感染性休克重癥醫(yī)學(xué)科課件

感染性休克重癥醫(yī)學(xué)科感染性休克重癥醫(yī)學(xué)科1（優(yōu)選）感染性休克重癥醫(yī)學(xué)科（優(yōu)選）感染性休克重癥醫(yī)學(xué)科2美國(guó)膿毒癥發(fā)病，2002-2010平均每年增加1.5%;相當(dāng)于年增新發(fā)病例約22,875例AngusDC,etal.TheepidemiologyofseveresepsisintheUnitedStates:Analysisofincidence,outcomeandassociatedcostsofcare.美國(guó)膿毒癥發(fā)病，2002-2010平均每年增加1.5%;相3美國(guó)sepsis的流行病學(xué)年齡的調(diào)查結(jié)果Angus,DerekC.EpidemiologyofseveresepsisintheUnitedStates:Analysisofincidence,outcome,andassociatedcostsofcare.CritCareMed,2001美國(guó)sepsis的流行病學(xué)年齡的調(diào)查結(jié)果Angus,Der4中國(guó)的人口形勢(shì)?XizhePeng，China’sDemographicHistoryandFutureChallenges.

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millon＞65yXizhePeng，China’sDemographicHistoryandFutureChallenges.

SCIENCEVOL33329JULY2011:581-587中國(guó)的人口形勢(shì)?XizhePeng，China’sDem5世界各地區(qū)膿毒癥發(fā)病率Lancet.2010Oct16;376(9749):1339-46世界各地區(qū)膿毒癥發(fā)病率Lancet.2010Oct166內(nèi)容全身炎癥反應(yīng)綜合癥概念膿毒血癥的概念膿毒癥性休克（感染性休克）感染性休克的早期液體復(fù)蘇感染性休克的抗感染治療內(nèi)容全身炎癥反應(yīng)綜合癥概念71991年(ACCP/SCCM)sepsis定義

全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndromeSIRS）是因感染或非感染病因作用于機(jī)體而引起的機(jī)體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性炎癥反應(yīng)。它是機(jī)體修復(fù)和生存而出現(xiàn)過度應(yīng)激反應(yīng)的一種臨床過程。當(dāng)機(jī)體受到外源性損傷或感染毒性物質(zhì)的打擊時(shí)，可促發(fā)初期炎癥反應(yīng)，同時(shí)機(jī)體產(chǎn)生的內(nèi)源性免疫炎性因子而形成“瀑布效應(yīng)”。危重病人因機(jī)體代償性抗炎反應(yīng)能力降低以及代謝功能紊亂，最易引發(fā)SIRS。嚴(yán)重者可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）。1991年(ACCP/SCCM)sepsis定義8全身炎癥反應(yīng)綜合征臨床診斷具有下列臨床表現(xiàn)中兩項(xiàng)以上者即可診斷：（1）體溫＞38C或＜36C；（2）心率＞90次/分；（3）呼吸頻率＞20次/分或過度通氣，PaCO2＜32mmHg；（4）WBC＞12×109或＜4×109或幼粒細(xì)胞＞10%全身炎癥反應(yīng)綜合征臨床診斷9

1991年(ACCP/SCCM)sepsis定義1991年(ACCP/SCCM)sepsis10相關(guān)概念有致病微生物所引起SIRS即全身性感染（sepsis）嚴(yán)重感染（severesepsis）：全身感染伴有器官功能不全、組織灌注不良或低血壓。感染性休克可以被認(rèn)為是嚴(yán)重感染的一種特殊情況

1.臨床上有明確感染灶2.SIRS存在

3.收縮壓<90mmHg或原有基礎(chǔ)上下降超過40mmHg

4.有組織灌注不良表現(xiàn)，如少尿（尿量<

30ml/h）超過1小時(shí)或有急性意識(shí)障礙多器官功能障礙綜合征((Multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)是指在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷或大手術(shù)等急性疾病過程中，同時(shí)或相繼并發(fā)一個(gè)以上系統(tǒng)或（和）器官的急性功能障礙或衰竭，一般肺先受累，次為腎、肝、心血管、中樞系統(tǒng)、胃腸、免疫系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)功能障礙。多器官功能障礙綜合征發(fā)病的特點(diǎn)是繼發(fā)性、順序性、和進(jìn)行性相關(guān)概念有致病微生物所引起SIRS即全身性感染（sepsis11

SIRS、膿毒癥（sepsis）、膿毒性休克（septicshock）、和MODS是同一病理過程的不同階段。具有確切感染過程的SIRS稱為膿毒癥，伴有器官功能障礙的膿毒癥稱為重癥膿毒癥，其中具有心血管功能障礙（如頑固性低血壓）的膿毒癥稱為膿毒性休克。SIRS、膿毒癥（sepsis）、膿毒性休克（s12

SIRSSepsisSevereSepsis－心血管系統(tǒng)－腎臟－呼吸系統(tǒng)－肝臟－中樞神經(jīng)系統(tǒng)SepticShockSepsis的診斷MODSSIRSSepsis13Sepsis的診斷標(biāo)準(zhǔn)變化2001年12月SCCM、ACCP、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)、歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合制定新的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要包括:(1)一般指標(biāo)[除1991年的指標(biāo)外增加了代謝指標(biāo)(強(qiáng)化胰島素治療)、意識(shí)改變及液體正平衡

。(2)炎癥指標(biāo)(增加了C反應(yīng)蛋白和前降鈣素兩項(xiàng))。(3)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(高排、低阻、氧攝取率降低)。(4)組織灌注變化(皮膚灌注改變、高乳酸血癥)(4)器官功能障礙(尿素氮和肌苷升高、血小板下降或其他凝血指標(biāo)異常、高膽紅素血癥)。(5)器官功能障礙(尿素氮和肌苷升高、血小板下降或其他凝血指標(biāo)異常、高膽紅素血癥)。Sepsis的診斷標(biāo)準(zhǔn)變化2001年12月SCCM、A14SIRS全身炎癥反應(yīng)綜合癥

sepsis=SIRS+感染1)患者基本情況，炎癥反應(yīng)基因特征2)致病微生物藥物敏感性，感染部位及嚴(yán)重程度3）炎癥反應(yīng)特點(diǎn)和特異性生物標(biāo)記物4)器官功能障礙數(shù)量及評(píng)分系統(tǒng)會(huì)議建議應(yīng)用PIRO系統(tǒng)

:1)易感性（Predisposition）2)感染侵襲（Insultinfection）3)機(jī)體反應(yīng)（Response）4)器官功能不全（Organdysfunction）

