píng)估是為患者提供高質(zhì)量的個(gè)體化護(hù)理的基礎(chǔ)；為確定護(hù)理問(wèn)題、實(shí)施護(hù)理措施、評(píng)價(jià)護(hù)理效果提供依據(jù)；入院評(píng)估和隨進(jìn)評(píng)估；有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，發(fā)現(xiàn)新的護(hù)理問(wèn)題；55護(hù)理評(píng)估是為患者提供高質(zhì)量的個(gè)體化護(hù)理的基礎(chǔ)；61998年，美國(guó)護(hù)理學(xué)院學(xué)會(huì)（AACN）指出：護(hù)士核心能力包括評(píng)判性思維能力、評(píng)估能力、交流能力和技術(shù)能力。評(píng)估能力是指對(duì)患者的健康資料進(jìn)行評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)。護(hù)士的核心能力561998年，美國(guó)護(hù)理學(xué)院學(xué)會(huì)（AACN）指出：護(hù)士核心能力包護(hù)理評(píng)估了解病情識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)分析原因護(hù)理決策臨床護(hù)理不可或缺的技巧職業(yè)發(fā)展必須具備的能力為什么要評(píng)估遇到問(wèn)題邏輯分析正確決策57護(hù)理評(píng)估了解病情為什么要評(píng)估遇到問(wèn)題8南丁格爾——護(hù)理札記

一名護(hù)士如果直到你的病人告訴你或提醒你這樣做的時(shí)候才去做，那么他們要護(hù)士還有什么意義？應(yīng)前瞻性發(fā)現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題，提供預(yù)見(jiàn)性護(hù)理！58南丁格爾——護(hù)理札記

一名護(hù)士如果直到你的病人告訴你或提醒你護(hù)理評(píng)估技能四會(huì)

會(huì)問(wèn)健康病史的采集常見(jiàn)癥狀的評(píng)估心理社會(huì)評(píng)估會(huì)查一般狀態(tài)、皮膚、淺表淋巴結(jié)評(píng)估頭部及其器官和頸部評(píng)估胸部體表、肺和胸膜評(píng)估心臟評(píng)估腹部評(píng)估脊柱與四肢、神經(jīng)反射評(píng)估會(huì)看會(huì)看化驗(yàn)單會(huì)看心電圖會(huì)看影像檢查報(bào)告單會(huì)寫(xiě)會(huì)寫(xiě)護(hù)理病歷59護(hù)理評(píng)估技能四會(huì)

會(huì)問(wèn)健康病史的采集常見(jiàn)癥狀的評(píng)估10收集資料——護(hù)理評(píng)估的第一步目的

-為作出正確的護(hù)理診斷提供依據(jù)

-為制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)

-為護(hù)理評(píng)估提供依據(jù)

-為護(hù)理科研積累資料60收集資料——護(hù)理評(píng)估的第一步目的11資料的分類主觀資料：是病人的主觀感受；客觀資料：通過(guò)感官系統(tǒng)或借助醫(yī)療儀器檢查出的癥狀和體征；收集資料61資料的分類收集資料12資料的來(lái)源直接來(lái)源：病人間接來(lái)源：病人的重要關(guān)系人其他健康專業(yè)人員門診、住院的病歷記錄實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告醫(yī)療和護(hù)理的有關(guān)文獻(xiàn)收集資料62資料的來(lái)源收集資料13收集資料的內(nèi)容一般資料：

姓名、年齡、性別、文化程度、職業(yè)、民族、住址等患病及治療經(jīng)過(guò)：

發(fā)病情況、主要癥狀；既往病史、檢查、治療經(jīng)過(guò)；心理社會(huì)資料：

一般心理狀態(tài)；性格特征；角色轉(zhuǎn)變；對(duì)疾病與健康的認(rèn)識(shí)；應(yīng)對(duì)能力及家庭對(duì)其支持情況生活史及家族史：

