房顫診治指南解讀課件

心房顫動(dòng)

指南解讀心房顫動(dòng)

指南解讀1房顫指南2019年ACC/AHA/ESC聯(lián)合指南2019年ESC2019年ACCF/AHA/HRS更新2019年ESC更新2019年ACC/AHA/HRS中國(guó)：心房顫動(dòng)，目前的認(rèn)識(shí)和建議-2019心房顫動(dòng)，目前的認(rèn)識(shí)和建議-2019……房顫指南2019年ACC/AHA/ESC聯(lián)合指南22019年3月28日，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）、美國(guó)心律學(xué)會(huì)（HRS）和美國(guó)胸外科學(xué)會(huì)（STS）聯(lián)合發(fā)布了《2019年心房顫動(dòng)患者管理指南》，以代替2019年版房顫指南和2項(xiàng)于2019年更新的指南，并反映了部分2019年版歐洲房顫指南。房顫指南--2019年ACC/AHA/HRS2019年3月28日，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)3主要內(nèi)容房顫的流行病學(xué)特征及預(yù)后房顫的房顫的分類(lèi)發(fā)生機(jī)制房顫治療目標(biāo)及策略的轉(zhuǎn)變房顫的抗凝治療房顫的律率治療（室率和節(jié)律）房顫的上游治療主要內(nèi)容房顫的流行病學(xué)特征及預(yù)后4房顫發(fā)生率持續(xù)升高房顫是最常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常，普通人群發(fā)生率已從0.5%-1%升高到1%-2%（ESC2019）房顫的發(fā)生與年齡相關(guān)40-50歲：0.5%80歲：5%-15%預(yù)計(jì)在未來(lái)50年至少增加2倍Miyasakaetal,Circulation2019;114:119-125.房顫發(fā)生的趨勢(shì)房顫發(fā)生率持續(xù)升高M(jìn)iyasakaetal,Circu5AF患者年卒中危險(xiǎn)高達(dá)5.3%AF患者運(yùn)動(dòng)耐量降低并可能導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速性心肌病的發(fā)生AF可以導(dǎo)致原有心臟病或其他疾病癥狀加重或病情復(fù)雜化，從而增加疾病風(fēng)險(xiǎn)和治療難度部分病人無(wú)癥狀，但是不會(huì)因此降低其出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)會(huì)房顫的危害AF患者年卒中危險(xiǎn)高達(dá)5.3%房顫的危害6房顫的分類(lèi)A.2019：(1)首發(fā)性房顫：首次證實(shí)，伴或不伴癥狀(2)陣發(fā)性房顫：<7天，可自行終止者(3)反復(fù)性房顫：發(fā)作≥2次(4)持續(xù)性房顫：持續(xù)＞7天或更長(zhǎng)（＞1年），經(jīng)藥物、電轉(zhuǎn)復(fù)能復(fù)律者(5)永久性房顫：不能轉(zhuǎn)為竇律的房顫（電轉(zhuǎn)復(fù)失敗或不能電轉(zhuǎn)復(fù)）孤立性房顫：年齡<60歲，臨床及超聲心動(dòng)圖提示無(wú)器質(zhì)性心臟病者。房顫的分類(lèi)A.2019：7B.2019-ESC：（1）首診房顫（2）陣發(fā)性房顫<48h,自行終止（3）持續(xù)性房顫>7天，藥物和電復(fù)律終止（4）長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)性房顫持續(xù)≥1年+節(jié)律控制，（5）永久性房顫患者接受心律失常狀態(tài)，無(wú)節(jié)律控制。如準(zhǔn)備復(fù)律治療，又稱(chēng)“長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)性房顫孤立性房顫：年齡<65歲，臨床及超聲心動(dòng)圖提示無(wú)器質(zhì)性心臟病者。房顫的分類(lèi)無(wú)癥狀性房顫：以房顫的并發(fā)癥（卒中、心動(dòng)過(guò)速性心肌?。┍憩F(xiàn)出來(lái)，或偶然心電圖記錄發(fā)現(xiàn)。B.2019-ESC：房顫的分類(lèi)無(wú)癥狀性房顫：以房顫的并發(fā)癥8房顫的分類(lèi)C.2019AHA/ACC/HRS：