LevyMM,FinkMP,MarshallJC,etal.2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SISInternationalSepsisDefinitionsConference.CritCareMed.2003;31:1250-1256.2001華盛頓sepsis定義SIRS全身炎癥反應(yīng)綜合癥會(huì)議建議應(yīng)用PIRO系統(tǒng):Lev152012膿毒癥指南診斷標(biāo)準(zhǔn)一般指標(biāo)器官功能指標(biāo)炎癥反應(yīng)參數(shù)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)組織灌流參數(shù)2012膿毒癥指南診斷標(biāo)準(zhǔn)一般指標(biāo)器官功能指標(biāo)炎癥反應(yīng)參數(shù)血16異位分泌：肝臟,外周血單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，脾、肺或小腸的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞、腎臟、肌肉、脂肪等NEnglJMed（或者等效的白蛋白）?？股丿煶桃话銥?-10天。根據(jù)指南及時(shí)診斷與監(jiān)測(cè)4應(yīng)僅用于臨床試驗(yàn)條件下，而非常規(guī)臨床實(shí)際中（2C）。當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者需要大量晶體復(fù)蘇時(shí)可使用白蛋白（2C）當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者需要大量晶體復(fù)蘇時(shí)可使用白蛋白（2C）休克是各種原因?qū)е聶C(jī)體有效血容量明顯下降，引起組織器官灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和器官功能障礙的臨床病理生理過程，它是一個(gè)由多種病因引起的綜合征。(1)一般指標(biāo)[除1991年的指標(biāo)外增加了代謝指標(biāo)(強(qiáng)化胰島素治療)、意識(shí)改變及液體正平衡。1989-2004在美國(guó)和加拿大10家醫(yī)院14個(gè)ICU進(jìn)行的回顧性隊(duì)列研究。1989-2004在美國(guó)和加拿大10家醫(yī)院14個(gè)ICU進(jìn)行的回顧性隊(duì)列研究。或低于年齡校正的正常值2倍SD常規(guī)治療：CVP≥8~12mmHg、MAP≥65mmHg二、降鈣素原（PCT）的生成人工膠體的劑量限制：應(yīng)對(duì)現(xiàn)有的HES劑量限制進(jìn)行重新評(píng)估，應(yīng)對(duì)明膠是否需要?jiǎng)┝肯拗七M(jìn)行評(píng)估（1B）。PCT用于鑒別細(xì)菌血癥和真菌血癥2012膿毒癥指南診斷標(biāo)準(zhǔn)避免不恰當(dāng)治療與可能導(dǎo)致耐藥的長(zhǎng)期治療對(duì)于銅綠假單胞菌血癥引起的呼吸衰竭和膿毒性休克，推薦超廣譜b-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或奎諾酮類（2B）。一般指標(biāo)發(fā)熱(核心體溫>38.3°C)；體溫過低(核心體溫<36°C)；心率>90bpm或超過按年齡校正的正常值的2倍SD；呼吸頻數(shù)；神志改變；明顯水腫或液體正平衡(>20mL/kg/24hr)；無(wú)糖尿病患者出現(xiàn)高血糖(>140mg/dL，7.7mmol/L)異位分泌：肝臟,外周血單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，脾、肺或小腸的神經(jīng)17炎癥指標(biāo)白細(xì)胞升高(>12x109/L)；白細(xì)胞缺乏(<4x109/L)；白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常但未成熟形態(tài)>10%；血漿C反應(yīng)蛋白升高超過正常值2倍SD；血漿降鈣素原(PCT)升高超過正常值2倍SD炎癥指標(biāo)18血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)低血壓收縮壓SBP<90mmHg，平均動(dòng)脈壓<70mmHg，或SBP下降>40mmHg或低于年齡校正的正常值2倍SD血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)19器官功能不全指標(biāo)低氧血癥(PaO2/FiO2

<300)；急性少尿(至少充分液體復(fù)蘇2小時(shí)仍每小時(shí)尿量<0.5mL/kg)；肌酐上升>0.5mg/dL

or44.2umol/L凝血障礙(INR>1.5或aPTT>60s)；腸梗阻(無(wú)腸鳴音)；血小板缺乏(<100x109/L)；高膽紅素血癥（總膽紅素>4mg/dl或70μmol/L）器官功能不全指標(biāo)20組織灌注指標(biāo)高乳酸血癥(>1mmol/L)毛細(xì)血管充盈差或皮膚花斑組織灌注指標(biāo)21感染性休克重癥醫(yī)學(xué)科課件22休克的定義

休克是各種原因?qū)е聶C(jī)體有效血容量明顯下降，引起組織器官灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和器官功能障礙的臨床病理生理過程，它是一個(gè)由多種病因引起的綜合征。

組織低灌注是休克的血流動(dòng)力學(xué)特征組織細(xì)胞缺氧是休克的本質(zhì)休克的病理生理休克的定義休克是各種原因?qū)е聶C(jī)體有效血容量明顯下降23休克的病理生理—進(jìn)行性發(fā)展的過程

循環(huán)改變

有效循環(huán)血量減少組織灌注不足

以適應(yīng)細(xì)胞代謝需求

低水平器官灌注代謝改變組織缺氧

微血管通透性升高無(wú)氧代謝

炎癥瀑布反應(yīng)激活器官功能障礙休克的病理生理—進(jìn)行性發(fā)展的過程循環(huán)改變24休克的臨床表現(xiàn)常見臨床表現(xiàn)血壓下降

心率加快

呼吸急促尿少

意識(shí)障礙

皮膚粘膜濕冷蒼白發(fā)紺

周圍皮膚花斑休克的臨床表現(xiàn)常見臨床表現(xiàn)25組織灌注不足的表現(xiàn)

皮膚花斑四肢冰冷毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)尿量減少意識(shí)障礙代謝性酸中毒乳酸酸中毒組織灌注不足的表現(xiàn)26收縮壓<90mmHg或原有基礎(chǔ)上下降超過40mmHgSIRS、膿毒癥（sepsis）、膿毒性休克（septicshock）、和MODS是同一病理過程的不同階段。高乳酸血癥(>1mmol/L)對(duì)于嚴(yán)重?cái)⊙Y患者不要使用大分子/高取代級(jí)的HES，200/0.對(duì)于有些病人可能需要更快的速度和更多的液體總量（1C）。血培養(yǎng)作為診斷菌血癥和膿毒癥的標(biāo)準(zhǔn)，耗時(shí)長(zhǎng)，1/3有膿毒癥臨床表現(xiàn)的患者血培養(yǎng)是陰性。RiversE,etal.多巴胺作為一種NE的升壓藥物替代劑僅僅在用于高度選擇性的患者（例如快速性心律失常低風(fēng)險(xiǎn)患者或絕對(duì)或相對(duì)性緩脈）

7腎上腺素不作推薦治療感染性休克除了以下情況（NE導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常，心輸出量高但患者血壓持續(xù)性低于正常，作為需要聯(lián)用升壓藥物及低劑量血管加壓素仍無(wú)法達(dá)到目標(biāo)血壓低的替代治療）ScvO270%≥orSvO2≥65%血漿C反應(yīng)蛋白升高超過正常值2倍SD；（3）呼吸頻率＞20次/分或過度通氣，PaCO2＜32mmHg；血小板缺乏(<100x109/L)；(2)炎癥指標(biāo)(增加了C反應(yīng)蛋白和前降鈣素兩項(xiàng))。根據(jù)指南及時(shí)診斷與監(jiān)測(cè)SevereSepsisandSepticShock:2012美國(guó)sepsis的流行病學(xué)年齡的調(diào)查結(jié)果無(wú)糖尿病患者出現(xiàn)高血糖(>140mg/dL，7.CritCareMed2006;34:1589–15962012膿毒癥指南診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者需要大量晶體復(fù)蘇時(shí)可使用白蛋白（2C）休克的分類低血容量性休克：出血、創(chuàng)傷、燒傷、失液分布性休克感染性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克心源性休克：泵功能衰竭梗阻性休克：心臟內(nèi)外流出道梗阻收縮壓<90mmHg或原有基礎(chǔ)上下降超過40mmHg休克的分27

休克的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)休克的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)28SCC:InternationalGuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShock:2012首要復(fù)蘇1.Sepsis導(dǎo)致的組織低灌注給予標(biāo)準(zhǔn)化復(fù)蘇（在初期液體復(fù)蘇以后仍持續(xù)存在低灌注Lac≥4mmol/L），目標(biāo)必須在前六小時(shí)內(nèi)完成(1C)：CVP8-12mmHgMAP≥65mmHgUrineoutput≥0.5ml/kg/hrScvO270%≥

orSvO2≥65%2.復(fù)蘇使得Lac水平下降至正常水平（2C）SCC:InternationalGui29強(qiáng)調(diào)對(duì)膿毒癥的早期認(rèn)識(shí)及早期干預(yù)我們發(fā)現(xiàn)了在疾病的早期階段EGDT治療策略的明顯益處我們推薦在膿毒癥和膿毒癥休克早期就應(yīng)該考慮到EGDT，盡管這一時(shí)間段占整個(gè)住院時(shí)間很短，但是對(duì)整個(gè)疾病過程有很大的作用。這來(lái)源于對(duì)心功能的崩潰的早期識(shí)別及早期干預(yù)使氧輸送和氧耗達(dá)到新的平衡。RiversE,etal.NEnglJMed2001;345:1368–1377強(qiáng)調(diào)對(duì)膿毒癥的早期認(rèn)識(shí)及早期干預(yù)我們發(fā)現(xiàn)了在疾病的早期階段E30EarlyGoal-DirectedTherapyintheTreatmentofSevereSepsisandSepticShock

Werandomlyassignedpatientswhoarrivedatanurbanemergencydepartmentwithseveresepsisorsepticshocktoreceiveeithersixhoursofearlygoal-directedtherapyorstandardtherapy(asacontrol)beforeadmissiontotheintensivecareunitRiversE,etal.NEnglJMed2001;345:1368–1377EarlyGoal-DirectedTherapyin31fluidmanagementisamatteroftiming.