居住地點(diǎn)、條件；飲食習(xí)慣及食譜；日常生活的規(guī)律性及自理程度；家族史63收集資料的內(nèi)容一般資料：患病及治療經(jīng)過(guò)：心理社會(huì)資料：生活史收集資料的方法觀察交談護(hù)理體格檢查閱讀相關(guān)資料64收集資料的方法觀察15護(hù)理體格檢查

護(hù)理人員運(yùn)用自已的感官或借助于傳統(tǒng)的檢查器具，客觀評(píng)估病人身體狀況的方法。目的：發(fā)現(xiàn)病人有臨床意義的癥狀、存在的體征，為確認(rèn)護(hù)理診斷提供客觀依據(jù)

護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別？65護(hù)理體格檢查護(hù)理人員運(yùn)用護(hù)理體檢前準(zhǔn)備自身準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備

66護(hù)理體檢前準(zhǔn)備17眼觀視診觸診叩診聽(tīng)診手感直接、間接基本方法67眼觀視診觸診叩診聽(tīng)診手感直接、間接基本方法18護(hù)理體檢內(nèi)容

一般情況頭面部檢查頸部檢查肺部檢查心臟檢查腹部檢查皮膚黏膜檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查四肢、脊柱、步態(tài)檢查68護(hù)理體檢內(nèi)容一般情況19一般情況意識(shí)狀態(tài)面容與表情體型營(yíng)養(yǎng)狀況體質(zhì)指數(shù)=體重/身高的平方生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）69一般情況20甲亢面容二尖瓣面容70甲亢面容二尖瓣面容21生命體征測(cè)腋溫：置于腋窩深處時(shí)間10分鐘1、檢查腋窩是否潮濕2、緊貼皮膚3、囑患者屈臂過(guò)胸測(cè)脈搏：30秒測(cè)呼吸：30秒，保持測(cè)量脈搏的姿勢(shì)，看腹部（觀察頻率、節(jié)律、深淺度），判斷呼吸運(yùn)動(dòng)方式測(cè)血壓：同一水平袖帶下緣距肘關(guān)節(jié)2-3CM松緊以一指為宜聽(tīng)診器不可塞于袖帶內(nèi)71生命體征測(cè)腋溫：置于腋窩深處時(shí)間10分鐘22頭面部檢查頭發(fā)、頭皮頭顱眼耳鼻口腔眼瞼、球結(jié)膜、鞏膜、瞳孔、反射外耳、外耳道、乳突鼻外形、鼻中隔、鼻腔、鼻粘膜、副鼻竇口唇、粘膜、扁桃體、牙齒72頭面部檢查頭發(fā)、頭皮眼瞼、球結(jié)膜、鞏膜、瞳孔、反射外耳、外耳

Ⅰ度—不超過(guò)咽腭弓扁桃體腫大分類Ⅱ度—超過(guò)咽腭弓

Ⅲ度—達(dá)到或超過(guò)咽后壁中線73Ⅰ度—不超過(guò)咽腭弓24頸部檢查頸部氣管位置：三指法淺表淋巴結(jié)

順序：耳前—耳后—枕部—頜下—胲下—頸前—頸后—鎖骨上等注意：淋巴結(jié)的數(shù)目、大小、部位、質(zhì)地、活動(dòng)度、局部有無(wú)粘連74頸部檢查頸部順序：注意：25

肺部檢查視診：胸廓外型呼吸方式觸診：胸廓擴(kuò)張度語(yǔ)言震顫叩診：間接叩診清音聽(tīng)診：雙側(cè)肺部呼吸音

干/濕啰音肺部叩診順序：自上而下、由外向內(nèi)、左右對(duì)比Q：你是用哪種呼吸方式？前：鎖骨中線（肺尖）兩乳頭上方兩乳頭下方，第五肋間肋前線或腋中線后：肩胛尖區(qū)肩胛下角肺底（肩胛下角三橫指）75肺部檢查視診：胸廓外型肺部叩診7627叩診方法左手中指第二指節(jié)為叩診板