沿用了2019年ESC房顫分類(lèi)并定義非瓣膜性房顫。非瓣膜性房顫：無(wú)風(fēng)濕性二尖瓣狹窄，機(jī)械或生物瓣膜或二尖瓣修復(fù)情況下出現(xiàn)的房顫。房顫的分類(lèi)C.2019AHA/ACC/HRS：9分級(jí)表現(xiàn)I級(jí)無(wú)癥狀I(lǐng)I級(jí)輕微癥狀，不影響日?；顒?dòng)III級(jí)嚴(yán)重癥狀，影響日常活動(dòng)IV級(jí)活動(dòng)受限，無(wú)法從事日?；顒?dòng)房顫癥狀分級(jí)（EHRA）房顫癥狀分級(jí)房顫患者治療策略選擇的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)表現(xiàn)I級(jí)無(wú)癥狀I(lǐng)I級(jí)輕微癥狀，不影響日?；顒?dòng)III級(jí)嚴(yán)重1011房顫發(fā)生機(jī)制11房顫發(fā)生機(jī)制11A.JohnCamm,etal.EurHeartJ(2019)doi:10.1093/eurheartj/ehq278死亡率住院率卒中率房顫治療目標(biāo)生活質(zhì)量活動(dòng)耐量左室功能新的治療理念是以降低死亡率為核心房顫治療目標(biāo)及策略的轉(zhuǎn)變A.JohnCamm,etal.EurHear12房顫治療目標(biāo)及策略的轉(zhuǎn)變綜合治療，需要考慮房顫的多重影響降低房顫負(fù)荷預(yù)防血栓栓塞降低發(fā)病率和心血管住院降低死亡率短期：癥狀控制長(zhǎng)期：心血管終點(diǎn)房顫治療目標(biāo)及策略的轉(zhuǎn)變綜合治療，需要考慮房顫的多重影響降低13A.JohnCamm,etal.EurHeartJ(2019)doi:10.1093/eurheartj/ehq278房顫顯著提高卒中率房顫卒中患者預(yù)后差一般人群瓣膜房顫房顫5倍2-7倍17倍為了降低房顫死亡率，抗凝治療地位必然提高房顫治療目標(biāo)及策略的轉(zhuǎn)變A.JohnCamm,etal.EurHear14房顫治療新策略2019ESC1.抗凝治療2.率律治療（室率控制和節(jié)律控制）3.上游治療升為第一位房顫治療目標(biāo)及策略的轉(zhuǎn)變房顫治療新策略2019ESC1.抗凝治療升為第一位房顫治15房顫診治指南解讀課件16房顫診治指南解讀課件17抗凝治療CHA2DS2-VASc評(píng)分阿司匹林地位下降新型口服抗凝藥地位提升復(fù)律抗凝策略左心耳封堵抗凝治療CHA2DS2-VASc評(píng)分18危險(xiǎn)因素2019ACC/AHA/ESC2019ESC房顫指南CHADS2積分CHA2DS2VASc積分心衰(C)11高血壓(H)11年齡≥75歲(A)12糖尿病(D)11栓塞史(S)22血管疾病(V)/1年齡65~74歲(A)/1女性(Sc)/1最高積分69>2分口服抗凝劑治療增3項(xiàng)各1分抗凝治療拓寬一、卒中危險(xiǎn)分層評(píng)分系統(tǒng)擴(kuò)大抗凝治療v：血管疾病包括心肌梗死、周?chē)鷦?dòng)脈疾病、動(dòng)脈雜音JohnCamm,etal.EurHeartJ(2019)doi:10.1093/eurheartj/ehq278，SidneyC.Smith,etal.Europace(2019)8,651–745老新2019年AHA/ACC/HRS推薦采用CHA2DS2-VASc評(píng)分危險(xiǎn)因素20192019ESCCHADS2積分CHA2DS19房顫診治指南解讀課件20房顫診治指南解讀課件213.新型口服抗凝藥(NOAC)啟動(dòng)形成凝血活酶形成TF/VIIaXIXIXaVIIIaXaIIa纖維蛋白原纖維蛋白利伐沙班(Rivaroxaban)

阿哌沙班

（Apixaban)達(dá)比加群酯（Dabigatran）直接X(jué)a抑制劑

直接Ⅱa抑制劑3.新型口服抗凝藥(NOAC)啟動(dòng)形成凝血活酶形成TF/VI22房顫診治指南解讀課件232019AHA/ACC/ESC房顫<48h>48h不抗凝抗凝（前3后4）2019ESC房顫<48h>48h抗凝抗凝（前3后4）急性肝素化轉(zhuǎn)復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)房顫復(fù)律抗凝新策略抗凝治療2019AHA/ACC/ESC房顫<48h>48h不抗凝抗凝242019ESC指南重要更新

房顫轉(zhuǎn)律抗凝流程主要變化：緊急轉(zhuǎn)復(fù)，無(wú)論房顫發(fā)生多長(zhǎng)時(shí)間，都要抗凝（肝素或LMWH）TOE再次升為I類(lèi)推薦2019ESC指南重要更新

房顫轉(zhuǎn)律抗凝流程主要變化：25房顫診治指南解讀課件26率律治療：室率控制及節(jié)律控制率律治療：室率控制及節(jié)律控制27率與律控制的選擇I類(lèi)頻率控制應(yīng)作為伴輕微癥狀（EHRAI）老年房顫患者的初始治療在節(jié)律控制的整個(gè)過(guò)程中都應(yīng)控制頻率，以確保AF復(fù)發(fā)時(shí)心室率的控制對(duì)于已充分頻率控制仍有AF癥狀的患者推薦節(jié)律控制IIa類(lèi)對(duì)于有房顫和房顫相關(guān)性心衰患者，節(jié)律控制可改善癥狀不除外行導(dǎo)管消融的年輕、有癥狀的房顫患者，節(jié)律控制可作為初始治療對(duì)于觸發(fā)因素或基質(zhì)（缺血、甲亢）已糾正的AF患者應(yīng)行復(fù)律治療率與律控制的選擇I類(lèi)28節(jié)律控制還是室率控制先走實(shí)線再走虛線---2019ESC指南節(jié)律控制還是室率控制先走實(shí)線再走虛線---2019ESC指2930室率控制大部分患者控制心室率能顯著減輕癥狀

與節(jié)律控制相比，心室率控制較易達(dá)到治療目標(biāo)