常規(guī)治療：CVP≥8~12mmHg、MAP≥65mmHgEGDT:6h達(dá)標(biāo)，ScvO2≥70%結(jié)果：EGDT需大量補(bǔ)液(4,981±2,984mLvs3,499±2,438mL;P<0.001),需要更多的多巴酚丁胺和RBC常規(guī)治療使乳酸酸中毒持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、器官功能障礙多，院內(nèi)病死率高(46.5%vs30.5%).RiversE,etal.NEnglJMed2001;345:1368–1377

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EGDT使SevereSepsis的死亡率由46.5%降至30.5%

020406080100死亡率28day60day

住院時(shí)間EGDTgroupstandardgroup

EGDT使SevereSe33Figure4.ComparingthePao2/Fio2ratiosbetweentheEGDTandstandard-caregroups.DespitemorevolumeresuscitationintheEGDTgroupduringinitial6h,therewasnonetdifferenceinPao2/Fio2ratio(p=0.34).Figure4.ComparingthePao2/F34ICUEGDTeffectoncoagulationdefects(d-dimer).Asignificantdecreaseisseeninthelevelofd-dimerover7to72hintheEGDTgroup(p=0.01).

ICUEGDTeffectoncoagulation352001年的EGDT方案2001年的EGDT方案36(2)炎癥指標(biāo)(增加了C反應(yīng)蛋白和前降鈣素兩項(xiàng))。去甲腎上腺素是升壓藥物的首選（1B）SIRS、膿毒癥（sepsis）、膿毒性休克（septicshock）、和MODS是同一病理過程的不同階段。二、降鈣素原（PCT）的生成對(duì)于臨床反應(yīng)緩慢的患者，引流不暢，金葡菌膿2B）毒癥，部分真菌/病毒，免疫缺陷，粒缺患者可以延長(zhǎng)療程。對(duì)于有些病人可能需要更快的速度和更多的液體總量（1C）。發(fā)熱(核心體溫>38.DespitemorevolumeresuscitationintheEGDTgroupduringCriticalCare2010,14:R225美國(guó)sepsis的流行病學(xué)年齡的調(diào)查結(jié)果Sepsis的診斷標(biāo)準(zhǔn)變化當(dāng)機(jī)體受到外源性損傷或感染毒性物質(zhì)的打擊時(shí)，可促發(fā)初期炎癥反應(yīng)，同時(shí)機(jī)體產(chǎn)生的內(nèi)源性免疫炎性因子而形成“瀑布效應(yīng)”。對(duì)于有些病人可能需要更快的速度和更多的液體總量（1C）。具有下列臨床表現(xiàn)中兩項(xiàng)以上者即可診斷：2012膿毒癥指南診斷標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)sepsis的流行病學(xué)年齡的調(diào)查結(jié)果強(qiáng)調(diào)對(duì)膿毒癥的早期認(rèn)識(shí)及早期干預(yù)De-escalationtothemostappropriatesingle-agenttherapyshouldbeperformedassoonasthesusceptibilityprofileisknown(grade2B).4應(yīng)僅用于臨床試驗(yàn)條件下，而非常規(guī)臨床實(shí)際中（2C）。(1)一般指標(biāo)[除1991年的指標(biāo)外增加了代謝指標(biāo)(強(qiáng)化胰島素治療)、意識(shí)改變及液體正平衡。１小時(shí)內(nèi)抗生素的應(yīng)用與感染源的控制液體復(fù)蘇的反應(yīng)性陰性陽(yáng)性晶體平均動(dòng)脈壓>75-85mmHg血管活性藥<75-85mmHgScVO2<70%輸入紅細(xì)胞達(dá)標(biāo)HCT>30%>70%P(cv-a)CO2>6達(dá)標(biāo)血管活性藥撤離試驗(yàn)強(qiáng)心藥物<70%>70%降低氧耗修正的EGDT方案(2)炎癥指標(biāo)(增加了C反應(yīng)蛋白和前降鈣素兩項(xiàng))。１小37心源性休克感染性休克低血容量休克FrankSebat.Chest.2005;127:1729心源性休克感染性休克低血容量休克FrankSebat.C38SCC:InternationalGuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShock:2012嚴(yán)重膿毒癥的液體治療1.晶體液是嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者進(jìn)行液體復(fù)蘇的首選（1B）2.對(duì)嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者行液體復(fù)蘇治療不應(yīng)使用羥乙基淀粉（1B）。3.當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者需要大量晶體復(fù)蘇時(shí)可使用白蛋白（2C）4.對(duì)于膿毒癥引起的組織低灌注初始液體復(fù)蘇最少給予晶體液30ml/Kg（或者等效的白蛋白）。對(duì)于有些病人可能需要更快的速度和更多的液體總量（1C）。5.補(bǔ)液試驗(yàn)可以在持續(xù)補(bǔ)液中進(jìn)行，直到患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，如動(dòng)態(tài)指標(biāo)（PPV，SVV），靜態(tài)指標(biāo)（動(dòng)脈壓，心率）等參數(shù)得以改善。SCC:InternationalGuidelines392012年歐洲ICU協(xié)會(huì)膠體液治療共識(shí)解讀

對(duì)當(dāng)前臨床最為常用的膠體液（包括：羥乙基淀粉（HES）、明膠及人血

白蛋白）在安全性及有效性等方面提出具有廣泛共識(shí)的意見，其中對(duì)于重癥

患者的膠體液應(yīng)用提出以下九點(diǎn)推薦意見：推薦1：對(duì)于嚴(yán)重?cái)⊙Y患者不要使用大分子/高取代級(jí)的HES，200/0.4為界（1B）對(duì)于存在急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者，不要使用大分子/高取代級(jí)的HES，200/0.4為

界（1C）。推薦2：下列情況下HES130/0.4應(yīng)僅用于臨床試驗(yàn)條件下，而非常規(guī)臨床實(shí)際中（2C）。如嚴(yán)重?cái)⊙Y患者、存在急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者和存在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。推薦3：嚴(yán)重?cái)⊙Y患者的液體復(fù)蘇治療應(yīng)該考慮使用白蛋白（2B）。推薦4：對(duì)于腦損傷患者，不要使用白蛋白（1C）。對(duì)于腦損傷或顱內(nèi)出血的患者，不要使用人工膠體（1C）。

2012年歐洲ICU協(xié)會(huì)膠體液治療共識(shí)解讀402012年歐洲ICU協(xié)會(huì)膠體液治療共識(shí)解讀推薦5：對(duì)于存在腎衰竭或出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，不在臨床試驗(yàn)條件之外使用明膠（2C）。推薦6：對(duì)于器官供體，不要在臨床試驗(yàn)條件之外使用HES或明膠（1C）。推薦7：對(duì)于將來(lái)任何新型膠體，只能在其患者安全性得以確立后方可進(jìn)入臨床使用，而非僅基于血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的小型基礎(chǔ)研究（1C）。推薦8：不在臨床試驗(yàn)條件之外使用高滲溶液進(jìn)行液體復(fù)蘇（2C）。推薦9：人工膠體的劑量限制：應(yīng)對(duì)現(xiàn)有的HES劑量限制進(jìn)行重新評(píng)估，應(yīng)對(duì)明膠是否需要?jiǎng)┝肯拗七M(jìn)行評(píng)估（1B）。2012年歐洲ICU協(xié)會(huì)膠體液治療共識(shí)解讀推薦5：41G嚴(yán)重膿毒癥的液體治療1.晶體液是嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者進(jìn)行液體復(fù)蘇的首選（1B）2.對(duì)嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者行液體復(fù)蘇治療不應(yīng)使用羥乙基淀粉（1B）。3.當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者需要大量晶體復(fù)蘇時(shí)可使用白蛋白（2C）4.對(duì)于膿毒癥引起的組織低灌注初始液體復(fù)蘇最少給予晶體液30ml/Kg（或者等效的白蛋白）。對(duì)于有些病人可能需要更快的速度和更多的液體總量（1C）。5.補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)可以在持續(xù)補(bǔ)液中進(jìn)行，直到患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，如動(dòng)態(tài)指標(biāo)（PPV，SVV），靜態(tài)指標(biāo)（動(dòng)脈壓，心率）等參數(shù)得以改善。G嚴(yán)重膿毒癥的液體治療42感染性休克重癥醫(yī)學(xué)科課件43血管活性藥物治療1.MAP首要目標(biāo)為65mmHg（1C）2.去甲腎上腺素是升壓藥物的首選（1B）3.腎上腺素（作為NE的補(bǔ)充和替代）當(dāng)需要保持足夠的血壓時(shí)可進(jìn)行聯(lián)用（2B）4.0.03U/min的血管加壓素可以聯(lián)合NE升壓或者可用于減少NE的用藥劑量。5.低劑量的血管加壓素不建議單獨(dú)用于膿毒癥所致的低血壓，血管加壓素劑量高于0.03-0.04U/min可以作為其他藥物無(wú)法維持足夠血壓的補(bǔ)充治療。6.多巴胺作為一種NE的升壓藥物替代劑僅僅在用于高度選擇性的患者（例如快速性心律失常低風(fēng)險(xiǎn)患者或絕對(duì)或相對(duì)性緩脈）