右手中指指端以垂直方向叩擊扳指每次叩擊2~3次，力量均勻叩診音:清音、鼓音、濁音、實(shí)音、過(guò)清音

77叩診方法左手中指第二指節(jié)為叩診板28心臟檢查視診：心前區(qū)外形、心尖搏動(dòng)觸診：心尖搏動(dòng)叩診：自下而上由外向內(nèi)先叩左界后叩右界逐一肋間叩診聽(tīng)診：二尖瓣聽(tīng)心率及心律各瓣膜聽(tīng)診區(qū)叩診音：清音變濁音Q：當(dāng)測(cè)脈率80次/分，心率90次/分，該現(xiàn)象稱為？78心臟檢查視診：心前區(qū)外形、心尖搏動(dòng)叩診音：Q：當(dāng)測(cè)脈率80次心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)二尖瓣區(qū)M：正常位于心尖部，即左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)P：在胸骨左緣第2肋間。主動(dòng)脈瓣區(qū)A：在胸骨右緣第2肋間。主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)E：在胸骨左緣第3、4肋間。三尖瓣區(qū)T：在胸骨左緣第4、5肋間。79心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)二尖瓣區(qū)M：正常位于心尖部，即左側(cè)第5肋間鎖骨腹部檢查視診：腹壁靜脈

腹部外形

呼吸運(yùn)動(dòng)聽(tīng)診：腸鳴音正常4-5次/分鐘。觸診：腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、腹部腫塊叩診：移動(dòng)性濁音（＞1000ml）80腹部檢查視診：腹壁靜脈31由兩條水平線和垂直線將腹部分為9個(gè)區(qū)。腹部分區(qū)81由兩條水平線和垂直線將腹部分為9個(gè)區(qū)。腹部分區(qū)3左下腹腹部體表分區(qū)示意圖(四區(qū)法)右上腹右下腹左上腹通過(guò)臍:水平線、垂直線將腹部分為四區(qū)82左下腹腹部體表分區(qū)示意圖(四區(qū)法)右上腹右下腹左上腹

方法：右手四指并攏，手掌平放于腹部，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的彈力，柔和地滑動(dòng)觸摸

順序：從左下腹開(kāi)始，逆時(shí)針?lè)较颍上孪蛏?，先左后右，仔?xì)觸診

注意：觀察患者反應(yīng)與表情，對(duì)精神緊張者，交談轉(zhuǎn)移注意力，減少腹肌緊張腹部觸診83方法：右手四指并攏，手掌平放于腹部，利用掌指關(guān)節(jié)反跳痛：壓痛后，迅速將手抬起腹痛加重，稱反跳痛正常觸診：不疼痛

壓痛：該區(qū)域的臟器有病變

壓痛點(diǎn)：局限于一點(diǎn)的壓痛如闌尾點(diǎn)、膽囊點(diǎn)、季肋點(diǎn)、上輸尿管點(diǎn)、中輸尿管點(diǎn)、肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)壓痛和反跳痛84反跳痛：壓痛后，迅速將手抬起腹痛加正常觸診：門靜脈高壓時(shí)腹壁淺靜脈血流分布和方向下腔靜脈梗阻時(shí)腹壁淺靜脈血流分布方向85門靜脈高壓時(shí)腹壁淺靜脈血流分布和方向下腔靜脈梗阻時(shí)腹壁淺靜脈腸鳴音減少或消失：(３-５分鐘一次或聽(tīng)不到)

急性腹膜炎、電解質(zhì)紊亂或嚴(yán)重膿毒血癥所致的腸麻痹腸鳴音活躍:(>10次/分)但音調(diào)不高亢：饑餓、急性腸炎、胃腸出血、服用瀉藥后；腸鳴音亢進(jìn):頻率增加，響亮、高亢甚至金屬聲—

機(jī)械性腸梗阻腹部聽(tīng)診86腸鳴音減少或消失：(３-５分鐘一次或聽(tīng)不到)腸鳴音活躍:(讓患者仰臥，自腹中部臍平面向一