相對(duì)減少了抗心律失常藥物的副作用

由于心室率不規(guī)則，不少患者仍有癥狀

達(dá)不到竇性心律的血流動(dòng)力學(xué)效果

控制心室率的藥物有時(shí)可致嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩

房顫持續(xù)存在，仍需抗凝治療

優(yōu)

點(diǎn)缺

點(diǎn)30室率控制大部分患者控制心室率能顯著減輕癥狀由于心室率不3031室率控制目

標(biāo)：

嚴(yán)格心室率控制：靜息時(shí)心率控制在60-80次/分，中度體力活動(dòng)時(shí)控制在90-115次/分。

寬松的心率控制：（靜息時(shí)心率＜110次/分），心功能穩(wěn)定、無(wú)明顯房顫相關(guān)癥狀者

藥物治療射頻消融房室結(jié)交界區(qū)+永久性人工心臟起搏方

法：

-----RACEII研究結(jié)論31室率控制目標(biāo)：嚴(yán)格心室率控制：靜息時(shí)心率控制在31控制心室率長(zhǎng)期室控制I類(lèi)B受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑、洋地黃類(lèi)或聯(lián)合應(yīng)用（證據(jù)水平B）預(yù)激伴房顫或有房顫史患者，用普羅帕酮或胺碘酮（證據(jù)水平C）IIa出現(xiàn)持續(xù)癥狀或心動(dòng)過(guò)速心肌病時(shí)，嚴(yán)格控制心室率（靜息<80bpm，中等運(yùn)動(dòng)<110bpm

）除心功能III-IV級(jí)或不穩(wěn)定心衰外，非持續(xù)性AF可用決奈達(dá)?。ㄗC據(jù)水平C）心衰、左室功能不全和不活動(dòng)患者可用地高辛控制心室率（證據(jù)水平C）IIb類(lèi)當(dāng)其他治療無(wú)效或禁忌時(shí)，可用胺碘酮控制心室率（證據(jù)水平C）III類(lèi)洋地黃不單獨(dú)用于陣發(fā)性房顫的心室率控制（證據(jù)水平B）控制心室率長(zhǎng)期室控制3233節(jié)律控制消除癥狀減少血栓栓塞事件改善血流動(dòng)力學(xué)，防治心衰消除或減輕心房電重構(gòu)防止心動(dòng)過(guò)速性心肌病藥物致心律失常反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)并發(fā)癥優(yōu)

點(diǎn)缺

點(diǎn)33節(jié)律控制消除癥狀藥物致心律失常優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)33節(jié)律控制電轉(zhuǎn)復(fù)抗心律失常藥傳統(tǒng)AAD：安碘酮、索他洛爾，IC類(lèi)新型AAD：決萘達(dá)隆、伊布利特、維那卡蘭消融術(shù)(外科或?qū)Ч?節(jié)律控制電轉(zhuǎn)復(fù)34

房顫復(fù)律流程-----2019ESC指南房顫復(fù)律流程-----2019ESC指3536轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律一、電復(fù)律見(jiàn)效快、成功率高電復(fù)律后需用藥物維持竇律者---復(fù)律前服胺碘酮或索他洛爾掌握電復(fù)律適應(yīng)癥和禁忌癥體外（經(jīng)胸）直流電復(fù)律：作為持續(xù)性房顫發(fā)作時(shí)伴有血流動(dòng)力惡化且經(jīng)藥物轉(zhuǎn)復(fù)失敗后的治療，或作為房顫所致急性心衰、低血壓或心絞痛惡化的一線治療電擊能量：首次200J如200J失敗，300-360J必須與R波同步發(fā)放電脈沖36轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律一、電復(fù)律36轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律I類(lèi)無(wú)器質(zhì)性心臟?。悍ò贰⑵樟_帕酮

（證據(jù)水平：A）有器質(zhì)性心臟?。喊返馔?/p>

（證據(jù)水平：A）IIa類(lèi)無(wú)器質(zhì)性心臟?。侯D服氟卡胺（200-300mg）、普羅帕酮（450-600mg）（證據(jù)水平：B）IIb有器質(zhì)性心臟病，無(wú)低血壓和明顯心衰：伊布利特（電解質(zhì)和QT間期正常）

（證據(jù)水平：A）III不推薦地高辛、維拉帕米、索他洛爾、美托洛爾和其他B受體阻滯劑、阿義馬林轉(zhuǎn)復(fù)新近發(fā)生的AF，二、推薦藥物轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律I類(lèi)二、推薦藥物372019與2019年指南推薦級(jí)別比較藥物給藥途徑轉(zhuǎn)復(fù)率（%）2019指南2019指南多非利特口服IA?氟卡胺靜脈口服67-9294IAIAIAIIaB