7腎上腺素不作推薦治療感染性休克除了以下情況（NE導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常，心輸出量高但患者血壓持續(xù)性低于正常，作為需要聯(lián)用升壓藥物及低劑量血管加壓素仍無(wú)法達(dá)到目標(biāo)血壓低的替代治療）8.低劑量多巴胺不用于腎保護(hù)（1A）9.所有使用升壓藥物的患者均應(yīng)在條件允許下盡早放置動(dòng)脈導(dǎo)管。血管活性藥物治療1.MAP首要目標(biāo)為65mmHg（1C）44強(qiáng)心治療1.多巴酚丁胺泵入速度最高為20mg/kg/min。當(dāng)使用升壓藥物時(shí)存在增加心臟充盈壓、低心排，或者是持續(xù)存在的低灌注表現(xiàn)，無(wú)論是否有足夠的血容量或者M(jìn)AP均應(yīng)加用多巴酚丁胺（1C）。2.強(qiáng)心藥物不用于提高CI到高于正常的水平（1B）。強(qiáng)心治療45糖皮質(zhì)激素1.成人膿毒癥休克患者如可以用充分的液體復(fù)蘇和升壓治療維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，這無(wú)需使用氫化可的松。僅僅在早期復(fù)蘇目標(biāo)無(wú)法達(dá)到時(shí)，我們才建議使用氫化可的松200mg/d（2C）2.無(wú)需使用ACTH刺激使用去判斷成人膿毒性休克患者是否需要使用氫化可的松（2B）3.當(dāng)無(wú)需使用升壓藥物時(shí)，氫化可的松需停藥（2D）。4.膿毒癥患者不存在休克時(shí)不建議使用糖皮質(zhì)激素（1D）。5.當(dāng)使用氫化可的松時(shí)，持續(xù)泵入。（2D）糖皮質(zhì)激素46成人膿毒癥休克患者如可以用充分的液體復(fù)蘇和升壓治療維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，這無(wú)需使用氫化可的松。aureus;somefungalandviralinfections,orimmunologicdeficiencies,includingneutropenia(grade2C).當(dāng)使用升壓藥物時(shí)存在增加心臟充盈壓、低心排，或者是持續(xù)存在的低灌注表現(xiàn)，無(wú)論是否有足夠的血容量或者M(jìn)AP均應(yīng)加用多巴酚丁胺（1C）。對(duì)于臨床反應(yīng)緩慢的患者，引流不暢，金葡菌膿2B）毒癥，部分真菌/病毒，免疫缺陷，粒缺患者可以延長(zhǎng)療程。對(duì)嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者行液體復(fù)蘇治療不應(yīng)使用羥乙基淀粉（1B）。休克的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)CVP8-12mmHg（1）體溫＞38C或＜36C；體溫>38或<36時(shí)作血培養(yǎng)，每天檢測(cè)PCT和CRP值。新增：對(duì)于銅綠假單胞菌引起的膿毒癥，應(yīng)避免單用氨基糖苷類，部分心內(nèi)膜炎，需要延長(zhǎng)聯(lián)合治療療程。對(duì)于有些病人可能需要更快的速度和更多的液體總量（1C）。4)器官功能不全（Organdysfunction）2001年的EGDT方案補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)可以在持續(xù)補(bǔ)液中進(jìn)行，直到患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，如動(dòng)態(tài)指標(biāo)（PPV，SVV），靜態(tài)指標(biāo)（動(dòng)脈壓，心率）等參數(shù)得以改善。PCT診斷細(xì)菌膿毒癥的敏感度和特異度（88%,81%），均高于CRP（75%,67%），PCT是輔助診斷膿毒癥一個(gè)重要炎癥因子。AmJRespirCritCareMed180:861–866感染性休克的早期液體復(fù)蘇如嚴(yán)重?cái)⊙Y患者、存在急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者和存在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。對(duì)于腦損傷或顱內(nèi)出血的患者，不要使用人工膠體（1C）。對(duì)于銅綠假單胞菌血癥引起的呼吸衰竭和膿毒性休克，推薦超廣譜b-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或奎諾酮類（2B）。小結(jié)盡早識(shí)別嚴(yán)重感染及感染性休克根據(jù)指南及時(shí)診斷與監(jiān)測(cè)盡早實(shí)施EGDT充分理解EGDT即給予充分?jǐn)U容后給予血管活性藥過度的液體輸入也會(huì)造成心源性肺水腫，毛細(xì)血管滲漏綜合征氧合障礙等并發(fā)癥成人膿毒癥休克患者如可以用充分的液體復(fù)蘇和升壓治療維持血流動(dòng)47感染性休克抗感染治療

抗生素的起始經(jīng)驗(yàn)性治療抗生素的治療時(shí)機(jī)抗生素的降階梯治療抗生素的終止治療感染性休克抗感染治療

48在經(jīng)驗(yàn)治療方面，強(qiáng)調(diào)了當(dāng)?shù)亓餍胁?shù)據(jù)對(duì)于感染治療的重要性。對(duì)于難治MDR病原體(鮑曼不動(dòng)、銅綠假單胞)，建議聯(lián)合聯(lián)合治療（2B）。對(duì)于粒缺膿毒癥，推薦聯(lián)合治療（2B）。對(duì)于銅綠假單胞菌血癥引起的呼吸衰竭和膿毒性休克，推薦超廣譜b-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或奎諾酮類（2B）。在經(jīng)驗(yàn)治療方面，強(qiáng)調(diào)了當(dāng)?shù)亓餍胁?shù)據(jù)對(duì)于感染治療的重要性。491.推薦常規(guī)對(duì)有潛在的感染性重病患者進(jìn)行早期篩查，盡早識(shí)別以便于對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者給予盡早治療（1C）抗生素治療時(shí)機(jī)抗生素治療時(shí)機(jī)50推薦在使用抗生素前，至少獲得兩份培養(yǎng)標(biāo)本，只要不因此而延遲抗微生物藥物使用（＞45min）；其中一份經(jīng)體表穿刺抽取，另一份經(jīng)各血管通路（除非為＜48h的近期放置）（Grade1C）.推薦在使用抗生素前，至少獲得兩份培養(yǎng)標(biāo)本，只要不因此而延遲抗51感染性休克（1B）嚴(yán)重膿毒癥無(wú)休克（1C）1h之內(nèi)應(yīng)啟動(dòng)靜脈內(nèi)抗生素治療。感染性休克（1B）嚴(yán)重膿毒癥無(wú)休克（1C）1h之內(nèi)應(yīng)啟動(dòng)靜脈52Chest.2009;136:1237-1248.1996-2005，從加拿大、美國(guó)、阿拉伯共22個(gè)醫(yī)學(xué)中心收集到5,715個(gè)膿毒性休克患者。分析起始抗生素治療和患者生存率的關(guān)系。不恰當(dāng)經(jīng)驗(yàn)性抗微生物治療顯著增加患者死亡率。Chest.2009;136:1237-1248.1953延遲抗感染治療影響膿毒癥患者生存率1989-2004在美國(guó)和加拿大10家醫(yī)院14個(gè)ICU進(jìn)行的回顧性隊(duì)列研究。共入組2731名膿毒性休克患者抗感染治療在低血壓出現(xiàn)后每延誤1h，生存幾率減少12%。只有50%的患者在出現(xiàn)低血壓后接受了有效的*抗感染治療。有效的抗感染治療指治療藥物與指南推薦的經(jīng)驗(yàn)性治療藥物相符CritCareMed2006;34:1589–1596延遲抗感染治療影響膿毒癥患者生存率1989-2004在美國(guó)和54治療時(shí)機(jī)影響嚴(yán)重膿毒癥院內(nèi)死亡率早期廣譜抗生素治療可改善重癥膿毒癥患者的預(yù)后AmJRespirCritCareMed180:861–866治療時(shí)機(jī)影響嚴(yán)重膿毒癥院內(nèi)死亡率早期廣譜抗生素治療可改55降階梯治療

為避免耐藥性、毒性和減少費(fèi)用，應(yīng)每天評(píng)估進(jìn)行降階梯治療的可能性。

2012膿毒癥指南降階梯治療為避免耐藥性、毒性和減少費(fèi)用，應(yīng)每天評(píng)估進(jìn)56(1)一般指標(biāo)[除1991年的指標(biāo)外增加了代謝指標(biāo)(強(qiáng)化胰島素治療)、意識(shí)改變及液體正平衡。重癥感染患者迅速、廣譜治療，經(jīng)驗(yàn)性治療藥物能廣譜覆蓋導(dǎo)致感染的致病菌，包括耐藥菌；CritCareMed,2001對(duì)嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者行液體復(fù)蘇治療不應(yīng)使用羥乙基淀粉（1B）。補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)可以在持續(xù)補(bǔ)液中進(jìn)行，直到患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，如動(dòng)態(tài)指標(biāo)（PPV，SVV），靜態(tài)指標(biāo)（動(dòng)脈壓，心率）等參數(shù)得以改善。JournalofInfection(2010)60,425-430新增：對(duì)于銅綠假單胞菌引起的膿毒癥，應(yīng)避免單用氨基糖苷類，部分心內(nèi)膜炎，需要延長(zhǎng)聯(lián)合治療療程。補(bǔ)液試驗(yàn)可以在持續(xù)補(bǔ)液中進(jìn)行，直到患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，2003-2005年共招募意大利維羅納大學(xué)醫(yī)院入外科ICU至少48h，具有念珠菌高危因素和膿毒癥表現(xiàn)的患者共130人。SCC:InternationalGuidelinesforManagementof2011Sep22;9:107.2012膿毒癥指南診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者需要大量晶體復(fù)蘇時(shí)可使用白蛋白（2C）心源性休克：泵功能衰竭當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者需要大量晶體復(fù)蘇時(shí)可使用白蛋白（2C）(2)炎癥指標(biāo)(增加了C反應(yīng)蛋白和前降鈣素兩項(xiàng))。PCT與膿毒癥的關(guān)系最早在1993年柳葉刀中報(bào)道。SIRS、膿毒癥（sepsis）、膿毒性休克（septicshock）、和MODS是同一病理過程的不同階段。MAP首要目標(biāo)為65mmHg（1C）EGDT:6h達(dá)標(biāo)，ScvO2≥70%b.Wesuggestthatcombinationtherapy,whenusedempiricallyinpatientswithseveresepsis,shouldnotbeadministeredforlongerthan3–5days.De-escalationtothemostappropriatesingle-agenttherapyshouldbeperformedassoonasthesusceptibilityprofileisknown(grade2B).Exceptionswouldincludeaminoglycosidemonotherapy,whichshouldbegenerallyavoided,particularlyforP.aeruginosasepsis,andforselectedformsofendocarditis,whereprolongedcoursesofcombinationsofantibioticsarewarranted.5.Wesuggestthatthedurationoftherapytypicallybe7–10daysifclinicallyindicated;longercoursesmaybeappropriateinpatientswhohaveaslowclinicalresponse,undrainablefociofinfection,bacteremiawithS.aureus;somefungalandviralinfections,orimmunologicdeficiencies,includingneutropenia(grade2C).聯(lián)合治療不能超過3-5天，得到藥敏結(jié)果后，應(yīng)降階梯至敏感的單藥治療（2B）。新增：對(duì)于銅綠假單胞菌引起的膿毒癥，應(yīng)避免單用氨基糖苷類，部分心內(nèi)膜炎，需要延長(zhǎng)聯(lián)合治療療程。抗生素療程一般為7-10天。對(duì)于臨床反應(yīng)緩慢的患者，引流不暢，金葡菌膿2B）毒癥，部分真菌/病毒，免疫缺陷，粒缺患者可以延長(zhǎng)療程。（2C）降階梯治療(1)一般指標(biāo)[除1991年的指標(biāo)外增加了代謝指標(biāo)(強(qiáng)化57抗菌治療—降階梯治療起始經(jīng)驗(yàn)性治療12定向窄譜治療或減少數(shù)量根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏結(jié)果及臨床治療反應(yīng)，及時(shí)換用有針對(duì)性的窄譜抗菌藥物或減少抗生素?cái)?shù)量降階梯治療可降低抗菌藥物的過量使用，減少耐藥的發(fā)生，提高成本效益比根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果及臨床治療反應(yīng)調(diào)整起始治療方案

重癥感染患者迅速、廣譜治療，經(jīng)驗(yàn)性治療藥物能廣譜覆蓋導(dǎo)致感染的致病菌，包括耐藥菌；避免不恰當(dāng)治療與可能導(dǎo)致耐藥的長(zhǎng)期治療TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324CriticalCare2010,14:R225抗菌治療—降階梯治療起始經(jīng)驗(yàn)性治療12定向窄譜治療或減少數(shù)量58抗生素終止治療建議膿毒血癥患者在無(wú)感染表現(xiàn)，PCT或類似標(biāo)記物的水平時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性治療者可停用抗生素抗生素終止治療建議膿毒血癥患者在無(wú)感染表現(xiàn)，PCT或類似標(biāo)記59正常情況下病理情況下二、降鈣素原（PCT）的生成甲狀腺的髓質(zhì)細(xì)胞分泌，不進(jìn)入周圍循環(huán)血,在體內(nèi)很穩(wěn)定,不會(huì)降解為降鈣素。在健康人的血液中,PCT的濃度為0.1ng/ml異位分泌：肝臟,外周血單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，脾、肺或小腸的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞、腎臟、肌肉、脂肪等進(jìn)入周圍循環(huán)血,在體內(nèi)很穩(wěn)定,降解為降鈣素正刺激因子：LPS和各種炎癥因子（IL-1、IL-2、IL6、TNF-α）本文中ng/ml==μg/L正常情況下二、降鈣素原（PCT）的生成甲狀腺的髓質(zhì)細(xì)胞分泌，60PCT與膿毒癥血培養(yǎng)作為診斷菌血癥和膿毒癥的標(biāo)準(zhǔn)，耗時(shí)長(zhǎng)，1/3有膿毒癥臨床表現(xiàn)的患者血培養(yǎng)是陰性。PCT與膿毒癥的關(guān)系最早在1993年柳葉刀中報(bào)道。PCT診斷細(xì)菌膿毒癥的敏感度和特異度（88%,81%），均高于CRP（75%,67%），PCT是輔助診斷膿毒癥一個(gè)重要炎癥因子。DiagnMicrobiolInfectDis.2012Jul;73(3):221-7PCT與膿毒癥血培養(yǎng)作為診斷菌血癥和膿毒癥的標(biāo)準(zhǔn)，耗時(shí)長(zhǎng)，161BMCMed.2011Sep22;9:107.BMCMed.2011Sep22;9:107.62休克的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者需要大量晶體復(fù)蘇時(shí)可使用白蛋白（2C）嚴(yán)重者可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）。低血容量性休克：出血、創(chuàng)傷、燒傷、失液（3）呼吸頻率＞20次/分或過度通氣，PaCO2＜32mmHg；2009;136:1237-1248.XizhePeng，China’sDemographicHistoryandFutureChallenges.高乳酸血癥(>1mmol/L)多巴胺作為一種NE的升壓藥物替代劑僅僅在用于高度選擇性的患者（例如快速性心律失常低風(fēng)險(xiǎn)患者或絕對(duì)或相對(duì)性緩脈）