依布利特靜脈71IAIIbA

普羅帕酮靜脈口服41-9194IAIAIAIIaB

胺碘酮靜脈40-60

IIaAIA房顫藥物復(fù)律2019與2019年指南推薦級(jí)別比較藥物給藥途徑轉(zhuǎn)復(fù)率（%）38藥物推薦級(jí)別變化的原因所有改變都是出于節(jié)律控制時(shí)安全性考慮氟卡胺，普羅帕酮口服轉(zhuǎn)復(fù)級(jí)別下降：主要是安全性顧慮，尤其是在院外使用，強(qiáng)調(diào)必需經(jīng)過(guò)仔細(xì)選擇，事先在院內(nèi)使用伊布利特級(jí)別下降：扭轉(zhuǎn)性室速胺碘酮級(jí)別提高：轉(zhuǎn)復(fù)成功率并不十分高，但安全性較好。若未轉(zhuǎn)復(fù)也可控制心室率藥物推薦級(jí)別變化的原因所有改變都是出于節(jié)律控制時(shí)安全性考慮39房顫診治指南解讀課件40為何消融?怎樣消融？房顫導(dǎo)管消融轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律為何消融?房顫導(dǎo)管消融轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律41抗心律失常藥物維持竇律效果差Circulation2019;109:150950%!AF導(dǎo)管消融抗心律失常藥物維持竇律效果差Circulation201942AFFIRM

平均隨訪4年，

服胺碘酮的患者約58％

停藥，19％是因?yàn)榉闻K毒性CTAF

需治療的不良反應(yīng)胺碘酮（0.2/d)18％，肺纖

維化2.5％索他洛爾或心律平17％藥物治療－不良反應(yīng)發(fā)生率高藥物治療－不良反應(yīng)發(fā)生率高43導(dǎo)管消融優(yōu)于藥物AF導(dǎo)管消融TheA4StudyPierreJa?s,

Circulation.2019;118:2498-2505CABANA試驗(yàn)…….導(dǎo)管消融優(yōu)于藥物AF導(dǎo)管消融TheA4StudyCABA44導(dǎo)管消融優(yōu)于藥物AF導(dǎo)管消融幾個(gè)臨床研究相似結(jié)論：維持竇性心律改善癥狀提高生活質(zhì)量對(duì)生存率影響？導(dǎo)管消融優(yōu)于藥物AF導(dǎo)管消融幾個(gè)臨床研究相似結(jié)論：維持竇性心45陣發(fā)房顫消融策略環(huán)PV隔離非常有效，對(duì)大多數(shù)的陣發(fā)性房顫而言已經(jīng)足夠僅對(duì)于既往有典型房撲病史或術(shù)中誘發(fā)出三尖瓣峽部依賴(lài)的房撲的患者進(jìn)行三尖瓣峽部的消融陣發(fā)房顫消融策略環(huán)PV隔離非常有效，對(duì)大多數(shù)的陣發(fā)性房顫而46病

例瞿XX，男，52歲，反復(fù)發(fā)作性心悸3年心電圖：頻發(fā)房性早搏，反復(fù)短陣房顫

病例瞿XX，男，52歲，反復(fù)發(fā)作性心悸3年47PV電隔離后PV電隔離后48清除或隔離觸發(fā)灶

慢性房顫的消融改良心房基質(zhì)

肺靜脈電隔離上腔靜脈電隔離碎裂電位消融心房輔助線消融＋清除或隔離觸發(fā)灶慢性房顫的消融改良心房基質(zhì)肺靜脈電隔離碎裂電49房顫診治指南解讀課件50

關(guān)于上游藥物治療新指南指出近年來(lái)全部安慰劑對(duì)照雙盲臨床研究均未能證實(shí)ARBs與多不飽和脂肪酸對(duì)于AF的復(fù)發(fā)預(yù)防具有肯定療效。RAAS抑制劑在房顫的二級(jí)預(yù)防中的作用尚需進(jìn)一步研究。關(guān)于上游藥物治療51上游治療上游治療：1.定義通常將針對(duì)房顫發(fā)生的病因、機(jī)制治療稱(chēng)為房顫的“上游治療”2.藥物：ACEIARB他汀類(lèi)降脂藥Ω3多不飽和脂肪酸上游治療上游治療：52上游治療上游治療：AF的一級(jí)預(yù)防IIa類(lèi)ACEI和ARB：心衰患者房顫的預(yù)防ACEI和ARB：高血壓，特別有左室肥大患者房顫的預(yù)防他汀類(lèi)：CABG或PCI患者房顫的預(yù)防IIb類(lèi)他汀類(lèi)可用于基礎(chǔ)心臟病特別是心衰患者新發(fā)房顫的預(yù)防III類(lèi)不推薦將ACEI、ARB、他汀類(lèi)作為無(wú)心血管疾病患者的一級(jí)預(yù)防上游治療上游治療：AF的一級(jí)預(yù)防53上游治療上游治療：AF的二級(jí)預(yù)防IIb類(lèi)ACEI、ARB：復(fù)發(fā)AF并應(yīng)用抗心律失常藥物的患者ACEI、ARB：預(yù)防陣發(fā)性AF反復(fù)發(fā)作無(wú)器質(zhì)性心臟病持續(xù)性AF電復(fù)律時(shí)，并有其他病因（如：高血壓）需治療時(shí)上游治療上游治療：AF的二級(jí)預(yù)防54小結(jié)推薦采用CHA2DS2-VASc評(píng)分而非CHA2DS2評(píng)分評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)；阿司匹林收效甚微；適當(dāng)放寬心率控制范圍；對(duì)于陣發(fā)性房顫，導(dǎo)管消融作為節(jié)律控制的一線治療，但必須尊重病人的意愿。小結(jié)推薦采用CHA2DS2-VASc評(píng)分而非CHA2DS55房顫診治指南解讀課件5657謝謝！57謝謝！A.JohnCamm,etal.EurHeartJ(2019)doi:10.1093/eurheartj/ehq278房顫顯著提高卒中率房顫卒中患者預(yù)后差一般人群瓣膜房顫房顫5倍2-7倍17倍為了降低房顫死亡率，抗凝治療地位必然提高房顫治療目標(biāo)及策略的轉(zhuǎn)變A.JohnCamm,etal.EurHear58房顫診治指南解讀課件59抗凝治療CHA2DS2-VASc評(píng)分阿司匹林地位下降新型口服抗凝藥地位提升復(fù)律抗凝策略左心耳封堵抗凝治療CHA2DS2-VASc評(píng)分60率律治療：室率控制及節(jié)律控制率律治療：室率控制及節(jié)律控制61率與律控制的選擇I類(lèi)頻率控制應(yīng)作為伴輕微癥狀（EHRAI）老年房顫患者的初始治療在節(jié)律控制的整個(gè)過(guò)程中都應(yīng)控制頻率，以確保AF復(fù)發(fā)時(shí)心室率的控制對(duì)于已充分頻率控制仍有AF癥狀的患者推薦節(jié)律控制IIa類(lèi)對(duì)于有房顫和房顫相關(guān)性心衰患者，節(jié)律控制可改善癥狀不除外行導(dǎo)管消融的年輕、有癥狀的房顫患者，節(jié)律控制可作為初始治療對(duì)于觸發(fā)因素或基質(zhì)（缺血、甲亢）已糾正的AF患者應(yīng)行復(fù)律治療率與律控制的選擇I類(lèi)622019與2019年指南推薦級(jí)別比較藥物給藥途徑轉(zhuǎn)復(fù)率（%）2019指南2019指南多非利特口服IA?氟卡胺靜脈口服67-9294IAIAIAIIaB