7腎上腺素不作推薦治療感染性休克除了以下情況（NE導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常，心輸出量高但患者血壓持續(xù)性低于正常，作為需要聯(lián)用升壓藥物及低劑量血管加壓素仍無(wú)法達(dá)到目標(biāo)血壓低的替代治療）ComparingthePao2/Fio2ratiosbetweentheEGDTandstandard-caregroups.(1)一般指標(biāo)[除1991年的指標(biāo)外增加了代謝指標(biāo)(強(qiáng)化胰島素治療)、意識(shí)改變及液體正平衡。aureus;somefungalandviralinfections,orimmunologicdeficiencies,includingneutropenia(grade2C).二、降鈣素原（PCT）的生成4.aureus;somefungalandviralinfections,orimmunologicdeficiencies,includingneutropenia(grade2C).RiversE,etal.Werandomlyassignedpatientswhoarrivedatanurbanemergencydepartmentwithseveresepsisorsepticshocktoreceiveeithersixhoursofearlygoal-directedtherapyorstandardtherapy(asacontrol)beforeadmissiontotheintensivecareunit重癥感染患者迅速、廣譜治療，經(jīng)驗(yàn)性治療藥物能廣譜覆蓋導(dǎo)致感染的致病菌，包括耐藥菌；根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果及臨床治療反應(yīng)調(diào)整起始治療方案SevereSepsisandSepticShock:2012PCT用于鑒別細(xì)菌血癥和真菌血癥JournalofInfection(2010)60,425-4302003-2005年共招募意大利維羅納大學(xué)醫(yī)院入外科ICU至少48h，具有念珠菌高危因素和膿毒癥表現(xiàn)的患者共130人。體溫>38或<36時(shí)作血培養(yǎng)，每天檢測(cè)PCT和CRP值。取作血培養(yǎng)當(dāng)天的PCT和CRP值分析。取PCT折點(diǎn)為2ng/ml時(shí)，鑒別診斷真菌膿毒癥的敏感度92%，特異度93%。休克的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)PCT用于鑒別細(xì)菌血癥和真菌血癥Jour63感染性休克重癥醫(yī)學(xué)科感染性休克重癥醫(yī)學(xué)科64（優(yōu)選）感染性休克重癥醫(yī)學(xué)科（優(yōu)選）感染性休克重癥醫(yī)學(xué)科65美國(guó)膿毒癥發(fā)病，2002-2010平均每年增加1.5%;相當(dāng)于年增新發(fā)病例約22,875例AngusDC,etal.TheepidemiologyofseveresepsisintheUnitedStates:Analysisofincidence,outcomeandassociatedcostsofcare.美國(guó)膿毒癥發(fā)病，2002-2010平均每年增加1.5%;相66美國(guó)sepsis的流行病學(xué)年齡的調(diào)查結(jié)果Angus,DerekC.EpidemiologyofseveresepsisintheUnitedStates:Analysisofincidence,outcome,andassociatedcostsofcare.CritCareMed,2001美國(guó)sepsis的流行病學(xué)年齡的調(diào)查結(jié)果Angus,Der67中國(guó)的人口形勢(shì)?XizhePeng，China’sDemographicHistoryandFutureChallenges.

SCIENCEVOL33329JULY2011:581-587118

millon＞65yXizhePeng，China’sDemographicHistoryandFutureChallenges.

SCIENCEVOL33329JULY2011:581-587中國(guó)的人口形勢(shì)?XizhePeng，China’sDem68世界各地區(qū)膿毒癥發(fā)病率Lancet.2010Oct16;376(9749):1339-46世界各地區(qū)膿毒癥發(fā)病率Lancet.2010Oct1669內(nèi)容全身炎癥反應(yīng)綜合癥概念膿毒血癥的概念膿毒癥性休克（感染性休克）感染性休克的早期液體復(fù)蘇感染性休克的抗感染治療內(nèi)容全身炎癥反應(yīng)綜合癥概念701991年(ACCP/SCCM)sepsis定義

全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndromeSIRS）是因感染或非感染病因作用于機(jī)體而引起的機(jī)體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性炎癥反應(yīng)。它是機(jī)體修復(fù)和生存而出現(xiàn)過度應(yīng)激反應(yīng)的一種臨床過程。當(dāng)機(jī)體受到外源性損傷或感染毒性物質(zhì)的打擊時(shí)，可促發(fā)初期炎癥反應(yīng)，同時(shí)機(jī)體產(chǎn)生的內(nèi)源性免疫炎性因子而形成“瀑布效應(yīng)”。危重病人因機(jī)體代償性抗炎反應(yīng)能力降低以及代謝功能紊亂，最易引發(fā)SIRS。嚴(yán)重者可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）。1991年(ACCP/SCCM)sepsis定義71全身炎癥反應(yīng)綜合征臨床診斷具有下列臨床表現(xiàn)中兩項(xiàng)以上者即可診斷：（1）體溫＞38C或＜36C；（2）心率＞90次/分；（3）呼吸頻率＞20次/分或過度通氣，PaCO2＜32mmHg；（4）WBC＞12×109或＜4×109或幼粒細(xì)胞＞10%全身炎癥反應(yīng)綜合征臨床診斷72

1991年(ACCP/SCCM)sepsis定義1991年(ACCP/SCCM)sepsis73相關(guān)概念有致病微生物所引起SIRS即全身性感染（sepsis）嚴(yán)重感染（severesepsis）：全身感染伴有器官功能不全、組織灌注不良或低血壓。感染性休克可以被認(rèn)為是嚴(yán)重感染的一種特殊情況

1.臨床上有明確感染灶2.SIRS存在

3.收縮壓<90mmHg或原有基礎(chǔ)上下降超過40mmHg

4.有組織灌注不良表現(xiàn)，如少尿（尿量<

30ml/h）超過1小時(shí)或有急性意識(shí)障礙多器官功能障礙綜合征((Multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)是指在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷或大手術(shù)等急性疾病過程中，同時(shí)或相繼并發(fā)一個(gè)以上系統(tǒng)或（和）器官的急性功能障礙或衰竭，一般肺先受累，次為腎、肝、心血管、中樞系統(tǒng)、胃腸、免疫系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)功能障礙。多器官功能障礙綜合征發(fā)病的特點(diǎn)是繼發(fā)性、順序性、和進(jìn)行性相關(guān)概念有致病微生物所引起SIRS即全身性感染（sepsis74

SIRS、膿毒癥（sepsis）、膿毒性休克（septicshock）、和MODS是同一病理過程的不同階段。具有確切感染過程的SIRS稱為膿毒癥，伴有器官功能障礙的膿毒癥稱為重癥膿毒癥，其中具有心血管功能障礙（如頑固性低血壓）的膿毒癥稱為膿毒性休克。SIRS、膿毒癥（sepsis）、膿毒性休克（s75

SIRSSepsisSevereSepsis－心血管系統(tǒng)－腎臟－呼吸系統(tǒng)－肝臟－中樞神經(jīng)系統(tǒng)SepticShockSepsis的診斷MODSSIRSSepsis76Sepsis的診斷標(biāo)準(zhǔn)變化2001年12月SCCM、ACCP、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)、歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合制定新的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要包括:(1)一般指標(biāo)[除1991年的指標(biāo)外增加了代謝指標(biāo)(強(qiáng)化胰島素治療)、意識(shí)改變及液體正平衡

。(2)炎癥指標(biāo)(增加了C反應(yīng)蛋白和前降鈣素兩項(xiàng))。(3)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(高排、低阻、氧攝取率降低)。(4)組織灌注變化(皮膚灌注改變、高乳酸血癥)(4)器官功能障礙(尿素氮和肌苷升高、血小板下降或其他凝血指標(biāo)異常、高膽紅素血癥)。(5)器官功能障礙(尿素氮和肌苷升高、血小板下降或其他凝血指標(biāo)異常、高膽紅素血癥)。Sepsis的診斷標(biāo)準(zhǔn)變化2001年12月SCCM、A77SIRS全身炎癥反應(yīng)綜合癥

sepsis=SIRS+感染1)患者基本情況，炎癥反應(yīng)基因特征2)致病微生物藥物敏感性，感染部位及嚴(yán)重程度3）炎癥反應(yīng)特點(diǎn)和特異性生物標(biāo)記物4)器官功能障礙數(shù)量及評(píng)分系統(tǒng)會(huì)議建議應(yīng)用PIRO系統(tǒng)