依布利特靜脈71IAIIbA

普羅帕酮靜脈口服41-9194IAIAIAIIaB

胺碘酮靜脈40-60

IIaAIA房顫藥物復(fù)律2019與2019年指南推薦級(jí)別比較藥物給藥途徑轉(zhuǎn)復(fù)率（%）63陣發(fā)房顫消融策略環(huán)PV隔離非常有效，對(duì)大多數(shù)的陣發(fā)性房顫而言已經(jīng)足夠僅對(duì)于既往有典型房撲病史或術(shù)中誘發(fā)出三尖瓣峽部依賴(lài)的房撲的患者進(jìn)行三尖瓣峽部的消融陣發(fā)房顫消融策略環(huán)PV隔離非常有效，對(duì)大多數(shù)的陣發(fā)性房顫而6465謝謝！65謝謝！心房顫動(dòng)

指南解讀心房顫動(dòng)

指南解讀66房顫指南2019年ACC/AHA/ESC聯(lián)合指南2019年ESC2019年ACCF/AHA/HRS更新2019年ESC更新2019年ACC/AHA/HRS中國(guó)：心房顫動(dòng)，目前的認(rèn)識(shí)和建議-2019心房顫動(dòng)，目前的認(rèn)識(shí)和建議-2019……房顫指南2019年ACC/AHA/ESC聯(lián)合指南672019年3月28日，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）、美國(guó)心律學(xué)會(huì)（HRS）和美國(guó)胸外科學(xué)會(huì)（STS）聯(lián)合發(fā)布了《2019年心房顫動(dòng)患者管理指南》，以代替2019年版房顫指南和2項(xiàng)于2019年更新的指南，并反映了部分2019年版歐洲房顫指南。房顫指南--2019年ACC/AHA/HRS2019年3月28日，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)68主要內(nèi)容房顫的流行病學(xué)特征及預(yù)后房顫的房顫的分類(lèi)發(fā)生機(jī)制房顫治療目標(biāo)及策略的轉(zhuǎn)變房顫的抗凝治療房顫的律率治療（室率和節(jié)律）房顫的上游治療主要內(nèi)容房顫的流行病學(xué)特征及預(yù)后69房顫發(fā)生率持續(xù)升高房顫是最常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常，普通人群發(fā)生率已從0.5%-1%升高到1%-2%（ESC2019）房顫的發(fā)生與年齡相關(guān)40-50歲：0.5%80歲：5%-15%預(yù)計(jì)在未來(lái)50年至少增加2倍Miyasakaetal,Circulation2019;114:119-125.房顫發(fā)生的趨勢(shì)房顫發(fā)生率持續(xù)升高M(jìn)iyasakaetal,Circu70AF患者年卒中危險(xiǎn)高達(dá)5.3%AF患者運(yùn)動(dòng)耐量降低并可能導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速性心肌病的發(fā)生AF可以導(dǎo)致原有心臟病或其他疾病癥狀加重或病情復(fù)雜化，從而增加疾病風(fēng)險(xiǎn)和治療難度部分病人無(wú)癥狀，但是不會(huì)因此降低其出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)會(huì)房顫的危害AF患者年卒中危險(xiǎn)高達(dá)5.3%房顫的危害71房顫的分類(lèi)A.2019：(1)首發(fā)性房顫：首次證實(shí)，伴或不伴癥狀(2)陣發(fā)性房顫：<7天，可自行終止者(3)反復(fù)性房顫：發(fā)作≥2次(4)持續(xù)性房顫：持續(xù)＞7天或更長(zhǎng)（＞1年），經(jīng)藥物、電轉(zhuǎn)復(fù)能復(fù)律者(5)永久性房顫：不能轉(zhuǎn)為竇律的房顫（電轉(zhuǎn)復(fù)失敗或不能電轉(zhuǎn)復(fù)）孤立性房顫：年齡<60歲，臨床及超聲心動(dòng)圖提示無(wú)器質(zhì)性心臟病者。房顫的分類(lèi)A.2019：72B.2019-ESC：（1）首診房顫（2）陣發(fā)性房顫<48h,自行終止（3）持續(xù)性房顫>7天，藥物和電復(fù)律終止（4）長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)性房顫持續(xù)≥1年+節(jié)律控制，（5）永久性房顫患者接受心律失常狀態(tài)，無(wú)節(jié)律控制。如準(zhǔn)備復(fù)律治療，又稱(chēng)“長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)性房顫孤立性房顫：年齡<65歲，臨床及超聲心動(dòng)圖提示無(wú)器質(zhì)性心臟病者。房顫的分類(lèi)無(wú)癥狀性房顫：以房顫的并發(fā)癥（卒中、心動(dòng)過(guò)速性心肌?。┍憩F(xiàn)出來(lái)，或偶然心電圖記錄發(fā)現(xiàn)。B.2019-ESC：房顫的分類(lèi)無(wú)癥狀性房顫：以房顫的并發(fā)癥73房顫的分類(lèi)C.2019AHA/ACC/HRS：