:1)易感性（Predisposition）2)感染侵襲（Insultinfection）3)機(jī)體反應(yīng)（Response）4)器官功能不全（Organdysfunction）

LevyMM,FinkMP,MarshallJC,etal.2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SISInternationalSepsisDefinitionsConference.CritCareMed.2003;31:1250-1256.2001華盛頓sepsis定義SIRS全身炎癥反應(yīng)綜合癥會(huì)議建議應(yīng)用PIRO系統(tǒng):Lev782012膿毒癥指南診斷標(biāo)準(zhǔn)一般指標(biāo)器官功能指標(biāo)炎癥反應(yīng)參數(shù)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)組織灌流參數(shù)2012膿毒癥指南診斷標(biāo)準(zhǔn)一般指標(biāo)器官功能指標(biāo)炎癥反應(yīng)參數(shù)血79異位分泌：肝臟,外周血單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，脾、肺或小腸的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞、腎臟、肌肉、脂肪等NEnglJMed（或者等效的白蛋白）?？股丿煶桃话銥?-10天。根據(jù)指南及時(shí)診斷與監(jiān)測(cè)4應(yīng)僅用于臨床試驗(yàn)條件下，而非常規(guī)臨床實(shí)際中（2C）。當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者需要大量晶體復(fù)蘇時(shí)可使用白蛋白（2C）當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者需要大量晶體復(fù)蘇時(shí)可使用白蛋白（2C）休克是各種原因?qū)е聶C(jī)體有效血容量明顯下降，引起組織器官灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和器官功能障礙的臨床病理生理過程，它是一個(gè)由多種病因引起的綜合征。(1)一般指標(biāo)[除1991年的指標(biāo)外增加了代謝指標(biāo)(強(qiáng)化胰島素治療)、意識(shí)改變及液體正平衡。1989-2004在美國(guó)和加拿大10家醫(yī)院14個(gè)ICU進(jìn)行的回顧性隊(duì)列研究。1989-2004在美國(guó)和加拿大10家醫(yī)院14個(gè)ICU進(jìn)行的回顧性隊(duì)列研究?；虻陀谀挲g校正的正常值2倍SD常規(guī)治療：CVP≥8~12mmHg、MAP≥65mmHg二、降鈣素原（PCT）的生成人工膠體的劑量限制：應(yīng)對(duì)現(xiàn)有的HES劑量限制進(jìn)行重新評(píng)估，應(yīng)對(duì)明膠是否需要?jiǎng)┝肯拗七M(jìn)行評(píng)估（1B）。PCT用于鑒別細(xì)菌血癥和真菌血癥2012膿毒癥指南診斷標(biāo)準(zhǔn)避免不恰當(dāng)治療與可能導(dǎo)致耐藥的長(zhǎng)期治療對(duì)于銅綠假單胞菌血癥引起的呼吸衰竭和膿毒性休克，推薦超廣譜b-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或奎諾酮類（2B）。一般指標(biāo)發(fā)熱(核心體溫>38.3°C)；體溫過低(核心體溫<36°C)；心率>90bpm或超過按年齡校正的正常值的2倍SD；呼吸頻數(shù)；神志改變；明顯水腫或液體正平衡(>20mL/kg/24hr)；無(wú)糖尿病患者出現(xiàn)高血糖(>140mg/dL，7.7mmol/L)異位分泌：肝臟,外周血單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，脾、肺或小腸的神經(jīng)80炎癥指標(biāo)白細(xì)胞升高(>12x109/L)；白細(xì)胞缺乏(<4x109/L)；白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常但未成熟形態(tài)>10%；血漿C反應(yīng)蛋白升高超過正常值2倍SD；血漿降鈣素原(PCT)升高超過正常值2倍SD炎癥指標(biāo)81血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)低血壓收縮壓SBP<90mmHg，平均動(dòng)脈壓<70mmHg，或SBP下降>40mmHg或低于年齡校正的正常值2倍SD血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)82器官功能不全指標(biāo)低氧血癥(PaO2/FiO2

<300)；急性少尿(至少充分液體復(fù)蘇2小時(shí)仍每小時(shí)尿量<0.5mL/kg)；肌酐上升>0.5mg/dL

or44.2umol/L凝血障礙(INR>1.5或aPTT>60s)；腸梗阻(無(wú)腸鳴音)；血小板缺乏(<100x109/L)；高膽紅素血癥（總膽紅素>4mg/dl或70μmol/L）器官功能不全指標(biāo)83組織灌注指標(biāo)高乳酸血癥(>1mmol/L)毛細(xì)血管充盈差或皮膚花斑組織灌注指標(biāo)84感染性休克重癥醫(yī)學(xué)科課件85休克的定義

休克是各種原因?qū)е聶C(jī)體有效血容量明顯下降，引起組織器官灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和器官功能障礙的臨床病理生理過程，它是一個(gè)由多種病因引起的綜合征。

組織低灌注是休克的血流動(dòng)力學(xué)特征組織細(xì)胞缺氧是休克的本質(zhì)休克的病理生理休克的定義休克是各種原因?qū)е聶C(jī)體有效血容量明顯下降86休克的病理生理—進(jìn)行性發(fā)展的過程

循環(huán)改變

有效循環(huán)血量減少組織灌注不足

以適應(yīng)細(xì)胞代謝需求

低水平器官灌注代謝改變組織缺氧

微血管通透性升高無(wú)氧代謝

炎癥瀑布反應(yīng)激活器官功能障礙休克的病理生理—進(jìn)行性發(fā)展的過程循環(huán)改變87休克的臨床表現(xiàn)常見臨床表現(xiàn)血壓下降

心率加快

呼吸急促尿少

意識(shí)障礙

皮膚粘膜濕冷蒼白發(fā)紺

周圍皮膚花斑休克的臨床表現(xiàn)常見臨床表現(xiàn)88組織灌注不足的表現(xiàn)

皮膚花斑四肢冰冷毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)尿量減少意識(shí)障礙代謝性酸中毒乳酸酸中毒組織灌注不足的表現(xiàn)89收縮壓<90mmHg或原有基礎(chǔ)上下降超過40mmHgSIRS、膿毒癥（sepsis）、膿毒性休克（septicshock）、和MODS是同一病理過程的不同階段。高乳酸血癥(>1mmol/L)對(duì)于嚴(yán)重?cái)⊙Y患者不要使用大分子/高取代級(jí)的HES，200/0.對(duì)于有些病人可能需要更快的速度和更多的液體總量（1C）。血培養(yǎng)作為診斷菌血癥和膿毒癥的標(biāo)準(zhǔn)，耗時(shí)長(zhǎng)，1/3有膿毒癥臨床表現(xiàn)的患者血培養(yǎng)是陰性。RiversE,etal.多巴胺作為一種NE的升壓藥物替代劑僅僅在用于高度選擇性的患者（例如快速性心律失常低風(fēng)險(xiǎn)患者或絕對(duì)或相對(duì)性緩脈）

7腎上腺素不作推薦治療感染性休克除了以下情況（NE導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常，心輸出量高但患者血壓持續(xù)性低于正常，作為需要聯(lián)用升壓藥物及低劑量血管加壓素仍無(wú)法達(dá)到目標(biāo)血壓低的替代治療）ScvO270%≥orSvO2≥65%血漿C反應(yīng)蛋白升高超過正常值2倍SD；（3）呼吸頻率＞20次/分或過度通氣，PaCO2＜32mmHg；血小板缺乏(<100x109/L)；(2)炎癥指標(biāo)(增加了C反應(yīng)蛋白和前降鈣素兩項(xiàng))。根據(jù)指南及時(shí)診斷與監(jiān)測(cè)SevereSepsisandSepticShock:2012美國(guó)sepsis的流行病學(xué)年齡的調(diào)查結(jié)果無(wú)糖尿病患者出現(xiàn)高血糖(>140mg/dL，7.CritCareMed2006;34:1589–15962012膿毒癥指南診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者需要大量晶體復(fù)蘇時(shí)可使用白蛋白（2C）休克的分類低血容量性休克：出血、創(chuàng)傷、燒傷、失液分布性休克感染性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克心源性休克：泵功能衰竭梗阻性休克：心臟內(nèi)外流出道梗阻收縮壓<90mmHg或原有基礎(chǔ)上下降超過40mmHg休克的分90