沿用了2019年ESC房顫分類(lèi)并定義非瓣膜性房顫。非瓣膜性房顫：無(wú)風(fēng)濕性二尖瓣狹窄，機(jī)械或生物瓣膜或二尖瓣修復(fù)情況下出現(xiàn)的房顫。房顫的分類(lèi)C.2019AHA/ACC/HRS：74分級(jí)表現(xiàn)I級(jí)無(wú)癥狀I(lǐng)I級(jí)輕微癥狀，不影響日常活動(dòng)III級(jí)嚴(yán)重癥狀，影響日?；顒?dòng)IV級(jí)活動(dòng)受限，無(wú)法從事日常活動(dòng)房顫癥狀分級(jí)（EHRA）房顫癥狀分級(jí)房顫患者治療策略選擇的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)表現(xiàn)I級(jí)無(wú)癥狀I(lǐng)I級(jí)輕微癥狀，不影響日?；顒?dòng)III級(jí)嚴(yán)重7576房顫發(fā)生機(jī)制11房顫發(fā)生機(jī)制76A.JohnCamm,etal.EurHeartJ(2019)doi:10.1093/eurheartj/ehq278死亡率住院率卒中率房顫治療目標(biāo)生活質(zhì)量活動(dòng)耐量左室功能新的治療理念是以降低死亡率為核心房顫治療目標(biāo)及策略的轉(zhuǎn)變A.JohnCamm,etal.EurHear77房顫治療目標(biāo)及策略的轉(zhuǎn)變綜合治療，需要考慮房顫的多重影響降低房顫負(fù)荷預(yù)防血栓栓塞降低發(fā)病率和心血管住院降低死亡率短期：癥狀控制長(zhǎng)期：心血管終點(diǎn)房顫治療目標(biāo)及策略的轉(zhuǎn)變綜合治療，需要考慮房顫的多重影響降低78A.JohnCamm,etal.EurHeartJ(2019)doi:10.1093/eurheartj/ehq278房顫顯著提高卒中率房顫卒中患者預(yù)后差一般人群瓣膜房顫房顫5倍2-7倍17倍為了降低房顫死亡率，抗凝治療地位必然提高房顫治療目標(biāo)及策略的轉(zhuǎn)變A.JohnCamm,etal.EurHear79房顫治療新策略2019ESC1.抗凝治療2.率律治療（室率控制和節(jié)律控制）3.上游治療升為第一位房顫治療目標(biāo)及策略的轉(zhuǎn)變房顫治療新策略2019ESC1.抗凝治療升為第一位房顫治80房顫診治指南解讀課件81房顫診治指南解讀課件82抗凝治療CHA2DS2-VASc評(píng)分阿司匹林地位下降新型口服抗凝藥地位提升復(fù)律抗凝策略左心耳封堵抗凝治療CHA2DS2-VASc評(píng)分83危險(xiǎn)因素2019ACC/AHA/ESC2019ESC房顫指南CHADS2積分CHA2DS2VASc積分心衰(C)11高血壓(H)11年齡≥75歲(A)12糖尿病(D)11栓塞史(S)22血管疾病(V)/1年齡65~74歲(A)/1女性(Sc)/1最高積分69>2分口服抗凝劑治療增3項(xiàng)各1分抗凝治療拓寬一、卒中危險(xiǎn)分層評(píng)分系統(tǒng)擴(kuò)大抗凝治療v：血管疾病包括心肌梗死、周?chē)鷦?dòng)脈疾病、動(dòng)脈雜音JohnCamm,etal.EurHeartJ(2019)doi:10.1093/eurheartj/ehq278，SidneyC.Smith,etal.Europace(2019)8,651–745老新2019年AHA/ACC/HRS推薦采用CHA2DS2-VASc評(píng)分危險(xiǎn)因素20192019ESCCHADS2積分CHA2DS84房顫診治指南解讀課件85房顫診治指南解讀課件863.新型口服抗凝藥(NOAC)啟動(dòng)形成凝血活酶形成TF/VIIaXIXIXaVIIIaXaIIa纖維蛋白原纖維蛋白利伐沙班(Rivaroxaban)

阿哌沙班

（Apixaban)達(dá)比加群酯（Dabigatran）直接X(jué)a抑制劑

直接Ⅱa抑制劑3.新型口服抗凝藥(NOAC)啟動(dòng)形成凝血活酶形成TF/VI87房顫診治指南解讀課件882019AHA/ACC/ESC房顫<48h>48h不抗凝抗凝（前3后4）2019ESC房顫<48h>48h抗凝抗凝（前3后4）急性肝素化轉(zhuǎn)復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)房顫復(fù)律抗凝新策略抗凝治療2019AHA/ACC/ESC房顫<48h>48h不抗凝抗凝892019ESC指南重要更新

房顫轉(zhuǎn)律抗凝流程主要變化：緊急轉(zhuǎn)復(fù)，無(wú)論房顫發(fā)生多長(zhǎng)時(shí)間，都要抗凝（肝素或LMWH）TOE再次升為I類(lèi)推薦2019ESC指南重要更新

房顫轉(zhuǎn)律抗凝流程主要變化：90房顫診治指南解讀課件91率律治療：室率控制及節(jié)律控制率律治療：室率控制及節(jié)律控制92率與律控制的選擇I類(lèi)頻率控制應(yīng)作為伴輕微癥狀（EHRAI）老年房顫患者的初始治療在節(jié)律控制的整個(gè)過(guò)程中都應(yīng)控制頻率，以確保AF復(fù)發(fā)時(shí)心室率的控制對(duì)于已充分頻率控制仍有AF癥狀的患者推薦節(jié)律控制IIa類(lèi)對(duì)于有房顫和房顫相關(guān)性心衰患者，節(jié)律控制可改善癥狀不除外行導(dǎo)管消融的年輕、有癥狀的房顫患者，節(jié)律控制可作為初始治療對(duì)于觸發(fā)因素或基質(zhì)（缺血、甲亢）已糾正的AF患者應(yīng)行復(fù)律治療率與律控制的選擇I類(lèi)93節(jié)律控制還是室率控制先走實(shí)線再走虛線---2019ESC指南節(jié)律控制還是室率控制先走實(shí)線再走虛線---2019ESC指9495室率控制大部分患者控制心室率能顯著減輕癥狀

與節(jié)律控制相比，心室率控制較易達(dá)到治療目標(biāo)

相對(duì)減少了抗心律失常藥物的副作用

由于心室率不規(guī)則，不少患者仍有癥狀

達(dá)不到竇性心律的血流動(dòng)力學(xué)效果

控制心室率的藥物有時(shí)可致嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩

房顫持續(xù)存在，仍需抗凝治療

優(yōu)

點(diǎn)缺

點(diǎn)30室率控制大部分患者控制心室率能顯著減輕癥狀由于心室率不9596室率控制目

標(biāo)：

嚴(yán)格心室率控制：靜息時(shí)心率控制在60-80次/分，中度體力活動(dòng)時(shí)控制在90-115次/分。

寬松的心率控制：（靜息時(shí)心率＜110次/分），心功能穩(wěn)定、無(wú)明顯房顫相關(guān)癥狀者

藥物治療射頻消融房室結(jié)交界區(qū)+永久性人工心臟起搏方

法：

-----RACEII研究結(jié)論31室率控制目標(biāo)：嚴(yán)格心室率控制：靜息時(shí)心率控制在96控制心室率長(zhǎng)期室控制I類(lèi)B受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑、洋地黃類(lèi)或聯(lián)合應(yīng)用（證據(jù)水平B）預(yù)激伴房顫或有房顫史患者，用普羅帕酮或胺碘酮（證據(jù)水平C）IIa出現(xiàn)持續(xù)癥狀或心動(dòng)過(guò)速心肌病時(shí)，嚴(yán)格控制心室率（靜息<80bpm，中等運(yùn)動(dòng)<110bpm

）除心功能III-IV級(jí)或不穩(wěn)定心衰外，非持續(xù)性AF可用決奈達(dá)?。ㄗC據(jù)水平C）心衰、左室功能不全和不活動(dòng)患者可用地高辛控制心室率（證據(jù)水平C）IIb類(lèi)當(dāng)其他治療無(wú)效或禁忌時(shí)，可用胺碘酮控制心室率（證據(jù)水平C）III類(lèi)洋地黃不單獨(dú)用于陣發(fā)性房顫的心室率控制（證據(jù)水平B）控制心室率長(zhǎng)期室控制9798節(jié)律控制消除癥狀減少血栓栓塞事件改善血流動(dòng)力學(xué)，防治心衰消除或減輕心房電重構(gòu)防止心動(dòng)過(guò)速性心肌病藥物致心律失常反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)并發(fā)癥優(yōu)

點(diǎn)缺

點(diǎn)33節(jié)律控制消除癥狀藥物致心律失常優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)98節(jié)律控制電轉(zhuǎn)復(fù)抗心律失常藥傳統(tǒng)AAD：安碘酮、索他洛爾，IC類(lèi)新型AAD：決萘達(dá)隆、伊布利特、維那卡蘭消融術(shù)(外科或?qū)Ч?節(jié)律控制電轉(zhuǎn)復(fù)99