休克的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)休克的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)91SCC:InternationalGuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShock:2012首要復(fù)蘇1.Sepsis導(dǎo)致的組織低灌注給予標(biāo)準(zhǔn)化復(fù)蘇（在初期液體復(fù)蘇以后仍持續(xù)存在低灌注Lac≥4mmol/L），目標(biāo)必須在前六小時(shí)內(nèi)完成(1C)：CVP8-12mmHgMAP≥65mmHgUrineoutput≥0.5ml/kg/hrScvO270%≥

orSvO2≥65%2.復(fù)蘇使得Lac水平下降至正常水平（2C）SCC:InternationalGui92強(qiáng)調(diào)對(duì)膿毒癥的早期認(rèn)識(shí)及早期干預(yù)我們發(fā)現(xiàn)了在疾病的早期階段EGDT治療策略的明顯益處我們推薦在膿毒癥和膿毒癥休克早期就應(yīng)該考慮到EGDT，盡管這一時(shí)間段占整個(gè)住院時(shí)間很短，但是對(duì)整個(gè)疾病過程有很大的作用。這來(lái)源于對(duì)心功能的崩潰的早期識(shí)別及早期干預(yù)使氧輸送和氧耗達(dá)到新的平衡。RiversE,etal.NEnglJMed2001;345:1368–1377強(qiáng)調(diào)對(duì)膿毒癥的早期認(rèn)識(shí)及早期干預(yù)我們發(fā)現(xiàn)了在疾病的早期階段E93EarlyGoal-DirectedTherapyintheTreatmentofSevereSepsisandSepticShock

Werandomlyassignedpatientswhoarrivedatanurbanemergencydepartmentwithseveresepsisorsepticshocktoreceiveeithersixhoursofearlygoal-directedtherapyorstandardtherapy(asacontrol)beforeadmissiontotheintensivecareunitRiversE,etal.NEnglJMed2001;345:1368–1377EarlyGoal-DirectedTherapyin94fluidmanagementisamatteroftiming.

常規(guī)治療：CVP≥8~12mmHg、MAP≥65mmHgEGDT:6h達(dá)標(biāo)，ScvO2≥70%結(jié)果：EGDT需大量補(bǔ)液(4,981±2,984mLvs3,499±2,438mL;P<0.001),需要更多的多巴酚丁胺和RBC常規(guī)治療使乳酸酸中毒持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、器官功能障礙多，院內(nèi)病死率高(46.5%vs30.5%).RiversE,etal.NEnglJMed2001;345:1368–1377

95

EGDT使SevereSepsis的死亡率由46.5%降至30.5%

020406080100死亡率28day60day

住院時(shí)間EGDTgroupstandardgroup

EGDT使SevereSe96Figure4.ComparingthePao2/Fio2ratiosbetweentheEGDTandstandard-caregroups.DespitemorevolumeresuscitationintheEGDTgroupduringinitial6h,therewasnonetdifferenceinPao2/Fio2ratio(p=0.34).Figure4.ComparingthePao2/F97ICUEGDTeffectoncoagulationdefects(d-dimer).Asignificantdecreaseisseeninthelevelofd-dimerover7to72hintheEGDTgroup(p=0.01).

ICUEGDTeffectoncoagulation982001年的EGDT方案2001年的EGDT方案99(2)炎癥指標(biāo)(增加了C反應(yīng)蛋白和前降鈣素兩項(xiàng))。去甲腎上腺素是升壓藥物的首選（1B）SIRS、膿毒癥（sepsis）、膿毒性休克（septicshock）、和MODS是同一病理過程的不同階段。二、降鈣素原（PCT）的生成對(duì)于臨床反應(yīng)緩慢的患者，引流不暢，金葡菌膿2B）毒癥，部分真菌/病毒，免疫缺陷，粒缺患者可以延長(zhǎng)療程。對(duì)于有些病人可能需要更快的速度和更多的液體總量（1C）。發(fā)熱(核心體溫>38.DespitemorevolumeresuscitationintheEGDTgroupduringCriticalCare2010,14:R225美國(guó)sepsis的流行病學(xué)年齡的調(diào)查結(jié)果Sepsis的診斷標(biāo)準(zhǔn)變化當(dāng)機(jī)體受到外源性損傷或感染毒性物質(zhì)的打擊時(shí)，可促發(fā)初期炎癥反應(yīng)，同時(shí)機(jī)體產(chǎn)生的內(nèi)源性免疫炎性因子而形成“瀑布效應(yīng)”。對(duì)于有些病人可能需要更快的速度和更多的液體總量（1C）。具有下列臨床表現(xiàn)中兩項(xiàng)以上者即可診斷：2012膿毒癥指南診斷標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)sepsis的流行病學(xué)年齡的調(diào)查結(jié)果強(qiáng)調(diào)對(duì)膿毒癥的早期認(rèn)識(shí)及早期干預(yù)De-escalationtothemostappropriatesingle-agenttherapyshouldbeperformedassoonasthesusceptibilityprofileisknown(grade2B).4應(yīng)僅用于臨床試驗(yàn)條件下，而非常規(guī)臨床實(shí)際中（2C）。(1)一般指標(biāo)[除1991年的指標(biāo)外增加了代謝指標(biāo)(強(qiáng)化胰島素治療)、意識(shí)改變及液體正平衡。１小時(shí)內(nèi)抗生素的應(yīng)用與感染源的控制液體復(fù)蘇的反應(yīng)性陰性陽(yáng)性晶體平均動(dòng)脈壓>75-85mmHg血管活性藥<75-85mmHgScVO2<70%輸入紅細(xì)胞達(dá)標(biāo)HCT>30%>70%P(cv-a)CO2>6達(dá)標(biāo)血管活性藥撤離試驗(yàn)強(qiáng)心藥物<70%>70%降低氧耗修正的EGDT方案(2)炎癥指標(biāo)(增加了C反應(yīng)蛋白和前降鈣素兩項(xiàng))。１小100心源性休克感染性休克低血容量休克FrankSebat.Chest.2005;127:1729心源性休克感染性休克低血容量休克FrankSebat.C101SCC:InternationalGuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShock:2012嚴(yán)重膿毒癥的液體治療1.晶體液是嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者進(jìn)行液體復(fù)蘇的首選（1B）2.對(duì)嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者行液體復(fù)蘇治療不應(yīng)使用羥乙基淀粉（1B）。3.當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者需要大量晶體復(fù)蘇時(shí)可使用白蛋白（2C）4.對(duì)于膿毒癥引起的組織低灌注初始液體復(fù)蘇最少給予晶體液30ml/Kg（或者等效的白蛋白）。對(duì)于有些病人可能需要更快的速度和更多的液體總量（1C）。5.補(bǔ)液試驗(yàn)可以在持續(xù)補(bǔ)液中進(jìn)行，直到患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，如動(dòng)態(tài)指標(biāo)（PPV，SVV），靜態(tài)指標(biāo)（動(dòng)脈壓，心率）等參數(shù)得以改善。SCC:InternationalGuidelines1022012年歐洲ICU協(xié)會(huì)膠體液治療共識(shí)解讀

對(duì)當(dāng)前臨床最為常用的膠體液（包括：羥乙基淀粉（HES）、明膠及人血

白蛋白）在安全性及有效性等方面提出具有廣泛共識(shí)的意見，其中對(duì)于重癥

患者的膠體液應(yīng)用提出以下九點(diǎn)推薦意見：推薦1：對(duì)于嚴(yán)重?cái)⊙Y患者不要使用大分子/高取代級(jí)的HES，200/0.4為界（1B）對(duì)于存在急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者，不要使用大分子/高取代級(jí)