房顫復(fù)律流程-----2019ESC指南房顫復(fù)律流程-----2019ESC指100101轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律一、電復(fù)律見(jiàn)效快、成功率高電復(fù)律后需用藥物維持竇律者---復(fù)律前服胺碘酮或索他洛爾掌握電復(fù)律適應(yīng)癥和禁忌癥體外（經(jīng)胸）直流電復(fù)律：作為持續(xù)性房顫發(fā)作時(shí)伴有血流動(dòng)力惡化且經(jīng)藥物轉(zhuǎn)復(fù)失敗后的治療，或作為房顫所致急性心衰、低血壓或心絞痛惡化的一線治療電擊能量：首次200J如200J失敗，300-360J必須與R波同步發(fā)放電脈沖36轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律一、電復(fù)律101轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律I類(lèi)無(wú)器質(zhì)性心臟?。悍ò?、普羅帕酮

（證據(jù)水平：A）有器質(zhì)性心臟病：胺碘酮

（證據(jù)水平：A）IIa類(lèi)無(wú)器質(zhì)性心臟?。侯D服氟卡胺（200-300mg）、普羅帕酮（450-600mg）（證據(jù)水平：B）IIb有器質(zhì)性心臟病，無(wú)低血壓和明顯心衰：伊布利特（電解質(zhì)和QT間期正常）

（證據(jù)水平：A）III不推薦地高辛、維拉帕米、索他洛爾、美托洛爾和其他B受體阻滯劑、阿義馬林轉(zhuǎn)復(fù)新近發(fā)生的AF，二、推薦藥物轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律I類(lèi)二、推薦藥物1022019與2019年指南推薦級(jí)別比較藥物給藥途徑轉(zhuǎn)復(fù)率（%）2019指南2019指南多非利特口服IA?氟卡胺靜脈口服67-9294IAIAIAIIaB

依布利特靜脈71IAIIbA

普羅帕酮靜脈口服41-9194IAIAIAIIaB

胺碘酮靜脈40-60

IIaAIA房顫藥物復(fù)律2019與2019年指南推薦級(jí)別比較藥物給藥途徑轉(zhuǎn)復(fù)率（%）103藥物推薦級(jí)別變化的原因所有改變都是出于節(jié)律控制時(shí)安全性考慮氟卡胺，普羅帕酮口服轉(zhuǎn)復(fù)級(jí)別下降：主要是安全性顧慮，尤其是在院外使用，強(qiáng)調(diào)必需經(jīng)過(guò)仔細(xì)選擇，事先在院內(nèi)使用伊布利特級(jí)別下降：扭轉(zhuǎn)性室速胺碘酮級(jí)別提高：轉(zhuǎn)復(fù)成功率并不十分高，但安全性較好。若未轉(zhuǎn)復(fù)也可控制心室率藥物推薦級(jí)別變化的原因所有改變都是出于節(jié)律控制時(shí)安全性考慮104房顫診治指南解讀課件105為何消融?怎樣消融？房顫導(dǎo)管消融轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律為何消融?房顫導(dǎo)管消融轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律106抗心律失常藥物維持竇律效果差Circulation2019;109:150950%!AF導(dǎo)管消融抗心律失常藥物維持竇律效果差Circulation2019107AFFIRM

平均隨訪4年，

服胺碘酮的患者約58％

停藥，19％是因?yàn)榉闻K毒性CTAF

需治療的不良反應(yīng)胺碘酮（0.2/d)18％，肺纖

維化2.5％索他洛爾或心律平17％藥物治療－不良反應(yīng)發(fā)生率高藥物治療－不良反應(yīng)發(fā)生率高108導(dǎo)管消融優(yōu)于藥物AF導(dǎo)管消融TheA4StudyPierreJa?s,

Circulation.2019;118:2498-2505CABANA試驗(yàn)…….導(dǎo)管消融優(yōu)于藥物AF導(dǎo)管消融TheA4StudyCABA109導(dǎo)管消融優(yōu)于藥物AF導(dǎo)管消融幾個(gè)臨床研究相似結(jié)論：維持竇性心律改善癥狀提高生活質(zhì)量對(duì)生存率影響？導(dǎo)管消融優(yōu)于藥物AF導(dǎo)管消融幾個(gè)臨床研究相似結(jié)論：維持竇性心110陣發(fā)房顫消融策略環(huán)PV隔離非常有效，對(duì)大多數(shù)的陣發(fā)性房顫而言已經(jīng)足夠僅對(duì)于既往有典型房撲病史或術(shù)中誘發(fā)出三尖瓣峽部依賴(lài)的房撲的患者進(jìn)行三尖瓣峽部的消融陣發(fā)房顫消融策略環(huán)PV隔離非常有效，對(duì)大多數(shù)的陣發(fā)性房顫而111病

例瞿XX，男，52歲，反復(fù)發(fā)作性心悸3年心電圖：頻發(fā)房性早搏，反復(fù)短陣房顫

病例瞿XX，男，52歲，反復(fù)發(fā)作性心悸3年112PV電隔離后PV電隔離后113清除或隔離觸發(fā)灶

慢性房顫的消融改良心房基質(zhì)

肺靜脈電隔離上腔靜脈電隔離碎裂電位消融心房輔助線消融＋清除或隔離觸發(fā)灶慢性房顫的消融改良心房基質(zhì)肺靜脈電隔離碎裂電114房顫診